Sangrado uterino anormal Flashcards
Definición de sangrado uterino anormal
Cambios en la frecuencia, regularidad, duración o cantidad del sangrado menstrual. Puede ser anatómica o disfuncional.
• Hemorragia uterina anormal: presentación aumentada en duración y cantidad del sangrado uterino.
Características de la menstruación normal
Dura 3-8 días, cantidad de 5-80mL por ciclo y es cada 24-38 días. El ciclo regular tiene una variación entre ciclos de 20 + 2 días.
Frecuencia del sangrado uterino anormal
2ª causa de consulta ginecológica (1ª infecciones cervicovaginales). 9-14% han tenido ciclos >80mL. 80% de las premenopáusicas tiene sangrado abundante.
Etiología del sangrado uterino anormal
PALM-COEIN
• PALM (pólipo, adenomatosis, leiomioma y malignidad): son patologías anatómicas identificadas por estudios de imagen o histopatología.
• COEIN (coagulopatía, disfunción ovárica o endometrial, iatrogena y no clasificables): patologías no anatómicas identificables solo con pruebas de laboratorio, hormonales y por exclusión
Entre los 19-39 años la principal causa es el hiperandrogenismo con anovulación crónica, presenta FSH bajo y LH elevada.
La hemorragia por disfunción anovulatoria o disfuncional se realiza por exclusión de alteraciones anatómicas.
Abordaje diagnóstico del sangrado uterino anormal
HC, EF, uso de fármacos (anticoagulantes, antidepresivos, anticonceptivos hormonales, tamoxifeno, antipsicóticos, corticosteroides, fitofármacos como ginseng y chastebery danshen), DIU, AHF (coagulopatías, miomatosis uterina) o APP de trastornos asociados, patrón menstrual normal y actual, y exploración ginecológica.
Investigar síntomas asociados, impacto en la calidad de vida, enfermedades concomitantes y descartar embarazo.
Buscar anemia, hipotiroidismo, hiperprolactinemia, alteraciones de la coagulación, adrenales e hipotalámicos, y SOP.
Características clínicas de la hemorragia ovulatoria y anovulatoria
La hemorragia de causa ovulatoria es regular y se asocia a síntomas premenstruales y dismenorrea.
La anovulatoria es más común en las adolescentes y premenopáusicas, es irregular, prolongada y abundante.
Métodos de cuantificación de la hemorragia menstrual anormal
Hay métodos directos (los más exactos, pero no accesibles ni son de rutina), indirectos y subjetivos. Deben realizar un calendario menstrual cuantificando el sangrado con el número de dispositivos empleados.
• Tampón: 5mL
• Toalla higiénica: 15mL
La hematina/alcalina es un método directo pero no se realiza de rutina.
Estudios de laboratorio útiles para la hemorragia menstrual anormal
BH y tiempos en las que tienen sangrado abundante y de difícil control desde la menarca o AHF/APP sugestiva de trastornos de la coagulación y descartar enfermedad de Von Willebrand.
Prueba de embarazo a toda con vida sexual, función tiroidea si hay datos sugestivos, perfil androgénico (testosterona total y libre, androstenediona, DHEA y DHEA-S) si se sospecha tumor androgénico.
Medir FSH, LH y prolactina si se sospecha de anovulación crónica.
Estudios de gabinete para la hemorragia menstrual anormal
Si hay sospecha de alteraciones estructurales, el USG transvaginal es de primera elección y se indica si hay útero palpable abdominal, examen vaginal con masa o falla al tratamiento farmacológico.
La biopsia se indica si hay hiperplasia endometrial (>12mm en premenopáusicas o >5mm en postmenopáusicas), hemorragia persistente (principalmente en >40 años o con >90 Kg) o sospecha de malignidad. Se puede tomar por LUI (última opción) cuando hay duda diagnóstica, falla con métodos no invasivos o alta sospecha de malignidad.
Indicaciones y contraindicaciones de la histeroscopía por hemorragia menstrual anormal
Indicaciones: USG no es concluyente, engrosamiento >12mm o si se sospecha de una patología intrauterina submucosa (hiperplasia o pólipos endometriales, miomas submucosos), sinequias, anomalías mullerianas, retención de cuerpo extraño, paridad satisfecha y lesiones endocervicales. Las lesiones focales endometriales que requieren biopsia deben ser evaluadas o tomadas por histeroscopía.
Esta contraindicada en caso de embarazo viable, infección pélvica aguda, CACU o uterino, perforación uterina reciente, contraindicación para la anestesia en la histeroscopia operatoria y sangrado abundante (relativa).
Indicaciones generales de los AINE por hemorragia menstrual anormal
De primera línea es médico y debe darse por >3 ciclos menstruales.
Si no ha iniciado vida sexual, no requiere anticoncepción, tiene dismenorrea o contraindicaciones para anticonceptivos orales, dar AINE de primera línea y en aquellas con hemorragia no anatómica regular y no abundante.
Se prefieren usar antes que las hormonas, dar 3-5 días antes del inicio del ciclo y continuar 3-5 días despues de iniciar el sangrado.
El ácido tranexámico se puede dar en quienes no requieren anticoncepción y tienen contraindicaciones para los anticonceptivos orales.
Tratamiento hormonal por sangrado uterino anormal
Disminuye el sangrado 40-50%, si ya tuvo IVSA se puede considerar el DIU de levonogestrel (revisión al mes y cada 6 meses), se recomienda en las que tienen alto riesgo de trombosis.
Corregir comórbidos antes de usar hormonas.
Los anticonceptivos orales combinados a microdosis son de elección en las adolescentes si no responden a AINE.
Las progestinas (medroxiprogesterona y clormadinona) se usan 2-10mg por día a partir del día 14 del ciclo por 10 días. La primera puede usarse con depósito (150mg cada 2 meses por 3 ciclos).
El danazol se da en caso de fallo a los otros tratamientos (efectos secundarios frecuentes).
Los agonistas de la GnRh (goserelina) produce síntomas perimenopáusicos si se usa por >6 meses, usar si los otros fallan y la cirugía está contraindicada.
Tratamiento quirúrgico del sangrado uterino anormal
Si hay falla al tratamiento médico, contraindicaciones farmacológicas, anemia con alteraciones hemodinámicas e impacto en la calidad de vida.
La ablación endometrial se considera si no desean embarazos, >40 años, útero <11cm y no son candidatas a histerectomía (comórbidos con riesgo anestésico) en úteros sin anomalías anatómicas ni histológicas, también en fibromas de pequeños elementos (<3cm).
Usar goserelina o danazol para adelgazar el endometrio previamente, mejora las condiciones operatorias y resultados PO a corto plazo.
Criterios de referencia por sangrado uterino anormal
A 2º nivel con exploración ginecológica, BH, prueba de embarazo, USG pélvico y Papanicolau si hay hemorragia no anatómica que no responde al tratamiento no hormonal por 3 ciclos, si persiste después de corregir posibles causas de hemorragia, sospecha de alteración androgénica, tiroidea, coagulopatía o si se presenta desde la menarca.
Enviar a 3º nivel agregando tiempos de coagulación y biopsia cuando no responde a hormonar después de 3 ciclos menstruales, si se sospecha de patología androgénica, tiroidea, comórbidos, riesgo quirúrgico elevado, deseo de embarazo o tienen coagulopatías.
