Accidentes del parto. Flashcards
Desgarro de cervix. Definición y etiología.
Es una solución de continuidad en el cuello.
Desgarro de cervix. Etiología.
Se dividen según causa en:
→Esponáneos: paso de cabeza fetal por cuello incompletamente dilatado, pujos prematuros
→Artificiales: maniobras con excesiva fuerza, en dilatación incompleta, dilatacion manual del cuello, partos recipitados, fetos voluminosos, etc.
Desgarro de cervix. Característcas por tipo.
→Espontáneos: chicos, 1.5 cm apróx., poca hemorragia, generalmente no requieren tratamiento. En el puerperio mediato el cervix iene un desgarro bicomisural con cicatrización normal.
→Artificiales: >2 cm de profundidad desde borde externo, bilaterales, llegan a inserción vaginal o más allá, muy sangrantes (sangre roja y coninua, por desgarro de rama cervical de la a. uterina).
Desgarro de cervix. Sintomas.
→Buena retracción uterina.
→Hemorragia (revisar con pinzas de anillo el cuello).
Desgarro de cervix. Complicaciones.
→Hemorragia grave.
→Infección puerperal.
Desgarro de cervix. Prevención.
→No extraer al feto en presenación pelviana.
→No aplicar forceps.
→No permitir pujar hasta que el cuello este completamente dilatado.
Desgarro de cervix. Tratamiento.
→Suturar desgarro.
•Detalles no obligatorios:
-3 maniobras para mejor visualización: comprimir utero dede abdomen al interior de la pelvis, tomar labio anterior y traccionarlo fuera de a vagina, tomar ellabio posterior y traccionarlo hacia afuera.
-Suurar con catgut 0.5 simple con surjet continuo a punto pasado (¿x?).
-Comenzar sutura por encima del ángulo superior del desgarro.
-Lo mas importante es la sutura circular de la rama de la arteria uterina.
Desgarro vaginal. Definición.
Lesión de paredes vaginales en forma transversal o longitudinal que compromete solo mucosa o todas las capas de la pared e incluso organos vecinos.
Desgarro vaginal. Fisiopatología.
→ Partos forzados.
→ Rotaciones intravaginales con forceps.
→ Distenciones rápidas de vaginas fibrosas, mal irrigadas o cicatrizales de partos anteriores.
→ Partos de feos voluminosos.
→ Desprendimieno de la cabeza en diametros mayores a los normales (SOB).
Desgarro vaginal. Diagnóstico.
→TV: desgarro se tacta como hendidura que sangra mucho.
→ No se aprecia desde afuera si el periné está intacto.
→ Completar diágnostico con sondeo vaginal y tacto rectal.
Desgarro vaginal. Complicaciones.
→ Inflamación aguda o crónica del tejido conjunivo pelviano.
→ Fistulas (perineal, vesical, rectal).
Desgarro vaginal. Tratamiento.
→Sutura simple (desgarro de mucosa) o por planos (desgarros profundos).
→Si afecta vejiga colocar sonda permanente.
Desgarros vuvoperineales. Grados.
- Sólo piel.
- Musculaura perineal.
- Esfinter anal externo.
- Complicado: afecta pared rectal.
Desgarros vuvoperineales. Tipos.
→Según grados: 1 y 2 incompletos, 3 y 4 completos.
→Según ubicación: centrales (rompen vulva y ano) y ¿laterales?.
Desgarros vuvoperineales. Etiopatogenia.
→Sobredistención del perine.
•Factores condicionantes: tejidos fibrosos en ♀ de edad avanzada, cicatrices anteriores, edema, hipoplasia, perine alto en pelvis retrovertida, pelvis estrecha con angulo púbico agudo, variedades occipitosacras,
Desgarros vuvoperineales. Pronóstico.
→Bueno: 1er y 2do grado.
→Reservado: 3er y 4to grado (complicaciones septicas).
Desgarros vuvoperineales. Tratamiento.
→Sutura inmediata al alumbramiento (revisar cuello y vagin antes de suturar el periné).
→Antibióticos unica dosis en los incompletos creo.
→Facilitar evacuación con fibratos.
→Si la cicatrización no es correcta esperar 3-4 meses para reconstrucción definitiva.
Rotura uterina. Definición.
Solución de continuidad en las paredes de utero.
Rotura uterina. Formas de producción.
→ Espontánea.
→ Traumática.
→ Iátrogenia.
Rotura uterina. Frecuencia.
→En partos institucionles, no domiciliarios es rara 1 en 20.000 embarazos.
→ Parto vaginal post cesárea anterior 1 en 1300 embarazos.
Rotura uterina. Anatomia patológica.
→Segmento que se desgarra durante el parto: segmento inferior.
→ Segmento que se desgarra durante el embarazo: cuerpo uterino.
Rotura uterina. Anatomía patológica. Rotura del segmento inferior.
→Completa si la rotura abarca todas las capas. Generalmente anterior, puede ser longitudinal (terminando en el anillo de Bandl o llegando hasta el cuerpo) o transversal, de lineales o irregulares, de bordes lisos o no, puede tener aspecto equimótico. Pueden desgarra un vaso. El feto puede salir al abdomen, la placenta queda en su sitio.
→ Incompleta si no afecta al peritoneo (excepcional la mucosa). Puede extenderse (complicarse) a cuerpo, cupula vaginal u óganos vecinos (vejiga, recto, vasos). Otras complicaciones: salida por la vagina de intestinos o epiplón.
Rotura uterina. Anatomía patológica. Rotura del cuerpo uterino.
→Completas: mas comunes.
→Incompletas: excepcionales.
→En ambas tanto el feto como la placenta suelen pasar al abdomen.
Rotura uterina. Etiología. Causas predisponenetes.
→ Rotura de cicatriz de cesárea anterior (90% de partos institucionales).
• Apertura de cicatriz de cesárea anterior 1 en 200.
→ Multiparidad.
→ Hipoplasia.
→ Malformaciones del utero.
→Procesos inflamatorios agudos y subagudos del utero.
Rotura uterina. Etiología. Causas determinantes.
Cada vez más raras.
→ Parto obstruido: discordancia feto-pelvica (más comun estrechez pélvica leve paradojicamente), tumor previo, atresia o estenosis cicatrizal de la vagina, exceso de columen fetal, gigantismo fetal, hidrocefalia, vicios de presentación (de cara/frente posterior, transversa). Generalmente se rompe el estrecho inferior, transversalmente y en el sector anterior (leer poeque en pág. 318).
→ Traumas: naturales (caidas sobre panza o sentada, contusión directa) o iatrogénicos (perforación con curetas, versión interna, forceps altos, alumbramiento artificial de placentra acreta, embriotomías, etc).
→Iatrogénia (+ anterior): mal uso de oxitocina para inducción o corrección.
Rotura uterina. Síntomas. Pódromo o amenaza de rotura o rotura inminente o Síndrome de Bandl-Frommel-Pinard.
→ Sintomas locales: predomina el dolor, elevación gradual del anillo de Bandl (signo de Bandl, sube por encima de la mitad de la distancia entre la sinfisis y el ombligo, cuanto mas sube peor, si esta a nicle del ombligo la rotura es inminente), tensión de ligamentos redondos (Signo de Frommel: palpacion de ligamentos como cordones estirados desde utero a fosa ilíaca), no se palpa el feto en el degmento inferior (esta en SFA o muerto gralmente).
→ Síntomas vaginales: cuello edematizado, cianótico y friable (se extiende luego a vulva y vagina); signo de Pinard (hemorragia escasa y oscura, puede no haber).
→ Síntomas generales: agitación, cansancio, angustia, taquicardia, ↑T°.
Rotura uterina. Síntomas. Rotura consumada.
→ Sintomas locales: cesación repentina de contracciones (mas importante, gradual si es incompleta), dolor agudo al momento de la rotura, el feto esta MUY movil, se palpa muy facil y superficialmente (si pasa al abdomen), el utero se palpa como un tumor duro lateral del tamaño de un puño, iportante tenesmo urinario (hematuria en desgarro de esta o por rotura de mucosa), tumor subperitonea creciente (hematoma de rotura incompleta) con/sin enfiseman cutáneo (signo de Clark) o sensación de líquido libre.
→ Síntomas vaginales: presentación alta y móvil (si no pasó al abdomen), se tacta rotura (si es completa se llega a pared abdominal).
→ Síntomas generales: anemia aguda, shock hipovolémico inmediato (signos de grado III), hemorragia aguda progresiva (interna, externa o mixta).
Rotura uterina. Síntomas. Rotura consumada. Variaciones de la rotura incompleta.
→ Dominan los sintomas hemorrágicos.
→ El feto esta en cavidad uterina.
→ TV: se siente la rotura e intestinos separados solo por peritoneo.
Rotura uterina. Diagnóstico y fuentes de confusión.
→Gralmente facil si se sigue evolución o e cuadro es neto. Puede ser dificil si la rotura es incompleta o se produjo insidiosamente.
→Confusión:
•Hemorragia externa: placenta previa (sangre indolora, roja, hemottagias anteriores, se tactan cotiledones), DPPNI (utero grande, leñoso, antecedente de preeclampsia).
• Hemorragia interna y shock: cualquier viscera, el embarazo orienta a rotura uterina.
Rotura uterina. Diagnóstico diferencial.
→ Desgarro completo o incmpleto por intensidad de sintomas solamente.
→ Desgarro complicado: se diagnostica por sintomas acompañantes propios del órgano afectado.
→ El tacto explorador debe realizarse en el posalumbramiento cuando la intensidad de un cuadro grave no guarde correspondencia con la pérdida sanguínea sufrida.
Rotura uterina. Pronóstico materno neonatal.
→ No tan malo (con dx precoz y cirugía oportuna): rotura incompleta de cicatriz de cesárea anterior.
→ Gravísimo: traumática iatrogénica, parto obstruido.
Rotura uterina. Tratamiento.
→Rotura inminente: cesarea.
→Rotura consumada: laparotomía con extracción del feto y placenta, luego se decide si hacer histerectomía o sutura del desgarro (según lingitus, anfractuosidad o mortificación del músculo).
→ Con el feto ya nacido*: sutura por vía abdominal o histerectomía.
*El éxito terapéutico depende del estado general materno para afrontar la emergencia.
Hematomas paragenitales. Definición.
Derrames sanguíneos que se producen en el espesor del tejido conectivo pericervical, perivaginal o perivulvar, sin rotura, por lo menos al comienzo, de los planos superficiales.
Hematomas paragenitales. Frecuencia.
1 en 300 a 1 en 1000 partos.
La mayoría son pequeños y se resuelven espontáneamente.
Hematomas paragenitales. Fisiopatología.
La sangre derramada se infiltra en el tejido celular y queda allí localizada, o se extiende hasta el espesor del labio mayor y de alll al periné, al ano o al hueco isquiorrectal, o bien asciende hacia el ligamento ancho, a la región perirrenal y aun hasta el diafragma.
Hematomas paragenitales. Clasificación importante para diagnóstico, pronóstico y tratamiento.
→ Supraaponeuróticas, situadas por arriba del diafragma pelviano accesorio y del elevador (parametrio y ligamento ancho).
→ Infraaponeuróticas, situadas por debajo (paracolpio, vulva y periné).
Hematomas paragenitales. Clasificación importante para diagnóstico, pronóstico y tratamiento. Supraaponeuróticas.
→ Hemorragia por desgarros submucosos en el tejido paracervical o a desgarros incompletos subperitoneales del segmento inferior.
→ La progresión de la sangre puede formar una prominencia palpable por encima del ligamento de Poupart (inguinal) o invadir gradualmente la región renal.
→El ligamento ancho suele presentarse completamente desplegado y la sangre invadir el espacio cervicovaginal y hacia atrás el retroperitoneal. El útero está elevado y desplazado hacia el lado opuesto.
→Son parte de las troturas uterinas para tratar.
Hematomas paragenitales. Clasificación importante para diagnóstico, pronóstico y tratamiento. Infraaponeuróticas. Causas desencadenantes.
→ Rotura espontánea o traumática de una várice vulvovaginal.
→ MAYOR riesgo: durante el parto, por la congestión de los órganos pélvicos, aumentada por la dinámica uterina, favorece la efracción vascular producida por el pasaje del feto a frote.
→ Las paredes vaginales pueden ser arrastradas de arriba abajo, desprendiéndose de los planos profundos por deslizamiento, formando una cavidad o bolsa que luego se llena con la sangre proveniente de la hemorragia “en napa” consecutiva al dislocamiento capilar.
*Pueden llegar al tamaño de la cabeza fetal, suelen ser chicos.
Hematomas paragenitales. Clasificación importante para diagnóstico, pronóstico y tratamiento. Infraaponeuróticas. Causas favorecedoras.
→ Principales: primiparidad, episiotomía y el parto con fórceps.
→Gran vascularización de todo el aparato genital.
→ Estancamiento venoso por la dificultad en la circulación de retorno.
→ Imbibición serosa gravídica que disocia los tejidos, disminuyendo su resistencia.
→ Los espacios texturales están muy laxos y vascularizados permitiendo el clivaje y deslizamiento, de tal manera que la menor lesión vascular hará que la sangre se derrame sin obstáculo y ocupe estos espacios libremente.
→ El trabajo de parto largo y laborioso.
→ Volumen exagerado de la cabeza fetal.
Hematomas paragenitales. Sintomas.
→ Sensación de cuerpo extraño.
→ Ardor en la región vulvoperineal.
→ Dolor irradiado al muslo.
→ Si el hematoma asienta en la vagina, puede pasar inadvertido hasta que los síntomas de compresión (dificultad en la micción, defecación, retención de loquios), obliguen a un examen.
→ Generalmente asienta en un labio, donde se comprueba la existencia de un tumor ovoideo y tenso.
→ A la palpación, la fluctuación no tarda en desaparecer, por la formación de coágulos, dando la impresión de empastamiento.
→ Si la hemorragia es mucha se acompaña de anemia aguda.
Hematomas paragenitales. Evolución.
→ Chicos: espontaneamente se reabsorben.
→ Grandes: hemorragia cesa al equipara la presión capsular del hematoma con la TA; luego se coagula y aumenta de consistencia; vigilaR anemia aguda (hemorragia mayor a la que se cuantifica). Si se deja evolucionar naturalmente se abren al exterior por esfacelo de pared y se complican con infección.
Hematomas paragenitales. Tratamiento.
→ Expectante por 24-48 hs hasta que la hemorragia se detenga (evita hemorragia scundaria al abrir) en grandes. Luego cirugía (vulvovaginal se practicará una incisión paralela a la hendidura vulva en imite entre piel y mucosa, drenar coagulos y ligar vasos sangrentes).
→ En chicos siempre se expecta.
→Colocar hielo y ATB.
→ Si el dolor es intenso o el hematoma sigue aumentando de tamaño se requerirá realizar una incisión localizada seguida de hemostasia y sutura.
→ En hematomas extensos preparar transfusión de sangre si hay anemia aguda (necesaria en el 50% de los casos apróx.).
ppt. Prevenciones.
→La colocación de la mano en forma preventiva con una bastillada en periné y la otra sobre la vulva para impedir el golpe al salir la cabeza fetal.
→La correcta posición de la paciente en la silla de parto
→No hacerla pujar fuera de las contracciones, ni cuando no tiene la dilatación completa.
ppt. Desgarro cervical.
→El control minucioso después del parto, y alumbramiento, de examinar la placenta, si está completa, y el periné, en busca de desgarros parauretrales, vaginales y/o perineales, o desgarro de la episiotomía.
→Si todo lo anterior es negativo + hemorragia= desgarro cervical.
•Verificar con anestesia general y valvas→Traccionar el cuello con 2 pinzas de aro atraumáticas en sentido de las agujas del reloj: 12 y 3, 3 y 6, 6 y 9, 9 y 12.
→ Diagnóstico: visualizaiòn del desgarro.
→ Tratamiento: sutura con catgut simple 0.5 ¿? + ATB (cefalotina 1 gr 1 amp. IM, única dosis).
ppt. Distocia de hombros.
→ No se puede realizar el desprendimiento del hombro anterior.
→ Se realiza en primer lugar la maniobra de McRoberts (llevar las piernas sobre los muslos al costado de la paciente).
→Si esto no funciona se procederá a quebrar las clavícula del feto.
ppt. Inversión uterina.
→Cuando al no esperar el desprendimiento espontáneo de la placenta se tira del cordón umbilical y se provoca la protrusión del útero al exterior.
→Se debe volver el útero a su lugar.
ppt. Circular de cordón.
→Deslizable: cuando el cordón umbilical está enrollado en el cuello fetal y al salir la cabeza puede ser deslizado por encima de ésta.
→ Ajustada: cuando el cordón umbilical está enrollado varias veces en el cuello fetal y al salir la cabeza debe ser cortado en ese momento, para continuar el parto.
