KOL Flashcards
Vilka komplikationer är vanliga dödsorsaker vid KOL?
- Akut lungsvikt
- Hjärtsvikt
- Arytmi
- Pneumothorax
Faktorer som påverkar överlevnaden
- Ålder
- Graden av FEV1-sänkning
- Fysisk aktivitet/kapacitet
- Dyspné
- Exacerbationsfrekvens
- Samtidig kardiovaskulär sjukdom
Prognos
Går ej att bota, försämras undantagslöst över tid. Progressionhastigheten kan minskas men livslång behandling krävs.
Mortalitet vid FEV1<0,75
- 1-årsöverlevnad cirka 70%
- 5-årsöverlevnad cirka 5%
Vad är KOL?
Kronisk obstruktiv lungsjukdom
- tillstånd där bronkiolit och emfysem ger kronisk obstruktivitet och nedsatt lungfunktion
- bronkiolit: inflammation i små luftvägar, det är detta som ger upphov till obstruktivitet
- emfysem: alveolernas väggar bryts ner till följd av inflammatorisk process i alveolerna.
- trots de att terminala bronikiolerna och alveolerna ligger intill varandra är de inflammatoriska processerna mycket olika varför det ena kan föreligga utan det andra
Epidemiologi
- Cirka 50% av alla rökare utvecklar KOL
Sverige - Prevalens cirka 8% (700 000)
- Ökar med ålder, ovanligt före 40 års ålder
- Lika bland män och kvinnor
- Orsakar cirka 20 000 inläggningsfall per år
- Cirka 3000 dör per år
Globalt - Tredje vanligaste dödsorsaken, cirka 2,5 miljoner dödsfall per år
Etiologi
- Tobaksrökning är viktigaste faktorn, man brukar säga att 80-90% av alla patienter med KOL är rökare eller har varit det.
- Passiv rökning eller andra typer av luftföroreningar (t ex yrkesmässig exponering för rök, damm och gaser)
- Stigande ålder - inte bara pga fortsatt rökning, också för att lungkapaciteten minskar med åldern
- Låg socioekonomisk status, inte en orsak i sig men observandum pga mycket vanligare i denna grupp
- Infektioner under barndomen
- Astma, samtidig KOL och astma ökar risken för död
- Ärftlighet, har man föräldrar med KOL ökar risken att själv få det desto mer man röker
- Alfa-1-antitrypsinbrist
Patofysiologi
Patofysiologiska förändringar vid KOL påverkar hela bronkträdet. Krävs ganska kraftiga förändringar innan symtom uppträder.
Bronker:
- Kronisk inflammation med framförallt CD8+ T-celler och makrofager gör så att slemproducerande bägarceller bildas med cilieceller börjar brytas ner. Ciliedestruktion ökar risken för infektion och inflammation.
- Kronisk bronkit med ökat antal infektioner i luftrören och risk för bronkiektasier.
Bronkioler:
- Bronkiolit leder så småningom till en förtjockning och stelhet i väggen (fibros), vilken är irreversibel. Luftrören blir smalare och smalare vilket leder till obstruktion.
Alveoler:
- Inflammationen orsakar emfysem genom nedbrytning av alveolväggar och kringliggande kärl.
- Alveolernas elasticitet minskar och antalet infästningspunker mellan alveoler och bronkioler minskar, dessa punkter bidrar i normala fall till att hålla dem öppna.
- Elasticiteten är viktig vid passiv utandning, när denna och alveolstorleken minskar blir man sämre på att andas ut -> “air trappning”, minskad FVC.
- Alveolernas minskade elasticitet ger också kraftigt minskad FEV1.
KOL-exacerbation
- KOL-patienter drabbas i varierande grad av sjukdomsförsämring med förvärrade symtom. Främsta orsaken är viral eller bakteriell infektion men även hjärtsvikt, irritanter och bristande compliance kan bidra.
- Vanligaste patogenerna:
- virus 50%
- H.influenzae (vanligast)
- pneumokocker
- moraxella catarrhalis
- pseudomonas aerguinosa - oftare allvarligare vid KOL
Symtom och kliniska fynd
- Asymtomatisk KOL: är ofta asymtomatisk tills lungkapaciteten blir under 75%, viktigt att screena risk patienter för tidig diagnos.
- Tidiga symtom: sputumproduktion, långvarig hosta.
- Något senare: pip i bröstet, sämre ork.
- Ännu senare: dyspné (känns som att andas genom ett sugrör), begränsad fysisk kapacitet, tecken på hjärtinsufficiens.
- Symtombilden korrelerar med graden av lungfunktionsnedsättning.
Hur klassificeras KOL?
Enligt GOLD (Global initiative for Obstructive Lung Disease). Stadie 1-4 och Grupp A-D.
1. Spirometri för att bekräfta diagnos - FEV1/FVC <0,7 efter bronkdilatation
2. Gradering av obstruktion (GOLD stadie 1-4), graderingen baseras på FEV1 av förväntat värde.
3. Exacerbationsanamnes
4. Symtomskattning enligt CAT eller mMRC
GOLD 1-4
GOLD 1: FEV1 ≥ 80% avförväntat värde
GOLD 2: FEV1 50-79% av förväntat värde
GOLD 3: FEV1 30-49% av förväntat värde
GOLD 4: FEV1 <30% av förväntat värde
GOLD A-D
GOLD A: låg risk ≤ 1 exacerbation/år som ej krävt sjukhusvård + CAT < 10 p (alt mMRC ≤ 1p)
GOLD B: låg risk ≤ 1 exacerbation/år som ej krävt sjukhusvård + CAT > 10 p (alt mMRC≥2p)
GOLD C: hög risk ≥2 exacerbationer/år alt exacerbation med sjukhusinläggning+ CAT < 10 p (alt mMRC ≤ 1p)
GOLD D: hög risk ≥2 exacerbationer/år alt exacerbation med sjukhusinläggning+ CAT > 10 p (alt mMRC≥2p)
Symtomskattning
Värderas utifrån självskattningsformulär CAT (COPD Assessment test)
- <10 p lindriga symtom
- ≥ 10 p svåra symtom
Finns även mMRC (dyspnéskattning).
Anamnes
Faktorer som bör föranleda misstanke om KOL:
- Långvarig rökning
- Förkylning som inte vill gå över hos rökare eller ex-rökare
- Symtom som långvarig hosta eller upprepade episoder av hosta eller upphostning, pip i bröstet eller andnöd vid ansträngning
- Misstänk särskilt vid förekomst av riskfaktorer, främst tobaksrökning och yrkesexponering för rök, damm och gaser.
- I primärvården bör patienter som har misstänkt begynnande KOL screenas med spirometri.
Status
- Bedömning av vitalparametrar
- Inspektion: notera eventuell cyanos, dyspné och thoraxdeformitet (tunnformad)
- Auskultation: förlängt expirium och pipande ljus vid forcerad expiration. Eventuellt hörs rassel basalt och i sena stadier kan andningsljuden vara försvagade.
- EKG: vanligen har dessa patienter sinustakykardi till följd av kronisk hypoxi och försämrad högerkammarfunktion. EKG kan även ge information om vänsterkammarhypertrofi.
- POX: vanligen något lågt, <92% talar för exacerbation eller allvarlig KOL med kronisk hypoxi. Ta blodgas!
Spirometri
KOL föreligger om:
-FEV1/VC <0,7 och
- Differentialdiagnoser uteslutits
- astma (reversibilitet)
- cystisk fibros
- reumatoid artrit och andra systemsjukdomar
- tuberkulosskada eller annat resttillstånd
- lungcancer - långvarig hosta
- FEV1 ger information om stadium
Klinisk kemi
- CRP och SR (särskilt vid KOL-exacerbation för att påvisa eventuell infektion)
- Sputumodling - särskilt vid bristande effekt av antibiotikabehandling
- Eventuell alfa-1-antitrypsinbrist, särskilt patienter under 50 år
- NT-pro-BNP vid misstanke om hjärtsvikt
- Blodgas: tas vid POX < 92% eller vid tecken på vätskeretention och hjärtsvikt.
Klinisk kemi
- CRP och SR (särskilt vid KOL-exacerbation för att påvisa eventuell infektion)
- Sputumodling - särskilt vid bristande effekt av antibiotikabehandling
- Eventuell alfa-1-antitrypsinbrist, särskilt patienter under 50 år
- NT-pro-BNP vid misstanke om hjärtsvikt
- Blodgas: tas vid POX < 92% eller vid tecken på vätskeretention och hjärtsvikt.
Lungröntgen
- Kan visa antydan till KOL, ska alltid genomföras för att utesluta differentialdiagnoser och då framförallt lungcancer, tuberkulos och pneumoni.
- Kan visa emfysemutveckling
- Tunnformad thorax - för att kompensera emfysem blir lungorna större vilket trycker ner diafragma
Differentialdiagnoser
- Astma
- Cystisk fibros
- Reumatoid artrit och andra systemsjukdomar
- Tuberkulosskada och andra resttillstånd
- Akut bronkit
- Lunginflammation
- Hjärtsvikt
- Tuberkulos
- Lungcancer
Icke-farmakologisk behandling
- Rökavvänjning (viktigast och den enda åtgärden som påverkar KOL-utvecklingen)
- Motion
- Sjukgymnastik (träna andningsmuskler, lära sig bra andningsteknik)
- Dietist - kostrådgivning, behöver få i sig mycket energi
- “KOL-skola” mer arbetsterapeut, fysioterapeut, dietist, kurator m.m.
- Vid behov osteoporosförebyggande
- Vaccination mot influensa och pneumokocker
Behandling GOLD A
Symtomlindrande
- vid behovsbehandling med SABA (salbutamol)
- eventuellt tillägg av kortverkande antikolinergika (ipratropium)
Behandling GOLD B eller C
- Långverkande antikolinergika LAMA ( t ex spiriva) och/eller långverkande beta2agonist LABA (t ex serevent)
- Riktlinje: LAMA mot låg funktion, LABA mot symtom
Behandling GOLD D
- Symtomlindring med LABA och/eller LAMA, vid behovstillägg inhalationskortikosteroider (ICS)
- ICS ska alltid kombineras med LABA för bästa effekt
Syrgasbehandling
- LTOT (långtidsoxygen), förbättrar överlevnaden vid kronisk hypoxi (pO2 <7,4 kPa i vila).
- Kräver rökstopp
- Syrgasen ska användas minst 16 h/dygn, helst 24 h
Roflumilast
- Vid GOLD D och kronisk bronkit, minskar exacerbationsfrekvens.
KOL-exacerbation symtom och kliniska fynd
- Ökad dyspné
- Ökad hosta
- Ökad sputummängd/purulent sputa
- Sjukdomskänsla
Värdering av svårighetsgrad KOL-exacerbation
Allmänpåverkan: obetydlig till lindring, påverkad (cyanos, ödem), konfusion koma
Andningspåverkan: obetydligt till besvärande dyspné, vilodyspné, uttalad vilodyspné
Andningsfrekvens: <25, >25, varierande
Hjärtfrekvens: <110, >110, varierande
Syremättnad: >=90>%,<90%,<90%
Blodgas: ej nödvändig, pO2< 8,0 + pCO2>=6,5, pO2<6,5 +pCO2 >=9,0 + pH<7,3
Graderas enligt lindring till medelsvår, svår och livshotande försämring.
Behandling KOL-exacerbation
- Beta2-agonist (salbutamol) och antikolinergika (ipratropium) i spacer/nebulisator.
- Kortison (betapred) po eller iv
- Eventuell furosemid 40 mg p.o
- Djupandning (andas i vattenflaska)
- Vid POX < 90% och pO2 <8 kPa -> syrgas 1-2 liter/min (observera att dessa patienter drivs av en hypoxisk andningsdrive varför överdriven syrgastillförsel kan stänga av andningsdriven och leda till koldioxidretention, är dock mycket ovanligt)
- BiPaP om
- AF > 24
- pCO2 > 6,0
- pH < 7,35
- Antibiotika om 2 av 3 kriterier uppfyllda
- Ökad dyspné
- Ökad hosta
- Ökad sputumvolym/purulent sputa
- Amoxicillin (750 mg x 3 i 5-7 dagar) alternativt Doxycyklin (200 mg x1i3d;100mgx1i4d)
- Glöm ej att odla!
Varför ger KOL systemeffekter?
- Hypoxi, hyperkapni
- Systemisk inflammation med ökat antal vita blodkroppar i blodet, dessa ser annorlunda ut än hos icke-rökare, sannolikt går de ut i olika målorgan och förstör
- Immobiliteten pga dyspné leder till osteoporos
- Påverkad metabolism
Extrapulmonella fenomen vid KOL
- Malnutrition: drabbar 1/3 av alla KOL-patienter, en anledning kan vara systemisk inflammation, en annan att det är svårt att äta när man är kroniskt sjuk. Prognostiskt ogynnsamt och ökar risken för död.
- viktnedgång
- minskad muskelmassa vilket ger hjärtpåverkan
- Osteoporos - drabbar även män i de senas stadierna av KOL, prognostiskt ogynnsamt.
- Rubbad muskelfunktion
- Hypogonadism
- Nedsatta kognitiva funktioner - man reagerar långsammare och har lite svårare att förstå. Sker redan innan syremättnaden påverkas.
- Nedsatt njurfunktion
- Påverkad smakupplevelse vilket också påverkar hur man äter
- Makuladegeneration
- Ökad risk för kardiovaskulär sjukdom (VIKTIGT), ökar med sjukdomsprogress
- Ökad risk för lungcancer delvis pga rökning/tidigare rökning men också KOL-sjukdomen i sig. Eventuellt pga oxidativ stress.
