Osteoporos Flashcards
Osteopeni definition
Minskad benmassa, bentäthet mellan T-score - 1 och -2,5 SD.
Osteoporos definition
Benskörhet. Bentäthet under T-score - 2,5 SD
Manifest osteoporos definition
Manifest benskörhet. Bentäthet under T-score -2,5 + fragilitetsfraktur
Epidemiologi osteoporos
- Successivt ökande förekomst med ökad ålder
- Prevalens kvinnor:
- 50 år 2-3%
- 80 år 50%
- Jämfört med andra folksjukdomar (t ex hypertoni) föreligger en betydande under utredning och underbehandling. Endast 15% av kvinnorna som får en fragilitetsfraktur behandlas med osteoporosläkemedel 1 år senare.
Epidemiologi fragilitetsfraktur
- 70 000 frakturer/år är osteoporosrelaterade
- Medianåldern för fragilitetsfraktur är 80 år, drabbar ffa äldre men även yngre (t ex anorektiker)
-Livstidsrisk osteoporosfraktur
-Man: 25%
-Kvinna: 50%
Etiologi primär osteoporos
- Låg östrogenhalt (t ex efter menopaus, men män drabbas också): ger ökat antal osteoklaster men också mindre aktiva osteoblaster
- Åldrande
- Livsstilsfaktorer: stillasittande och kost
- Rökning (minskar östrogenets aktivitet och påverkan mikrocirkulationen i benet)
- Hereditet
Etiologi sekundär osteoporos
- Läkemedel: viktigast är kortison (glukokortikoider har en negativ effekt på osteoblasterna vilket hämmar bennybildning, därav mindre benmassa. Östrogenbehandling, androgenbehandling och långvarig PPI-behandling kan minska benmassan.
- Alkoholöverkonsumtion
- Reumatoid artrit
- Endokrina sjukdomar så som hyperparathyroidism och hypertyreos
- Hypogonadism
- Diabetes
- Anorexi
- Neurologiska sjukdomar (MS, parkinson, stroke)
- Malabsorption (GI-sjukdom, postkirurgi)
- Celiaki
Benfysiologi
- Skelettet är uppbyggt av kortikalt och trabekulärt ben
- Benstyrkan är beroende av benmassan, dess kvalitet (t ex kortikal tjocklek och trabekulär struktur) och storlek, män har generellt sett större ben.
- Peak-bone mass: den tidpunkt i livet då benmassan är som störst, oftast i 20-30 års ålder, därefter minskar den successivt.
Benremodellering
- Skelettet är en levande vävnad som kontinuerligt anpassas efter belastning och remodelleras under livet i komplext samspel mellan bennedbrytande osteoklaster och benuppbyggande osteoblaster.
Osteoklaster
- Bryter ner ben
- Uttrycker RANK protein vilket stimulerar cellproliferation och ökad aktivitet -> ökad bennedbrytning
Osteoblaster
- Bygger upp ben
- Uttrycker RANK-ligand vilket aktiverar RANK på osteoklasterna (ökad bennedbrytning, negativ feedback)
Osteoklastinhibering
- OPG (osteoprotegerin): protein som bildas av osteoblaster för att hämma osteoklastaktiviteten, blockerar RANK för att binda till RANK-L
- Calcitonin: binder och inaktiverar osteoklaster
- Bisfosfonater: inhiberar och orsakar apoptos av osteoklasterna
- Östrogen: inhiberar osteoklasterna (således ökad osteoklastaktivitet och minskad benmassa vid minskade östrogennivåer)
- IL-10 and IFN-gamma: RANK-L-antagonister
Osteoklastaktivering
- Långvarigt höga PTH-nivåer leder till att osteoblaster börjar uttrycka RANK-L på sina ytor vilket ger ökad osteoklastaktivitet
- Intermittent förhöjda PTH-nivåer leder till ökad osteoblastaktivitet, processen blir då anabol och benmassan ökar
- IL-1 och IL-6 aktiverar osteoklaster, dessa ökar vid bland annat myelom.
Viktiga faktorer som påverkar benomsättningen
- Östrogenbrist: ökat antal osteoklaster och minskad osteoblastaktivitet
- Glukokortikoider: påverkar osteoklaster med ffa negativ inverkan på osteoblaster
- Ålder: stigande ålder minskad osteoblastaktivtet
- Kalcium, PTH och D-vitamin: lågt kalcium-> ökat PTH-> ökad bennedbrytning
Starka riskfaktorer för fragilitetsfraktur
- Bentäthet < -2,5 SD
- Hög ålder
- Kortisonbehandling
- Tidigare fragilitetsfraktur
- Hereditet för höft/kotfraktur
Relativa riskfaktorer för fragilitetsfraktur
- Rökning
- Låg fysisk aktivtet
- Tidig menopaus (<45 års ålder)
- Fallbenägenhet
- Viktnedgång (10 kg sedan 25-årsålder alternativt 5 kg senaste året)
- Sekundär osteoporos
Symtom och kliniska fynd
- Tyst sjukdom, upptäcks i samband med fragilitetsfraktur alternativt vid screening av patienter med många riskfaktorer
- Kyfos: vid långvarig osteoporos, sekundärt till kotkompression
Fragilitetsfrakturer (typ och incidens)
Låg energitrauma, fall i samma plan.
- Distal radiusfraktur 25 000/år, ofta första frakturen vid osteoporos
- Höftfraktur 18 000/år, allvarligast
- Kotkompression 15 000/år
- Proximal humerusfraktur 10 000/år
- Bäckenfraktur
Indikation för osteoporosutredning
- Tidigare fragilitetsfrakturer, framförallt vid lågenergifrakturer på patienter > 50 år
- Över 10% risk för osteoporosfraktur inom 10 år enligt FRAX
- Kortisonbehandling i mer än 3 månader
- Flera relativa riskfaktorer
- Utred endast om patienten kan tänka sig behandling
Anamnes
- FRAX-tool: fracture risk assesment tool. Beräknar 10-års risken för fragilitetsfrakturer utifrån frågeformulär, tar hänsyn till en mängd olika faktorer så som ålder, kön, nationalitet, andra sjukdomar, läkemedel, tidigare frakturer m.m.
- Om FRAX > 15% risk för osteoporosfraktur -> DEXA-mätning
- Om FRAX >20% risk för osteoporosfraktur -> behandla för osteoporos
- Längdminskning: fråga om längd som ung, >3 cm skillnad på innan 70 år och 5 cm efter 70 år talar för kotkompression
Klinisk kemi
- Blodprover är vanligen normala vid primär osteoporos, tas för att utesluta sekundära former.
- Hb, SR, kalcium, kreatinin, ALP, S-TSH, S-T4, albumin.
- S-PTH - tas vid högt calcium eller för att utreda calcium eller D-vitaminbrist
- Sekundär osteoporos: eventuellt fortsatt utredning för hypertyreos, celiaki, myelom, hyperparathyroidism etc
Bilddiagnostik
- Dual Energy X-ray Absorbtiometry (DEXA): röntgenundersökning för att mäta bentäthet, standardiserade mätlokaler är höft, ländrygg och distala radius.
- Bone mineral density (BMD): DEXA-mätningen ger ett värde benmineraltätheten, anges i g/kvadratcm.
- T-score: anger standardavvikelsen från BMD-värdet (normalfördelning baserad på ung könsmatchad population). T-score <-2,5 = osteoporos.
- Z-score: som T-score men populationen är även åldersmatchad.
- Röntgen av bröst-/ländrygg görs samtidigt med DEXA, lateralprojektion (VFA Vertebral fracture assesment) har hög sens och spec för kotkompressioner
- Ytterligare bilddiagnostik vid behov vid misstanke om underliggande sjukdom
Indikation för farmakologisk behandling av osteoporos
Behandlingen syftar till att minska frakturrisken, bör övervägas om något av följande:
- låg bentäthet (T-score <-2,0) och tidigare osteoporosrelaterad fraktur
- FRAX >20% frakturrisk inom 10 år
- låg bentäthet (T-score <-2,5) och minst en annan stark (eller två svaga) riskfaktor
- hos äldre kvinnor med multipla kotkompressioner även utan bentäthetsmätning
- alla som behandlas med kortison motsvarande >5 mg prednisolon dagligen > 3 mån
Icke-farmakologiska åtgärder
- Fallprevention
- träna muskelstyrka och balans
- minimera fallrisk i miljön (mattkanter etc)
- läkemedelsgenomgång (nedtrappning/utsättning av sedering, anxiolytika och BT-medicin)
- synkontroll
- Rökstopp
- Minska alkoholkonsumtion
- Undvik peroral kortisonbehandling
- Kost: tillräcklig näring, såväl enerigmässig som näringsinnehåll (d-vitamin, kalcium)
Farmakologisk behandling förstahandsval
Bisfosfonater + D-vitamin och calcium
Bisfosfonater
- Inhiberar och orsakar apoptos av osteoklasterna
- Biverkningar: vanligt med GI-biverkningar p.o och influensaliknandesymtom vid i.v.
- Minskar frakturrisken med 20-50% (beroende på frakturtyp)
- GFR > 35
- Risk för käknekros (iv behandling) och atypiska höftfrakturer bör beaktas vid långvarig benresoptionshämmande-behandling. Överväg uppehåll efter 5-7 års behandling (om ej kortisonbeh eller uttalade kotkompressioner). Vid uppehåll ny DEXA efter 3 år.
- Alendronat veckotablett
- Zoledronsyra iv, förstahandsval, bättre förebyggande effekt. Rekommenderas ffa vid nedsatt kognition, sväljningssvårigheter eller malabsorption. 1 gång/år.
Andrahandsval
Prolia/denosumab
- RANKligandhämmare/antikropp
- Påverkas ej av nedsatt njurfunktion
- Ges subkutant var 6e mån
Selektivöstrogenmodulator (SERM)
- Endast till kvinnor
- Benresoptionshämmare
- Minskar risk för kotkompression, ej andra frakturer, medför ökad DVT-risk.
Anabola läkemedel/PTH-analoger
- Anabol inverkan på osteoblaster
- Ges som dagliga injektioner, är dyrt och bör förskrivas av specialist
Kalcipos-D-forte 500 mg kalcium + 800 IE D-vitamin
- Ges aldrig som monoterapi om inte brist föreligger
Östrogen
- Endast kvinnor
- Ffa vid samtidiga klimakteriebesvär och slemhinneatrofi
- Halverar frakturrisk men har biverkningar iform av ökad risk för bröstcancer, tromboser, hjärtinfarkt och stroke.
- Endast kortare behandling (<3 år)
Vid kortisonbehandling
- Åtgärda riskfaktorer
- Kalcium: 1000-1500 mg
- D-vitamin: 800 IE
- Bisfosfonat: vid kortisonbehandling över 3 mån med tidigare fragilitetsfraktur eller T-score <-1 SD
Indikationer för behandling med calcium och D-vitamin
- Uppmätt brist eller…
- Samtidig osteoporosbehandling med t ex bisfosfonat eller…
- Samtidig per oral kortisonbehandling eller…
- Institutionsboendepatienter över 80 år
Komplikationer
Utan behandling
- Fragilitetsfrakturer
- 20-30% mortalitet inom 1 år vid höftfraktur
Uppföljning
- Utför nya DEXA-mätning inom 3 år för att utvärdera fortsatt behandling med bisfosfonater, om ny DEXA visar T-score längre än -2,5 till -2,0 kan fortsatt behandling övervägas
- Efter utsatt behandling kan årlig omprövning av behandling ske utifrån bentäthetsmätning, nya frakturer och riskbedömning
