Cáncer de mama Flashcards
Epidemiología del cáncer de mama y estados de mayor incidencia y mortalidad
El más frecuente en México y en la mujer, afecta más a países desarrollados, pero 60% se diagnostican en etapas tempranas, aquí la mayoría es avanzada con supervivencia a 5 años <30%.
Primer lugar de mortalidad por cáncer en >25 años con 18.8:100,000.
Los estados de mayor incidencia son Colima, Campeche y Aguascalientes, >1/3 de las muertes se dan en el DF, Edo Mex y Jalisco.
Importancia de los genes BRCA 1 y 2 para el cáncer de mama
El BRCA 1 (17q21) aumenta el riesgo 70% y contribuye con 20-40% de los cánceres hereditarios y aumenta el riesgo de cáncer colónico y prostático.
El BRCA2 (13q12.3) aumenta el riesgo 40% y contribuye con 10-30% de los cánceres hereditarios, aumenta el riesgo de cáncer de próstata, laríngeo, pancreático, gástrico y melanoma. En los hombres el 77% se asocia a BRCA 2 con riesgo a los 80 años con este es de 6.9%.
Cáncer de mama más común en hombres
Carcinoma ductal infiltrante.
Factores de riesgo mayores y menores para cáncer de mama
- Mayores: BRCA 1 y 2, AHF de 1º o 2º grado antes de los 50 años sin mutaciones, 2 generaciones con cáncer de mama (o en un hombre) y ovario, RT antes de los 30 años (linfoma Hodgkin), lesiones precursoras (hiperplasia atípica, neoplasia lobulillar in situ o atipia plana), APP de cáncer de mama y densidad mamográfica aumentada.
- Menores: >60 años, AHF, factores reproductivos, enfermedades mamarias benignas proliferativas, sobrepeso, terapia de remplazo hormonal y alcoholismo.
Factores de riesgo según el impacto para cáncer de mama
- OR 4: mujeres, >65 años, BRCA1 y 2, >2 familiares de 1º grado con Ca de mama en edad temprana (<50 años), APP de cáncer de mama o hiperplasia atípica.
- OR >2-4: 1 familiar de 1º grado con Ca de mama, altas dosis de radiación en tórax, alta densidad ósea postmenopáusica.
- OR >1-2: primer embarazo despues de los 30 años, menarca temprana (<12 años), menopausia tardía >55 años, no tener embarazos de termino ni lactar, uso de anticonceptivos orales, obesidad (postmenopáusicas) y uso reciente y prolongado de estrógeno y progestágeno.
- Otros: AHF de cáncer de ovario o endometrio, alcoholismo, talla alta, nivel socioeconómico alto y judías askenazi.
Medidas preventivas para el cáncer de mama
IMC <21, dieta, realizar ejercicio (reduce el riesgo 30-40%), evitar el tabaco y alcoholismo (cada 10g/día aumenta 7%), factores hormonales, reproductivos (>5 hijos reducen en 38% el riesgo), fomentar la lactancia >12 meses (reduce 4%) y evitar el uso prolongado de terapia hormonal y dar asesoría genética en las que tienen AHF y APP de cáncer de mama.
Terapia con estrógenos 5 años para reducir la incidencia y mortalidad en mujeres con histerectomía, se recomienda la corta duración y a dosis mínima en las que tienen riesgo familiar. La ooforectomía bilateral antes de los 40 años disminuye el riesgo en 50%.
Estándar para el tamizaje de cáncer de mama
La mastografía, también en caso de implantes (mismo protocolo). Los implantes se evalúan con proyecciones craneocaudales, oblicuas mediolaterales y vistas de desplazamiento, si las ultimas no se pueden tomar, agregar laterales de 90°.
Periodicidad con la que se debe tomar mastografías en caso de cáncer de mama
- 40-69 años: cada 2 años (PBP)
- 40-49 años: anual
- 50-74 años: 1-2 años.
- 75 o más años: con buena salud cada 1-2 años.
- Riesgo alto: anualmente a partir de los 30 años, si hay AHF iniciar 10 años antes de la edad de diagnóstico del familiar afectado, pero no antes de los 25 años.
- APP de RT de tórax entre los 10-30 años: iniciar 8 años despues, pero no antes de los 25.
- Neoplasia lobular, hiperplasia ductal atípica, carcinoma ductal in situ, cáncer de mama invasor o de ovarios: anual desde la edad del diagnóstico.
- Embarazo y lactancia: se puede tomar pero el USG es de elección.
Indicaciones para realizar la autoexploración y exploración clínica en el tamizaje de cáncer de mama
Iniciar a los 20 años con autoexploración mensual (en el 5-7º día del ciclo menstrual) y exploración clínica cada 1-3 años (anual en >40), si tiene factores de riesgo genéticos enviar al especialista para vigilancia y control.
Indicaciones para el USG en el tamizaje de cáncer de mama
<30 años, embarazadas, en lactancia y mamas densas, anormalidades palpables, cambios cutáneos o hundimientos, telorrea serosa o serosanguinolenta, dolor focal, persistente, no cíclico, seguimiento de anomalías, segunda lectura después de una RM, problemas asociados a implantes, mujeres de alto riesgo como alternativa a la RM, para guiar procedimientos intervencionistas, valorar ganglios axilares y seguimiento de BIRADS 2 (fibroadenomas o quistes complicados), es complementario en los BIRADS 0.
Indicaciones de RM en el tamizaje de cáncer de mama
Complementario a la mastografía, se recomienda de forma anual a partir de los 30 años en las BRCA 1 y 2 positivas, AHF de primer grado con BRCA o riesgo de 20% basados en los AHF. Tomar anualmente si hay antecedente de RT de tórax entre los 10-30 años, síndrome de Li Fraumeni, Cowden o Bannayan-Riley-Ruvalcaba o en algún familiar de primer grado o en las que ya tienen Ca de mama para el estudio de la mama contralateral.
Indicaciones para el tamizaje de cáncer de mama en hombres y en que consiste
Si tienen BRCA1 y 2 deben tener exploración clínica cada 6 a 12 meses a partir de los 35 años, se debe realizar una mastografía basal a los 40 años y anualmente en caso de ginecomastia o mama densa en la de base.
Criterios de referencia durante el tamizaje del cáncer de mama
A 2º nivel a todas las que tengan >30 años con un nódulo indoloro, >50 con telorrea, retracción u otros datos preocupantes, BIRADS 3 (seguimiento) o 4 (valorar biopsia) con cita en <2 semanas (el retraso de 3-6 meses tiene efectos adversos) y pacientes de alto riesgo. Considerar sospechosa cuando hay cuadró clínico compatible, mastografía BIRADS 4 o superior y TC sospechosa.
Se envía inmediatamente sin estudios confirmatorios. Considerar el envío en caso de cambios cutáneos o >30 años con ganglio axilar inexplicable.
Clasificación BI-RADS y las indicaciones para cada grado
0 (Incompleto): necesita evaluación adicional (USG, conos de compresión, magnificaciones o proyecciones especiales) o valorar mastografías previas para comparar.
1 (Negativo): mamas simétricas, sin nódulos, distorsiones o calcificaciones. Tamizaje de rutina.
2 (Benigno): fibroadenoma calcificado, calcificaciones cutáneas, cuerpos extraños metálicos, quistes, lipomas, galactoceles, hamartomas, etc. Tamizaje de rutina.
3 (Probablemente benignos): <2% de malignidad Envio a 2º nivel, control avanzado a corto plazo: mastografía unilateral a los 6 meses, si permanece estable se realiza otra a los 6 meses (1 año), si persiste en BIRADS 3 se realiza otra en 12 meses (2 años), si después de 2-3 años permanece estable se califica como BIRADS 2.
4 (sospecha de malignidad): >3 a <95%. Envío a 2º nivel para tomar biopsia, valorar estudios complementarios en el 4c.
5 (Altamente sugestivo de malignidad): >95%. Envio a 3º nivel o clínica de mama para su atención inmediata y estudio histopatológico.
6 (Malignidad comprobada): Envio a 3º nivel.
Factores de mal pronostico en cáncer de mama
- Número de ganglios afectados, es el más importante.
- > 2cm del tumor
- <35 años, embarazo.
- Grado de diferenciación histológico G2 (moderado) o G3 (poco), multicentricidad, invasión vascular o linfática, aumento de angiogénesis, componente intraductal extenso (riesgo de recidiva local), márgenes quirúrgicos escasos o afectados.
- Receptores estrogénicos negativos (menor repuesta a la terapia hormonal).
- Alteración del ERBB2 (HER2) y p53.
- Cáncer inflamatorio, comedocarcinoma, fijo a pectoral y/o costilla e infiltración cutánea.
Cuadro clínico del cáncer de mama
Más frecuente en el cuadrante superoexterno como nódulo firme (el más frecuente) indoloro de bordes irregulares, retracción de la piel, fascia y pezón, puede haber ganglios firmes, duros, no dolorosos con tendencia a formar conglomerados de crecimiento progresivo, edema en piel de naranja, ulceras cutáneas, úlceras o descamación del pezón y telorrea serosanguinolenta.
