Lungemboli Flashcards
Definitioner
- Ocklusion i lungartär som oftast orsakas av emboli från proximal DVT (behöver dock ej synas), symtombild och allvarlighetsgrad varierar kraftigt beroende på lokalisation och storlek
- Massiv LE: emboli med anatomisk utbredning som ger 50% perfussionsdefekt eller ocklusion av minst 2 lungartärer
- Instabil lungemboli - tillstånd med hemodynamisk påverkan med systoliskt blodtryck <100mgHg (pga högersvikt och minskad fyllnad av vänster kammare)
Epidemiologi
- Incidens 20-60/100 000/år, ökar med stigande ålder
Etiologi
Ofta DVT eller malignitet
Patofysiologi
Beror oftast på DVT som släpper, färdas via höger förmak och vidare till lunchkretsloppet. För individer med öppetstående foramen ovale kan DVT ge stroke. Vid större embolier minskar syresättningen via bl a nedsatt perfusion, lungödem och atelektaser. Hemodynamisk påverkan kan ges då höger kammare måste pumpa mot högre motstånd och fyllnaden av vänster kammare minskar. LE kan ge infarciering av lungvävnad vilket ger pleuritsmärta.
Riskfaktorer
Samma som för DVT.
- Koagulationsrubbningar
- Hög ålder
- Rökning
- Fetma
- Hereditet (förstagradssläktning med VT före 60-års ålder)
- Aktiv cancer (5% av alla cancerpatienter får DVT)
- Immobilisering: paralys, postop, långresa
- Infektion
- Trauma
- Graviditet t.o.m. 8-12 v
- Östrogenbehandling (p-piller eller HRT)
- IBD (ffa vid skov)
- Intravenösa katetrar (t ex CVK eller pacemaker)
Generellt om symtomatologi
Olika bild beroende på storlek och lokalisation.
Akut LE: takykardi, dyspné, bröstsmärta och takypné vanligt.
Kan debutera med synkope, nedsatt AT och påverkad cirkulation.
Central LE: blodtrycksfall, cyanos och/eller halsvenstas.
Perifer LE: andningskorrelerad smärta (pleuritkaraktär), pleuravätska och andra tecken till pleuritretning.
Symtom
- (akut) Dyspné, vanligaste symtomet, nedsatt syremättnad (80%)
- Takykardi (70%), om okänd genes bör man alltid tänka på LE
- Pleurit (65%)
- Hosta (20%)
- Takypné (70-90%)
- Bensvullnad
- Bröst-/buksmärta
- Hemoptys (10%)
- Synkope (19%)
- Påverkad cirkulation (5-10%)
- DVT
- Cyanos
Generellt om diagnostik
LE är en svår diagnos att ställa och bör misstänkas vid flera typer av symtom.
Förenklad algoritm:
1. Värdera klinisk bild sannolikhet utifrån symtombild och riskfaktorer. Wells score är ett bra stöd.
2. Vid låg eller måttlig risk för LE (Wells Score 4 eller mindre) ta D-dimer. Om d-dimer gå vidare med DTLA.
3. DTLA (DT-lungangiografi) - vid hög klinisk misstanke eller vid låg/måttlig risk och positiv D-dimer.
OBS! Om p-piller, östrogenbehandling eller gradvid/postpartum > 8v betraktas sannolikheten alltid som hög.
Wells score vid LE
Kliniska tecken på DVT - 3p
Malignitet senaste 6 mån/palliation - 1p
Immobilisering > 3 dagar eller kirurgi inom 4 v (som krävt narkos/RA) - 1,5 p
Puls > 100 - 1p
Tidigare verifierad LE/DVT - 1,5 p
Hemoptys - 1p
LE mer sannolikt än andra diagnoser - 3 p
Om =< 4 p låg sannolikhet, med negativ D-dimer är LE uteslutet.
Om > 4 p högsannolikhet, gå vidare med DTLA.
PERC - pulmonary embolism ruleout criteria
Om alla dessa kriterier är uppfyllda är sannolikheten för LE < 2%, de ska inte utredas vidare (ej heller med D-dimer).
- Ålder < 50 år
- Puls < 100
- Saturation > 94%
- Ingen hemoptys
- Ingen ensidig bensvullnad
- Ingen kirurgi senaste 4 veckorna
- Ingen tidigare DVT eller LE
- Ingen östrogenbehandling
Anamnes vid LE
- Rökning
- Hereditet
- Graviditet
- Tidigare sjukdomar/operationer
- P-pilleranvändning
Klinisk kemi vid LE
- D-dimer: låg klinisk sannolikhet och negativ d-dimer utesluter i princip LE. Positiv d-dimer har mindre specificitet och förekommer vid en rad olika tillstånd.
- Blodgas: ofta normal, kroppen klarar att kompensera för hypoxin som uppstår. Vanligaste blodgasfyndet vid LE är hypoxi (sänkt pO2) och samtidig hypokapni (sänkt pCO2), det senare sekundärt till hyperventilation som kompensationsmekanism för det förra.
- Hb, PK/APTT, leverstatus och elstatus är bra prover att ta inför behandling.
EKG vid LE
Kan vara helt normalt, bra att använda även ur differentialdiagnostisk synpunkt.
- Vanligaste EKG-förändringarna är takykardi, ospecifika ST-segment och T-vågsförändringar.
- Debut av FF, högergrenblock, negativ T-våg i III + V1 och/eller V1-V4 kan indikera LE.
- P-pulmonale (hög, spetsig P-våg i II-III) kan indikera LE.
- “S1Q3T3” dvs s-våg i avl I, q-våg i avl III samt inverterad T-våg i avl II har också associerats med LE.
Bilddiagnostik vid LE
- DTLA (DT-lungartärer) är ofta första handsval. Utesluter inte 100%, om negativ undersökning och hög klinisk misstanke kvarstår kan man komplettera med lungscintigrafi.
- Ekokardiografi: utförs vid hemodynamisk påverkan för ställningstagande till trombolys (om inte DT kan utföras). Värdera tecken på högerkammarbelastning alt förhöjt pulmonalistryck.
- Lungskintigrafi med ventilations- (V) och perfussions- (Q) skintigrafi. Normal perfussionsscintigrafi i kombination med låg klinisk misstanke utesluter LE.
- Ultraljud av venerna i benen: ventrombos ökar sannolikheten för LE.
Differentialdiagnoser
Dyspné: astma, pneumoni, pneumothorax, hjärtsvikt
Bröstsmärta: hjärtinfarkt, pleurit, perikardit, pneumoni, pneumothorax
Hemoptys: lungcancer, pneumoni, tuberkulos, bronkitexacerbation
Cirkulationspåverkan: aortadissektion, hjärttamponad, infarkt, ventilpneumothorax, annan chock
