Síndromes hipertensivas específicas da gestação

Question 1

Defina pré-eclâmpsia.

Answer 1

Hipertensão e proteinúria que surgem após 20 semanas de gestação em gestante previamente normotensa.

Question 2

Defina eclâmpsia.

Answer 2

Ocorrência de crises convulsivas tônico clônicas generalizadas, seguidas ou não de coma, em uma paciente com pré-eclâmpsia. Pode ocorrer, antes, durante ou depois do parto.

Question 3

Defina hipertensão gestacional.

Answer 3

Hipertensão que se desenvolve na parte final da gestação, sem a presença de proteinúria ou de outros sinais de PE e que retorna aos níveis normais dentro das primeiras 12 semanas de puerpério. É um diagnóstico retrospectivo.

Question 4

Defina hipertensão agravada pela gravidez (PE sobreposta).

Answer 4

Hipertensão essencial crônica preexistente que se agrava na gestação, caracteristicamente após 20 semanas, acompanhada do surgimento de proteinúria.

Question 5

Quais os critérios diagnósticos para hipertensão e pré-eclâmpsia?

Answer 5

Hipertensão: PAS >=140 e PAD >=90 em duas aferições espaçadas por pelo menos 4h.
Pré-eclâmpsia: proteinúria de 300mg ou mais de proteína em urina de 24h / proteína 1+ ou mais em teste de fita ou relação proteína/creatinina urinária >0,3.

Question 6

Quais são os critérios de gravidade de pré-eclâmpsia?

Answer 6

PA: >=160X110.
Proteinúria: >=2g/24h ou 2+ (ou 3+) em amostra isolada de urina.
Oligúria: <25ml/h ou <400ml/24h.
Elevação da creatinina: >=1,3
Complicações respiratórias: edema agudo de pulmão e cianose.
Síndrome HELLP: hemólise, enzimas hepáticas elevadas e trombocitopenia.
Iminência de eclâmpsia: distúrbios cerebrais, distúrbios visuais, dor epigástrica, reflexos tendinosos profundos exaltados.
Complicações fetais: RCIU, oligodramnia, alterações do Doppler.

Question 7

Quais são os fatores de risco para pré-eclâmpsia/eclâmpsia?

Answer 7

Nuliparidade, gestação múltipla, doença vascular hipertensiva crônica, diabetes mellitus, doenças renais crônicas, obesidade, gestação molar, pré-eclâmpsia em gestação anterior, história familiar de DHEG, extremos da vida reprodutiva (>35 anos e <15 anos), trombofilias, raça negra, doenças do colágeno, hidropsia fetal, longo intervalo interpartal, gestação com novo parceiro, doenças da tireoide.

Question 8

Qual a fisiopatologia da pré-eclâmpsia?

Answer 8

Ausência de 2ª onda trofoblástica -> isquemia placentária -> lesão endotelial -> espasmo arteriolar placentário e sistêmico -> aumento da permeabilidade vascular.
O distúrbio endotelial no controle do tônus vascular resulta em edema e proteinúria e a expressão endotelial anormal de pró-coagulantes leva à coagulopatia. As mesmas alterações causam isquemia em órgãos alvo como cérebro, fígado, rins e placenta,

Question 9

Quais são os fatores de proteção para pré-eclâmpsia?

Answer 9

Tabagismo, história de abortamento prévio e placenta prévia.

Question 10

Quais são as manifestações clínicas renais na pré-eclâmpsia?

Answer 10

• Diminuição da perfusão renal e consequente diminuição da filtração glomerular.
• Oligúria.
• Aumento dos níveis séricos de ureia, creatinina e ácido úrico.
• Diminuição da calciúria.
• Glomeruloendoteliose capilar.

Question 11

Quais são as manifestações clínicas hepáticas na pré-eclâmpsia?

Answer 11

Em casos mais graves, disfunção hepática com elevação das transaminases e necrose periportal hemorrágica, podendo causar rotura hepática ou hematoma subcapsular.

Question 12

Quais são as manifestações clínicas do sistema sanguíneo e de coagulação na pré-eclâmpsia?

Answer 12

• Edema.
• Hemoconcentração.
• Trombocitopenia (gravidade).
• Hemólise microangiopática

Question 13

Quais são as manifestações clínicas cerebrais na pré-eclâmpsia?

Answer 13

• Encefalopatia hipertensiva.
• Cefaleia occipital.
• Turvação visual.
• Escotomas.
• Convulsão.
• Sd leucoencefalopática posterior reversível.

Question 14

Quais os exames laboratoriais obrigatórios para pacientes hipertensas na gestação?

Answer 14

Hemograma, função hepática, função renal, proteinúria de 24h, bilirrubina total e frações.
Pode também pedir ureia, ácido úrico e DHL, mas não são obrigatórios.

Question 15

Como diferenciar hipertensão crônica nos exames laboratoriais?

Answer 15

• Elevação do ácido úrico na PE.
• Atividade de antitrombina III diminuída na PE.
• Calciúria: <100 na PE e >100 na HAS crônica.

Question 16

Como se manifesta clinicamente a síndrome HELLP?

Answer 16

Cefaleia, mal estar, náuseas, vômitos, dor epigástrica e/ou no hipocôndrio direito, perda do apetite, escotomas e elevação da PA.

Question 17

Quais são os critérios de síndrome HELLP?

Answer 17

• Hemólise: esfregaço anormal do sangue periférico, BT >1,2, DHL >600.
• Aumento das enzimas hepáticas: AST >70 ou dobro do VR, DHL >600.
• Plaquetopenia: <100.000.

Question 18

Qual o tratamento principal na hipertensão gestacional/pré-eclâmpsia?

Answer 18

• Casos leves: não se deve utilizar anti hipertensivos.
• Quadros graves: devem ser tratados apenas para estabilização materna pelo risco de vida ou para instituição da corticoterapia para aceleração da maturidade pulmonar fetal.

Question 19

Qual o ABCDEFG da eclâmpsia?

Answer 19

A - air - assegurar permeabilidade de vias aéreas (cânula de Guedel, aspirar secreções, intubação se ECG <8).
B - breathing - O2 sob máscara ou cateter 3L/min. Ventilação mecânica se ECG <=8.
C - circulation - estabelecer dois acessos venosos periféricos com jelco 18 - infusão de ringer (evitar hiperidratação).
D - disability - administrar sulfato de magnésio e anti hipertensivo (hidralazina ou nifedipino) se PA >=160X110.
E - exame clínico - geral, nível de consciência (ECG) e obstétrico (AFU, tônus, dilatação). Estabilizar paciente, monitorar, solicitar exames laboratoriais (hemograma, coagulograma, função renal, função hepática, ionograma e gasometria).
F - feto - ausculta fetal, CTG, USG com Doppler. Corticoide se <34s.
G - interromper gravidez - via de parto tem indicação obstétrica, exceto em casos de urgência. Anestesia depende da contagem plaquetária.

Question 20

Qual o nível de PA ideal para gestantes com DHEG?

Answer 20

PAS: 140-155
PAD: 90-100.

Question 21

Qual o medicamento de escolha para o tratamento da hipertensão gestacional e quais os de segunda escolha?

Answer 21

• Principal: metildopa.

- Segunda escolha: pindolol, anlodipino.

Question 22

Qual o medicamento de escolha para o tratamento da emergência hipertensiva gestacional?

Answer 22

Hidralazina - 05mg IV de 20/20min até atingir 90-100 de PAD e 140-155 de PAS. Dose máxima: 20mg.

Question 23

Qual o medicamento mais utilizado para o tratamento de iminência de eclâmpsia/eclâmpsia e quais os esquemas mais utilizados?

Answer 23

• Sulfato de magnésio.
  Esquemas:
• Pritchard: dose de ataque com 4g IV lento associada a 10g IM, seguida por dose de manutenção com 5g IM a cada 4h.
• Sibai: dose de ataque de 6g IV lento, seguido de dose de manutenção de 2-3g por hora em bomba de infusão;

Question 24

Quais os parâmetros avaliados durante o uso de sulfato de magnésio?

Answer 24

• Magnesemia: níveis séricos entre 4-7.
• Reflexos tendinosos: desaparecem na intoxicação.
• Frequência respiratória.
• Diurese: se diurese <=25ml/h, ajustar sulfato.

Question 25

Qual medicamento deve ser utilizado em caso de intoxicação por sulfato de magnésio?

Answer 25

Gluconato de cálcio a 10% - 1g IV lento (3-5min).

Question 26

Quando considerar que paciente tem pré-eclâmpsia, mesmo se não houver proteinúria?

Answer 26

• Trombocitopenia <100.000
• Alteração da função hepática (transaminases 2x LSN)
• Piora da função renal.
• Edema agudo de pulmão
• Sintomas visuais ou cerebrais.

Question 27

Quando deve ser interrompida a gestação?

Answer 27

Levar em consideração a gravidade e a idade gestacional.

• Casos leves: pode ser expectante até o termo, desde que a vitalidade fetal e as condições maternas permitam.
• Casos graves: interrupção da gestação. Se feto prematuro, pode-se tentar conduta conservadora com estabilização materna, utilização de corticoide e posterior interrupção da gestação. Eclâmpsia parece ser sempre tratada melhor com a antecipação do TP em qualquer IG.