DVT Flashcards
Definition DVT
- Drabbar nedre extremitet i nästan alla fall men kan även drabba armar eller andra vener.
- Beroende på om djupa eller ytliga vener är drabbade kallas det DVT respektive tromboflebit
- DVT i nedre extremitet är vanligaste orsaken till LE
- Flegmasi: stor proximal trombos i benet som orsakar kompartmentsyndrom eller arteriell insufficiens
Epidemiologi
Incidens cirka 200/100 000 år
Etiologi
Virchoffs triad - venös tromboembolism orsakas av en eller flera av faktorerna nedan
- Stört blodflöde/stas
- Endoltelskada
- Störd blodcirkulation
Inträffar ofta vid immobilisering eller malignitet. Tromben bildas ofta i område med lågt flöde, t ex proximalt om en venklaff. Tromben leder till stört blodflöde eller vid ocklusion, stas. Detta leder i sin tur till endotelskada.
Riskfaktorer
- Koagulationsrubbningar
- Hög ålder
- Rökning
- Fetma
- Hereditet (förstagradssläkting som haft venöstromboembolism före 60 års ålder)
- Aktiv cancer (5% av alla cancerpatienter får DVT)
- Immobilisering: paralys, postoperativt, långa resor
- Infektion
- Trauma
- Graviditet t.o.m. 8-12 v postpartum
- Östrogenbehandling (p-piller eller HRT)
- IBD ffa vid skov
- Intravenösa katetrar (t ex CVK eller pacemaker)
Symtom och kliniska fynd
- Ensidig svullnad (endast en extremitet är svullen, ökad kärlteckning)
- Smärta/ömhet: ömmar ibland endast vid palpation.
- Homans tecken: smärta i vaden vid dorsalflexion av foten
- Rodnad
- Konsitensökning i vaden
- Gångproblem
Wells score
Malignitet under senaste 6 mån eller under palliation - 1p
Paralys/pares/gipsbehandling av ben - 1p
Immobilisering >3 dagar eller kirurgi inom 4 v - 1p
Ömhet/smärta längst djupa vener - 1p
Helbenssvullnad - 1p
Vadsvullnad > 3cm jämfört med andra benet (10 cm under tuberositas tibiae) -1 p
Pittingödem i det symtomatiska benet - 1p
Ytliga kollateraler (ej varicier) - 1p
Tidigare objektivt påvisad DVT - 1p
Annan diagnos lika trolig MINUS 2 p
Om <2p låg sannolikhet, ta d-dimer, om negativt DVT uteslutet.
OBS! Wells score ej testat för p-piller/HRT eller graviditet/post partum
Om ≥2p hög sannolikhet, gå vidare med ultraljud.
Anamnes
Utöver Wells score
- Hög ålder
- Östrogenbehandling, p-piller, annan hormonbehandling, graviditet, hereditär koagulationsrubbning, pågående cytostatika, nylig covid-19 infektion, inflammatorisk tarmsjukdom
- Minskad risk för DVT
- Pågående antikoagulantiabehandling
Labprover
- Blodstatus (främst Hb och TPK) samt kreatinin behövs för att avgöra vilken behandling som är säker och optimal
- Vid anemi och trombocytopeni ökar risken för blödning vid insättande av antikoagulantia
- Nedsatt njurfunktion innebär ev dosjustering
- Leverstatus (ALAT, ASAT, PK och APTT) vid uppgifter om leverpåverkan (ökar risken för biverkningar av antikoagulantia).
- Elstatus
- D-dimer: endast vid diagnostisk osäkerhet och låg klinisk misstanke enligt Wells score
D-dimer
Bildas vid nedbrytning av fibrin, halveringstid på 4-6 h, normaliseras ofta inom ett par veckor efter DVT. Höga värden ses vid ett stort antal tillstånd och är inte specifikt för VTE. Hos äldre är värdena ofta förhöjda pga ökad nedbrytning av fibrin vid stigande ålder.
- 90% sensitivitet
- Cirka 35% specificitet
Åldersstratifierad D-dimer
- Ny metod för att mäta D-dimer där man ändrat enhet till fibrinogen equivalent units
- Cut-off anpassas så den ökar med 0,01 per år över 50 upp till 90 år. Dvs 0,68 cut off för en 68 åring.
- Färre positiva resultat
Vidare utredning
- Ulj duplexteknik: vid konstaterad DVT, ta reda på blödningsrisk, uteslut njurinsufficiens, då DVT är vanligt vid cancer är det viktigt med en ordentlig anamnes och statusundersökning
- Flebografi: välanvänd metod/gold standard. Nackdelen är att den är invasiv och smärtsam.
- Ev DT-thorax eller buk vid misstanke om proximal DVT i arm eller ben
- Eventuell trombosutredning
Differentialdiagnoser
- Erysipelas
- Lymfödem
- Artros/bakercysta
- Venös insufficiens
- Varicier/åderbråck
- Arteriell insufficiens
- Traumatisk skada/fraktur
- Tromboflebit: inflammation i ytlig ven, vid recidiverande tromboflebit hos patient äldre än 50-år -> misstänk malignitet (trousseaus syndrom)
- Symtom: lokal rodnad, smärta vid palpation, hård, ömmande sträng under huden
- Klinisk diagnos med ulj-duplex för att utesluta DVT
- Behandling nedom knät: NSAID-gel + stödstrumpor, uppföljning inom primärvården
- Ovan knät: LMWH fulldos i 2 veckor därefter halverad dos i 2-4 om ingen förbättring.
- Även vid underliggande malignitet ska LMWH ges
Behandling
Antikoagulantia: NOAK
- utan föregående LMWH-behandling
- högre dos första perioden, exvis Eliquis 10 mg x2 i 7 dagar, därefter 5 mg x2
- 40% lägre blödningsrisk vid NOAK än vid Waran
LMWH
- T ex Fragmin i cirka 1 v + Waran
- Waran påbörjas cirka 1 dygn efter insatt behandling med LMWH
- Waran ska inte ges till gravida eller patienter med aktiv cancer, ge istället LMWH
- Behandlingstid vid distal DVT 3 mån
- Behandlingstid vid proximal DVT 6 mån
- Livslång behandling för högrisk patienter t ex koagulationsrubbning eller aktiv cancer
Trombolys
- Vid massiv trombos (flegmasi) eller pat under 40 år
- Kompressionsstrumpor
- Undvika resor
- Undvika elektiv kirurgi
Komplikationer
- LE (asymtomatisk ses i 50% av alla pat med DVT)
- Venöst gangrän (ovanligt då även den arteriella cirkulationen behöver påverkas för detta)
- Posttrombotisk insufficiens (kronisk insuff som ökar risk för bensår)
