Endometriosis Flashcards
Definición de endometriosis
Tejido endometrial funcional, glándulas y estroma fuera de la cavidad uterina. Es endometriosis infiltrante profunda la que esta a >5mm de profundidad del peritoneo.
Frecuencia de la endometriosis
Causa más común de dismenorrea secundaria, 7-10% en población general, 50% son premenopáusicas, tiene prevalencia de 38% (20-50%) en infértiles y 71% en las que tienen dolor pélvico crónico.
38% inicia antes de los 15 años y la edad media de diagnóstico es 16 años, 50% de las <20 años con dolor pélvico crónico tienen endometriosis. 5% de los casos se dan en posmenopáusicas. Prevalencia de cáncer de ovario <1%.
Factores de riesgo para endometriosis
Edad fértil, AHF, ciclos cortos (<27 días) y abundante (>7 días), malformaciones obstructivas (atresia cervical o vaginal), nuliparidad, menarquia temprana (<11 años) y menopausia tardía.
Factores protectores para endometriosis
Tabaquismo, IMC <30, uso de anticonceptivos orales, ejercicio, multiparidad, lactancia, menarquia tardía y consumo de omega 3.
Etiología de la endometriosis
Teorías.
• Desarrollo in situ: a partir de restos ectópicos mullerianos, de Wolff o metaplasia del tejido peritoneal u ovárico.
• Inducción: diferenciación de células mesenquimales, activada por sustancias liberadas por endometrio que degenera tras llegar a la cavidad abdominal.
• Trasplante o implante: de tejido endometrial durante la menstruación de forma retrograda a través de las trompas de Falopio hacia la cavidad abdominal.
Sitios más comunes de endometriosis
En orden son ovario, fondo de saco de Douglas, ligamento ancho y útero-sacros, útero y salpinges (5%). La pelvis izquierda es más afectada.
Los sitios extrapélvicos más comunes son recto, sigmoides, intestino y vejiga. Otros raros son heridas quirúrgicas, hígado, pulmón y nariz.
Cuadro clínico de la endometriosis
50-80% tienen la triada clásica de dismenorrea, dispareunia e infertilidad. Los principales datos son dolor pélvico crónico, infertilidad y masa anexial. La paciente clásica es de la >40 años, dispareunia, nulípara e infértil.
El dolor (95%) es de intensidad variable en pelvis como dismenorrea progresiva de >6 meses que no ceden a anticonceptivos orales, progresa hasta ser crónico y exacerbar con la menstruación y puede haber dispareunia.
Las alteraciones menstruales (65%) son menarquia precoz, ciclos cortos y abundantes, infertilidad (41%) por ciclos anovulatorios (elevación excesiva de LH y retraso del aumento de la progesterona), alteraciones inmunitarias y obstrucción tubárica, etc.
Otros son distención abdominal, rectorragias, disuria, elevación de Ca-125 y neumotórax espontáneo (catamenial).
Exploración física ante la sospecha de endometriosis
Sospecha clínica, en el tacto bimanual durante la menstruación porque aumenta la posibilidad de detectar nódulos y datos clínicos, hay dolor pélvico, útero fijo, ligamentos útero-sacros dolorosos u ovarios aumentados de tamaño.
Síntomas con mayor valor diagnóstico para endometriosis
En orden son dismenorrea, dispareunia, dolor abdominopélvico e hipermenorrea.
Diagnóstico de endometriosis
El USG vaginal es el estudio inicial, la RM puede usarse. No se recomienda medir el Ca-125.
La laparoscopia establece el diagnostico con la visualización de las lesiones, y la histopatología lo ideal, requiere >2 hallazgos (epitelio, glándulas y/o estroma endometrial, y macrófagos con hemosiderina), pero su ausencia no la excluye, descartar malignidad.
En caso de endometriomas >4cm y lesiones profundas el diagnóstico histológico es necesario. En adolescentes deben buscarse vesículas claras y lesiones rojas.
Tratamiento farmacológico de la endometriosis
AINE, ACO o progestinas son de primera línea.
Usar ACO combinados para suprimir la función ovárica de forma continua por 6 meses.
De segunda opción los análogos de GnRH (falla a AINE y ACO), no más de 6 meses (3 meses), de forma complementaria se indican estrógenos a partir de los 3 meses.
El danazol altera los triglicéridos y colesterol los análogos de GnRH no. Los inhibidores de aromatasa se asocian a desmineralización ósea. Suele recurrir al suspender el tratamiento médico.
Tratamiento quirúrgico de endometriosis
La laparoscopia es de elección, restaura la anatomía, toma biopsia y citología de líquido peritoneal. La ablación de la inervación no reduce el dolor pélvico y la recurrencia se da en 2/3 partes tras 2 años. El sitio de recurrencia más común es el intestino. La terapia con ACO cíclicos o continuos se debe considerar despues de la cirugía.
La histerectomía total con salpingooforectomía bilateral más escisión de implantes endometriósicos se recomienda sólo en caso de recurrencia de dolor pélvico, falla al tratamiento médico postquirúrgico y con paridad satisfecha.
La neurectomia presacra puede ser adyuvante al manejo quirúrgico del dolor pélvico asociado a endometriosis. La cistectomía se indica en endometriomas >3cm en mujeres con dolor pélvico y sobre el drenaje y ablación de la pared endometrial.
Tratamiento de la infertilidad por endometriosis
La ablación de las lesiones más adherenciolisis con la laparoscopia mejora la fertilidad más que la laparoscopia únicamente. La utilidad de la cirugía para mejorar las tasas de embarazo en casos moderados a severos es incierta. No se recomienda el uso de tratamiento médico previo a cirugía cuando hay endometriomas.
La reproducción asistida son opciones de manejo para la inseminación intrauterina con estimulación ovárica (casos leves) y fertilización in vitro con transferencia de embriones (FIVTE, cuando hay compromiso de las trompas de Falopio).
Tratamiento en pacientes asintomáticas con endometriosis
El hallazgo incidental quirúrgico de endometriosis en asintomáticas no requiere tratamiento.
