Ruptura Prematura de Membranas Flashcards
1
Q
Epidemiología en RPM
A
- Afecta del 10 al 15% de todos los embarazos
- El 5% de todas ocurren pretérmino
- Es causa del 46% de los nacimientos pretérmino en medicina institucional
- Es causa del 27% de los nacimientos pretérmino en medicina privada
- 1 semana posterior a la RPM ocurre el nacimiento en el 90% de los casos
- En embarazos de termino 90% de los nacimientos ocurren en 24hrs
- En casos de RPM prolongada, casos de secuencia de Potter
- A mayor edad gestacional ↑ superviviencia y ↓ morbilidad
2
Q
Estructura del Amnios y Corion
A
- El amnios es un derivado ectodérmico con una delgada capa celular (0.08 a 0.12mm)
- Colágena tipo IV y tipo V
- El corion es un derivado mesodérmico de un espesor de 0.4mm
- Colagenopatías más propensas a RPM
3
Q
¿Cuáles son las capas que componen al amnios y al corion?
A
Amnios Corion
- Epitelio - Capa reticular
- Membrana basal - Membrana basal
- Capa compacta - Trofoblasto
- Capa fibroblastica
- Capa intermedia
(esponjosa)
4
Q
¿Cuál es la fisiopatología de la RPM?
A
- El colágeno es un componente importante, de la matriz extracelular de las membranas fetales, que contribuye a la elasticidad y fuerza tensil del amnios
- La colagenasa es una enzima lítica que se encuentra en altas concentraciones en la placenta humana a término; su actividad aumenta a medida que avanza el TP a término
- El mecanismo propuesto es una falta de equilibrio entre factores de degradación y síntesis de la matriz extracelular
- Tabaquismo ↑ colagenasa
5
Q
¿Cuáles son los factores de riesgo para RPM?
A
- Nivel socioeconómico bajo
- Hemorragia 2do y 3er trimestre
- IMC bajo
- Antecedente de parto pretérmino
- Deficiencias de cobre, ácido ascórbico
- Trastornos del tejido conectivo
- Tabaquismo
- Conización cuello o cerclaje
- Distensión uterina
- Amniocentesis
6
Q
¿Cuáles son los factores asociados a la RPM?
A
- Sangrado transvaginal en cualquier trimestre
- TP pretérmino
- Deficiencia de Vitamina C
- Anomalía uterina
- Hiperprolactinemia
7
Q
¿Qué es la ruptura prematura de membranas?
A
Ruptura de las membranas corioamnióticas antes del inicio del TP
*1era causa por la que se origina prematurez
8
Q
¿Cuál es la etiología de la RMP?
A
- Multifactorial
- Enzimas maternas, fuerzas mecánicas, déficit bioquímica de membrana fosfolipídica (colágena, citocinas)
- Presencia bacteriana (prostaglandinas)
- Infección: Estreptococo del grupo B, Neisseria gonohrreae, Chlamydia trachomatis, Trichomona vaginalis, Gardenella vaginalis, Anaerobios
- Prostaglandinas provocan contracciones (misoprostol)
9
Q
Infección uterina
A
Para muchos autores es responsable del 80% de los casos precoces de parto pretérmino que precede a la rotura de bolsa amniótica
10
Q
Patogenia Infección
A
Infección intraamniótica → Neutrófilo → Citoquinas → IL-1, FNT
MMP MMP 1-3
Fosfolipasa A2
↓
PG E2
Debilitamiento
RPM
11
Q
Cuadro Clínico - RPM
A
- Salida de líquido por genitales
- Disminución de altura uterina
- Actividad uterina
- Hipomotilidad fetal
- Taquicardia / Fiebre
12
Q
Diagnóstico - RPM
A
- Pérdida transvaginal de líquido
- Exploración clínica (espejo estéril y no tacto)
- Evidencia genital del líquido amniótico
- Maniobra de Tarnier
- Cristalografía (cristalización de las sales)
- Prueba del papel con Nitrazina (pH vaginal)
- Prueba de Ianneta o calentamiento del moco (blanco → LA)
- Detección fibronectina fetal en vagina
- Inyección de colorante por amniocentesis
- US
13
Q
Diagnóstico por US en RPM
A
- Estimar edad gestacional, numero de fetos y presentación
- Descartar malformaciones congénitas
- Valoración del I.L.A.
- Localización placentaria
- Bienestar fetal (Perfil biofísico)
- Guía para amniocentesis:
a. Prueba de madurez pulmonar fetal
b. Diagnóstico de infección
14
Q
¿Cuáles son los diagnósticos diferenciales de la RPM?
A
- Incontinencia urinaria (orina)
- Secreción vaginal fisiológica gestacional
- Flujo vaginal patológico: vaginosis o vaginitis candidiásica
- Líquidos exógenos (semen o ducha vaginal)
- Fístula vesico-vaginal
- Eliminación del tapón mucoso
- Rotura de quiste vaginal
- Hidrorrea decidual
15
Q
Diagnóstico para RPM
A
- Ante la sospecha de RPM, realizar especuloscopía antes del tacto vaginal
- Demostración de pérdida de LA por el cuello uterino, espontáneo o con maniobra de Valsalva
- Prueba de Helecho (cristalografía): patrón de cristalización de LA, observado al microscopio en forma de helecho, al secarse en una lámina portaobjeto
- Prueba con papel de Nitracina: viraje de color amarillo a azul, al ponerse en contacto con el LA alcalino, en fondo de saco vaginal
- Disminución del líquido por ecografía, mediante la determinación de ILA (índice de LA)
- Ecografía transabdominal + índigo carmín (1ml en 9ml de Sol’n fisiológica)
- Detección de Alfa 1 microglobulina placentaria (Amnisure)
16
Q
¿Cuáles son los factores a considerar en el manejo de pacientes con RPM?
A
- Edad gestacional
- Tiempo de la ruptura
- Presencia de contracciones uterinas
- Presencia de corioamnionitis
- Oligohidramnios
- El grado de maduración pulmonar fetal
- Pacientes con sospecha de RPM son hospitalizadas para su evaluación y futuro manejo
17
Q
RPM a Término
A
- Pocas complicaciones 3-5%
- Parto en las primeras 28hrs
- Materna: infección intrauterina
- Fetales: compresión del cordón e infección
18
Q
RPM Pretérmino
A
- Parto antes de la 1ra semana
- 2.8-13% cese de fugas de LA
- Infección 13-60%, infección postparto 2-13%
- Mayor infección a menor edad gestacional y a mayor número de tactos vaginales
- Más común presentación fetal anómala
- Desprendimiento placentario 4-12%
19
Q
¿Cuáles son las complicaciones fetales en la RPM pretérmino?
A
- Distres respiratorio
- Infección neonatal
- Hemorragia intraventricular
- Enterocolitis necrotizante
- Desarrollo neurológico
20
Q
¿Cuáles son las complicaciones maternas en la RPM?
A
Consideradas como causa de muerte materna
- Endometritis
- La corioamnioitis una incidencia de 0.5-1% en la población general alcanzando hasta en 10-30% en RPM pretérmino
21
Q
¿Cuál es el tratamiento en edad gestacional >34 semanas?
A
- Objetivo: no prolongar el periodo de latencia
- Empezar antibióticos si RPM es mayor de 12hrs
- Evaluación del bienestar fetal NST con estimulación Vibro Acústico (EVA). Ecografía - PBE (perfil biofísico ecográfico). Prueba estresate
- Inducción del TP si tiene condiciones para parto vaginal
- Tratamiento alternativo: cesárea
22
Q
¿Cuál es el tratamiento de RMP para una edad gestacional entre 28 y 34 semanas?
A
- La sobrevida fetal excede al 90-95% si el parto se produce antes de la infección; si se presenta corioamionitis, la morbilidad aumenta 2 a 3 veces
- Iniciar antibióticos apenas sea diagnosticada la rotura, siguiendo el esquema planteado para RPM mayor de 34 semanas hasta el momento del parto y después de este de acuerdo a la evolución clínica
- Iniciar corticoides para inducir la maduración pulmonar fetal
- TP espontáneo no debe recibir tocólisis. Si no inicia el TP espontáneo esperar 24-48hrs de iniciada la corticoterapia
- Parto vaginal: presentación de vértice, TP espontáneo, progresión adecuada del TP, FCF normal
- Cesárea: de no cumplirse con los requisitos anteriores
23
Q
¿Cuál es el tratamiento específico de RPM?
A
- Iniciar antibióticos si RPM es mayor de 12hrs: Estearato de Eritromicina 250mg VO c/6hrs
- Tratamiento alternativo: Ampicilina 2g IV c/6hrs, seguido por Amoxicilina 250mg VO c/8hrs + eritromicina 250mg c/6hrs
24
Q
¿Cómo es el manejo con esteroides antenatal?
A
- Edad gestacional: 28 a 32sdg
- Betametasona 12mg IM en 2 dosis con intervalo de 24hrs
- Dexametasona 6mg IM en 4 dosis cada 12hrs
25
¿Cuáles son los corticoides más utilizados?
- Betametasona 12mg IM/12h x 2 dosis
- Dexametasona 5mg IM/12h x 4 dosis
- Hidrocortisona 500mg IV/12h x 2 dosis
- Metilprednisona 125mg IM/12h x 2 dosis
26
Esteroides: Puntos no controvertidos
- Disminuye el DSR, la HIV y la ENC
- Pueden utilizarse en los casos de RPM
- No incrementan las infecciones ni maternas ni corioamnióticas
- Requiere conocer los esquemas terapéuticos y sus eventuales efectos secundarios
- No se ha demostrado su utilidad por encima de las 34 semanas
- Tiene efecto antes de las 72hrs
- Tiene efectos sobre otros parámetros fetales y maternos
27
¿Cuáles son los criterios para interrumpir el embarazo?
- Existencia o sospecha de infección
- Confirmación de madurez pulmonar fetal
- Sufrimiento fetal
- 34 sdg
28
¿Cuáles son los criterios clínicos de Gibbs (Corioamnioitis)?
- Fiebre materna >37.8 y
- 2 o más de los criterios menores:
- Actividad uterina
- Taquicardia fetal >160lpm
- Taquicardia materna >100lpm
- Hipersensibilidad uterina
- LA fétido
- Leucocitosis >15000
29
¿Cuáles son los criterios de laboratorio de Gibbs (Corioamnioitis)?
- PCR positivo (>20mg/l)
- Leucocitosis 15 000
- Bandemia 5%
- Amniocentesis: líquido amniótico (estándar de oro)
- Gram presencia de bacterias
- Cultivo positivo
- Leucocitos mayor de 20/mm³
- Glucosa menor de 15mg/dl en LA
30
¿Cuáles son las pruebas biofísicas?
- PSS no reactiva
- Ausencia de movimientos respiratorios fetales
- Oligoamnios
- Perfil biofísico ecográfico anormal
31
¿Cuál es el manejo en RPM en una edad gestacional menor de 28 semanas?
- Probabilidad de obtener un feto viable son menores
- Existe alto riesgo de infección materna
- Se debe individualizar el manejo
- Advertir a la madre sobre los riesgos para ella y su bebé
- No se debe intentar detener el parto
- Efectuar monitoreo electrónico fetal o clínico intermitentemente intraparto
- Iniciar antibióticos
32
Nacimiento en RPM
- Embarazos de termino la mejor opción: vía vaginal
- Embarazos pretérmino: 28-32 semanas
Controversial: cesárea? parto?
- Peso fetal: menor a 1500g: cesárea
- Productos inmaduros: vía vaginal
33
Prevención en RPM
- Vitamina C en dosis de 500mg diarios, puede prevenir la ruptura precoz de membranas
- Control prenatal adecuado
- Diagnosticar y tratar la bacteriuria asintomática
- Diagnosticar y tratar la infección urinaria sintomática
- Tratar la vaginosis becteriana
- Erradicar el hábito de fumar durante la gestación
* Tocolíticos contraindicados porque el TP puede ser sospecha de infección
