Cáncer cervicouteriono Flashcards
Definición de CACU
Tumor maligno derivado de las células del endocérvix y exocérvix.
Frecuencia del CACU
Segunda causa de mortalidad por cáncer en la mujer (3º a nivel mundial), afecta al grupo de 25-69 años.
80% es localmente avanzado con sobrevida global de 65%.
Factores de riesgo para CACU
VPH (el principal, los oncogénicos son el 16 y 18, el 6 y 11 causan verrugas genitales), ITS (VHS II y Chlamydia), IVSA <19 años, promiscuidad, parejas promiscuas, inmunosupresión (trasplante renal, VIH), tabaco, anticonceptivos hormonales orales (no usar >5 años en las infectadas por VPH), déficit de alfa-1 antitripsina, APP de neoplasia intraepitelial vaginal o vulvar.
Tipos más comunes de CACU
90% son epidermoides, las variantes más frecuentes son el carcinoma de células grandes queratinizado y no queratinizado
El adenocarcinoma causa el 10-15%, otros raros son el sarcoma, melanoma y linfoma.
Esquema de vacunación para VPH
Vacuna de VPH bivalente (16 y 18) o tetravalente (16, 18, 6 y 11), 2 dosis (separadas por 6 meses, puede ser de 5-13 meses) a todas las mujeres entre 9 y 13 años (11 años) que no hayan iniciado vida sexual.
Se dan 3 dosis (0, 1 y 6 meses para la bivalente y 0, 2 y 6 meses para la tetravalente) a las de >15 años e inmunocomprometidas (VIH con o sin TAR).
No requiere tamizar VPH o VIH antes de vacunar, pero si para CACU de la misma manera que las no vacunadas.
Indicación para la vacuna de VPH
Niñas de 9-13 años.
Los hombres y mujeres de 9-45 años se pueden vacunar también, previene el VPH, verrugas y cáncer anogenital.
Medidas profilácticas para VPH
Retrasar el IVSA, vacunación para VPH, limitar el número de parejas (monogamia), evitar parejas promiscuas y que tengan verrugas genitales, dejar de fumar, usar métodos de barrera (el condón disminuye algo el riesgo de VOH), el DIU puede reducir el riesgo de cáncer de endometrio y de CACU (usar en población sin acceso a pruebas de tamizaje).
Manejo de las pacientes según el resultado de la citología cervicovaginal
Si es negativa 2 años consecutivos se hará cada 3 años. Si es inadecuada se debe repetir en <21 días hábiles (4 semanas), si vuelve a ser inadecuada enviar a colposcopia.
- Células escamosas de significado incierto (ASCUS): citología en un año o realizar prueba de VPH, si se reporta ASCUS otra vez o VPH de alto riesgo enviar a colposcopia.
- Lesión intraepitelial de bajo grado (LEIBG o NIC1): citología en un año, si sale igual o reporta ASCUS enviar a colposcopia, sino continuar el tamizaje normal. En embarazadas referir para colposcopia hasta 6 semanas después del parto.
• Lesión intraepitelial de alto grado (LEIAG o NIC2 y 3): las NIC 2 pueden tratarse con observación (6-12 meses) si hay coposcopista experimentado o se esta en un centro especializado en mujeres sin paridad satisfecha, histología discordante con posible LEIBG, cambios menores focales en colposcopia con LEIAG en histología y en mujeres tratadas recientemente por LEIAG. Si no enviar a colposcopia.
NIC3: referirse para confirmación y tratamiento.
• Carcinoma de células escamosas (epidermoide o superficial invasivo): referir a oncología.
Tamizaje de CACU
Las de 30-49 años son las que más se benefician.
De los 25 a 69 años tomar citología cervical anual.
De los 35 a 69 años (si está disponible) se hace la detección biomolecular de VPH (prueba de mayor beneficio a cualquier edad) con o sin citología (cotesting), si no está disponible solo citología.
Manejo de las pacientes según el resultado de la prueba de VPH
La mejor seguida de la colposcopía. Si es positiva requiere citología previa a la colposcopía. Se puede solicitar en caso de ASCUS, para el seguimiento del tratamiento de NIC3, ausencia de correlación citocolposcópica con sospecha de lesión de alto grado.
- VPH/cotesting negativo: repetir en 5 años
- VPH y citología positivas: referir a colposcopía, si se reporta células glandulares atípicas de importancia indeterminada evaluar tracto genital superior con muestra endometrial y/o USG antes de la escisión diagnóstica.
- VPH es positiva y la citología negativa o lesión de bajo riesgo: repetir la VPH en un año, si resultan negativos ambos repetir en 5 años, si la citología reporta lesión de alto grado enviar a colposcopía. Si la VPH sigue positiva (no 16/18) con citología negativa repetir por 2º vez al año, pero si es VPH 16/18 positiva referir. Si en la 2º determinación la VPH es negativa repetir en 5 años, si es positiva otra vez referir a colposcopia.
- VPH es negativa con citología positiva: repetir en 6 meses o valorar envío para colposcopia.
En quienes se solicita inmunohistoquímica durante el tamizaje de CACU
Realizar para p16/Ki-67 (tinción dual) como sustituto de la citología convencional (si está disponible), aumenta la sensibilidad y especificidad para las NIC de alto grado en <30 años.
El NIC2 es una mezcla de lesiones de bajo y alto grado, si es p16+ favorece una interpretación como lesión de alto grado, si es negativa es de bajo grado.
Indicaciones para concluir el tamizaje de CACU
- Histerectomía total por una causa benigna: si tiene APP de NIC2+, debe continuar con el tamizaje habitual según su edad 1.5-2 años despues del procedimiento y terminar 20 años después de esta
- Seguimiento de NIC extirpada de manera incompleta: hasta los 65 años o 10 años después de la cirugía (lo que tarde más).
• >69 años: con 3 citologías o 2 pruebas de VPH negativas consecutivas durante los 10 años previos (la VPH más reciente debe ser en los últimos 5 años).
No realizar tamizaje fuera de la edad e intervalos programados por solicitud de la paciente, antes de aplicar DIU, durante o antes de tomar ACO o terapia de remplazo hormonal, pacientes con verrugas genitales, infección pélvica, tabaquismo, promiscuas o cambios recientes de pareja.
Cuadro clínico del CACU
La mayoría es asintomática, el dato más precoz es la metrorragia, puede haber leucorrea o flujo seroso (agua de lavar carne), purulento o mucoso, en casos avanzados es fétido.
Hay dolor pélvico, disuria, hematuria, rectorragia, estreñimiento, fistulas, hidronefrosis con insuficiencia renal y síntomas generales. Puede haber sangrado postcoital, postmenopáusico y a la exploración cérvix anormal y dolor pélvico.
Datos, vías y sitios de metástasis en el CACU
La diseminación es por vía directa hacia la vagina (es precoz) y parametrios (ligamentos uterosacros y cardinales), la invasión se destruye los fondos de saco y en casos avanzados llega al tercio inferior de la vagina.
Si invade el espacio paracervical o parametrial se produce “pelvis congelada”.
También se da por vía linfática y sanguínea (pulmón 5-21%, hueso 16%, ganglios paraórticos (15-25%), cavidad abdominal y ganglios supraclaviculares).
Indicaciones de la colposcopía para CACU
No usar como tamizaje, debe seguirse de una prueba primaria positiva para la toma de biopsia y con fin terapéutico para las LEIAG y AIS (adenocarcinoma in situ).
Se debe tomar a la mitad del ciclo menstrual y no tener datos de infección activa.
En las peri o postmenopáusicas en las que no se ve la unión escamocolumnar se debe administrar estrógenos locales 2 meses antes de la colposcopia (madura el epitelio y mejora la visualización).
Si hay discordancia entre la histopatología y la citología alguno de las dos debe ser revisada por un patólogo.
Indicaciones para referir en caso de CACU
AIS, anormalidades en el embarazo, inmunodeficientes o si hay lesión multifocal en el tracto genital inferior.
Indicaciones de la biopsia para CACU
Si se reporta carcinoma por citología, debe ser guiada por colposcopia.
Utilidad del cono y criterios para considerarse adecuado
El cáncer microinvasor solo puede diagnosticarse por este, puede ser terapéutico.
Es adecuado si incluye toda la lesión y la zona de transformación, 10mm de profundidad, incluye la totalidad del canal endocervical y no está fragmentado.
Abordaje diagnóstico del CACU
HC, EF (abdominal, tacto rectovaginal, valoración de fondos de saco, paredes vaginales, parametrios, tabiques rectovaginales y vesicovaginal, pared pélvica, ganglios supraclaviculares, axilares e inguinales), citología y toma de biopsia guiada por colposcopia. La estadificación se hace con la FIGO.
El estadio IA requiere BH, PFH y renal, y prueba de VIH en grupos de riesgo. Solo si hay sospecha de metástasis pedir de forma selectiva Rx de tórax, TC, RM, PET, cistoscopia y rectosigmoidoscopia (no de rutina).
Tratamiento del AIS
Enviar a ginecología u oncólogo, es multifocal en el 13-17%, realizar LEEP (escisión electroquirúrgica con asa) cono con bisturí frio (CBF) de la zona de transformación o traquelectomia (diagnostica si es microinvasor).
Si el margen libre es <5mm debe tener vigilancia estrecha. Si se reporta grados superiores a AIS enviar a oncología. Deben asegurarse márgenes libres en las LEIAG y AIS (menor recurrencia y mayor curación).
El seguimiento se hace con una prueba de VPH a los 12 meses, si es positivo debe repetirse anualmente, si es negativo realizar cada 5 años.
Tratamiento del CACU in situ
Con paridad satisfecha tratamiento definitivo (histerectomía), si no conización (complicación hemorragia > estenosis cervical > infección).
Tratamiento del CACU IA1
Si tiene paridad satisfecha realizar cono o histerectomía tipo A/PIVER I con conservación de ovarios en mujeres jóvenes.
Sin paridad satisfecha realizar cono margen libre de 3mm, profundidad de >10mm sin invasión linfovascular y colposcopia satisfactoria.
Si la cirugía está contraindicada realizar braquiterapia. La linfadenectomía no está indicada (la invasión es <1-2%).
Tratamiento del CACU IA2
Si tiene paridad satisfecha realizar histerectomía tipo A/PIVER I con linfadenectomía pélvica bilateral (LPB).
Sin paridad satisfecha realizar cono con LPB o traquelectomia pélvica bilateral.
Si hay contraindicación para la cirugía dar RT mas braquiterapia.
Tratamiento del CACU IB1<2cm
Con paridad satisfecha realizar histerectomía radical C/PIVER III con disección de ganglios pélvicos con o sin muestreo de ganglios paraórticos y considerar ganglio centinela.
Si tiene paridad insatisfecha traquelectomia con LPB y muestreo de ganglios intercavoaórticos. Si no son candidatas a cirugía dar teleterapia y braquiterapia.
Tratamiento del CACU del IB1 >2cm al IV-A
IB1 >2cm y IIA1: histerectomía radical tipo C/PIVER III más linfadenectomía pélvica y paraórtica. Si esta contraindicada la cirugía RT y braquiterapia.
IIA2, IIB, III y IV-A: RT y QT concomitante, completarlo en <8 semanas, mantener Hb >10g/dL durante y previo al tratamiento.
Tratamiento del CACU IV-B
Paliativo con QT y RT para el control del sangrado transvaginal o dolor pélvico. La supervivencia para la recurrencia ganglionar es de 24 semanas y para la visceral de 12 semanas.
Se puede considerar resección + RT o terapia ablativa local + RT/QT concomitante en enfermedad locorregional o a distancia resecable, en la no resecable dar QT y soporte.
Las de riesgo intermedio o alto de recurrencia posterior a cirugía deben tener RT + braquiterapia intracavitaria, agregar QT con cisplatino a las de riesgo alto. Si tienen contraindicación para la QT dar solo Rt.
Tratamiento del CACU recurrente o resistente
Si no recibió RT previa considerar resección si es posible con RT+QT (platino) + braquiterapia.
Si se presenta recurrencia considerar QT en ensayo clínico.
Toda metástasis debe valorarse su resección. La resección se realiza cuando es 1 lesión, variante epidermoide y si tuvo un intervalo libre de enfermedad >12 meses.
La QT esta indicada posterior a las metástasis hepáticas y pulmonares. El tratamiento con citotóxicos sistémicos es igual que en la etapa IVB.
Dar á. zolendrónico en las lesiones óseas.
Abordaje de la embarazada con CACU
es el más común en la gestación. Se estadifica igual, la RM sin contraste es el mejor para valorar extensión local y ganglios linfáticos. Los Rx solo se solicitan en enfermedad local avanzada y con mandil abdominal de protección. En caso de adenocarcinoma o un estadio localmente avanzado solicitar USG pélvico o RM.
Tratamiento de la embarazada con CACU
Depende del tamaño tumoral, edad gestacional, ganglios linfáticos, histología y deseo de continuar o no el embarazo.
Las cirugías se deben realizar a partir del 2º trimestre y solo en caso necesario. Se considera embarazo viable con >24SDG, con menos se debe terminar. Si se quiere preservar el embarazo hacer cono cervical (IA1 a IB1) o QT neoadyuvante a partir del 2º trimestre (>IB2). Se debe realizar cesárea.
Manejo del CACU incidental
En histerectomía secundaria a patología benigna. Si es IA1 sin afección linfática dar observación, si hay invasión o es IA2 realizar parametrectomía, vaginectomía del tercio superior, LPB y muestreo de ganglios paraórticos, en estadios mayores o con márgenes positivos dar QT y RT con o sin braquiterapia.
Seguimiento del CACU
EF en cada consulta, citología anual, colposcopia, TC, PET, Rx de tórax, RM en caso de síntomas o hallazgos de recurrencia.
La revisión clínica se hace cada 3-6 meses los primeros 2 años, 6-12 meses del 3-5º año y anualmente después del 5º año.
Criterios de referencia del CACU
A 2º nivel CACU in situ, IA1 sin infiltración linfovascular, enviar a oncología IA1 con infitración, etapa IA2 a IV, APP de CACU que durante su vigilancia después de los 5 años se sospeche de recurrencia, embarazadas con CACU
Estadificación del CACU
I: Limitado al útero
IA: microscópico <7mm y <5mm de invasión al estroma
• IA1: invasión <3mm
• IA2: invasión 3-5mm
IB: de mayor tamaño o clínicamente visible, limitado al cérvix
• IB1: <4cm
• IB2: >4cm
II: Mas allá del útero sin alcanzar el tercio inferior de la vagina o la pared pélvica IIA: no invade parametrios • IIA1: <4cm • IIA2: >4cm IIB: invade parametrios
III: Invade el tercio inferior de vagina o pared pélvica (IIIA), causa hidronefrosis o disfunción renal (IIIB).
IV: Extensión fuera de la pelvis o afecta la mucosa vesical o rectal
IVA: extensión a órganos adyacentes
IVB: metástasis a distancia.
