RPM

Question 1

Definición.

Answer 1

Solución de continuidad de las membranas ovulares desde las 21.6 semanas hasta 2 hs antes de inicio del trabajo de parto.

Question 2

Latencia y RPM prolongada.

Answer 2

→Latencia: tiempo entre la ruptura y el inicio del trabajo de parto.
→RPM prolongada: latencia mayor a 24 hs.

Question 3

Incidencia (2).

Answer 3

→10% para RPM.
→20% para embarazos menores a 37 semanas.
→5% RPM prolongada.

Question 4

Riesgo materno.

Answer 4

→Aumento de morbimortalidad por infección.
→Riesgo de infección aumenta con el tiempo de latencia de RPM.
→Aumenta el riesgo de DPPNI, 3 veces mayor si la RPM es prolongada.

Question 5

Riesgo fetal.

Answer 5

→Alta morbimortalidad, aumentada en RPM prolongada, dada por:
•Inmadurez (↑riesgo de SDRNN) y presentaciones pelvianas.
•Infección, aumenta riesgo con latencia, en RPM prolongada va de 5-25%.
•Accidentes del parto, sobre todo procidencia de cordón y de partes fetales.

Question 6

Mecanismos de ruptura.

Answer 6

1. Alteración de la esturctura de las membranas (necrosis, formación de anillo de tijido amorfo). Común en RPM entre 30-34 semanas.
2. Deformación y estiramiento de las membranas a nivel del cervix (ruptura de corion y despues del amnios, comun en el termino).
3. Doble saco: disección del espacio amniocorial, primero se rompe el corio y despues el amonios.

Question 7

Etiología*.
*La etiología y fisiopatología son desconocidas pero los estudios clínicos apuntan a la reducción de la resistencia de la estructura de las membranas (ppt). Con esto en cuenta, las causa más comunes son….

Answer 7

1. Traumatismos (gralmente iatrogenia).
2. Infecciones (clamidia, gonorrea, estreptococo B hemolítico, tricomoniasis). También por vaginosis bacteriana (mobilumcus, gardenella vaginalis, micoplasma hominis).
3. Incompetencia istmo cervical.

Question 8

Diagnóstico.

Answer 8

→Interrogatorio: generalmente el motivo de consulat es perdida de liquido.
→Examen externo: se puede comprobar salida de liquído, ver cantidad, olor, color (blanco, ambar, meconial, con vermix desde leas 32-35 semanas). EVITAR tacto y especuloscopia por riesgo de infección (excepto que se asocie DU o dilatación).
→Examen interno: asepcia perineal, especulo esteril, maniobras de tarnier (presión de fondo uterino, levantar presentación).

Question 9

Examen complementario del liquido amniótico.

Answer 9

→Cristalización en hojas de helecho (LA: positivo).
→pH (LA: 6.5-7.5, tinción de la tira en azul intenso).
→Tinción de células de piel fetal y glóbulos lipídicos (con sulfato de azul de Nilo, las células se ven naranjas, LA: +).
→Detección de fosfatidilglicerol (si es + indica LA y maduración pulmonar, SUPER ESPECIALIZADO).
→Pruebas de cambio de color del líquido amniótico (se calienta, LA: blanco, flujo: marrón).
→Presencia de alfa-feto-proteína (se busca con Ac monoclonales, LA: +).
→Ecografía: con ILA, madurez placentaria.
→Inyección de índigo carmín: goteo de líquido azul del cervix.

Question 10

Diagnóstico diferencial.

Answer 10

→Incontinencia urinaria.
→Flujo vaginal (leucorrea).
→Eliminación de tapón mucoso.
→Rotura de quiste vaginal.
→Doble saco (bolsa amoniocorial).
→RPM alta (dudosa). Esta no esta en el ppt.

Question 11

La conducta depende de…

Answer 11

1. Sospecha de indección ovular.

2. Maduración fetal.

Question 12

Conducta ante infección ovular.

Answer 12

→Interrumpir embarazo sin importar el neonato.
→Extraer muestra de LA para cultivo y antibiograma.
→Administrar ATB*:
•Ampicilina 2gr IV/6 hs ó
•Ampicilina 6-12 gr IM/día + gentamicina 3-5 mg/kg/día IM.
*Si hay exito con ATB inicial no cambiar por más que el antibiograma lo indique.

Question 13

Conducta en ausencia de infección ovular + inmadurez fetal.

Answer 13

→Mantener el embarazo.
→Internar hasta nacimiento.
→Reposo absoluto para evitar procidencias y TdPP.
→Higiene perineal (sin lavado vaginal) cada 6hs con antiséptico no irritante y apósito estéril. Controlar características del LA.
→No hacer TV, especuloscopía, amnioscopia.
→Control de DU por 30 min cada 6-8 hs. NO uteroinhibir.
→Control de FC y T° cada 6hs.
→Recuento leucocitario con fórmula cada 24 hs. Si hay leucocitosis con desviación a la izquierda (corioamnionitis) interrumpir embarazo.
•CLASE: rutina de APP + PCR cada 24 hs.
→ATB* (supuestamente trata infección subclínica, mejora mortalidad materna NO del RN, aumenta latencia):
•Libro: ampicilina 500 mg/6 hs VO, se puede asociar a gentamicina IM 3-5 mg/kg/día.
•Ppt: ampicilina 2gr ET/6 hs + eritromicina 500 mg VO/8 hs por 48 hs.
→Maduración pulmonar*.
*Hacer en el lugar de diagnóstico.

Question 14

Signos tempranos de INFECCIÓN OVULAR.

Answer 14

→Taquicardia fetal
→Cambios de características de las pérdidas.
→Irritabilidad tardía.

Question 15

Signos tardíos de INFECCIÓN OVULAR.

Answer 15

→Hipertermia.
→Taquicardia materna.
→Fetidez del LA.

Question 16

Conducta en ausencia de infección ovular + inmadurez fetal. Gestaciones de 26 semanas (>1000 gr).

Answer 16

→Baja probabilidad de supervivencia del RN y alto riesg de infección materna.

Question 17

Conducta en ausencia de infección ovular + inmadurez fetal. Gestaciones de 26 semanas (>1000 gr) + embarazo extramembranoso.

Answer 17

→Embarazo extramembranoso (RPM antes de las 21 weeks, antes de fusion de caducas→membranas se retraen y el feto queda en la cavidad uterina): aborto o parto prematuro son la regla.
→Sintomas: dolor, perdida de liquido o sangre.
→Diagnóstico: examen de la perdida + ecografia (ausencia de LA).
→Diagnótico diferencial: hidrorrea por inflamación decidual.
→Feto: malformación pulmonar, deformación de miembros, prematurez, alta mortalidad.

Question 18

Conducta en ausencia de infección ovular + inmadurez fetal. Gestaciones de 27-33 semanas (1000-2300 gr).

Answer 18

→Si se confirma maduración fetal→interrumpir dentro de 24 hs (pesquisa cada 4 días).
→Si no hay estudios o se comprueba inmadurez: maduración pulmonar (betametasona 12 mg/24 hs 2 dosis).
→Conducta expectante hasta las 34 semanas.

Question 19

Conducta en ausencia de infección ovular + gestaciones de 34 ó + semanas (>2300 gr).

Answer 19

→Esperar inicio espontaneo del trabajo de parto en primeras 24 hs.
→Si no empieza→interrumpir.
→Si no se logra la inducción→cesárea dentro de 24 hs de iniciada la inducción.

Question 20

Atención del parto de RPM.

Answer 20

→Reducir TV al minimo (diagnóstico y cuando sienta deseos de pujar).
→Profilaxis para estreptococo B hemolítico.

Question 21

Conducta durante el puerperio.

Answer 21

→Sin infección:
•Control cada 12 hs: T°, FC, involución uterina, loquios.
•Continuar ATB por 4 días.
•Administrar oxitócicos.
→Con infección:
•Control cada 6 hs: T°, FC, involución uterina, loquios.
•Continuar con ATB hasta tener antibiograma, seguir con ATB indicado hasta 3 días posteriores a la desaparición de signos de infección.

Question 22

Conducta en gestaciones de 21.6-23.6 semanas.

Answer 22

-Control Materno:
→Signos vitales, especialmente pulso y temperatura.  
→Dinámica uterina
→Características de la hidrorrea
-Control Fetal:
→LCF
→Ecografía: Crecimiento y Salud Fetal
-Antibiótico-terapia.
-Reposo absoluto.
-Higiene perineal y apósitos estériles.

Question 23

Conducta en gestaciones de 24-33.6 semanas.

Answer 23

-Control Materno
→Signos vitales, especialmente pulso y temperatura.  
→Dinámica uterina
→Características de la hidrorrea
-Control Fetal
→LCF
→Ecografía: Crecimiento y Salud Fetal
-Uteroinhibición
-Antibioticoterapia
-Maduración Pulmonar
-Si se desencadena el parto, protocolo de ampicilina Y
Neuroprotección
-Higiene perineal y apósitos estériles.

Question 24

Conducta en gestaciones de 34-36.6 semanas.

Answer 24

• Control materno
• Control fetal
• Antibioticoterapia
• Prolongación de la gestación hasta las 36,6 semanas.
• Reposo absoluto.
• Higiene perineal y apósitos estériles.

Question 25

Conducta en gestaciones de 37-42 semanas.

Answer 25

→Se espera desencadenamiento espontáneo del trabajo de parto en 6 hs.
→Luego inducción al parto.
•Inducción con el mínimo los exámenes vaginales. →Fracaso de la primera jornada de inducción se intentará una segunda jornada y se esta es falla…
→Cesárea abdominal utilizando doble campo.

Question 26

Tratamiento farmacológico.

Answer 26

1. Dextrosa 5% a 14g/min. + ampicilina 2gr ET/6 hs + eritromicina 500 mg VO/8 hs por 48 hs.
   2.Luego de las 48 hs continuar con Eritromicina 500 mg cada 8 hs y Ampicilina 500 mg Vía Oral cada 6 hs durante 7 días.
   →Segunda opción: Clindamicina 600 mg cada 12 hs/48 hs + Eritromicina 500 mg cada 8 hs VO por 48 hs.

Question 27

Protocolo para TdPP.

Answer 27

Se realiza Protocolo de Ampicilina por ser Prematuro y por ser RPM:
→Profilaxis de infección por Estreptococo Beta Hemolítico (EGB): en caso de inducción o trabajo de parto espontáneo si no se realizó el cultivo o no se cuenta con el resultado de pesquisa para EGB, deberá realizarse la profilaxis antibiótica recomendada
→1ºLinea: Ampicilina 2 g endovenoso como dosis inicial y luego 1g cada 4 hs hasta el parto
→2ºLinea:Penicilina G sódica 5 millones endovenosa como dosis inicial y 2,5 millones cada 4 hs hasta el parto (Normas Nacionales).
→Alérgicos: Eritromicina 500 mg cada 8 hs + Clindamicina 600 mg cada 12 hs.

Question 28

Uteroinhibición.

Answer 28

→CONTRAINDICADOS: Betamiméticos: Ixosuprina, Hexoprenalina.
→Bloqueantes Cálcicos: Nifedipina
→Inhibidores de Síntesis de Prostaglandina: indometacina
→Antagonistas de Receptores de Oxitocina: Atosiban.

Question 29

Criterios de culminación del embarazo.

Answer 29

-Menores:
→Leucocitos mayores a 15000 mm3
→Reactividad o Sensibilidad uterina (dolor a los movimientos fetales, o a la palpación).
→Fiebre mayor a 38º C.
→Taquicardia Materna.
→Taquicardia Fetal.
→Malformaciones Fetales.
→Madurez pulmonar fetal confirmada (Si existe la posibilidad de esperar 48 hs realizar Maduración).
→Infección manifiesta que no responde al tratamiento →Procidencia de Cordón.
-Mayor: Líquido amniótico purulento o fétido.