Sepsis Flashcards
Sepsis definition
Infektion med livshotande organsvikt. Kliniskt anses sepsis föreligga om SOFA ökar >= 2 p tillföljd av en infektion. Sepsis ska skiljas från bakteriemi (bakterier i blodbanan).
qSOFA
quick-SOFA/sepsis-3
- Om 2 eller 3 av följande kriterier uppfylls föreligger stor risk för sepsis (om misstanke om samtidig infektion). Dessa patienter ska utredas vidare med full provtagning för värdering av svårighetsgrad.
Kriterier:
1. Mental påverkan
2. AF=>22
3. Systoliskt BT =< 100 mmHg
Mortalitet 10% vid 2 kriterier och infektion.
Septisk chock, definition
Sepsis med hypoperfusion eller organdysfunktion samt kvarstående hypotension trots adekvat vätsketillförsel.
- Behov av vasoaktiva läkemedel för att behålla MAP > 65 mmHg
och
- Laktat >= 2
Mortalitet 40%.
SIRS definition
Systemic Inflammatory Response Syndrome
Kritiskt tillstånd där patienten uppfyller minst 2 kriterier:
- Temp > 38 eller < 36
- Andningsfrekvens > 20 eller PaCO2 <4,3
- Hjärtfrekvens > 90
- LPK > 12 eller < 4
Incidens
Cirka 400/100 000 individer per år drabbas av sepsis.
Etiologi
Bakterier så som t ex pneumokocker, stafylokocker, GAS, E.coli, meningokocker.
Leta alltid efter till en sepsis. Exvis:
- Lunginflammation (särskilt pneumokocker)
- Sår/infektion munhåla (särskilt GAS eller S.Aureus)
- Sår på kroppen (särskilt S.Aureus)
- Tarmsystemet/urinvägar (särskilt E.coli)
- Kolangit
Vanligaste agens vid samhällsförvärvad sepsis är E.coli och S.Aureus.
Klassifikation av sepsis
SOFA-score, vilka parametrar ingår?
Respiration PaO2/FiO2, saturation
Koagulation (trombocyter)
Lever (bilirubin)
Hjärta/kärl (hypotension/MAP)
CNS: GCS/RLS
Njure:
-kreatinin
-diures
Diagnostiskt kriterium för sepsis är ökning med minst 2 SOFA-poäng och samtidigt infektion.
Poäng respiration enligt SOFA-score
PaO2/FiO2, saturation
- =<53, 95% - 1p
- =<40, 95% - 2p
- =<27, 91% - 3p
- =<13, 78% - 4p
Poäng koagulation enligt SOFA-score
Trombocyter
- =<150 - 1p
- =<100 - 2 p
- =<50 - 3 p
- =<20 - 4 p
Poäng lever enligt SOFA-score
Bilirubin
-20-32 - 1p
-33-101 - 2p
-102-204 - 3p
->204 - 4p
Poäng hjärta-kärl (MAP, mmHg) enligt SOFA-score
-<70 - 1p
-Dopamin <5/dobutamin - 2p
-Dopamin>5, adrenalin =<0,1, noradrenalin=<0,1 - 3 p
-Dopamin >15, adrenalin>0,1, noradrenalin>0,1, levosimendan, vasopression - 4p
Poäng CNS enligt SOFA-score
GCS/RLS
-13-14/2 - 1p
-10-12/3 - 2p
-6-9/4-5 - 3p
-3-5/6-8 - 4p
Poäng njure enligt SOFA-score
Kreatinin
-110-170 - 1p
-171-299 - 2p
-300-440 - 3p
->440 - 4p
Diures
-=>500 ml - 1p
-=>500 ml - 2p
-<500 ml - 3p
-<200 ml - 4p
Sepsis patofysiologi
Immunologisk process som ger kärldilatation -> sänkt perifer resistens -> hypotension -> hypoperfusion.
Hypoperfusion ger ischemi i vävnaden vilket ger proinflammation i samtliga vävnader och organ. Negativ spiral med okontrollerat systeminflammatoriskt påslag. Detta ökar kärlpermabiliteten -> vätskeläckage och sänkt intravasal volym ->distributiv chock. Västeläckaget ger även ödem vilket försämrar organens funktion, t ex blir hjärtat mer stumt -> sänkt cardiac output.
Primära riskfaktorer
- Infektion i buk, luftvägar, uvi eller hud
- Sår och abscesser
- Ingångsportar så som iv kateter
Generella riskfaktorer
- Hög ålder
- Malignitet
- Diabetes
- Kronisk organsjukdom
- Drog-, alkoholmissbruk
Symtom och kliniska fynd
- Cerebral påverkan/konfusion (misstolkas ibland som stroke)
- Illamående, kräkningar (vanligt, kan misstolkas som gastroenterit)
- Dyspné
- Feber (ibland hypotermi hos äldre), observera att det inte är ett obligat fynd
- Sjunkande blodtryck
- Puls > 90 (varningsklocka om puls > BT)
- Låg syremättnad
- Muskelsvaghet
- Hudutslag kan ge ledtråd om infektionsfokus
- Meningokocksepsis vid petechier
- Erysipelas vid homogen rodnad
- Vid kraftig smärta och rodnad tänk nekrotiserade fascit (URAKUT)
Anamnes
- Duration, feber, frossa, diarré, smärta, fokala symtom
- Urinproduktion, haft kateter?
- Orientering
- Läkemedel och sjukdomar
- Allergi
- Risk för multiresistenta bakterier
Status
- Auskultation och perkussion (lunga och hjärta)
- Bukstatus och neurologstatus, glöm ej nackstyvhet
- BT, AF, saturation
- Temp
- Hudkostym: fokus för infektion och petechier, sticksår
BAS 90-30-90: BT <90, AF >30, saturation <90 =svårt sjuk, tänk sepsis
Labprover
- Odla innan insättande av antibiotika. Ta odling från alla misstänkta fokus.
- Rutinprover: Hb, glukos, laktat, blodgas, LPK, TPK, APTT, PK, elstatus och kreatinin, bilirubin, ASAT, ALAT, u-sticka.
- LP vid nackstyvhet
Bilddiagnostik
-Lungröntgen: görs på alla patienter i något skede, kan t ex upptäcka ARDS eller etiologi (pneumoni, malignitet).
-Ultraljud/DT kan ge information om etiologi
Komplikationer
- Septisk chock, cirka 10% av alla fall progredierar till chock
- Njursvikt, justera antibiotikados vid behov
- DIC; disseminerad intravasal koagulation
- ARDS, acute respiratory distress syndrome
Prognos
- Mortaliteten är 10% vid infektion och 2 uppfyllda kriterier enligt qSOFA. Vid septisk chock är mortaliteten 40%.
- Mortaliteten ökar cirka 8% per timme tills antibiotika.
Initial handläggning
Time is organ. Livshotande tillstånd, behöver identifieras och handläggas snabbt.
1.Syrgas
2.Ringer-acetat: ges vid BT < 90 eller förhöjt laktat, till BT stabiliserats > 90. OBS endast kristalloider annars risk för acidos.
3.Odlingar: blododling är viktigast! Urin, sår, sputum. Om det ej fördröjer antibiotika tas LP för likvorodling.
4. KAD - för att följa urinproduktion
5. Antibiotika. Får inte fördröjas av annat. Börja brett efter misstanke, smalna av efter resistensbestämning.
6. Rutinprover (se ovan)
7. EKG
8. Fortsätt att följa vitalparametrar med täta intervall. Eftersträva stabilisering av BT och saturation > 93%, sjunkande laktat, diures >0,5 ml/kg/hg och AF <20. Om pat ej stabiliserar sig kontakta IVA!
9. Om klar infektionsfokus (septisk artrit, empyem, tarmperforation mm) bör detta åtgärdas för att begränsa bakterietillväxt.
Initial antibiotikabehandling vid okänt infektionsfokus/urinvägsfokus
Begränsad sjukdom/stabil pat:
1. Pip/taz 4 g x3
2. Cefotaxim 1g x3
Sepsis/septisk chock:
1.Pip/taz 4g x 3-4
2.Cefotaxim 2g x3
3.Meropenem 1gx3-4
+/- aminoglykosid
Neutropeni:
1.Pip/taz 4gx4
2.Meronem 1g x4
+/- aminoglykosid
Vid allvarlig allergi mot betalaktamantibiotika:
Klindamycin 600 mg x 3-4 mg + ciprofloxacin 400 mg x 3
Tilläggsbehandling med aminoglykosid
Ska alltid övervägas vid sepsis/septisk chock om infektionen orsakas av gramnegativa bakterier (urinvägar, okänt fokus, bukinfektion). Tobramycin 7 mg/kg x1. Vid ökad risk för ESBL (känt ESBL-infektion, utlandsvård, ESBL-endemiskt land >6mån eller beh med kinolon/cefalosporin senaste 3 mån) ges istället amikacin 30mg/kg x1.
Tilläggsbehandling med vankomycin
Dos: 15 mg/kg x 3 vid känt bärarskap av MRSA.
Behandling vid sepsis med pneumonifokus
Begränsad sjukdom/stabil patient: bensyl-pc 3g x3
Sepsis/septisk chock
1.Cefotaxim 2g x 3-4+erytromycin 1g x3
2.bensyl-pc 3g x4 + moxifloxacin 400 mg x1
Neutropeni
1. Pip/taz 4gx4 +/- moxifloxacin 400 mg x 1
2. Meropenem 1g x4 +/- moxifloxacin 400 mg x 1
Allvarlig allergi mot betalaktamantibiotika:
1. Klindamycin 600 mg x 3-4 + moxifloxacin 400 mg x 1
Behandling vid sepis med bukinfektion
Begränsad sjukdom/stabil patient
1.Pip/taz 4g x 3
2.Cefotaxim 1g x 3 + metronidazol 1,5 g x 1
Sepsis/septisk chock
1.Pip/taz 4g x 3-4
2. Meropenem 1g x3-4
+/- aminoglykosid
Neutropeni
1. Meropenem 1g x4
2. Pip/taz 4g x 4
+/-aminoglykosid
Allvarlig allergi mot betalaktamantibiotika
-Klindamycin 600 mg x 3-4 + ciprofloxacin 400 mg x 3
+/- aminoglykosid
OBS! Tidig “sorce control”
Behandling vid akut bakteriell meningit
Stabil patient/septisk chock/neuropeni
-Meropenem 2g x 3 + betametason 8 mg x 4
Allvarlig allergi mot betalaktamantibiotika
-Meropenem 2g x 3 (ej vid om chock av betalaktam-ab)
-Moxifloxacin 400 mg x 1 + vankomycin 15 mg/kg x 3 + trim/sulfa 20 ml x 2
