Choque en Obstetricia/Accidentes de Cordón

Question 1

⚠️¿Cuáles son los tipos de accidente de cordón?

Answer 1

• Procidencia de cordón: descenso del cordón a través del cuello o del orificio cervical cuando las membranas están rotas
• Laterocidencia de cordón: presencia de cordón umbilical entre la presentación y el cuello en presencia de membranas íntegras
• Procúbito de cordón: presencia del cordón umbilical entre la presentación y la pared vaginal o el cuello en presencia de membranas íntegras

Question 2

Procidencia de Cordón

Answer 2

• Incidencia de 0.1 a 0.6% de todos los nacimientos
• En presentaciones pelvianas la incidencia es levemente superior al 1%. La incidencia es mayor en fetos masculinos y en gestaciones múltiples
• Se estima que se asocia a una mortalidad perinatal de 9.1%
• La principal causa de asfixia es la compresión del cordón y el vasoespasmo de la arteria umbilical que altera el flujo de sangre hacia y desde el feto
• 50% están precedidas por alguna maniobra
• Las versiones fetales y la Ruptura Artificial de Membranas so las más frecuentes

Question 3

¿Cuáles son los tipos de Nudo de Cordón?

Answer 3

• Nudo verdadero: presenta en 0.5% de partos, más frecuente en Monocorial Monoamniótico
• Nudo falso: no afecta el resultado perinatal por la presencia de gelatina de Wharton

Question 4

Herramientas para implementar E.R.I. (Equipo de Respuesta Inmediata)

Answer 4

• Medicina Basada en Problemas (GPC y protocolos de manejo)
• Estudio de casos (aprendizaje de error)
• Prevención y detección oportuna (capacitación)
• Estandarización de la respuesta inmediata (capacitación y comunicación)
• Capacitación constante en escenarios de alta morbilidad
• Manejo multidisciplinario y tratamiento especializado (buena comunicación)
• Optimización de los recursos

Question 5

¿Cuáles son los pros y contras de los Equipos de Respuesta Inmediata?

Answer 5

• Pros: han mostrado beneficio contra controles históricas (disminuye eventos adversos, tasa de mortalidad postoperatoria y estancia hospitalaria)
• Contras: Barreras en la activación (miedo a la crítica, adherencia a modelos tradicionales, la necesidad de un equipo multidisciplinario, sistema de educación/orientación); falta de comunicación y trabajo en equipo

Question 6

¿Cuáles son las Fases de Respuesta en Hemorragia Obstétrica?

Answer 6

a) Predicción: detectar factores de riesgo y actuación temprana
b) Prevención: manejo activo del tercer periodo del TP
c) Detección: reconocimiento oportuno de la hemorragia/HT/SRIS y activar los equipos de respuesta inmediata
d) Tratamiento: manejo sistematizado de la hemorragia con prevención, remisión y estabilización del choque, terapia antihipertensiva, sulfato de magnesio/Antibiótico y monitorización
e) Choque persistente: manejo multidisciplinario agresivo en remisión de la hemorragia, crisis hipertensivas y del choque

Question 7

¿Cuáles son las 4T del Sangrado?

Answer 7

1. Tono (70-80%): Atonía uterina* / Sobredistensión, Fatiga muscular, Incapacidad de contracción
2. Trauma (20%): Laceraciones del tracto genital inferior y Hematomas, Inversión uterina, Ruptura uterina / Parto instrumentado y Episiotomía de rutina, Tracción del cordón, Cicatriz previa
3. Tejido (10%): Placenta retenida, PP, Placenta acreta / Gestación pretérmino extrema, Cicatriz previa
4. Trombina (1%): Alteraciones de la coagulación (coagulación intravascular Diseminada) / Sx de HELLP, coagulopatía por consumo, Desprendimiento asociado a Óbito y E.L.A.

Question 8

Flujo Placentario

Answer 8

• Al término, el flujo de la placenta es de aproximadamente 700ml por minuto
• El volumen total de la paciente puede perderse en 5-10min

Question 9

¿Cuál es la definición de Hemorragia Postparto?

Answer 9

Perdida sanguínea de 500ml o más dentro de las 24hrs o más después del nacimiento
- Cuantificación de hemorragia mayor a 500ml
- Modificación de los SV, hipotensión, taquicardia, palidez,
obnubilación entre otros
- Estandarización en la cuantificación visual (existe subestimación)

Question 10

¿Cómo determino si la hemorragia Obstétrica es de importancia clínica?

Answer 10

I. Síndrome de hemorragia obstétrica grave:
a) Pérdida en el periodo periparto supera 1L
b) La caída del hematocrito
c) Necesidad de efectuar transfusiones de sangre para asegurar
un volumen eritrocitario adecuado
II. Choque hemorrágico (hipovolémico):
a) Hipoperfusión de los tejidos periféricos y órganos vitales
b) En relación al % total de pérdida sanguínea
III. Hemorragia masiva:⚠️
a) La perdida del volumen total de sangre estimado en 24hrs
b) La perdida de la mitad del volumen sanguíneo estimado en un ç
periodo de 3hrs
c) Transfusión de 3, 4, 6 o 10 U (24h) CE

Question 11

¿Cómo puedo definir la hemorragia masiva?

Answer 11

3 paquetes en a 1ra hora

*S. clínicos: taquicardia, hipotensión

Question 12

¿Cómo determinar un Choque Hemorrágico?

Answer 12

• Se debe de estar familiarizado con los signos clínicos de choque hemorrágico y diferenciarlo de la hemorragia sin choque
• Cuando las circunstancias no permiten una evaluación clínica optima, o se tiene duda de la existencia de choque, debe tomarse gasometría arterial e investigar acidosis metabólica con la medición de lactato (determina la presencia y severidad del estado de choque)

Question 13

¿Cuáles son los signos y síntomas tardíos cuando la hemorragia es presenciada?

Answer 13

1. Acidosis metabólica
2. Exceso de base >4mEq/L
3. Incremento del ácido láctico

Question 14

Índice de Choque⚠️

Answer 14

Índice de choque= Frecuencia cardiaca/Presión sistólica

Question 15

¿Cuáles son los datos clínicos para determinar choque hemorrágico?

Answer 15

• Sistólica 100lpm (S: 84%)
• Lactato >2.5 (Detector temprano de hemorragia o choque ocultos, aun con signos vitales normales)
• Sangrado continuo (hipoperfusión), metabolismo anaerobio y acidosis metabólica (choque hipovolémico severo); datos clínicos → falla orgánica múltiple (mortalidad >30%)
• Lactato es el mejor detector de hipoperfusión

Question 16

Coloides vs Cristaloides

Answer 16

• No existen diferencias en mortalidad
• Reposición de líquidos con cristaloides isotónicos, se prefiere sobre, los coloides en hemorragia postparto primaria
• No existen ECAs que comparen coloides con otro tipo de soluciones para resucitación de mujeres con hemorragia postparto

Question 17

¿Cuáles son las ventajas y desventajas de los cristaloides?

Answer 17

• Ventajas: menos efectos secundarios, menos costos, mayor disponibilidad
• Desventajas: corta duración de acción, puede causar edema, pesado y bultoso

Question 18

¿Cuáles son las ventajas y desventajas de los coloides?

Answer 18

• Ventajas: mayor duración y acción, se requiere menos fluido para corregir hipovolemia, menos peso y bulto
• Desventajas: no hay evidencia de que sean clínicamente más efectivos, mayor costo, pueden causar sobrecarga de volumen, pueden interferir con la coagulación, riesgo de reacciones anafilácticas

Question 19

Concentrados Eritrocitarios

Answer 19

-

Question 20

Plasma Fresco Congelado

Answer 20

• Ante dilución de factores de coagulación (sangrado capilar diseminado). Tiempos >1.5 control
• Cada PFC aumenta 8% niveles de coagulación, actividad de proteínas de coagulación se mantienen con 25% de actividad
• Sugerencias 1:1 o inicial 2 PFC

Question 21

Plaquetas y Crioprecipitados

Answer 21

• Plaquetas: en pacientes con sangrado y cuentas

Question 22

¿Qué dicen las Guías para el Manejo de Hemorragia mayor?

Answer 22

• Fibrinógeno 1.5 veces, representa una falla hemostática y es predictiva de sangrado microvascular. La infusión temprana de PFC deben considerar su uso si esto ocurre, anticipando una hemorragia masiva
• Coagulopatía establecida puede requerir más de 15ml/Kg de PFC para corrección. La forma más efectiva de reposición rápida de fibrinógeno es por concentrados de fibrinógeno o crioprecipitados
• El régimen 1:1:1 PG:PFC:CP se reserva para los pacientes con trauma severo
• Plaquetas mínimas de 75mil es apropiado en esta situación clínica
• Grupos sanguíneos específicos pueden ser utilizados sin cruzar porque pacientes tienen mínimos anticuerpos circulantes

Question 23

¿Cómo es el protocolo de transfusión sanguínea?

Answer 23

- Relación compuesta: 
CE (PG) / PFC / CP
1. 6:4:4
2. 3:2:1
3. 2:1:1
4. 1:1:1⚠️
Respuesta rápida en transfusiones las primeras horas menor cantidad de hemoderivados y mejor control de coagulopatía

Question 24

¿Cómo evitar coagulopatía por hemorragia masiva?⚠️

Answer 24

• Transfundir Sangre y Plasma de manera óptima en relación 1:1:1 hasta cumplir con las metas terapéuticas
• Infundir soluciones cristaloides a 37ºC de temperatura
• Evitar hipotermia del paciente (Temperatura

Question 25

¿Cuáles son las Estrategias para la Hemorragia?

Answer 25

• Identificar: identificar hemorragia, no más de 5min; identificar estados de choque hipovolémico; no más de 5min
• Reanimar: reanimación temprana con líquidos; no más de 10min; reanimación temprana con hemoderivados; no más de 60min
• Evaluar: evaluación continua cada 5min; cumplimiento de las metas terapéuticas cada 30min; referencia segura hasta que se detenga el mecanismo primario

Question 26

Impacto del Tratamiento Multidesciplinario

Answer 26

• Manejo médico de la hipovolemia/Choque
  
  • Canalizar, oxígeno
  • Infundir soluciones y hemoderivados
• Estrategias para detener la hemorragia obstétrica
  
  • Uterotónicos, masaje, balón de Bakri
  • Histerectomía, empaquetamiento pélvico

Question 27

¿Cuáles son las Metas Terapéuticas en el manejo de la Hemorragia?

Answer 27

a) Ácido láctico, exceso de base, corrección de acidosis metabólica (lactato 7.3)
b) Normalización gradual de la presión arterial. PAM >60mmHg
c) Disponibilidad de oxígeno
d) Estado de conciencia
e) Diuresis horaria por kilogramo de peso por hora (>0.7ml)
f) Presión venosa central
g) Normalización de los tiempos de coagulación (TP y TTP 7-8g/dl) y cuenta plaquetaria (>75mil), fibrinógeno (>100mg/L o 1g/L)
h) Evitar hipotermia y evitar sobredilución

Question 28

¿Cuál es la incidencia y la etiología?

Answer 28

• Incidencia 2/1000
• 50% etiología desconocida:
  
  • DM 3.5%
  • Ruptura uterina 3.5%
  • Abrupto placentae 7%
  • Insufi. placentaria 9%
  • Accidentes cordón 9%
  • Anomalías congénitas 11%