ITU Flashcards
Modificaciones del aparato urinario. Anatómicas (2).
→ Dilatación de ureteres, caliz y pelvis renal.
→ Aumento del tamaño renal.
Modificaciones del aparato urinario. Fisiológicas (6).
→ Aumenta FR y FPR.
→ Aumenta aclaramiento de creatinina.
→ Aumenta excreción de acido urico y proteínas (VN <300 mg/dl).
→ Alcalinización de la orina.
→ Relajación de musculatura lisa (vejiga y vias urinarias).
→ Reflujo uretero-vesical.
→ Apunte: glucosuria.
Prevención.
→ Limpieza genital de adelante hacia atras.
→ Micción (no aguantar).
→ Ingerir liquidos (agua pura).
→ Evitar constipación (Trotti: con dieta rica en fibra).
→ RS: evitar contacto de pene con ano o perine (evita transporte de germenes) + micción rapita post-coito.
Examenes. Frecuencia.
→ Urocultivo: realizar a las 12-16 semanas.
→ Orina completa: trimestral (apunte Trotti: sedimento, proteinuria y presencia de nitritos, los 3 se asocian a BA).
Procedimiento de urocultivo.
→ Retención previa de 3-5 hs, reducir liquidos.
→ Abrir el frasco esteril del urocultivo sin tocar el interior, justo antes de la micción.
→ Realizar lavado de manos e higiene perineal, con agua y jabon blanco nuevo, posterior secado.
→ En caso de flujo o menstruación colocar tapon vaginal para evitar contaminación.
→ Separar labios.
→ TÉCNICA DEL CHORRO MEDIO: 1er chorro fuera del frasco, el 2do chorro va en frasco hasta la mitad y luego seguir en el inodoro.
→ Tapar bien el frasco sin tocar el interior y entregar al laboratorio (demora: en heladera has 24 hs).
• Clase: no sirve mas de 24 hs ni tirar y volver a usar. SI O SI tiene que ser un frasco ESTERIL para urocultivo.
Etiología.
→ Escherichia coli 65.2-80%. → Kleibsela neumonie 7.5%. → Staphilococo saprofiticus 6.0%. → Proteus spp 4.7%. → Enterococus 4.7%. •Estreptococo B hemolítico. •Proteinuria y presencia de nitritos, pueden estar relacionados con bacteriuria. *Apunte Trotti: pseudomona. Son de especial consideración las E. Coli BLEE (Beta Lactamasa Espectro Extendido).
Sedimento patológico.
→ Piuria
→ Leucocitos > 8-10 /campo en orina no centrifugada
→ Leucocitos > 5/campo en orina centrifugada.
→ Hematuria.
→ Agentes patógenos.
► Tratar antes de tener urocultivo.
→ Apunte Trotti: presencia de germenes en regular o abundante cantidad.
Urocultivo patológico.
• >100000 UFC
• > 100 uFC + piuria (con sonda vesical).
→ Apunte Trotti: presencia de céñulas de descamación de vias urinarias bajas→ mala toma→ repetir estudio.
Bacteriuria asintomática (2-10%).
→ Mujeres asintomáticas.
→ Se realiza hallazgo al solicitar urocultivo.
→ Sin tratamiento un 30% suelen presentar infecciones urinarias sintomáticas.
→ Si de + para Streptocococo BH se considera colonizada y se trata con protocolo de ampicilina en el parto.
Cistitis / Uretritis Aguda (1-3%).
→ Signo-sintomatologia urinaria baja.
→ Presión suprapúbica o punto ureteral bajo puede ser doloroso.
→ No cursa con dolor lumbar ni fiebre.
→ Uretritis + síndrome miccional + cultivo estéril→ pensar en Chlamydias. Coexiste con cervicitis mucopurulenta.
→ Complicaciones: PNA.
Pielonefritis Aguda (1-2%).
→ Signo-sintomatologia sistémica.
→ Puede o no haber signo-sintomatologia urinaria baja.
→ Incidencia máxima 20 a 28 semanas.
→ Complicaciones: APP- PPT- BPN -Bacteriemia -Schock Séptico -Muerte.
→ Tiene dolor lumbar y puñopercusión (comun a ITU alto) + fiebre: hacen el diagnóstico LOS 2 JUNTOS.
→ Trotti: 30-40 % de pielonefritis existen antecedentes de IU baja.
Conducta y manejo.
→ Ambulatorio: bacteriuria asintomática y ITU baja.
→ Drevación: pielonefritis aguda.
Tratamiento. Bacteriuria asintomática y Cistitis.
→ Tratamiento según antibiograma (VO, duración de 7 días):
• Primera elección: cefalexina 500mg/6 hs.
• Nitrofurantoina 100mg c/ 6 hs (muy caro, en alergicas a beta-lactámicos).
• Amoxicilina-Clavulanico 500mg c/ 8hs.
• Fosfomicina 3gr monodosis.
→ Medidas higienico-dieteticas
→ Control: urocultivo 7-10 días postratamiento y repetir 4 a 6 semanas.
►En cistitis se agregua:
→ Analgesia: paracetamol ó ibuprofeno/8 hs < tiempo.
→ Signos de alarma (por riesgo aumentado de APP / TdPP).
► Clase: acidificar orina con naranja, arandanos. Trotti dice suplementos de vitamina C para esto.
Clase. Signos de alarma.
→ Perdida de líquido o sangre poir genitales.
→ Panza se pones dura.
→ Se pone falta demovimientos desde las 18-20 semanas.
Pielonefritis aguda. Manejo inicial.
→ Evaluación Materna: Ex. Físico + Clínica.
→ Evaluación Fetal: AU, LCF, Estática según EG, DU (si tiene DU), TV, T. Bishop.
→ Ex. Complementarios: hemograma, sedimentourinario, DX diferencial.
→ Signos Complicación: hipotensión, taquicardia, taquipnea, fiebre extrema persistente, NO mejoría clinica.
→ Iniciar medidas generales y ATB.
→ Si hubiera APP: uteroinhibición + maduración pulmonar según EG.
Pielonefritis aguda. Manejo inicial. Criterios de internación.
→ Pielonefritis aguda.
→ ITU asociada a APP, RPM, otras (por patología en si misma mas que por ITU): deshidratación, DBT, HTA.
Pielonefritis aguda. Manejo en internación.
→ Control materno-fetal: CSV, TA, FR, T°c/4 hs, diuresis diaria, DU c/8-12 hs.
→ Estudios Complementarios: hemograma, orina completa, ionograma, urea, creatinina, urocultivo al ingreso, hemocultivo (T° > 38°, no es de rutina, se hace ante sospecha de compromiso general)
• Cada 48 hs: recuento y formula, urea, creatinina, ác. urico, ionograma, hepatograma.
→ Ecografía Obstétrica.
→ Ecografía Renal: IU recurrente- Absceso- No respuesta al TTO.
→ Rx Tórax: Disnea-Taquipnea + Gases en sangre.
Tratamiento. Pielonefritis aguda.
→ PHP alternado a 35 gotas/min.
→ Antitermicos T° 38° o +: dipirona 1 gr ET.
→ Analgesico: diclofenac 50 mg al dolor.
→ ATB inicial (parenteral):
• Ceftriaxona 1-2 gr/24 hs.
• Cefalotina 1gr/8 hs.
• Ampicilina-Sulbactam 3 gr/8 hs.
• Gentamicina 80 mg/8 hs NO 1° Línea (solo 5 días).
→ Transcurridos 48hs sin fiebre rotar V.O 12 días (Completar 14 días):
• Cefalexina 1gr/6hs.
• Amoxicilina /Clavulanico 500mg/6-8hs.
• Nitrofurantoina 100 mg/6 hs.
→ Uteroinhibición: nifedipina 10 mg VO c/20´ (dosis máx. 40 mg 1° hora), luego 10 mg/6 hs por 24 hs.
→ Maduración pulmonar: betametasona 12 mg IM/24 hs (2 dosis total).
Pielonefritis aguda. Alta y controles.
→Alta: clinica, laboratorio, ecografía
→ Urocultivo Control 7-10 días de finalizado tratamiento antibiótico.
→ Urocultivo mensual.
Infección recurrente y reinfección.
→Infección recurrente / recidiva: mismo germen e igual ABG IU previa a 2 semanas post-tratamiento.
→ Infección nueva / reinfección: distinto germen de la IU previa a >2 semanas post-tratamiento.
*Tratar según antibiograma.
Uso de tto prolongado.
→ No se usa usualmente. → Indicaciones: post coital o hasta finalizar embarazo. → Drogas: • Cefalexina 250 mg/día. • Fosfomicina 3 gr 1 sobre/semana. • Nitrofurantoina 100 mg/día.
Antibióticos contraindicados durante el embarazo.
→ Quinolonas.
→ Tetraciclinas.
→ Cloramfenicol.
→ Trimetoprima-Sulfametoxazol: evitar ante la posibilidad de APP, incapacidad del RN pretermino de metabolizar las sulfas (Kernicterus).
Antibióticos considerados NO de Primera línea.
→ Se usan a criterio del especialista como alternativa según antecedentes de tratamientos previos o sensibilidad de bacterias hospitalarias.
• Aminoglucósidos: nefro / ototoxicidad.
• Nitrofurantoina: hemolisis con déficit G6PD.
→ Ante sospecha clínica o confirmación iniciar tratamientos factibles en menor complejidad.
→ Cuando el caso amerite, a la brevedad derivar a Alto Riesgo Perinatal.
Que se pide al solicitar un urocultivo.
→ Urocultivo.
→ Recuento de colinias.
→ Tipificación / identificación de germenes.
→ Antibiograma.
Apunte Trotti. Además de la virulencia bacteriana importa….
La SUSCEPTIBILIDAD INDIVIDUAL, por lo que hay que evaluar función renal, paridad, edad gestacional, alergias, condición socio-económico-cultural, anomalías anatómicas o funcionales en vías urinarias, etc.
Apunte Trotti. Prevención. Medidas higiénico-dieteticas. Prevención de constipación.
→ Favorecer la catarsis diaria con dieta rica en fibra (a elección de la paciente).
→ Uso de coleréticos y colagogos: ác. dehidrocólico (100mg) y desoxicólico (50 mg).
→ Considerando que la constipación, podría, a través del aumento del tenor bacteriano intestinal que genera, favorecer la translocación por vía linfática a las vías urinarias, (más del 10% de las infecciones altas no llegan por la vía canalicular ascendente).
Apunte Trotti. A quienes se les realiza urocultivo al inicio del embarazo.
En poblaciones con alta prevalencia de infección urinaria (antecedentes de infecciones urinarias a repetición o recidivantes, paridad alta, malas condiciones socioeconómicas, inadecuados hábitos higiénico-
dietéticos).
Apunte Trotti. Razon de evitar cateterismo en px embarazadas.
También como profilaxis de la infección urinaria en la gestación y puerperio se evitarán los cateterismos vesicales (pues, en pacientes hospitalizadas la pueden inducir en un 8-12%).
Apunte Trotti. Condiciones asociadas a la BA.
Existen evidencias - aunque en controversia entre los distintos investigadores- de la mayor frecuencia de recién nacidos (RN) de menor peso, pretérmino, preeclampsia y anemia materna asociados a la BA.
Apunte Trotti. Frecuencia de orina completa con sedimento.
→ CPN baro riesgo: trimestral.
→ Existencia de antecedentes que umente el riesgo de BA (litiasis, malformación o enfermedad renal, antecedentes de infección urinaria a repetición etc.) se realizará de forma mensual o con la periodicidad que se estime oportuna.
Apunte Trotti. Consideraciones sobre urocultivo.
→ Número bajo de colonias: descartar antecedente cercano de antibióticoterapia.
→ Cultivo positivo a más de dos
gérmenes→ tres posibilidades:
• Muestra contaminada.
• Paciente portadora de sonda vesical.
• Infección de origen intrahospitalario.
→ Gérmenes sin leucocituria→ sospechar contaminación.
→ Ante leucocituria en ausencia de gérmenes, las posibilidades etiológicas son múltiples: uretritis por Clamidias T., deshidratación, litiasis, glomerulonefritis aguda, ferroterapia, acidosis tubular renal, infecciones víricas, etc.
Apunte Trotti. BA. Tratamiento de 1ra línea fallido.
El fracaso puede indicar infección del tracto superior y la necesidad de uso de terapéutica prolongada: nitrofurantoína 100 mg/12 hs por 21 días.
Apunte Trotti. Cistitis. Dx.
→ Bacteriuria y/o piuria.
→ Síndrome miccional (polaquiuria,
disuria, tenesmo vesical, estranguria, etc).
→ Hematuria macro o microscópica.
→ La presión sobre los puntos cístico y uretral es dolorosa.
→ No cursa con fiebre ni dolor lumbar.
Apunte Trotti. Cistitis por clamidia. Tto.
Ante un cuadro típico de cistitis, pero con cultivo “estéril” puede tratarse de una uretritis a Clamidia Tracomatics, el cual coexiste con cervicitis mucopurulenta; el tratamiento efectivo se realiza con eritromicina 500 mg./6 hs. por 7 días ó 250 mg/6 hs. 14 días. Tener presente que también la tricomoniasis genital puede generar síntomas urinarios bajos y que requieren un tratamiento específico (metronidazol).
Apunte Trotti. Pielonefritis aguda. Cuadro clínico.
→ Inicio agudo con escalofríos, dolor renal, fiebre alta (>39ºC), acompañado generalmente de polaquiuria y disuria.
→ Es común la aparición de náuseas y vómitos. Anorexia.
→ Lumbalgias propias del embarazo deben diferenciarse de un puño percusión renal dolorosa cuando ésta es rotundamente positiva, apoya el diagnostico de pielonefritis.
→ E.coli puede provocar EAP.
→ Diagnóstico diferencial con apendicitis, colecistitis (dados los síntomas digestivos mencionados, corioamnionitis, aborto séptico y APP.
Apunte Trotti. Pielonefritis aguda. Cuadro clínico de la endotoxemia.
→ Las gestantes son más susceptibles a la acción de las endotoxinas que las no gestantes
→ Características: inestabilidad térmica (pico febril de 42ªC. seguidos por episodios de hipotermia), insuficiencia respiratoria y anemia (por hemólisis).
Apunte Trotti. Pielonefritis aguda. Tto.
→ Hidratación parenteral de 2,5-3 l/día que asegure una diuresis mínima: 30 ml/hora). → Asociación de analgésicos y antitérmicos (medicamentosos o medios físicos).
→ Fiebre alta y prolongada, con los epifenómenos a los que está asociada (bacteriemia, toxinas bacterianas, deshidratación, alteraciones electrolíticas y de perfusión sumadas a la intensa taquicardia fetal) producen efectos que podrían acarrear el óbito fetal.
Apunte Trotti. Pielonefritis aguda. Tto. ATB.
→ Cefalosporinas de 2o (cefoxitina: 1 gr IV C/ 6-12 hs.); o de 3o generación (cefuroxima: 1g I.V. o M.I. c/8 hs. o ceftriaxona: 1gr. c/ 12 hs ).
→ Cuando se utiliza ampicilina se debe asociar a un aminoglucósido: gentamicina (15 mg/kg/día) o amikacina ( 1 gr. E.V. o I.M. c/24 hs). Recordar el efecto nefrotóxico de éstos (evaluar creatininemia seriada).
Apunte Trotti. Pielonefritis aguda. Curación.
Se admitirá la curación cuando sean negativos los exámenes microscópicos y bacteriológicos, la leucocitosis y la UFC sean compatibles con un embarazo normal y no exista linfocitosis ni desviación a izquierda.
Apunte Trotti. Pielonefritis aguda. Tto. Reinfección.
Es posible la reinfección debido a los cambios del embarazo y a las características propias de cada paciente. Si los cultivos posteriores son positivos, se sugiere nitrofurantoína 100 mg, C/12 hs. por el resto del embarazo, o eritromicina 1,5 gr./día.
→ Considerar completar estudios de la paciente a fin de descartar litiasis renoureteral, ureteroceles, divertículos uretrales o malformaciones.
