Anticonceptivos Flashcards
¿Cómo se determina la eficacia de un MPF?
Se usa el índice de Pearl (embarazos no planeados por 100 mujeres/año), compara el uso correcto y el típico.
¿Qué incluye la consejería de planificación familiar?
Dar información verbal y escrita de la eficacia, duración, beneficios no anticonceptivos, riesgos, efectos secundarios, proceso de colocación y retiro.
Descartar embarazo antes de colocar cualquier MPF y promover el sexo seguro (condón).
En caso de discapacidad intelectual los encargados deciden, las que tienen problemas de aprendizaje o físicos deben ser informadas y orientadas.
Criterios para considerar alto riesgo de ITS
<25 años, >25 años con pareja nueva, >1 en el ultimo año y que la pareja tenga más parejas sexuales y deben usar condón aparte del anticonceptivo.
Consideraciones para la elección de MPF en pacientes con cáncer
Deben evitar el embarazo por la QT y RT, las que sobreviven evitar 3 años después del tratamiento, de elección son el DIU y el implante.
Las progestinas inducen el crecimiento y la metástasis del cáncer de mama.
La anticoncepción no se recomienda en mujeres que toman tamoxifeno.
En caso de cáncer de mama usar métodos de barrera, DIU de cobre o esterilización.
Los hormonales combinados deben evitarse en las que tienen cáncer activo o han sido tratadas en los últimos 6 meses, se pueden considerar los de solo progestina o combinados modernos en las que solo tuvieron RT torácica.
En las que están libres de cáncer por >6 meses y no tienen antecedentes de tumores hormonodependientes, osteoporosis o de TEV pueden usar cualquiera.
MPF de elección en caso de VIH
Los condones con anticonceptivos adicionales son de elección.
MPF naturales
- Ogino: por calendario, la ovulación ocurre el día 14 y puede ser fecundado por 24-36h (periodo fértil).
- Lactancia materna: la PRL suprime el eje hipotálamo-hipófisis, pero varían mucho y es imprevisible.
- Coito interrumpido: poco seguro, hay capacidad fecundante previa a la eyaculación por fuga espermática, causa frustración, hipertrofia prostática, síndrome de congestión pelviana, frigidez e insatisfacción.
- Temperatura: el periodo de seguridad inicia la 3º noche de hipertermia confirmada (>37°C) y finaliza con la menstruación.
Métodos de barrera
- Preservativo: de elección en el hombre joven, efectividad del 98% (95% el femenino y falla en 21% con el uso típico) con el uso correcto y es el único que evita las ITS y VIH. La única contraindicación es la alergia al látex, pueden usar los de poliuretano. Los lubricados con espermaticidas no se recomiendan ni protegen de ITS. El condón reforzado no reduce la ruptura y no se recomienda.
- Espermicidas: causa bloqueo mecánico y destrucción de los espermatozoides, el nonoxynol-9 daña las células epiteliales y aumenta el riesgo de transmisión de ITS. No usar varias veces el mismo día.
- Diafragmas: deben usarse en conjunto con espermicidas, se indican en intolerancia a la píldora y al DIU, no usar en caso de anomalías morfológicas ni en el posparto inmediato (esperar 3-5 meses).
- Esponjas vaginales: absorben el semen y destruye los espermas.
Generalidades previas a la colocación del DIU y su seguimiento.
Antes de la colocación descartar C. trachomatis y gonorrea (lugares de alta prevalencia) si tienen riesgo alto y cualquier ITS que solicite.
Valorar en caso de infección, dolor, anormalidad o retraso menstrual, no palpar los hilos o si se sienten la rama vertical del DIU.
Si se aísla Actinomyces en el frotis cervical se debe descartar infección pélvica.
En caso de embarazo intrauterino se debe retirar antes de las 12 SDG.
Instruir como sentir los hilos y revisarlos periódicamente, su ausencia puede indicar expulsión.
Características del DIU de cobre
Es gametocida, fallo <2%, dura 5-10 años y hay embarazos en <20:1,000 a 5 años, no hay retraso del regreso de la fertilidad al retirarse. No afecta el peso.
Las usuarias de >40 años pueden usarlo pueden usarlo un año después de la menopausia o 2 si es >50 años. Antes de colocarlo evaluar SV.
Efectos secundarios del DIU de cobre
Manchado, sangrado leve-intenso o prolongado los primeros 3-6 meses. 50% lo deja de usar en los primeros 5 años por sangrado vaginal y dolor intenso.
Cambios mínimos con la libido. Riesgo de perforación uterina 2:1,000, personal dependiente.
Aumenta el riesgo de infección pélvica en los 20 días siguientes a su colocación (similar a las no usuarias), el de EPI es <1:100.
Es expulsado en 1:20, principalmente en los primeros meses de inserción.
El riesgo de ectópico es menor a las que no tienen MPF (1:1,000 a 5 años), si se embaraza con el DIU el riesgo es 1:20.
Indicaciones para la colocación del DIU de cobre
Se puede usar en nulíparas, a cualquier edad, si amamantan, con DM, VIH o SIDA.
En caso de epilepsia tener medicamento preparado (la dilatación puede causar una CC).
Puede haber efectos vagales (hipotensión, bradicardia, mareo, diaforesis, etc.), colocar en trendelemburg, dar ½ ampolleta de atropina SC y reintentar al recuperarse. Puede haber dolor o sangrado al colocarse.
- Ciclo menstrual: cualquier momento, de preferencia los primeros 5 días, si se coloca después usar condón x 7 días
- Aborto: sin infección se puede colocar inmediatamente, si tiene infección tratar y esperar 3 meses, usando mientras otro MPF.
- Parto: inmediatamente después del alumbramiento (10 minutos) hasta 48h posparto, sino esperar 4 semanas independientemente si fue vaginal o abdominal.
Seguimiento de las pacientes con DIU
A las 3-6 semanas para revisar el hilo y excluir perforación, regresar si existen problemas o cuando sea el momento de retirarlo. No requiere seguimiento posterior.
Durante la lactancia el seguimiento es a los 7 días, cada 3 meses hasta la normalización de los ciclos y después cada 6 meses.
Contraindicaciones para la colocación de DIU de cobre
RPM >6h o TDP prolongado, embarazo, septicemia posparto/posaborto, cervicitis purulenta, infección por clamidia o gonorrea, cáncer de endometrio, CACU, distorsión uterina, tuberculosis pelviana, sangrado vaginal inexplicable sugerente de una causa grave (considerar cambio a DIU de levonogestrel) y enfermedad de Wilson.
Tratamiento del sangrado por el uso de DIU
El sangrado abundante y prolongado se trata con AINE y á. tranexámico.
Efectividad, duración y mecanismo de acción del DIU de levonogestrel
Fallo <1% (el más efectivo) con embarazos en <10:1,000 en >5 años, dura 5 años y es adecuada para anticoncepción y/o tratamiento de menorragia, las que tienen alto riesgo de ITS pueden usarlo. Produce cambios del moco cervical y cambios en la motilidad endometrial (siguen ovulando).
Pueden continuarse los 3 meses del tratamiento de una infección pélvica si es asintomática. Recupera la fertilidad rápidamente. No hay variación de peso.
Las >45 años amenorreicas pueden mantenerlo hasta que ya no requiera la anticoncepción, aunque pase de 5 años.
Efectos secundarios y beneficios no anticonceptivos del DIU de levonogestrel
Efectos secundarios: Cambios mínimos de ánimo y libido, acné, el riesgo de perforación es <1:1,000. Es expulsado en 1:20 y en caso de embarazo es ectópico en 1:20. 60% lo deja por sangrado, dolor y amenorrea (raro).
Beneficios: disminuye en 90% el flujo menstrual, pero el sangrado irregular y manchado es común los primeros 6 meses, la oligomenorrea y amenorrea son frecuentes después del año. No disminuye la DMO. Tienen más quistes ováricos pero no tienen más riesgo que el DIU de cobre.
¿Qué pacientes pueden usar el DIU de levonogestrel?
No es de primera elección en adolescentes, en la lactancia después de la 6ª semana no hay riesgo para el RN. Se puede usar en DM, VIH/SIDA, migraña (si hay síntomas focales investigarlos y valorar otro MPF). Es seguro en las que tienen contraindicación para estrógenos. Si hay un tumor no diagnosticado y benignos de mama usarlo (beneficios > riesgos).
¿En que momento se puede colocar el DIU de levonogestrel?
En cualquier momento si no hay embarazo, de preferencia los primeros 7 días del ciclo, si tiene >7 días abstenerse o usar condón 7 días más. >48h y <4 semanas no usar a menos que no haya otra opción.
• Posparto y lactancia: >4 semanas, si hay amenorrea no requiere otro MPF, si ya hay ciclos abstenerse o usar uno adicional 7 días.
Contraindicaciones para el DIU de levonogestrel
Sepsis puerperal, cáncer de mama actual o >5 años de remisión, riesgo cardiovascular, migraña con aura, sangrado vaginal de origen desconocido, hepatopatía complicada, medicamentos que interactúan (inductores enzimáticos hepáticos).
Mecanismo de acción de los anticonceptivos hormonales
Inhiben GnRH impidiendo el pico de LH y la ovulación, espesa el moco cervical y altera el medio vaginal, modifica la contracción y función uterina (dificultando el paso de esperma), de la trompa y endometrio (impide la implantación).
Valoración previa al inicio de los anticonceptivos hormonales
Investigar interacciones medicamentosas, malabsorción, migraña, riesgo cardiovasculares (tabaquismo, obesidad, HTTA, trombofilia, hiperlipidemia), embarazo, sangrado intermenstrual.
Las infecciones (C. trachomatis y gonorrea) y trombofilias solo se tamizan en pacientes de alto riesgo.
Medir la TA e IMC previo al inicio del tratamiento. Realizar prueba de embarazo en las que tomen mal el medicamento, usen inductores de enzimas hepáticas o tengan malabsorción si presentan sangrado intermenstrual.
Todos pueden iniciarse despues de la interrupción del embarazo en el 1-2º trimestre.
¿Quiénes pueden tomar anticonceptivos hormonales combinados y en que momento se pueden iniciar?
Pueden darse desde la menarca hasta los 50 años, los antibióticos no los afectan (la griseofulvina y rifampicina sí).
Pueden iniciarse los primeros 5 días del ciclo sin requerir protección extra, el resto de los días si requiere por 7 días.
No aumentan el peso. Las puérperas que no amamantan se les debe colocar después de 21 días.
Clasificación de los esquemas de anticonceptivos hormonales combinados
Según la dosis dada a lo largo del ciclo en monofásicos (una dosis constante de etinilestradiol y levonogestrel a lo largo del ciclo), bifásicos (ambos, pero con menos gestágenos los primeros días) y trifásicos (3 niveles diferentes concentraciones según los días del ciclo). Los monofásicos son los más usados.
• Monofásicos: tomar una píldora diariamente a la misma hora 21 días seguidos, si una se olvida no se pierde la protección, si son más acudir a consulta. Si hay vómito en las 2h siguientes tomar otra dosis.
Seguimiento de las usuarias de anticonceptivos hormonales combinados
Se da seguimiento 3 meses después para valorar la TA y cualquier problema, si no hay complicaciones seguir en 12 meses y PRN.
Usarlos por al menos 3 meses antes de cambiar de MPF porque pueden causar trastornos menstruales en este periodo. Informar sobre datos de alarma de TEV y cefalea de reciente aparición.
Citología cervical de rutina. Las que vayan a tener una cirugía mayor o que tendrán inmovilidad prolongada deben suspenderlos y tener profilaxis antitrombótica perioperatoria.
Interacciones medicamentosas de los anticonceptivos hormonales combinados
El gestodeno y desogestrel se asocian al doble del aumento del riesgo de TEV que la noretisterona o levonogestrel.
Los inductores enzimáticos reducen la eficacia, deben usar condón hasta 28 días después de descontinuar los inductores.
Las que llevan tomando antibióticos inductores >3 semanas no requieren un método adicional si inicia los ACO, si ya estaba tomando ACO e inicia antibióticos inductores por <3 semanas, usar condón hasta 7 días después de terminar el esquema.
Contraindicaciones de los anticonceptivos hormonales combinados
IMC >35 (IAM y TEV), TAS >140 y/o TAD >90 mmHg, TEV actual, antecedente personal, mutaciones trombogénicas o AHF de primer grado <45 años, sangrado intermenstrual (colposcopía si persiste después de 3 meses de uso, fracaso o si no se ha hecho el tamizaje cervical, examen bimanual si hay dolor, dispareunia y sangrado ambulante), puede ser por el medicamento o suspensión (vomito en las 2h después de la ingesta, diarrea severa, interacciones farmacológicas, etc), tabaquismo (considerar en >35 años que no han fumado por >1 año), migraña con aura (cualquier edad), >35 años sin aura, drepanocitosis (causa HTP), LES (EVC y TEV) y SAAF.
Beneficios no anticonceptivos y efectos secundarios de los anticonceptivos hormonales combinados
Beneficios: reduce 50% el cáncer de ovario y endometrio (dura >15 años después de suspenderlos), también disminuye la incidencia del colorrectal, quistes ováricos funcionales y tumores ováricos benignos
Efectos secundarios: ligero aumento del riesgo de EVC isquémico, cáncer de mama (se corrige después de 10 años de suspenderlos), de cérvix (aumenta con la duración), acné,
Mecanismo de acción, eficacia y duración de los anticonceptivos hormonales inyectables
Inhiben la ovulación, engrosan el moco cervical y cambian el endometrio. Fallan en <4:1,000/año, la medroxiprogesterona es mejor que la noretisterona. La fertilidad puede tardar hasta un año en regresar, igual usar otro método inmediatamente después de abandonarlo.
¿Cuándo y cada cuanto se aplican los anticonceptivos hormonales inyectables?
IM en glúteo o deltoides, se aplica en el 1º día del ciclo, si se aplica entre el 3-5º día usar otro MPF adicional. Se puede aplicar inmediatamente después de un aborto (1-2º trimestre) o posparto.
Se pueden dar en el inmediatamente en el posparto sin importan si amamantan o no.
La dosis se da cada 8 semanas si es noretisterona y cada 12 si es medroxiprogesterona (AMP).
¿Qué pacientes pueden usar los anticonceptivos hormonales inyectables?
Se puede usar con IMC >30, migraña sin aura (nunca si tienen aura), DM, epilepsia (reduce as crisis), VIH e ITS, tener precaución en las adolescentes y >40 años por la disminución de DMO.
Efectos secundarios de los anticonceptivos hormonales inyectables
Amenorrea (principal, más con el AMP), el AMP se asocia a aumento de 2-3Kg en un año. No se asocia a acné, depresión o cefalea, hay perdida mínima de DMO y se recupera al suspenderlo, no aumenta el riesgo de fracturas. Deben evitarse en caso de osteopenia u osteoporosis.
Evitar fumar, el sedentarismo e ingesta reducida de calcio si toman AMP porque puede reducir la masa ósea.
Seguimiento de los anticonceptivos hormonales inyectables
solo cuando le toque otra dosis, evaluar a las que quieren continuar usándolo por >2 años.
Eficacia, mecanismo y pacientes que pueden usar el implante subdérmico
Son de progestina (levonogestrel), fallan en <1:1,000 en 3 años, no hay retraso en el retorno a la fecundidad tras retirarse. Puede reducir la dismenorrea. No se asocia a cambios de peso, ánimo, libido o cefalea. Se puede usar en >70kg, si están amamantando, DM y VIH. No cambia la DMO.
Efectos secundarios del implante subdérmico
No se asocian a la edad, puede cambiar el ciclo menstrual, 20% presenta sangrado, 50% es no frecuente, frecuente o prolongado, puede permanecer irregular un tiempo. >43% dejan de usar el implante dentro de los primeros 3 años principalmente por el sangrado irregular. Por la colocación puede haber dolor, sangrado leve y hematoma.
¿Cuándo se puede colocar el implante subdérmico?
En cualquier momento del ciclo, debe usarse condón 7 días despues de la colocación, si se aplica los primeros 5 días del ciclo, inmediatamente despues de un aborto, parto sin lactancia o de suspender otro MPF no requiere.
Contraindicaciones del implante subdérmico
No usar si se toman inductores de enzimas hepáticas.
Seguimiento de la usuaria del implante subdérmico
No requiere, pero citar cada 6 meses si tienen sangrado o alteración en el sitio de implantación.
El sangrado se trata con etinilestradiol o á. mefenámico. Si se embaraza debe ser retirado. Si no se localiza para su retiro usar USG.
