Accidentes del parto.

Question 1

Desgarro de cervix. Definición y etiología.

Answer 1

Es una solución de continuidad en el cuello.

Question 2

Desgarro de cervix. Etiología.

Answer 2

Se dividen según causa en:
→Esponáneos: paso de cabeza fetal por cuello incompletamente dilatado, pujos prematuros
→Artificiales: maniobras con excesiva fuerza, en dilatación incompleta, dilatacion manual del cuello, partos recipitados, fetos voluminosos, etc.

Question 3

Desgarro de cervix. Característcas por tipo.

Answer 3

→Espontáneos: chicos, 1.5 cm apróx., poca hemorragia, generalmente no requieren tratamiento. En el puerperio mediato el cervix iene un desgarro bicomisural con cicatrización normal.
→Artificiales: >2 cm de profundidad desde borde externo, bilaterales, llegan a inserción vaginal o más allá, muy sangrantes (sangre roja y coninua, por desgarro de rama cervical de la a. uterina).

Question 4

Desgarro de cervix. Sintomas.

Answer 4

→Buena retracción uterina.

→Hemorragia (revisar con pinzas de anillo el cuello).

Question 5

Desgarro de cervix. Complicaciones.

Answer 5

→Hemorragia grave.

→Infección puerperal.

Question 6

Desgarro de cervix. Prevención.

Answer 6

→No extraer al feto en presenación pelviana.
→No aplicar forceps.
→No permitir pujar hasta que el cuello este completamente dilatado.

Question 7

Desgarro de cervix. Tratamiento.

Answer 7

→Suturar desgarro.
•Detalles no obligatorios:
-3 maniobras para mejor visualización: comprimir utero dede abdomen al interior de la pelvis, tomar labio anterior y traccionarlo fuera de a vagina, tomar ellabio posterior y traccionarlo hacia afuera.
-Suurar con catgut 0.5 simple con surjet continuo a punto pasado (¿x?).
-Comenzar sutura por encima del ángulo superior del desgarro.
-Lo mas importante es la sutura circular de la rama de la arteria uterina.

Question 8

Desgarro vaginal. Definición.

Answer 8

Lesión de paredes vaginales en forma transversal o longitudinal que compromete solo mucosa o todas las capas de la pared e incluso organos vecinos.

Question 9

Desgarro vaginal. Fisiopatología.

Answer 9

→ Partos forzados.
→ Rotaciones intravaginales con forceps.
→ Distenciones rápidas de vaginas fibrosas, mal irrigadas o cicatrizales de partos anteriores.
→ Partos de feos voluminosos.
→ Desprendimieno de la cabeza en diametros mayores a los normales (SOB).

Question 10

Desgarro vaginal. Diagnóstico.

Answer 10

→TV: desgarro se tacta como hendidura que sangra mucho.
→ No se aprecia desde afuera si el periné está intacto.
→ Completar diágnostico con sondeo vaginal y tacto rectal.

Question 11

Desgarro vaginal. Complicaciones.

Answer 11

→ Inflamación aguda o crónica del tejido conjunivo pelviano.

→ Fistulas (perineal, vesical, rectal).

Question 12

Desgarro vaginal. Tratamiento.

Answer 12

→Sutura simple (desgarro de mucosa) o por planos (desgarros profundos).
→Si afecta vejiga colocar sonda permanente.

Question 13

Desgarros vuvoperineales. Grados.

Answer 13

1. Sólo piel.
2. Musculaura perineal.
3. Esfinter anal externo.
4. Complicado: afecta pared rectal.

Question 14

Desgarros vuvoperineales. Tipos.

Answer 14

→Según grados: 1 y 2 incompletos, 3 y 4 completos.

→Según ubicación: centrales (rompen vulva y ano) y ¿laterales?.

Question 15

Desgarros vuvoperineales. Etiopatogenia.

Answer 15

→Sobredistención del perine.
•Factores condicionantes: tejidos fibrosos en ♀ de edad avanzada, cicatrices anteriores, edema, hipoplasia, perine alto en pelvis retrovertida, pelvis estrecha con angulo púbico agudo, variedades occipitosacras,

Question 16

Desgarros vuvoperineales. Pronóstico.

Answer 16

→Bueno: 1er y 2do grado.

→Reservado: 3er y 4to grado (complicaciones septicas).

Question 17

Desgarros vuvoperineales. Tratamiento.

Answer 17

→Sutura inmediata al alumbramiento (revisar cuello y vagin antes de suturar el periné).
→Antibióticos unica dosis en los incompletos creo.
→Facilitar evacuación con fibratos.
→Si la cicatrización no es correcta esperar 3-4 meses para reconstrucción definitiva.

Question 18

Rotura uterina. Definición.

Answer 18

Solución de continuidad en las paredes de utero.

Question 19

Rotura uterina. Formas de producción.

Answer 19

→ Espontánea.
→ Traumática.
→ Iátrogenia.

Question 20

Rotura uterina. Frecuencia.

Answer 20

→En partos institucionles, no domiciliarios es rara 1 en 20.000 embarazos.
→ Parto vaginal post cesárea anterior 1 en 1300 embarazos.

Question 21

Rotura uterina. Anatomia patológica.

Answer 21

→Segmento que se desgarra durante el parto: segmento inferior.
→ Segmento que se desgarra durante el embarazo: cuerpo uterino.

Question 22

Rotura uterina. Anatomía patológica. Rotura del segmento inferior.

Answer 22

→Completa si la rotura abarca todas las capas. Generalmente anterior, puede ser longitudinal (terminando en el anillo de Bandl o llegando hasta el cuerpo) o transversal, de lineales o irregulares, de bordes lisos o no, puede tener aspecto equimótico. Pueden desgarra un vaso. El feto puede salir al abdomen, la placenta queda en su sitio.
→ Incompleta si no afecta al peritoneo (excepcional la mucosa). Puede extenderse (complicarse) a cuerpo, cupula vaginal u óganos vecinos (vejiga, recto, vasos). Otras complicaciones: salida por la vagina de intestinos o epiplón.

Question 23

Rotura uterina. Anatomía patológica. Rotura del cuerpo uterino.

Answer 23

→Completas: mas comunes.
→Incompletas: excepcionales.
→En ambas tanto el feto como la placenta suelen pasar al abdomen.

Question 24

Rotura uterina. Etiología. Causas predisponenetes.

Answer 24

→ Rotura de cicatriz de cesárea anterior (90% de partos institucionales).
• Apertura de cicatriz de cesárea anterior 1 en 200.
→ Multiparidad.
→ Hipoplasia.
→ Malformaciones del utero.
→Procesos inflamatorios agudos y subagudos del utero.

Question 25

Rotura uterina. Etiología. Causas determinantes.

Answer 25

Cada vez más raras.
→ Parto obstruido: discordancia feto-pelvica (más comun estrechez pélvica leve paradojicamente), tumor previo, atresia o estenosis cicatrizal de la vagina, exceso de columen fetal, gigantismo fetal, hidrocefalia, vicios de presentación (de cara/frente posterior, transversa). Generalmente se rompe el estrecho inferior, transversalmente y en el sector anterior (leer poeque en pág. 318).
→ Traumas: naturales (caidas sobre panza o sentada, contusión directa) o iatrogénicos (perforación con curetas, versión interna, forceps altos, alumbramiento artificial de placentra acreta, embriotomías, etc).
→Iatrogénia (+ anterior): mal uso de oxitocina para inducción o corrección.

Question 26

Rotura uterina. Síntomas. Pódromo o amenaza de rotura o rotura inminente o Síndrome de Bandl-Frommel-Pinard.

Answer 26

→ Sintomas locales: predomina el dolor, elevación gradual del anillo de Bandl (signo de Bandl, sube por encima de la mitad de la distancia entre la sinfisis y el ombligo, cuanto mas sube peor, si esta a nicle del ombligo la rotura es inminente), tensión de ligamentos redondos (Signo de Frommel: palpacion de ligamentos como cordones estirados desde utero a fosa ilíaca), no se palpa el feto en el degmento inferior (esta en SFA o muerto gralmente).
→ Síntomas vaginales: cuello edematizado, cianótico y friable (se extiende luego a vulva y vagina); signo de Pinard (hemorragia escasa y oscura, puede no haber).
→ Síntomas generales: agitación, cansancio, angustia, taquicardia, ↑T°.

Question 27

Rotura uterina. Síntomas. Rotura consumada.

Answer 27

→ Sintomas locales: cesación repentina de contracciones (mas importante, gradual si es incompleta), dolor agudo al momento de la rotura, el feto esta MUY movil, se palpa muy facil y superficialmente (si pasa al abdomen), el utero se palpa como un tumor duro lateral del tamaño de un puño, iportante tenesmo urinario (hematuria en desgarro de esta o por rotura de mucosa), tumor subperitonea creciente (hematoma de rotura incompleta) con/sin enfiseman cutáneo (signo de Clark) o sensación de líquido libre.
→ Síntomas vaginales: presentación alta y móvil (si no pasó al abdomen), se tacta rotura (si es completa se llega a pared abdominal).
→ Síntomas generales: anemia aguda, shock hipovolémico inmediato (signos de grado III), hemorragia aguda progresiva (interna, externa o mixta).

Question 28

Rotura uterina. Síntomas. Rotura consumada. Variaciones de la rotura incompleta.

Answer 28

→ Dominan los sintomas hemorrágicos.
→ El feto esta en cavidad uterina.
→ TV: se siente la rotura e intestinos separados solo por peritoneo.

Question 29

Rotura uterina. Diagnóstico y fuentes de confusión.

Answer 29

→Gralmente facil si se sigue evolución o e cuadro es neto. Puede ser dificil si la rotura es incompleta o se produjo insidiosamente.
→Confusión:
•Hemorragia externa: placenta previa (sangre indolora, roja, hemottagias anteriores, se tactan cotiledones), DPPNI (utero grande, leñoso, antecedente de preeclampsia).
• Hemorragia interna y shock: cualquier viscera, el embarazo orienta a rotura uterina.

Question 30

Rotura uterina. Diagnóstico diferencial.

Answer 30

→ Desgarro completo o incmpleto por intensidad de sintomas solamente.
→ Desgarro complicado: se diagnostica por sintomas acompañantes propios del órgano afectado.
→ El tacto explorador debe realizarse en el posalumbramiento cuando la intensidad de un cuadro grave no guarde correspondencia con la pérdida sanguínea sufrida.

Question 31

Rotura uterina. Pronóstico materno neonatal.

Answer 31

→ No tan malo (con dx precoz y cirugía oportuna): rotura incompleta de cicatriz de cesárea anterior.
→ Gravísimo: traumática iatrogénica, parto obstruido.

Question 32

Rotura uterina. Tratamiento.

Answer 32

→Rotura inminente: cesarea.
→Rotura consumada: laparotomía con extracción del feto y placenta, luego se decide si hacer histerectomía o sutura del desgarro (según lingitus, anfractuosidad o mortificación del músculo).
→ Con el feto ya nacido*: sutura por vía abdominal o histerectomía.
*El éxito terapéutico depende del estado general materno para afrontar la emergencia.

Question 33

Hematomas paragenitales. Definición.

Answer 33

Derrames sanguíneos que se producen en el espesor del tejido conectivo pericervical, perivaginal o perivulvar, sin rotura, por lo menos al comienzo, de los planos superficiales.

Question 34

Hematomas paragenitales. Frecuencia.

Answer 34

1 en 300 a 1 en 1000 partos.

La mayoría son pequeños y se resuelven espontáneamente.

Question 35

Hematomas paragenitales. Fisiopatología.

Answer 35

La sangre derramada se infiltra en el tejido celular y queda allí localizada, o se extiende hasta el espesor del labio mayor y de alll al periné, al ano o al hueco isquiorrectal, o bien asciende hacia el ligamento ancho, a la región perirrenal y aun hasta el diafragma.

Question 36

Hematomas paragenitales. Clasificación importante para diagnóstico, pronóstico y tratamiento.

Answer 36

→ Supraaponeuróticas, situadas por arriba del diafragma pelviano accesorio y del elevador (parametrio y ligamento ancho).
→ Infraaponeuróticas, situadas por debajo (paracolpio, vulva y periné).

Question 37

Hematomas paragenitales. Clasificación importante para diagnóstico, pronóstico y tratamiento. Supraaponeuróticas.

Answer 37

→ Hemorragia por desgarros submucosos en el tejido paracervical o a desgarros incompletos subperitoneales del segmento inferior.
→ La progresión de la sangre puede formar una prominencia palpable por encima del ligamento de Poupart (inguinal) o invadir gradualmente la región renal.
→El ligamento ancho suele presentarse completamente desplegado y la sangre invadir el espacio cervicovaginal y hacia atrás el retroperitoneal. El útero está elevado y desplazado hacia el lado opuesto.
→Son parte de las troturas uterinas para tratar.

Question 38

Hematomas paragenitales. Clasificación importante para diagnóstico, pronóstico y tratamiento. Infraaponeuróticas. Causas desencadenantes.

Answer 38

→ Rotura espontánea o traumática de una várice vulvovaginal.
→ MAYOR riesgo: durante el parto, por la congestión de los órganos pélvicos, aumentada por la dinámica uterina, favorece la efracción vascular producida por el pasaje del feto a frote.
→ Las paredes vaginales pueden ser arrastradas de arriba abajo, desprendiéndose de los planos profundos por deslizamiento, formando una cavidad o bolsa que luego se llena con la sangre proveniente de la hemorragia “en napa” consecutiva al dislocamiento capilar.
*Pueden llegar al tamaño de la cabeza fetal, suelen ser chicos.

Question 39

Hematomas paragenitales. Clasificación importante para diagnóstico, pronóstico y tratamiento. Infraaponeuróticas. Causas favorecedoras.

Answer 39

→ Principales: primiparidad, episiotomía y el parto con fórceps.
→Gran vascularización de todo el aparato genital.
→ Estancamiento venoso por la dificultad en la circulación de retorno.
→ Imbibición serosa gravídica que disocia los tejidos, disminuyendo su resistencia.
→ Los espacios texturales están muy laxos y vascularizados permitiendo el clivaje y deslizamiento, de tal manera que la menor lesión vascular hará que la sangre se derrame sin obstáculo y ocupe estos espacios libremente.
→ El trabajo de parto largo y laborioso.
→ Volumen exagerado de la cabeza fetal.

Question 40

Hematomas paragenitales. Sintomas.

Answer 40

→ Sensación de cuerpo extraño.
→ Ardor en la región vulvoperineal.
→ Dolor irradiado al muslo.
→ Si el hematoma asienta en la vagina, puede pasar inadvertido hasta que los síntomas de compresión (dificultad en la micción, defecación, retención de loquios), obliguen a un examen.
→ Generalmente asienta en un labio, donde se comprueba la existencia de un tumor ovoideo y tenso.
→ A la palpación, la fluctuación no tarda en desaparecer, por la formación de coágulos, dando la impresión de empastamiento.
→ Si la hemorragia es mucha se acompaña de anemia aguda.

Question 41

Hematomas paragenitales. Evolución.

Answer 41

→ Chicos: espontaneamente se reabsorben.
→ Grandes: hemorragia cesa al equipara la presión capsular del hematoma con la TA; luego se coagula y aumenta de consistencia; vigilaR anemia aguda (hemorragia mayor a la que se cuantifica). Si se deja evolucionar naturalmente se abren al exterior por esfacelo de pared y se complican con infección.

Question 42

Hematomas paragenitales. Tratamiento.

Answer 42

→ Expectante por 24-48 hs hasta que la hemorragia se detenga (evita hemorragia scundaria al abrir) en grandes. Luego cirugía (vulvovaginal se practicará una incisión paralela a la hendidura vulva en imite entre piel y mucosa, drenar coagulos y ligar vasos sangrentes).
→ En chicos siempre se expecta.
→Colocar hielo y ATB.
→ Si el dolor es intenso o el hematoma sigue aumentando de tamaño se requerirá realizar una incisión localizada seguida de hemostasia y sutura.
→ En hematomas extensos preparar transfusión de sangre si hay anemia aguda (necesaria en el 50% de los casos apróx.).

Question 43

ppt. Prevenciones.

Answer 43

→La colocación de la mano en forma preventiva con una bastillada en periné y la otra sobre la vulva para impedir el golpe al salir la cabeza fetal.
→La correcta posición de la paciente en la silla de parto
→No hacerla pujar fuera de las contracciones, ni cuando no tiene la dilatación completa.

Question 44

ppt. Desgarro cervical.

Answer 44

→El control minucioso después del parto, y alumbramiento, de examinar la placenta, si está completa, y el periné, en busca de desgarros parauretrales, vaginales y/o perineales, o desgarro de la episiotomía.
→Si todo lo anterior es negativo + hemorragia= desgarro cervical.
•Verificar con anestesia general y valvas→Traccionar el cuello con 2 pinzas de aro atraumáticas en sentido de las agujas del reloj: 12 y 3, 3 y 6, 6 y 9, 9 y 12.
→ Diagnóstico: visualizaiòn del desgarro.
→ Tratamiento: sutura con catgut simple 0.5 ¿? + ATB (cefalotina 1 gr 1 amp. IM, única dosis).

Question 45

ppt. Distocia de hombros.

Answer 45

→ No se puede realizar el desprendimiento del hombro anterior.
→ Se realiza en primer lugar la maniobra de McRoberts (llevar las piernas sobre los muslos al costado de la paciente).
→Si esto no funciona se procederá a quebrar las clavícula del feto.

Question 46

ppt. Inversión uterina.

Answer 46

→Cuando al no esperar el desprendimiento espontáneo de la placenta se tira del cordón umbilical y se provoca la protrusión del útero al exterior.
→Se debe volver el útero a su lugar.

Question 47

ppt. Circular de cordón.

Answer 47

→Deslizable: cuando el cordón umbilical está enrollado en el cuello fetal y al salir la cabeza puede ser deslizado por encima de ésta.
→ Ajustada: cuando el cordón umbilical está enrollado varias veces en el cuello fetal y al salir la cabeza debe ser cortado en ese momento, para continuar el parto.