Interprétation d'une étude épidémiologique Flashcards
Enquête épidémiologique : définition ?
Epidémiologie = étude de la distribution des phénomènes de santé et de leurs déterminants
- Enquêtes épidémiologiques classées selon : la procédure employée (observation ou expérimentation), la chronologie (prospective, rétrospective ou transversale), le choix des sujets (en population, sur échantillon, exposé-non exposé, cas-
témoin) et les objectifs (descriptif, analytique, évaluatif)
- Etude expérimentale = l’attribution de l’exposition est contrôlée par l’investigateur, de façon randomisée ou non => réalisable seulement si l’hypothèse testée est un effet bénéfique : efficacité d’un médicament (= essai thérapeutique), efficacité d’une stratégie médicale (diagnostique, thérapeutique ou préventive)
- Etude quasi-expérimentale = évaluation de programmes de santé publique (dépistage…) ou de pratiques médicales, dont l’allocation ne peut être randomisée : étude avant/après, étude ici/ailleurs, étude avant/après avec groupe témoin
- Etude observationnelle = observer la survenue d’un phénomène (maladie ou exposition) dans une population => seules études permettant de tester le rôle potentiellement délétère d’une exposition pour des raisons éthiques
Type d’enquête : enquête descriptive ?
= Enquête visant à déterminer la fréquence, la variation et la répartition d’un phénomène de santé ou de leurs
déterminants dans une population : habituellement simple et peu coûteuse
- Source de données : information recueillie de manière systématique (registre de maladie, réseaux de veille, enregistrement des causes de décès, maladies à déclaration obligatoire…) ou enquêtes spécifiques
Enquête transversale
= Vision instantanée d’une situation épidémiologique, sans suivi des individus
- Sur l’ensemble d’une population = enquête exhaustive ou sur un échantillon
- Peut être répétée dans le temps ou l’espace : suivi des variations géographiques ou temporelles du phénomène
=> Etude de prévalence
Enquête de cohorte descriptive
= Ensemble de sujets, ayant initialement une caractéristique commune (exposition…), indemne de l’événement étudié au cours de l’inclusion, suivis au cours du temps
- Sur l’ensemble d’une population = enquête exhaustive ou sur un échantillon
- Prospective ou rétrospective
=> Etude de l’incidence (enquête d’incidence) ou de la mortalité (étude de survie)
Type d’enquête : enquête analytique => généralités ?
= Enquête visant à déterminer s’il existe un lien statistique entre une exposition et une maladie, toujours comparative (en comparant 2 ou plusieurs groupes) => ne détermine pas la causalité du lien
- Prospective ou historique (rétrospective)
- Fixe (sujets inclus en début de période) ou dynamique (inclusion au fur et à mesure)
Type d’enquête : enquête analytique => enquête de cohorte ?
= Comparaison d’une incidence chez les sujets exposés et les sujets non exposés
- Les sujets doivent être indemnes de l’événement étudié à l’inclusion
- Le suivi des sujets non exposés doit être strictement similaire à celui des sujets exposés
Enquête de cohorte sur échantillon représentatif ou en population
= Mesure de l’exposition à l’inclusion (parfois répété lors du suivi) et enregistrement de la survenue éventuelle de la maladie au cours du suivi : estimation de la prévalence de l’exposition à l’inclusion et de l’incidence de la maladie pendant le suivi
- Echantillon représentatif : sujets extraits par sondage de la population source
=> résultats généralisables à la population cible si l’échantillon est représentatif
- Ensemble de la population cible = enquête exhaustive
=> Ne peut être réalisé que pour une exposition et une maladie fréquentes
Enquête exposé-non exposé
= Suivi de 2 cohortes, l’une exposée et l’autre non exposée, à la recherche de la survenue de l’événement étudié
- Le nombre de sujets exposés et non exposés est fixé a priori => l’incidence de la maladie ne peut pas être estimée directement
- Privilégié pour une exposition rare et un événement relativement fréquent (milieu professionnel (amiante, solvant)…)
- Ne permet pas l’étude de plusieurs expositions simultanément
Type d’enquête : enquête analytique => enquête cas-témoins ?
= Recherche dans le passé de 2 groupes de sujets, l’un atteint de la maladie (cas) et l’autre indemne (témoins), de l’exposition antérieure à un ou plusieurs facteurs de risque potentiels
- Sélection des cas et des témoins selon la maladie, en insu de l’exposition
- Les cas doivent être représentatif de la population de malades et les témoins de la population d’où sont issus les cas
- Les 2 groupes doivent être comparables => appariement
- Augmentation de la puissance si plusieurs témoins/cas, jusqu’à 4 témoins /cas
- Recueil de l’information toujours rétrospectif
- Recrutement de cas prévalent (présente la maladie au moment de l’enquête) ou incident (survenue de la maladie après la mise en place de l’enquête)
- Les effectifs des cas et témoins sont fixés a priori => aucun calcul de prévalence ou d’incidence
Type d’enquête : enquête analytique => cas particuliers ?
Enquête cas-témoins nichée
= Les cas et témoins sont recrutés parmi les sujets d’une cohorte déjà suivie
- Cas = tous les malades et témoins = tirés au sort parmi les non malades
- Le recueil prospectif des données permet une meilleure qualité
- Respecte la séquence chronologique
Enquête cas-croisé
= Chaque cas est son propre témoin : comparaison de l’exposition lors de la période proche de l’événement étudiée (période cas) et de la période éloignée de l’événement (période témoin)
- Analyse d’une exposition ponctuelle intermittente sur la survenue d’un événement aigu
- Limite les biais et facteurs de confusion liés à la sélection des témoins
Enquête cas-cohorte
= Sélection aléatoire d’un échantillon de « sous-cohorte » lors de l’inclusion dans une cohorte, sélectionné indépendamment de l’apparition de la maladie
- Recueil des cas incidents de la cohorte et de la sous-cohorte
- Analyse des cas incidents (sous-cohorte et non sous-cohorte) vs non-cas de la sous-cohorte
Avantage :
- Etude de plusieurs expositions
- Sous-cohorte représentative de la cohorte
- Plus économique qu’une enquête de cohorte classique
Enquête épidémiologique : jugement de signification statistique ?
Erreur aléatoire : résulte des fluctuations d’échantillonnage (hasard)
=> Le degré de signification statistique reflète la confiance que l’on peut accorder aux résultats : interprétable ou non
Risque α
= Risque de 1ère espèce : risque de conclure à une différence alors qu’il n’y en a pas (faux positif)
- Arbitrairement fixé à < 5% (seuil de significativité)
Risque β
= Risque de 2nd espèce : risque de ne pas conclure à une différence alors qu’elle existe (faux négatif)
- Varie selon : le risque α et la population
Puissance Δ
= Probabilité que les résultats soient dus au hasard : Δ = 1 – β
- Varie selon : le risque α et la population
p value
= Degré de significativité d’une différence observée : probabilité que le résultat soit lié au hasard
- Si p < 0,05 : association significative
- Si p > 0,05 : manque de puissance (la différence peut être due au hasard) on ne peut pas conclure
=> La p-value est le calcul a posteriori de la significativité des résultats obtenus, alors que le risque α est une estimation a priori de la puissance voulue
Intervalle de confiance
= Fluctuation des résultats pour la même étude dans les mêmes conditions : si l’on répète l’étude, le résultat observé se retrouvera dans 95% des cas dans l’intervalle de confiance
Enquête épidémiologique : calcul des risques ?
- Risque = probabilité qu’un événement survienne dans une population pendant une période donnée : estimé par la fréquence de l’événement dans l’échantillon
Risque relatif
= Rapport entre les incidences de maladies chez les exposés et les non exposés = A/(A+C) / B/(B+D)
Odds ratio
= Rapport de cotes : dans les enquêtes rétrospectives (ø incidence : risque relatif non calculable)
OR = AxD/BxC
Différence de risque
= Risque attribuable : excès de risque pour un facteur de risque
DDR = incidence exposé – incidence non exposé
Mesure d’impact
- Risque attribuable : proportion de cas imputable au facteur
RA = fréquence de l’exposition (RR-1) / fréquence de l’exposition (RR-1) + 1
=> N’a de sens que si la relation causale est probable
- Fraction étiologique : proportion de cas attribuables au facteur parmi les sujets exposés
FE = RR - 1 / RR
Enquête épidémiologique : biais ?
= Erreur systématique entre la valeur d’un paramètre mesuré dans un échantillon de la population et la valeur réelle dans la population
- Susceptible de masquer, renforcer ou créer une liaison entre facteur et maladie => sur- ou sous-estimation du risque
- Doivent être limités le plus possible dès la rédaction du protocole
- Ne peuvent pas être diminués en augmentant la taille de l’échantillon
Biais de sélection
= Erreur systématique dans l’estimation d’un paramètre due au mode de constitution de l’échantillon ou au suivi des sujets => absence de représentativité de la population cible
- De recrutement
- D’échantillonnage
- D’inclusion
- D’attrition = perdus de vue
=> Doit être prévenu lors de la conception du protocole de l’étude (ne peut être contrôlé a posteriori)
Biais de mesure
= Erreur systématique dans la mesure de l’exposition ou la détermination de la maladie : mauvais
classement des sujets en exposés/non exposés ou malade/non malade
- Non différentiel : l’erreur de mesure ne diffère pas entre les groupes (instrument mal étalonné…) sous-estime la force de l’association maladie-exposition
- Différentiel = l’erreur de mesure diffère entre les groupes : biais d’investigation, d’analyse évité
par une procédure en aveugle, la formation des enquêteurs…
Facteur de confusion
= Interférence d’un facteur dans la relation de causalité par un facteur lié à la fois à la maladie et au facteur de risque étudié
Méthode de réduction :
Appariement : formation de paires en association chaque cas à un ou plusieurs témoins de mêmes caractéristiques (âge, sexe…) => améliore la comparabilité
Analyse stratifiée et/ou multivariée : analyse de l’effet d’une exposition en prenant en compte les effets des autres facteurs
- Stratification : répartition des sujets en strates selon le facteur si le RR ou l’OR n’est pas comparable entre les strates, il s’agit d’un facteur d’interaction
- Test multivarié : prise en compte d’un facteur de confusion a posteriori
Enquête épidémiologique : critères de causalité de Hill ?
Critères internes à l’étude
- Séquence dans le temps : exposition précède la maladie
- Force de l’association
- Spécificité de l’association : exposition présente chez tous les malades et seulement chez eux, et pour cette seule maladie
- Relation dose-effet
- Cohérence interne : méthodologie, prise en compte des biais
Critères externes à l’étude
- Constance de l’association : association constante et reproductible dans diverses situations
- Plausibilité biologique : existence d’un mécanisme d’action plausible
- Cohérence externe : reproductibilité des résultats
- Preuve expérimentale : expérimentation animale, essai expérimental (une intervention visant à diminuer le FdR diminue la maladie)
- Analogie : avec une exposition ou un maladie analogue
