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Obstetrícia > Sangramentos da 1ª metade da gestação > Flashcards

Sangramentos da 1ª metade da gestação Flashcards

1
Q

Quais são os principais sangramentos da primeira metade da gestação?

A
  • Abortamento
  • Gestação ectópica
  • Doença trofoblástica gestacional.
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Q

Qual a definição de abortamento?

A

Interrupção da gestação antes de atingida a viabilidade do concepto: peso <500g ou IG <20-22 semanas.

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3
Q

Qual o principal fator que leva ao abortamento?

A

Malformação do ovo - anomalias cromossomiais, por ex.

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4
Q

Qual a principal entre as anomalias cromossomiais?

A

Trissomia do 16.

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5
Q

Quais outros fatores predisponentes para abortamento?

A
  • Fatores hormonais (como insuficiência do corpo lúteo).
  • Alterações do ambiente uterino (mioma, malformação, sinéquias, endometrites).
  • Infecções maternas (rubéola, herpes genital, CMV).
  • Patologias maternas descompensadas: diabetes, doenças da tireoide, lúpus, SAAF).
  • Insuficiência istmo-cervical.
  • Tabagismo.
  • Consumo de álcool.
  • Exposição à radiação ionizante.
  • Traumas físicos.
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6
Q

Qual a classificação do abortamento quanto à idade gestacional?

A
  • Precoce: até 12 semanas.

- Tardio: após 12 semanas.

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7
Q

Qual a classificação do abortamento quanto à periodicidade?

A
  • Esporádico: quando não preenche os requisitos do habitual.

- Habitual: três ou mais episódios de abortamento consecutivos.

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8
Q

Quais são as causas de abortamento habitual?

A
  • Doenças cromossomiais.
  • Anormalidades anatômicas do útero.
  • Incompetência istmocervical.
  • Doenças da tireoide.
  • Diabetes mellitus.
  • Insuficiência do corpo lúteo.
  • SAAF.
  • Trombofilias.
  • Baixa reserva ovariana.
  • SOP.
  • Hiperprolactinemia.
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9
Q

Qual a classificação do abortamento quanto ao quadro clínico?

A
  • Ameaça de abortamento: sangramento vaginal de pequena quantidade + colo fechado + vitalidade preservada + tamanho uterino compatível com a IG.
  • Aborto inevitável: aumento das cólicas e sangramentos + colo aberto + útero compatível com IG (não foi expelido nenhum material).
  • Abortamento incompleto: eliminação parcial dos produtos ovulares, havendo sinais de resto intraútero (hiperecogênicos) + colo aberto/fechado + útero menos do que esperado para IG.
  • Abortamento completo: já ocorreu expulsão de todo o material ovular + colo fechado + USG com útero vazio.
  • Abortamento infectado: presença de febre, sensibilidade uterina, útero amolecido, odor vaginal fétido, secreção purulenta, leucocitose, dor abdominal intensa, alterações hemodinâmicas, náuseas, vômitos. Colo costuma estra aberto e sangramento é variável.
  • Abortamento retido: sangramento variável + USG com óbito fetal + colo fechado.
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10
Q

Quais são os graus de extensão do aborto infectado?

A
  • Grau I: limitado à cavidade uterina.
  • Grau II: infecção se expande à pelve.
  • Grau III: peritonite generalizada com comprometimento do estado geral.
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11
Q

Qual a conduta na ameaça de abortamento?

A

Expectante. Orientar à gestante o uso de antiespasmódicos em caso de cólica, abstinência sexual e repouso relativo.

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12
Q

Qual a conduta no abortamento inevitável e incompleto?

A

Esvaziamento uterino.

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13
Q

Qual a conduta no abortamento completo?

A

Acompanhamento ambulatorial.

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14
Q

Qual a conduta no abortamento infectado?

A

Antibioticoterapia (genta ou amica + clinda ou metro) + esvaziamento uterino.
* Após 48h apirética e em bom estado geral, a paciente pode receber alta sem uso de antibióticos.

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15
Q

Qual a conduta no abortamento retido?

A

Esvaziamento uterino.

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16
Q

Como pode ser feito o esvaziamento uterino?

A
  • Até 12 semanas: AMIU (tem como alternativa a curetagem, com ou sem misoprostol).
  • > 12 semanas: expulsão fetal (com ocitocina e misoprostol) seguida de curetagem.
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17
Q

O que é a incompetência istmocervical?

A

Falência do sistema que mantém o colo uterino fechado, de tal forma que o colo se abre, impossibilitando a retenção fetal até o final da gravidez.

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18
Q

Como fazer o diagnóstico de incompetência istmocervical?

A
  • Fora da gravidez: histerografia ou histeroscopia -> espessura do canal cervical >8mm.
  • Na gravidez: USGTV -> encurtamento e dilatação progressivos do colo em paciente com história pregressa sugestiva.
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19
Q

Quais são as causas de incompetência istmocervical?

A
  • Exposição intrauterina a dietilestilbestrol.
  • Tumores cervicais.
  • Dilatações intempestivas do colo (como na curetagem).
  • Lacerações.
  • Amputações cervicais.
  • Conizações.
  • Cauterizações.
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20
Q

Como tratar a incompetência istmocervical?

A

Fazendo circlagem, pela técnica de McDonald. Fazer entre 12-16 semanas, com dilatação cervical inferior <3cm e sem herniação da bolsa das águas. Deve ser removida com 36 semanas e em casos de RPMO.

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21
Q

Quais são as contraindicações da circlagem?

A
  • Dilatação do colo >4cm.
  • Malformações fetais incompatíveis com a vida.
  • Infecção cervical ou vaginal purulenta.
  • RPMO.
  • Atividade uterina.
  • Membranas protusas.
  • IG >24 semanas.
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22
Q

Quais os dados clínicos que sugerem SAAF?

A
  • Perda fetal recorrente.
  • Perda fetal inexplicável no 2º ou 3º trimestre.
  • Início precoce de pré-eclâmpsia grave.
  • Trombose arterial ou venosa em paciente jovem.
  • CIUR inexplicada.
  • História prévia de colagenose.
23
Q

Qual o tratamento de SAAF na gestação?

A
  • Grávidas apenas com anticorpos aumentados: AAS em baixas doses.
  • Diagnóstico de SAAF a partir de eventos obstétricos: AAS e heparina em doses profiláticas.
  • História anterior de trombose: profilaxia com AAS e doses terapêuticas de heparina.
24
Q

O que é uma gravidez ectópica?

A

Qualquer implantação do ovo fora da cavidade endometrial.

25
Q

Qual o principal local de gestação ectópica?

A

Na tuba uterina, principalmente na região ampular, seguida da ístmica.

26
Q

Quais os fatores de risco para gestação ectópica?

A
  • Doença inflamatória pélvica (principal causa).
  • Cirurgia tubária anterior.
  • Gravidez ectópica anterior.
  • Reprodução assistida.
  • Endometriose.
  • Raça negra.
  • Fumo.
  • Primeiro intercurso sexual com <18 anos.
  • Falha anticoncepcional.
  • Exposição intrauterina ao dietilestilbestrol.
  • Uso de ACO contendo progestágenos exclusivamente.
  • Idade >35 anos.
  • Alterações anatômicas da trompa.
  • DIU.
  • Múltiplos parceiros sexuais.
  • Cirurgias abdominais prévias.
  • Uso frequente de duchas vaginais.
27
Q

Quais os sinais/sintomas da gravidez ectópica?

A

Atraso menstrual, sangramento vaginal discreto, dor abdominal (mais frequente), útero menor que a IG, massa anexial palpável, defesa abdominal, grito de Douglas.

28
Q

O que é o sinal de Laffon na gravidez ectópica?

A

Dor no ombro devido à irritação do nervo frênico.

29
Q

O que é o sinal de Blumberg na gravidez ectópica?

A

Descompressão dolorosa do abdome.

30
Q

O que é o sinal de Cullen na gravidez ectópica?

A

Equimose periumbilical.

31
Q

O que é o sinal de Proust na gravidez ectópica?

A

Dor à mobilização do colo uterino e abaulamento e dor no fundo de saco de Douglas, decorrente do acúmulo de sangue no fundo de saco.

32
Q

Qual o tratamento cirúrgico na gravidez ectópica?

A
  • Instabilidade hemodinâmica: laparotomia + salpingectomia.
  • Estabilidade hemodinâmica: se rotura -> laparotomia + salpingectomia. Se há desejo de nova gestação, tratamento pode ser medicamentoso ou cirúrgico (salpingostomia).
33
Q

Quais as condições ideais para ser realizado o tratamento medicamentoso na gravidez ectópica?

A
  • Saco gestacional <3,5cm.
  • Feto sem atividade cardíaca.
  • Beta-hCG <5.000
34
Q

Como deve ser feito o tratamento medicamentoso na gravidez ectópica?

A

Com metotrexato. Pode ser feito injeção direta sobre o ovo, injeção intramuscular em dose única ou injeção intramuscular em dias alternados.

35
Q

Como é feito o acompanhamento da injeção intramuscular de MTX em dose única?

A

Realiza-se a dosagem de hCG no quarto e sétimo dia após a injeção. Caso a dosagem no sétimo dia não tenha caído pelo menos 15% em relação ao valor do quarto dia, repete-se a dose. Caso uma segunda dose não se mostre eficaz, pode fazer uma terceira. Após uma terceira dose sem regressão dos níveis hormonais, declara-se fracasso da terapia. Caso ocorra a queda hormonal, a dosagem de beta hCG deve ser repetida semanalmente até a sua negativação.

36
Q

Como deve ser feito a dose e o acompanhamento da injeção intramuscular de MTX em dias alternados?

A

Administra-se 1mg/kg de peso de MTX no 1º, 3º e 5º dia e ácido folínico 0,1mg/kg no 2º, 4º e 6º dia. A dosagem de beta hCG deve ser realizada diariamente até que se obtenha uma queda de pelo menos 15% em 48h. Caso não se verifique a queda, o esquema pode ser repetido por 4 vezes, sempre respeitando um intervalo de sete dias entre os esquemas. Caso se observe a queda dos níveis de beta-hCG, o mesmo deve ser dosado semanalmente até sua negativação.

37
Q

Qual a classificação da doença trofoblástica gestacional?

A
  • Benigna: mola hidatiforme (completa e incompleta).
  • Maligna: neoplasia trofoblástica gestacional (mola invasora, coriocarcinoma e tumor trofoblástico do sítio placentário).
38
Q

Quais os fatores de risco para mola?

A
  • Idade >40 anos.
  • Intervalo interpartal curto.
  • SOP.
  • Abortamentos prévios.
  • Mola hidatiforme anterior.
  • Inseminação artificial.
  • Tabagismo.
  • Uso de ACO (controverso).
  • Exposição à radiação ionizante.
39
Q

Quais os fatores de proteção para mola?

A
  • Filho anterior normal.
40
Q

Qual o quadro clínico de mola?

A
  • Sangramento vaginal intermitente e progressivo.
  • Sangramento com aspecto de “suco de ameixa”.
  • Útero amolecido, indolor e maior do que a IG.
  • Útero em sanfona.
  • Cistos anexiais bilaterais (tecaluteínicos)
  • Hiperêmese gravídica.
  • Níveis de hCG muito elevados.
  • Pré-eclâmpsia precoce.
  • Formação de vesículas em formato de “cachos de uva”.
  • USG evidenciando imagens em “tempestade de neve” - ecos uterinos amorfos.
  • Sintomas gravídicos exacerbados.
41
Q

Quais as características da mola completa?

A

Fertilização de um óvulo com núcleo ausente ou inativo por um espermatozóide normal, que posteriormente se duplica para completar a carga cromossômica. Cariótipo 46 XX (mais comum) ou 46XY, sem feto, com eliminação de vesículas, aumento de fundo uterino, presença de hipertireoidismo, presença de cistos tecaluteínicos, níveis elevados de bhCG, USG com ecos amorfos.

42
Q

Quais as características da mola incompleta?

A

Fertilização de um óvulo por dois espermatozóides, com formação de produto triploide. Cariótipo 69 XXY, 69XYY ou 69 XXX, presença de feto, níveis de bhCG em geral normais, na USG ecos dispersos placentários + feto.

43
Q

Quais níveis de bhCG sugerem fortemente mola?

A

> 200.000

44
Q

Quais exames devem ser pedidos em suspeita de mola hidatiforme?

A
  • Anamnese + EF.
  • USG com Doppler.
  • TC ou RNM, se USG inconclusiva.
  • bhCG.
  • Exame clínico neurológico.
  • Fundo de olho.
  • Aferição da PA.
  • RX de tórax (rastreio de metástases pulmonares).
  • TC e RNM de crânio, tórax e abdome se RX alterado
  • Hemograma completo, coagulograma e tipagem sanguínea.
  • Ureia e creatinina.
  • Função hepática.
  • Função tireoide.
45
Q

Qual o tratamento da mola?

A

Esvaziamento uterino.

  • Eleição: vacuoaspiração.
  • Histerotomia, quando mola incompleta com feto >4 meses, colo desfavorável à indução e sangramento profuso.
  • Histerectomia total profilática em pacientes com prole completa e >40 anos, pacientes com fatores de risco para progressão da doença ou pacientes com hemorragias incoercíveis. É o tratamento de eleição em tumor trofoblástico do sítio placentário.
46
Q

Como deve ser o acompanhamento da mola?

A

Dosagem seriada semanal de bhCG. Deve cair progressivamente e, em geral, seus títulos se tornam negativos cerca de 8-10 semanas após esvaziamento uterino. O seguimento deve ser mantido por pelo menos 6 meses após negativação do mesmo.

47
Q

Quando considerar que a mola é maligna?

A
  • Se houver elevação por duas semanas consecutivas dos níveis de bhCG.
  • Estabilização dos níveis de bhCG por três semanas consecutivas.
  • Ausência de negativação do bhCG após seis meses de seguimento.
  • Surgimento de metástases, principalmente nas vaginas e pulmões.
  • USG com imagem intramiometrial mista, hipo ou hiperrefringente, do tipo “olho de coruja”.
  • Índice de resistência e pulsatilidade das artérias uterinas baixo (<1) e ausência de incisura protodiastólica.
48
Q

Quais as características da mola invasora?

A

É a mais comum das neoplasias trofoblásticas gestacionais. É o TTG que invade o miométrio e a parede uterina, com manutenção da estrutura vilositária. É considerada uma sequela da mola hidatiforme.

49
Q

Quais as características do coriocarcinoma?

A

Transformação molar após gravidez molar, gravidez ectópica ou gravidez normal. Apresenta população dimórfica, do sincicio e do citotrofoblasto. Apresenta extensas áreas de necrose e hemorragia.

50
Q

Quais as características do tumor trofoblástico do sítio placentário?

A

Tumor raro que compromete o útero, endométrio e miométrio. Não produz níveis elevados de bhCG, mas produz níveis elevados de lactogênio placentário. É bastante agressivo e com pouca resposta à QT, faz-se histerectomia + QT.

51
Q

Quais as metástases mais comuns no TTG?

A

Pulmões -> vagina -> pelve -> fígado -> cérebro.

52
Q

Qual o estadiamento dos tumores trofoblásticos gestacionais?

A
  • I: tumor confinado ao útero.
  • II: tumor invade outras estruturas genitais.
  • III: doença com extensão pulmonar com ou sem envolvimento genital.
  • IV: outros sítios de doença metastática.
53
Q

Qual o tratamento dos TTG baseados no estadiamento?

A
  • I: monoQT com MTX + ácido folínico.
  • II:
  • Baixo risco: monoQT com MTX + ácido folínico.
  • Alto risco: poliQT.
  • III: poliQT.
  • IV: poliQT + cirurgia adjuvante (histerectomia e ressecção de nódulos metastáticos).

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