Cáncer de ovario Flashcards
Frecuencia de los cáncer de ovario epiteliales
Se origina en la superficie del ovario, 80-85% del total, principalmente en posmenopáusicas, son la primera causa de muerte por neoplasia ginecológica en países ricos, riesgo de 1.7% a lo largo de la vida, edad media de 60 años, pico a los 70-74 años.
Factores de riesgo de los cáncer de ovario epiteliales
Caucásicas, nuliparidad o primer embarazo después de los 35 años.
Características de los cáncer de ovario epitelial serosos (adenocarcinoma seroso papilar)
60-80%, son los más frecuentes, tienen quistes serosos, 30% son bilaterales y los cuerpos de psamoma son patognomónicos (buen pronóstico, 5-10% son borderline o psamocarcinoma).
Malignizan 3 veces más que los mucinosos.
Características de los cáncer de ovario epitelial mucinosos (cistoadenoma mucinoso)
25%, suelen ser benignos, tienen quistes multiloculados muy grandes (20cm), se pueden asociar a pseudomixoma peritoneal (tumor ovárico con ascitis mucinosa, implantes peritoneales quísticos y adherencias) o ser secundario a diseminación de otra neoplasia.
Características de los cáncer de ovario epitelial endometroide (carcinoma endometroide)
20%, la mayoría son malignos, 10% se asocian a endometriosis ovárica (quistes de chocolate), 20-30% se asocian a adenocarcinoma primario de endometrio y 40% son bilaterales.
Características de los cáncer de ovario epitelial de células claras
5%, los más asociados a endometriosis (25%), son variante del endometroide, son agresivos y contraindican la terapia hormonal sustitutiva.
Características de del tumor de Brenner (ovárico epitelial)
Adenofibroma de células transicionales, 2% son malignos y 10 % coexisten con un cistoadenoma mucinoso o quiste desmoide en alguno de los ovarios.
Frecuencia del cáncer ovárico
3er neoplasia ginecológica a nivel mundial y en México, 1:70 mujeres lo padecen, supervivencia a 5 años global de 45%, 90% en estadios precoces y 18% en avanzados (75% de los casos son III o IV, de estos 84% son IIIC), suelen tener recurrencia con una media de 15 meses. Afecta más a las de 50-70 años.
Mutaciones asociadas al cáncer ovárico epitelial
Los de bajo grado suelen presentar mutación del KRAS/BRAF, se suelen presentar alrededor de los 43 años y tienen resistencia a QT con platino.
Los de alto grado tienen mutación del TP53, se presentan alrededor de los 63 años y son sensibles a la QT.
Los asociados a BRCA1 y 2 tienen mejor pronostico por responder más al platino.
Vías y sitios de diseminación del cáncer ovárico epitelial
La principal es transcelómica: omento, peritoneo, canales paracólicos y serosa intestinal.
Linfática: ganglios paraaórticos, iliacos externos, obturadores e hipogástricos.
Extraabdominal: pleura
Hematógena: hígado, bazo, pulmón, hueso y SNC.
La enfermedad aparentemente localizada tiene ganglios paraaórticos positivos en 10-15% y la avanzada ganglios retroperitoneales en el 50%.
Cuadro clínico del cáncer de ovario
Suele ser asintomática, el dato más precoz es una masa y sensibilidad a la palpación (60% de los casos), puede haber metrorragia, ganglios de la hermana MJ, derrame pleural y saciedad precoz.
En estadios precoces puede haber complicaciones como torsión, rotura e infección y avanzados hay síndrome constitucional con astenia, caquexia, etc.
Sospechar de malignidad cuando hay ascitis, palpación de un tumor pélvico inmóvil, crecimiento rápido, bilateral, en edades no reproductivas y nódulos en el fondo de saco de Douglas.
¿Qué laboratoriales se deben tomar en el cáncer de ovario?
BH, QS, PFH, los marcadores solo sirven para la vigilancia postratamiento y nunca son diagnósticos, son el Ca125 (elevado en el 80% de los serosos y 50% de los tumores en etapas tempranas), Ca 19-9 (algunos mucinosos) y antígeno carcinoembrionario.
Estudios de imagen útiles para el cáncer de ovario
El USG doppler es el más efectiva para el diagnóstico, sospechar cuando hay tumores >5-10cm, contenido heterogéneo refringente, tabiques o septos >3mm, pápulas o partes sólidas internas, volumen moderado de líquido en el saco de Douglas o ascitis, multilocularidad, índice bajo de resistencia Doppler <0.4 y de pulsatilidad alto >1.
La TC es de elección para valorar extensión, caracterización, tamaño y estado de los órganos próximos, implantes peritoneales e/o intestinales.
La RM es superior para caracterizar las lesiones y valorar la extensión local del tumor e implantes.
Clasificación histológica del cáncer de endometrio
- Tipo I: seroso bajo grado, endometroides grado 1 y 2, y mucinosos.
- Tipo II: serosos de alto grado, endometroides grado 3, carcinomas indiferenciados y tumores Müllerianos mixtos.
Tratamiento quirúrgico del cáncer de ovario
Cirugía primaria para confirmar el diagnostico, etapifica y citorreduce, seguido de QT adyuvante. Consiste en laparotomía exploradora, lavado peritoneal (250mL de SS), evaluación del ovario contralateral, salpingooforectomía bilateral, histerectomía total abdominal, LPB y retroperitoneal. y omentectomia infracólica.
La linfadenectomía es sistemática. La meta de la citorreducción es no dejar enfermedad visible o <10mm.
Indicaciones para laparoscopia en el cáncer de ovario
Etapas tempranas y como etapificación complementaria, no debe haber ruptura tumoral y se debe aspirar el contenido dentro de la endobolsa. Usar el puntaje Score para valorar citorreducción optima.
Etapificación y tratamiento del cáncer de ovario
I: Limitado a ovarios o trompas.
G1-G2: histerectomía total abdominal, salpingooforectomía bilateral y omentectomia infracólica
Alto grado: igual + QT adyuvante (taxanos y platino).
II: Ambos ovarios o trompas con extensión pélvica o cáncer peritoneal primario.
Se trata igual que el I de alto grado.
III: Uno o ambos ovarios o trompas, o cáncer peritoneal primario con diseminación peritoneal extrapélvicos con o sin metástasis ganglionar retroperitoneal.
- Resecable: citorreducción y QT adyuvante, puede considerarse la QT neoadyuvante.
- Irresecable, paciente frágil o complicado: citorreducción con o sin QT neoadyuvante
IV: Metástasis distal (derrame pleural con citología positiva, metástasis parenquimatosas a órganos extraabdominales, ganglios inguinales y extraabdominales), excluyendo la peritoneal.
Se trata igual que el III.
Factor pronostico más importante para la supervivencia del cáncer de ovario
Ausencia de tumor residual después de la citorreducción.
QT para el cáncer de ovario
Esta indicada en no candidatas a citorreducción primaria (enfermedad extensa, metástasis a pulmón, hígado o pedículo hepático), los más usados son carboplatino (alternativamente cisplatino) + paclitaxel (o docetaxel) por 6 ciclos en los estadios tempranos (I y II), excepto las IAG1-2 y IBG1 (no requieren QT).
La neoadyuvante se da en tumores voluminosos, en quien se sospecha que una cirugía agresiva no mejora la sobrevida o con riesgo importante de morbilidad y mortalidad.
Criterios de irresecabilidad de Nelson
Extensión omental al bazo, ascitis (>1L), metástasis >2cm (hepática, al mesenterio del intestino delgado, diafragma y/o transcavidad de los epiplones), ganglios paraaórticos, implantes pericárdicos, pleurales o portales, Ca125 >1,000 U/mL
Valoración de la carcinomatosis peritoneal
En los que tengan enfermedad transcelómica avanzada aplicar el índice de carcinomatosis peritoneal de Sugarbaker (pronóstico de supervivencia), <16 probabilidad de citorreducción exitosa <50%, >16= 96%.
QT en cáncer de ovario refractario
Refractarios: presente durante y hasta 4 semanas despues de la última dosis de QT
Resistente: <6 meses sin enfermedad
Parcialmente sensible: 6-12 meses
Platino sensible: >12 meses
La QT de primera línea es carboplatino (trabectedina como alternativa) y doxorrubicina liposomal pegilada/paclitaxel.
Otros son gemcitabina, etopósido, topotecan, ifosfamida, pemetrexed, la RT puede ser útil. Puede considerarse el bevacizumab.
Tratamiento en caso de cáncer ovárico incidental
Documentar histología (salpingooforectomía), si se reporta malignidad realizar la cirugía estándar (lavado, LPB, etc.), si hay carcinomatosis valorar el índice de Sugarbaker y considerar citorreducción.
Tratamiento del carcinoma mucinoso
La histología mucinosa limítrofe o maligna, principalmente en los bilaterales o unilaterales <10cm confinado a pélvica debe explorar la cavidad peritoneal buscando un probable origen primario (en orden son colón, estómago, vesícula y apéndice).
Puede no requerir linfadenectomía.
Puede considerarse la cirugía conservadora. Requiere seguimiento estrecho por 40-60 semanas por su alta recidiva.
Criterios de referencia, seguimiento e incapacidad por cáncer de ovario
Seguimiento: mínimo por 15 años.
Referencia: todas.
Incapacidad: 21-28 días.
