RPM Flashcards
Definición.
Solución de continuidad de las membranas ovulares desde las 21.6 semanas hasta 2 hs antes de inicio del trabajo de parto.
Latencia y RPM prolongada.
→Latencia: tiempo entre la ruptura y el inicio del trabajo de parto.
→RPM prolongada: latencia mayor a 24 hs.
Incidencia (2).
→10% para RPM.
→20% para embarazos menores a 37 semanas.
→5% RPM prolongada.
Riesgo materno.
→Aumento de morbimortalidad por infección.
→Riesgo de infección aumenta con el tiempo de latencia de RPM.
→Aumenta el riesgo de DPPNI, 3 veces mayor si la RPM es prolongada.
Riesgo fetal.
→Alta morbimortalidad, aumentada en RPM prolongada, dada por:
•Inmadurez (↑riesgo de SDRNN) y presentaciones pelvianas.
•Infección, aumenta riesgo con latencia, en RPM prolongada va de 5-25%.
•Accidentes del parto, sobre todo procidencia de cordón y de partes fetales.
Mecanismos de ruptura.
- Alteración de la esturctura de las membranas (necrosis, formación de anillo de tijido amorfo). Común en RPM entre 30-34 semanas.
- Deformación y estiramiento de las membranas a nivel del cervix (ruptura de corion y despues del amnios, comun en el termino).
- Doble saco: disección del espacio amniocorial, primero se rompe el corio y despues el amonios.
Etiología*.
*La etiología y fisiopatología son desconocidas pero los estudios clínicos apuntan a la reducción de la resistencia de la estructura de las membranas (ppt). Con esto en cuenta, las causa más comunes son….
- Traumatismos (gralmente iatrogenia).
- Infecciones (clamidia, gonorrea, estreptococo B hemolítico, tricomoniasis). También por vaginosis bacteriana (mobilumcus, gardenella vaginalis, micoplasma hominis).
- Incompetencia istmo cervical.
Diagnóstico.
→Interrogatorio: generalmente el motivo de consulat es perdida de liquido.
→Examen externo: se puede comprobar salida de liquído, ver cantidad, olor, color (blanco, ambar, meconial, con vermix desde leas 32-35 semanas). EVITAR tacto y especuloscopia por riesgo de infección (excepto que se asocie DU o dilatación).
→Examen interno: asepcia perineal, especulo esteril, maniobras de tarnier (presión de fondo uterino, levantar presentación).
Examen complementario del liquido amniótico.
→Cristalización en hojas de helecho (LA: positivo).
→pH (LA: 6.5-7.5, tinción de la tira en azul intenso).
→Tinción de células de piel fetal y glóbulos lipídicos (con sulfato de azul de Nilo, las células se ven naranjas, LA: +).
→Detección de fosfatidilglicerol (si es + indica LA y maduración pulmonar, SUPER ESPECIALIZADO).
→Pruebas de cambio de color del líquido amniótico (se calienta, LA: blanco, flujo: marrón).
→Presencia de alfa-feto-proteína (se busca con Ac monoclonales, LA: +).
→Ecografía: con ILA, madurez placentaria.
→Inyección de índigo carmín: goteo de líquido azul del cervix.
Diagnóstico diferencial.
→Incontinencia urinaria. →Flujo vaginal (leucorrea). →Eliminación de tapón mucoso. →Rotura de quiste vaginal. →Doble saco (bolsa amoniocorial). →RPM alta (dudosa). Esta no esta en el ppt.
La conducta depende de…
- Sospecha de indección ovular.
2. Maduración fetal.
Conducta ante infección ovular.
→Interrumpir embarazo sin importar el neonato.
→Extraer muestra de LA para cultivo y antibiograma.
→Administrar ATB*:
•Ampicilina 2gr IV/6 hs ó
•Ampicilina 6-12 gr IM/día + gentamicina 3-5 mg/kg/día IM.
*Si hay exito con ATB inicial no cambiar por más que el antibiograma lo indique.
Conducta en ausencia de infección ovular + inmadurez fetal.
→Mantener el embarazo.
→Internar hasta nacimiento.
→Reposo absoluto para evitar procidencias y TdPP.
→Higiene perineal (sin lavado vaginal) cada 6hs con antiséptico no irritante y apósito estéril. Controlar características del LA.
→No hacer TV, especuloscopía, amnioscopia.
→Control de DU por 30 min cada 6-8 hs. NO uteroinhibir.
→Control de FC y T° cada 6hs.
→Recuento leucocitario con fórmula cada 24 hs. Si hay leucocitosis con desviación a la izquierda (corioamnionitis) interrumpir embarazo.
•CLASE: rutina de APP + PCR cada 24 hs.
→ATB* (supuestamente trata infección subclínica, mejora mortalidad materna NO del RN, aumenta latencia):
•Libro: ampicilina 500 mg/6 hs VO, se puede asociar a gentamicina IM 3-5 mg/kg/día.
•Ppt: ampicilina 2gr ET/6 hs + eritromicina 500 mg VO/8 hs por 48 hs.
→Maduración pulmonar*.
*Hacer en el lugar de diagnóstico.
Signos tempranos de INFECCIÓN OVULAR.
→Taquicardia fetal
→Cambios de características de las pérdidas.
→Irritabilidad tardía.
Signos tardíos de INFECCIÓN OVULAR.
→Hipertermia.
→Taquicardia materna.
→Fetidez del LA.
Conducta en ausencia de infección ovular + inmadurez fetal. Gestaciones de 26 semanas (>1000 gr).
→Baja probabilidad de supervivencia del RN y alto riesg de infección materna.
Conducta en ausencia de infección ovular + inmadurez fetal. Gestaciones de 26 semanas (>1000 gr) + embarazo extramembranoso.
→Embarazo extramembranoso (RPM antes de las 21 weeks, antes de fusion de caducas→membranas se retraen y el feto queda en la cavidad uterina): aborto o parto prematuro son la regla.
→Sintomas: dolor, perdida de liquido o sangre.
→Diagnóstico: examen de la perdida + ecografia (ausencia de LA).
→Diagnótico diferencial: hidrorrea por inflamación decidual.
→Feto: malformación pulmonar, deformación de miembros, prematurez, alta mortalidad.
Conducta en ausencia de infección ovular + inmadurez fetal. Gestaciones de 27-33 semanas (1000-2300 gr).
→Si se confirma maduración fetal→interrumpir dentro de 24 hs (pesquisa cada 4 días).
→Si no hay estudios o se comprueba inmadurez: maduración pulmonar (betametasona 12 mg/24 hs 2 dosis).
→Conducta expectante hasta las 34 semanas.
Conducta en ausencia de infección ovular + gestaciones de 34 ó + semanas (>2300 gr).
→Esperar inicio espontaneo del trabajo de parto en primeras 24 hs.
→Si no empieza→interrumpir.
→Si no se logra la inducción→cesárea dentro de 24 hs de iniciada la inducción.
Atención del parto de RPM.
→Reducir TV al minimo (diagnóstico y cuando sienta deseos de pujar).
→Profilaxis para estreptococo B hemolítico.
Conducta durante el puerperio.
→Sin infección:
•Control cada 12 hs: T°, FC, involución uterina, loquios.
•Continuar ATB por 4 días.
•Administrar oxitócicos.
→Con infección:
•Control cada 6 hs: T°, FC, involución uterina, loquios.
•Continuar con ATB hasta tener antibiograma, seguir con ATB indicado hasta 3 días posteriores a la desaparición de signos de infección.
Conducta en gestaciones de 21.6-23.6 semanas.
-Control Materno: →Signos vitales, especialmente pulso y temperatura. →Dinámica uterina →Características de la hidrorrea -Control Fetal: →LCF →Ecografía: Crecimiento y Salud Fetal -Antibiótico-terapia. -Reposo absoluto. -Higiene perineal y apósitos estériles.
Conducta en gestaciones de 24-33.6 semanas.
-Control Materno →Signos vitales, especialmente pulso y temperatura. →Dinámica uterina →Características de la hidrorrea -Control Fetal →LCF →Ecografía: Crecimiento y Salud Fetal -Uteroinhibición -Antibioticoterapia -Maduración Pulmonar -Si se desencadena el parto, protocolo de ampicilina Y Neuroprotección -Higiene perineal y apósitos estériles.
Conducta en gestaciones de 34-36.6 semanas.
- Control materno
- Control fetal
- Antibioticoterapia
- Prolongación de la gestación hasta las 36,6 semanas.
- Reposo absoluto.
- Higiene perineal y apósitos estériles.
Conducta en gestaciones de 37-42 semanas.
→Se espera desencadenamiento espontáneo del trabajo de parto en 6 hs.
→Luego inducción al parto.
•Inducción con el mínimo los exámenes vaginales. →Fracaso de la primera jornada de inducción se intentará una segunda jornada y se esta es falla…
→Cesárea abdominal utilizando doble campo.
Tratamiento farmacológico.
- Dextrosa 5% a 14g/min. + ampicilina 2gr ET/6 hs + eritromicina 500 mg VO/8 hs por 48 hs.
2.Luego de las 48 hs continuar con Eritromicina 500 mg cada 8 hs y Ampicilina 500 mg Vía Oral cada 6 hs durante 7 días.
→Segunda opción: Clindamicina 600 mg cada 12 hs/48 hs + Eritromicina 500 mg cada 8 hs VO por 48 hs.
Protocolo para TdPP.
Se realiza Protocolo de Ampicilina por ser Prematuro y por ser RPM:
→Profilaxis de infección por Estreptococo Beta Hemolítico (EGB): en caso de inducción o trabajo de parto espontáneo si no se realizó el cultivo o no se cuenta con el resultado de pesquisa para EGB, deberá realizarse la profilaxis antibiótica recomendada
→1ºLinea: Ampicilina 2 g endovenoso como dosis inicial y luego 1g cada 4 hs hasta el parto
→2ºLinea:Penicilina G sódica 5 millones endovenosa como dosis inicial y 2,5 millones cada 4 hs hasta el parto (Normas Nacionales).
→Alérgicos: Eritromicina 500 mg cada 8 hs + Clindamicina 600 mg cada 12 hs.
Uteroinhibición.
→CONTRAINDICADOS: Betamiméticos: Ixosuprina, Hexoprenalina.
→Bloqueantes Cálcicos: Nifedipina
→Inhibidores de Síntesis de Prostaglandina: indometacina
→Antagonistas de Receptores de Oxitocina: Atosiban.
Criterios de culminación del embarazo.
-Menores:
→Leucocitos mayores a 15000 mm3
→Reactividad o Sensibilidad uterina (dolor a los movimientos fetales, o a la palpación).
→Fiebre mayor a 38º C.
→Taquicardia Materna.
→Taquicardia Fetal.
→Malformaciones Fetales.
→Madurez pulmonar fetal confirmada (Si existe la posibilidad de esperar 48 hs realizar Maduración).
→Infección manifiesta que no responde al tratamiento →Procidencia de Cordón.
-Mayor: Líquido amniótico purulento o fétido.
