Choque en Obstetricia/Accidentes de Cordón Flashcards
⚠️¿Cuáles son los tipos de accidente de cordón?
- Procidencia de cordón: descenso del cordón a través del cuello o del orificio cervical cuando las membranas están rotas
- Laterocidencia de cordón: presencia de cordón umbilical entre la presentación y el cuello en presencia de membranas íntegras
- Procúbito de cordón: presencia del cordón umbilical entre la presentación y la pared vaginal o el cuello en presencia de membranas íntegras
Procidencia de Cordón
- Incidencia de 0.1 a 0.6% de todos los nacimientos
- En presentaciones pelvianas la incidencia es levemente superior al 1%. La incidencia es mayor en fetos masculinos y en gestaciones múltiples
- Se estima que se asocia a una mortalidad perinatal de 9.1%
- La principal causa de asfixia es la compresión del cordón y el vasoespasmo de la arteria umbilical que altera el flujo de sangre hacia y desde el feto
- 50% están precedidas por alguna maniobra
- Las versiones fetales y la Ruptura Artificial de Membranas so las más frecuentes
¿Cuáles son los tipos de Nudo de Cordón?
- Nudo verdadero: presenta en 0.5% de partos, más frecuente en Monocorial Monoamniótico
- Nudo falso: no afecta el resultado perinatal por la presencia de gelatina de Wharton
Herramientas para implementar E.R.I. (Equipo de Respuesta Inmediata)
- Medicina Basada en Problemas (GPC y protocolos de manejo)
- Estudio de casos (aprendizaje de error)
- Prevención y detección oportuna (capacitación)
- Estandarización de la respuesta inmediata (capacitación y comunicación)
- Capacitación constante en escenarios de alta morbilidad
- Manejo multidisciplinario y tratamiento especializado (buena comunicación)
- Optimización de los recursos
¿Cuáles son los pros y contras de los Equipos de Respuesta Inmediata?
- Pros: han mostrado beneficio contra controles históricas (disminuye eventos adversos, tasa de mortalidad postoperatoria y estancia hospitalaria)
- Contras: Barreras en la activación (miedo a la crítica, adherencia a modelos tradicionales, la necesidad de un equipo multidisciplinario, sistema de educación/orientación); falta de comunicación y trabajo en equipo
¿Cuáles son las Fases de Respuesta en Hemorragia Obstétrica?
a) Predicción: detectar factores de riesgo y actuación temprana
b) Prevención: manejo activo del tercer periodo del TP
c) Detección: reconocimiento oportuno de la hemorragia/HT/SRIS y activar los equipos de respuesta inmediata
d) Tratamiento: manejo sistematizado de la hemorragia con prevención, remisión y estabilización del choque, terapia antihipertensiva, sulfato de magnesio/Antibiótico y monitorización
e) Choque persistente: manejo multidisciplinario agresivo en remisión de la hemorragia, crisis hipertensivas y del choque
¿Cuáles son las 4T del Sangrado?
- Tono (70-80%): Atonía uterina* / Sobredistensión, Fatiga muscular, Incapacidad de contracción
- Trauma (20%): Laceraciones del tracto genital inferior y Hematomas, Inversión uterina, Ruptura uterina / Parto instrumentado y Episiotomía de rutina, Tracción del cordón, Cicatriz previa
- Tejido (10%): Placenta retenida, PP, Placenta acreta / Gestación pretérmino extrema, Cicatriz previa
- Trombina (1%): Alteraciones de la coagulación (coagulación intravascular Diseminada) / Sx de HELLP, coagulopatía por consumo, Desprendimiento asociado a Óbito y E.L.A.
Flujo Placentario
- Al término, el flujo de la placenta es de aproximadamente 700ml por minuto
- El volumen total de la paciente puede perderse en 5-10min
¿Cuál es la definición de Hemorragia Postparto?
Perdida sanguínea de 500ml o más dentro de las 24hrs o más después del nacimiento
- Cuantificación de hemorragia mayor a 500ml
- Modificación de los SV, hipotensión, taquicardia, palidez,
obnubilación entre otros
- Estandarización en la cuantificación visual (existe subestimación)
¿Cómo determino si la hemorragia Obstétrica es de importancia clínica?
I. Síndrome de hemorragia obstétrica grave:
a) Pérdida en el periodo periparto supera 1L
b) La caída del hematocrito
c) Necesidad de efectuar transfusiones de sangre para asegurar
un volumen eritrocitario adecuado
II. Choque hemorrágico (hipovolémico):
a) Hipoperfusión de los tejidos periféricos y órganos vitales
b) En relación al % total de pérdida sanguínea
III. Hemorragia masiva:⚠️
a) La perdida del volumen total de sangre estimado en 24hrs
b) La perdida de la mitad del volumen sanguíneo estimado en un ç
periodo de 3hrs
c) Transfusión de 3, 4, 6 o 10 U (24h) CE
¿Cómo puedo definir la hemorragia masiva?
3 paquetes en a 1ra hora
*S. clínicos: taquicardia, hipotensión
¿Cómo determinar un Choque Hemorrágico?
- Se debe de estar familiarizado con los signos clínicos de choque hemorrágico y diferenciarlo de la hemorragia sin choque
- Cuando las circunstancias no permiten una evaluación clínica optima, o se tiene duda de la existencia de choque, debe tomarse gasometría arterial e investigar acidosis metabólica con la medición de lactato (determina la presencia y severidad del estado de choque)
¿Cuáles son los signos y síntomas tardíos cuando la hemorragia es presenciada?
- Acidosis metabólica
- Exceso de base >4mEq/L
- Incremento del ácido láctico
Índice de Choque⚠️
Índice de choque= Frecuencia cardiaca/Presión sistólica
¿Cuáles son los datos clínicos para determinar choque hemorrágico?
- Sistólica 100lpm (S: 84%)
- Lactato >2.5 (Detector temprano de hemorragia o choque ocultos, aun con signos vitales normales)
- Sangrado continuo (hipoperfusión), metabolismo anaerobio y acidosis metabólica (choque hipovolémico severo); datos clínicos → falla orgánica múltiple (mortalidad >30%)
- Lactato es el mejor detector de hipoperfusión
Coloides vs Cristaloides
- No existen diferencias en mortalidad
- Reposición de líquidos con cristaloides isotónicos, se prefiere sobre, los coloides en hemorragia postparto primaria
- No existen ECAs que comparen coloides con otro tipo de soluciones para resucitación de mujeres con hemorragia postparto
¿Cuáles son las ventajas y desventajas de los cristaloides?
- Ventajas: menos efectos secundarios, menos costos, mayor disponibilidad
- Desventajas: corta duración de acción, puede causar edema, pesado y bultoso
¿Cuáles son las ventajas y desventajas de los coloides?
- Ventajas: mayor duración y acción, se requiere menos fluido para corregir hipovolemia, menos peso y bulto
- Desventajas: no hay evidencia de que sean clínicamente más efectivos, mayor costo, pueden causar sobrecarga de volumen, pueden interferir con la coagulación, riesgo de reacciones anafilácticas
Concentrados Eritrocitarios
-
Plasma Fresco Congelado
- Ante dilución de factores de coagulación (sangrado capilar diseminado). Tiempos >1.5 control
- Cada PFC aumenta 8% niveles de coagulación, actividad de proteínas de coagulación se mantienen con 25% de actividad
- Sugerencias 1:1 o inicial 2 PFC
Plaquetas y Crioprecipitados
- Plaquetas: en pacientes con sangrado y cuentas
¿Qué dicen las Guías para el Manejo de Hemorragia mayor?
- Fibrinógeno 1.5 veces, representa una falla hemostática y es predictiva de sangrado microvascular. La infusión temprana de PFC deben considerar su uso si esto ocurre, anticipando una hemorragia masiva
- Coagulopatía establecida puede requerir más de 15ml/Kg de PFC para corrección. La forma más efectiva de reposición rápida de fibrinógeno es por concentrados de fibrinógeno o crioprecipitados
- El régimen 1:1:1 PG:PFC:CP se reserva para los pacientes con trauma severo
- Plaquetas mínimas de 75mil es apropiado en esta situación clínica
- Grupos sanguíneos específicos pueden ser utilizados sin cruzar porque pacientes tienen mínimos anticuerpos circulantes
¿Cómo es el protocolo de transfusión sanguínea?
- Relación compuesta: CE (PG) / PFC / CP 1. 6:4:4 2. 3:2:1 3. 2:1:1 4. 1:1:1⚠️ Respuesta rápida en transfusiones las primeras horas menor cantidad de hemoderivados y mejor control de coagulopatía
¿Cómo evitar coagulopatía por hemorragia masiva?⚠️
- Transfundir Sangre y Plasma de manera óptima en relación 1:1:1 hasta cumplir con las metas terapéuticas
- Infundir soluciones cristaloides a 37ºC de temperatura
- Evitar hipotermia del paciente (Temperatura
