Dismenorrea Flashcards
Definición de dismenorrea
Dolor menstrual cólico en hipogastrio durante >3 ciclos menstruales, puede durar de 4h a 4 días.
Frecuencia de la Dismenorrea
90% de las mujeres presentan algún tipo de dolor menstrual, 15-50% son en jóvenes.
Etiología de al Dismenorrea
30% idiopáticas, puede ser
- Primaria: isquemia provocada por la actividad uterina generada por la PGF2 y ADH, inicia en los primeros 6 meses después de la menarca y se da en los ciclos ovulatorios, mejora o desaparece posterior a embarazos
- Secundaria: endometriosis, miomas, adenomiosis, estenosis cervical, síndrome de congestión pélvica, dolor pélvico crónico, dispareunia, metrorragia, EPI, quistes ováricos, pólipos, adherencias, uso de DIU, malformaciones müllerianas, suele iniciar años después de la menarca.
Factores de riesgo para Dismenorrea
Edad (13-18 años), AHF, IMC <20, estrés, tabaquismo, alcoholismo, drogas, menarca precoz, hiperpolimenorrea, síndrome de tensión premenstrual, EPI crónica, OTB, infertilidad, pérdida repetida de la gestación, síndrome ansioso depresivo y abuso sexual. La menarca temprana, hiperpolimenorrea y AHF se asocian a cuadros severos.
Factores protectores para Dismenorrea
Son protectores la ingesta de pescado, el ejercicio, ser casada y la multiparidad.
Cuadro clínico de la dismenorrea Dismenorrea
Cólico suprapúbico irradiado a región lumbosacra o anterior del muslo, horas antes o junto con la menstruación y dura hasta 4 días.
Es más intenso el primer día del ciclo y puede acompañarse de náuseas, vómito y diarrea. Casos graves pueden simular un abdomen agudo.
Abordaje diagnóstico de la Dismenorrea
Interrogar características, antecedentes ginecológicos y sexuales (parejas sexuales, ITS, abuso y MPF).
En la primaria se debe sospechar de malformaciones obstructivas (himen imperforado) y explorar genitales externos y recto-abdominal buscando sensibilidad y tumoración anexial. Si tiene vida sexual activa realizar exploración bimanual y especuloscopía para descartar alguna patología agregada.
Si inicia después de los 25 años sin antecedente previo de dolor sospechar de endometriosis, EPI o adenomiosis. Descartar infección pélvica por Chlamydia y gonorrea.
Indicación para estudios de gabinete por Dismenorrea
El USG se indica en fallo al tratamiento, sospecha de patología agregada y examen pélvico no satisfactorio o imposible. Si ya inicio vida sexual hacerlo endovaginal. La RM se indica en sospecha de malformaciones obstructivas, focos endometriósicos grandes, tumores pélvicos palpables o sospecha de enfermedad rectovaginal.
La laparoscopia se indica en falta de respuesta al tratamiento médico con sospecha de dismenorrea secundaria (síndrome adherencia leve, EPI o endometriosis que afectan la fertilidad). Es el estándar de oro para el dolor crónico.
Cistoscopia si se sospecha de causa urológica, posterior a la laparoscopia pélvica.
Indicación de AINE para Dismenorrea
En la dismenorrea primaria los AINE (naproxeno, ibuprofeno, á. mefenámico y AAS) son de primera elección, 2-3 días antes y 2-3 después de que inicie la menstruación, los efectos adversos son náuseas, dispepsia, cefalea, mareo, somnolencia y resequedad de boca.
Indicación de anticonceptivos para Dismenorrea
Suprimen la ovulación y restringen el crecimiento endometrial, son de segunda opción. Las progestinas (acetato de medroxiprogesterona) funcionan igual pero no se recomiendan por tiempos largos porque causan osteopenia. También se puede usar el DIU de levonogestrel para la dismenorrea.
Tratamiento en caso de no tener respuesta al farmacológico de primera línea en la Dismenorrea
Analgésicos con ACO/DIU en los que no hay respuesta al tratamiento. Considerar el implante de etonogestrel (disminuye la intensidad de la menstruación y hay periodos de amenorrea).
Otros son el trinitrato de glicerina transdérmico como relajante del miometrio, pero solo dura 30 minutos. El nifedipino no esta autorizado. La butilhioscina es útil, se puede dar junto con metamizol IV en casos graves, el diclofenaco es otra opción.
Tratamiento quirúrgico de la Dismenorrea
En las que no mejoran con AINE y ACO tienen riesgo alto de endometriosis, la laparoscopía es diagnóstica y terapéutica, considerar en las que no responden.
La ablación de uterosacros o LUNA (ligamentos y nervios de la unión cervical, tiene riesgo de lesión ureteral, y alteración del soporte pélvico) y neurectomia presacra (resección de nervios presacros, tiene más riesgo de lesión de grandes vasos, disfunción vesical, constipación y prolapso uterino) se usan si la laparoscopia fue normal.
Si no responde usar otra ves los AINE + ACO, si persiste usar COX2 selectivos + AINE o DIU. Si no responde valorar histerectomía.
La histerectomía se usa en casos severos, sin respuesta a tratamiento, paridad satisfecha y dismenorreas secundarias a endometriosis o adenomiosis. Las complicaciones son el Sx de ovario residual, persistencia del dolor y reactivación de la endometriosis.
Tratamiento alternativo para la Dismenorrea
Suplementación con vitamina B1, B6, B12 y E, á. grasos omega 3, aceite de pescado o bacalao (reducen la necesidad de analgésicos), Mg y acupuntura.
El ejercicio mejora la dismenorrea primaria. Las hierbas chinas mejoran el dolor, la terapia conductual (psicología) requiere más evidencia. No hay resultados con la B6 y Mg combinadas ni Vitamina E con ibuprofeno.
Criterios de referencia para dismenorrea
Se puede tratar en primer nivel, enviar a 2º nivel cuando no hay causa identificada o respuesta inadecuada al tratamiento médico, en casos severos enviar a urgencias. Debe llevar BH, tiempos, QS, EGO, cultivo vaginal, VDRL, VIH (grupos de riesgo) y USG pélvico.
Enviar a 3º nivel si no hay respuesta en >6 meses, sospecha de endometriosis, malformaciones mullerianas, pólipos endometriales, recidivas despues de cirugía y dolor persistente al tratamiento médico o quirúrgico (enviar a clínica de dolor). Contrarreferir cuando hay buena respuesta.
Seguimiento de la dismenorrea
Seguimiento a los 3 meses, si mejora revalorar en otros 3 meses. Citar a los 7 días en caso de cirugía y cada 3 meses hasta los 6 meses.
Incapacidad por 1-3 días y revalorar.
