Cáncer de endometrio Flashcards
Frecuencia del cáncer de endometrio
2º neoplasia ginecológica a nivel mundial, 3º en México, 6 veces más frecuente en países desarrollados, la supervivencia en estadios tempranos es del 80% y 50% en avanzados.
Histología de cáncer de endometrio más común
El más frecuente es el adenocarcinoma endometroide (80%) y le sigue el seroso (5-10%) y el de células claras (1-5%).
Factores de riesgo para cáncer de endometrio
Edad >65 años, terapia de remplazo hormonal prolongada, tamoxifeno (el raloxifeno no aumenta el riesgo), menopausia tardía, nuliparidad, infertilidad, ciclos anovulatorios (SOP), falla al tratamiento con inductores de ovulación, obesidad (>90Kg, por que aumenta la cantidad de estrona), DM e HTA. Hay asociación con el cáncer de mama y el colorrectal en el síndrome de Lynch II.
Factores protectores para cáncer de endometrio
ACO combinados y el tabaquismo.
Tipos de cáncer de endometrio
- Tipo I: 80-90%, entre los 55-65 años, es un adenocarcinoma endometroide (90%) o mucinoso, hormonodependiente, por una hiperplasia atípica o neoplasia intraepitelial endometrial, es de bajo grado y lenta evolución, responde a la hormoterapia, hay ausencia de HER2/neu y p53, se asocia a la perdida de función del gen PTEN.
- Tipo II: 10-20%, son de alto grado, de tipo seroso y de células claras, no se asocian a estrógenos, se dan a mayor edad y en pacientes delgadas con hijos, son agresivos, presentan HER2/neu y p53 y no tienen mutación del PTEN
Cuadro clínico de cáncer de endometrio
Tiene síntomas en etapas tempranas, 75% tiene sangrado uterino anormal y 1-5% son asintomáticas al momento del diagnóstico, puede haber dolor pélvico, piometra y hematometra.
Sospechar en caso de sangrado anormal en pacientes con factores de riesgo, con terapia estrogénica sin oposición, tamoxifeno y cualquier sangrado en postmenopáusicas. La metrorragia es en agua de lavar carne.
Estudios diagnósticos de primera línea para cáncer de endometrio
La mujer con sangrado profuso e irregular debe tener un USG transvaginal (primer estudio) o pélvico (segunda línea) si pesa >90kg, tiene >45 años, APP de hiperplasia atípica o carcinoma endometrial (sospechar si hay engrosamiento >4mm en postmenopáusicas y >12mm en premenopáusicas).
El sangrado persistente después de una evaluación debe ser revalorada, 10% de estas pueden tener cáncer endometrial.
La histeroscopía es el estándar de oro en postmenopáusicas.
Diagnóstico definitivo para el cáncer de endometrio
El diagnóstico definitivo es histológico con biopsia ambulatoria (cánula de Pipelle [detección del 99.6% de las postmenopáusicas y 91% en premenopáusicas] > Novak), si no se puede tomar por LUI o histeroscopía (masas polipoides grandes con vascularización desordenada). En caso de estenosis cervical realizas histerectomía total abdominal.
Estudios laboratoriales para el cáncer de endometrio
Los preoperatorios en caso de sospechar patología limitada al útero son TT, BH, tiempos, PFH, EGO y citología cervical.
El Ca 125, TC, RM, urografía excretora, cistoscopia, rectosigmoidoscopia se reserva si se sospecha de extensión extrauterina, histología desfavorable o grado histológico 3.
Estadificación del cáncer de endometrio
I: Limitado al cuerpo uterino
• IA: Sin invasión del miometrio o es <50%
• IB: >50% del miometrio
II: Invade el estroma cervical pero no invade más allá del útero
III: Extensión local y regional
• IIIA: afecta serosa y/o anexos
• IIIB: vagina y/o parametrios
• IIIC: ganglios pélvicos (IIIC1) y/o paraórticos (IIIC2)
IV: Afecta vejiga y/o recto (IVA) con o sin metástasis a distancia (IVB)
Clasificación del cáncer de endometrio por riesgo
- Bajo: Tipo I, estadio I, grado 1-2.
- Intermedio: Tipo I, estadio I G3 o IB G1-2.
- Alto: tipo I, estadio IB, G3 o cualquier tipo 2.
Tratamiento del cáncer de endometrio
Laparotomía exploratoria con lavado peritoneal, histerectomía extrafascial con salpingooforectomía bilateral, LPB y paraaórtica. En caso de ser tipo II agregar omentectomia y tomar biopsia peritoneal y de cúpula diafragmática.
El tratamiento hormonal para preservar la fertilidad se basa en acetato de medroxiprogesterona o acetato de megestrol, el tiempo de respuesta es 3 meses. Evaluar respuesta con curetaje, si no hay dar otros 3 meses.
Criterios para realizar cirugía conservadora en el cáncer de endometrio
Las que desean preservar la fertilidad deben ser <40 años, tener histología tipo 1 bien diferenciado, sin invasión miometrial, receptores hormonales positivos, paridad insatisfecha, vigilancia estrecha durante el tratamiento, tener consentimiento informado y completar con histerectomía y salpingooforectomía posparto.
Tratamiento del cáncer de endometrio estadio I
Cirugía, si tienen riesgo bajo no requieren adyuvancia, los de riesgo intermedio y >60 años requieren RT adyuvante o braquiterapia, los de alto riesgo RT + QT (base de platino). La linfadenectomía en los de bajo riesgo no requieren, no hay consenso con los de riesgo intermedio y alto.
Tratamiento del cáncer de endometrio estadio II
Histerectomía radical con salpingooforectomía, LPB y paraaórtica RT pélvica + braquiterapia, considerar Qt en los G3.
Tratamiento del cáncer de endometrio estadio III
Cirugía y RT, la cirugía de citorreducción máxima se considera en pacientes con buen estado general, en inoperables pueden darse RT y braquiterapia. Si hay enfermedad extrauterina (peritoneal, anexial, omento o ascitis) dar cirugía citorreductiva con omentectomia, el objetivo es no dejar enfermedad residual o que sea <2cm.
Tratamiento del cáncer de endometrio estadio III con enfermedad extra uterina y IV
Los tipo I etapa III-IV requieren determinación preoperatoria de Ca125, RM o TC, si son negativos, tratar como enfermedad localizada. Si es positivo a enfermedad extrauterina hacer la cirugía habitual, detumorización máxima y linfadenectomía pélvica y paraaórtica.
La etapa IV requiere cirugía paliativa con o sin RT, terapia hormonal y QT. Cuando hay metástasis a distancia (pulmón) dar terapia hormonal. Si hay recurrencia limitada a pelvis despues de una cirugía evaluar la extirpación y/o RT.
Tratamiento del cáncer de endometrio con recurrencia
Las recurrencias con APP de RT sin metástasis resecar con o sin RT intraoperatoria. Las metástasis de bajo grado asintomático requieren terapia hormonal, si progresan dar QT y/o RT paliativa. Las metástasis aisladas pueden ser resecadas con o sin RT.
La braquiterapia sola se da en no candidatas a cirugía o como adyuvancia después de la histerectomía.
Seguimiento del cáncer de endometrio
EF cada 3-6 meses los primeros 2 años, cada 6 meses hasta completar 5 años de vigilancia y anualmente después. El Ca125 es opcional, puede detectar recidivas y valorar la respuesta al tratamiento, si es alto valorar de forma secuencial (>4-7 días). TC y RM si hay sospecha clínica de metástasis.
Criterios de referencia del cáncer de endometrio
A 2º nivel todas las que tengan sangrado anormal con factores de riesgo, postmenopáusicas o con reporte histológico de cáncer. Enviar a 3º nivel en caso de tener reporte histológico de cáncer de endometrio.
Contrarreferir a los que terminan su vigilancia (5 años) para continuar su seguimiento anual en ginecología.
Incapacidad por cáncer de endometrio
3 días por biopsia con dilatación o LUI, si es ambulatoria no ocupa. 28 días por laparotomía, 21 por laparoscopía. 80-100 días para la RT radical
Complicaciones de la RT en el cáncer de endometrio
Del 1º día hasta 3 meses después de concluida pueden ser agudas en piel con descamación y piel seca, vesicales agudos con disuria, aumento de la frecuencia urinaria, hematuria y urgencia, las tardías vesicales son las mismas que las agudas más estenosis uretral y ureteral, incontinencia, ulceración, perforación, necrosis y fistula vesicovaginal (<2%).
Puede haber proctitis aguda (enviar al proctólogo) con tenesmo, malabsorción, disfunción del esfínter anal, descarga mucosa, ulceración, sangrado, obstrucción intestinal, perforación (5%) y estenosis del sigmoides.
Puede haber necrosis y estenosis vaginal, edema de piernas, necrosis de tejidos blandos, fractura de cabeza femoral, mielo supresión y absceso pélvico.
