Cáncer de mama Flashcards
(40 cards)
Epidemiología del cáncer de mama y estados de mayor incidencia y mortalidad
El más frecuente en México y en la mujer, afecta más a países desarrollados, pero 60% se diagnostican en etapas tempranas, aquí la mayoría es avanzada con supervivencia a 5 años <30%.
Primer lugar de mortalidad por cáncer en >25 años con 18.8:100,000.
Los estados de mayor incidencia son Colima, Campeche y Aguascalientes, >1/3 de las muertes se dan en el DF, Edo Mex y Jalisco.
Importancia de los genes BRCA 1 y 2 para el cáncer de mama
El BRCA 1 (17q21) aumenta el riesgo 70% y contribuye con 20-40% de los cánceres hereditarios y aumenta el riesgo de cáncer colónico y prostático.
El BRCA2 (13q12.3) aumenta el riesgo 40% y contribuye con 10-30% de los cánceres hereditarios, aumenta el riesgo de cáncer de próstata, laríngeo, pancreático, gástrico y melanoma. En los hombres el 77% se asocia a BRCA 2 con riesgo a los 80 años con este es de 6.9%.
Cáncer de mama más común en hombres
Carcinoma ductal infiltrante.
Factores de riesgo mayores y menores para cáncer de mama
- Mayores: BRCA 1 y 2, AHF de 1º o 2º grado antes de los 50 años sin mutaciones, 2 generaciones con cáncer de mama (o en un hombre) y ovario, RT antes de los 30 años (linfoma Hodgkin), lesiones precursoras (hiperplasia atípica, neoplasia lobulillar in situ o atipia plana), APP de cáncer de mama y densidad mamográfica aumentada.
- Menores: >60 años, AHF, factores reproductivos, enfermedades mamarias benignas proliferativas, sobrepeso, terapia de remplazo hormonal y alcoholismo.
Factores de riesgo según el impacto para cáncer de mama
- OR 4: mujeres, >65 años, BRCA1 y 2, >2 familiares de 1º grado con Ca de mama en edad temprana (<50 años), APP de cáncer de mama o hiperplasia atípica.
- OR >2-4: 1 familiar de 1º grado con Ca de mama, altas dosis de radiación en tórax, alta densidad ósea postmenopáusica.
- OR >1-2: primer embarazo despues de los 30 años, menarca temprana (<12 años), menopausia tardía >55 años, no tener embarazos de termino ni lactar, uso de anticonceptivos orales, obesidad (postmenopáusicas) y uso reciente y prolongado de estrógeno y progestágeno.
- Otros: AHF de cáncer de ovario o endometrio, alcoholismo, talla alta, nivel socioeconómico alto y judías askenazi.
Medidas preventivas para el cáncer de mama
IMC <21, dieta, realizar ejercicio (reduce el riesgo 30-40%), evitar el tabaco y alcoholismo (cada 10g/día aumenta 7%), factores hormonales, reproductivos (>5 hijos reducen en 38% el riesgo), fomentar la lactancia >12 meses (reduce 4%) y evitar el uso prolongado de terapia hormonal y dar asesoría genética en las que tienen AHF y APP de cáncer de mama.
Terapia con estrógenos 5 años para reducir la incidencia y mortalidad en mujeres con histerectomía, se recomienda la corta duración y a dosis mínima en las que tienen riesgo familiar. La ooforectomía bilateral antes de los 40 años disminuye el riesgo en 50%.
Estándar para el tamizaje de cáncer de mama
La mastografía, también en caso de implantes (mismo protocolo). Los implantes se evalúan con proyecciones craneocaudales, oblicuas mediolaterales y vistas de desplazamiento, si las ultimas no se pueden tomar, agregar laterales de 90°.
Periodicidad con la que se debe tomar mastografías en caso de cáncer de mama
- 40-69 años: cada 2 años (PBP)
- 40-49 años: anual
- 50-74 años: 1-2 años.
- 75 o más años: con buena salud cada 1-2 años.
- Riesgo alto: anualmente a partir de los 30 años, si hay AHF iniciar 10 años antes de la edad de diagnóstico del familiar afectado, pero no antes de los 25 años.
- APP de RT de tórax entre los 10-30 años: iniciar 8 años despues, pero no antes de los 25.
- Neoplasia lobular, hiperplasia ductal atípica, carcinoma ductal in situ, cáncer de mama invasor o de ovarios: anual desde la edad del diagnóstico.
- Embarazo y lactancia: se puede tomar pero el USG es de elección.
Indicaciones para realizar la autoexploración y exploración clínica en el tamizaje de cáncer de mama
Iniciar a los 20 años con autoexploración mensual (en el 5-7º día del ciclo menstrual) y exploración clínica cada 1-3 años (anual en >40), si tiene factores de riesgo genéticos enviar al especialista para vigilancia y control.
Indicaciones para el USG en el tamizaje de cáncer de mama
<30 años, embarazadas, en lactancia y mamas densas, anormalidades palpables, cambios cutáneos o hundimientos, telorrea serosa o serosanguinolenta, dolor focal, persistente, no cíclico, seguimiento de anomalías, segunda lectura después de una RM, problemas asociados a implantes, mujeres de alto riesgo como alternativa a la RM, para guiar procedimientos intervencionistas, valorar ganglios axilares y seguimiento de BIRADS 2 (fibroadenomas o quistes complicados), es complementario en los BIRADS 0.
Indicaciones de RM en el tamizaje de cáncer de mama
Complementario a la mastografía, se recomienda de forma anual a partir de los 30 años en las BRCA 1 y 2 positivas, AHF de primer grado con BRCA o riesgo de 20% basados en los AHF. Tomar anualmente si hay antecedente de RT de tórax entre los 10-30 años, síndrome de Li Fraumeni, Cowden o Bannayan-Riley-Ruvalcaba o en algún familiar de primer grado o en las que ya tienen Ca de mama para el estudio de la mama contralateral.
Indicaciones para el tamizaje de cáncer de mama en hombres y en que consiste
Si tienen BRCA1 y 2 deben tener exploración clínica cada 6 a 12 meses a partir de los 35 años, se debe realizar una mastografía basal a los 40 años y anualmente en caso de ginecomastia o mama densa en la de base.
Criterios de referencia durante el tamizaje del cáncer de mama
A 2º nivel a todas las que tengan >30 años con un nódulo indoloro, >50 con telorrea, retracción u otros datos preocupantes, BIRADS 3 (seguimiento) o 4 (valorar biopsia) con cita en <2 semanas (el retraso de 3-6 meses tiene efectos adversos) y pacientes de alto riesgo. Considerar sospechosa cuando hay cuadró clínico compatible, mastografía BIRADS 4 o superior y TC sospechosa.
Se envía inmediatamente sin estudios confirmatorios. Considerar el envío en caso de cambios cutáneos o >30 años con ganglio axilar inexplicable.
Clasificación BI-RADS y las indicaciones para cada grado
0 (Incompleto): necesita evaluación adicional (USG, conos de compresión, magnificaciones o proyecciones especiales) o valorar mastografías previas para comparar.
1 (Negativo): mamas simétricas, sin nódulos, distorsiones o calcificaciones. Tamizaje de rutina.
2 (Benigno): fibroadenoma calcificado, calcificaciones cutáneas, cuerpos extraños metálicos, quistes, lipomas, galactoceles, hamartomas, etc. Tamizaje de rutina.
3 (Probablemente benignos): <2% de malignidad Envio a 2º nivel, control avanzado a corto plazo: mastografía unilateral a los 6 meses, si permanece estable se realiza otra a los 6 meses (1 año), si persiste en BIRADS 3 se realiza otra en 12 meses (2 años), si después de 2-3 años permanece estable se califica como BIRADS 2.
4 (sospecha de malignidad): >3 a <95%. Envío a 2º nivel para tomar biopsia, valorar estudios complementarios en el 4c.
5 (Altamente sugestivo de malignidad): >95%. Envio a 3º nivel o clínica de mama para su atención inmediata y estudio histopatológico.
6 (Malignidad comprobada): Envio a 3º nivel.
Factores de mal pronostico en cáncer de mama
- Número de ganglios afectados, es el más importante.
- > 2cm del tumor
- <35 años, embarazo.
- Grado de diferenciación histológico G2 (moderado) o G3 (poco), multicentricidad, invasión vascular o linfática, aumento de angiogénesis, componente intraductal extenso (riesgo de recidiva local), márgenes quirúrgicos escasos o afectados.
- Receptores estrogénicos negativos (menor repuesta a la terapia hormonal).
- Alteración del ERBB2 (HER2) y p53.
- Cáncer inflamatorio, comedocarcinoma, fijo a pectoral y/o costilla e infiltración cutánea.
Cuadro clínico del cáncer de mama
Más frecuente en el cuadrante superoexterno como nódulo firme (el más frecuente) indoloro de bordes irregulares, retracción de la piel, fascia y pezón, puede haber ganglios firmes, duros, no dolorosos con tendencia a formar conglomerados de crecimiento progresivo, edema en piel de naranja, ulceras cutáneas, úlceras o descamación del pezón y telorrea serosanguinolenta.
Sitios y datos clínicos y laboratoriales sospechosos de metástasis en el cáncer de mama
La diseminación linfática a los ganglios es la principal, de la extra linfática es al pulmón.
Dolor localizado, elevación de FA (óseo), datos respiratorios (pulmón). Es la principal causa de metástasis ósea (pelvis, columna, fémur, costilla, cráneo), encéfalo (cefalea, cambios de personalidad, alteración del estado de conciencia y crisis convulsivas), ojo (visión borrosa, puede ser bilateral).
Abordaje diagnóstico en general del cáncer de mama
Mastografía, USG, determinar receptores hormonales (solo en cáncer de mama ductal) y dar consejo genético a las de alto riesgo. El histopatológico es confirmatorio, tomar por biopsia con tru-cut por esterotaxia guiada por USG, mastografía o clínica, no usar BAAF (solo sirve para valorar metástasis ganglionar), como alternativa tomar biopsia incisional o excisional. Siempre que la axila sea clínicamente negativa valorar con USG, si hay adenopatías tomar BAAF o tru-cut.
La RM se indica en caso de pacientes con alto riesgo y mamas densas, implantes, embarazo, diagnóstico de cáncer lobulillar, estudios convencionales no concluyentes y para buscar un cáncer primario oculto en mamas con ganglios axilares positivos.
Estadificación del cáncer de mama
0 (carcinoma ductal in situ) y I (7.4%, tumor <2cm),
II: 34.4%: <2cm con ganglios axilares o 2-5cm con o sin ganglios axilares
III: 42.1% junto con el IV, >5cm, afecta piel, fijo al tórax, ganglios axilares fijos, edema braquial, ganglios supraclaviculares y ulceras cutáneas
IV: metástasis o enfermedad recurrente
16.1% no son clasificables.
¿En quienes se valora la presencia de metástasis?
El cáncer etapa I, II y III A requiere valorar además metástasis (I y II solo si hay síntomas sugestivos, en los IIIA tomar Rx y/o TC de tórax, USG y/o TC/RM de abdomen y rastreo óseo por PET/TC), BH, PFH, FA, receptores de estrógeno y progesterona y expresión de HER 2 (+++ en inmunohistoquímica, ++ es indeterminado y requieren FISH o CISH) .
Solicitar TC ósea cuando hay dolor localizado o elevación de FA, RM si hay alteración de las PFH, FA, síntomas abdominales o alteraciones en la exploración y TC de tórax cuando hay datos pulmonares.
Tipos de cáncer de mama infiltrantes
- Carcinoma ductal infiltrante inespecífico (79%): duros a la palpación por respuesta fibrótica significativa.
- Carcinoma lobular (10%): bilateral en 20%, multicéntrico, alteración leve de la arquitectura mamaria y células en fila indica o anillo de sello.
- Tubular o cribiforme (6%): limitada, similar al fibroadenoma, crecimiento muy rápido y metástasis ganglionar rara.
- Mucinoso (2%): de crecimiento lento.
- Medular (2%): bien diferenciado multifocal en 10-56% y bilateral en el 9-38%.
- Papilar (1%): buen pronostico y de crecimiento lento.
- Metaplásico (<1%): incluye adenocarcinomas con estroma condroide, de células claras o fusiformes.
¿Qué es la enfermedad de Paget y el cáncer inflamatorio de mama?
o Enfermedad de Paget (3%): carcinoma intraductal de los conductos excretores principales que involucra piel de pezón y areola con apariencia eccematosa, es palpable solo en 1/3.
o Inflamatorio (1-4%): frecuente en el embarazo, es indurado con datos inflamatorios, hay invasión local con linfangitis obstructiva (rara vez células inflamatorias), la mayoría tiene metástasis y linfadenopatía local.
¿En quien se determinan citoqueratinas?
La inmunohistoquímica de citoqueratinas AE1/AE3 solo se realiza en caso de duda diagnóstica o carcinoma lobulillar.
¿En quien se considera la mastectomía bilateral?
BRCA1/2, síndromes genéticos predisponentes, AHF, CLIS y APP de RT antes de los 30 años.
