Código rojo. Flashcards
Población objeto.
Todas las mujeres gestantes o en el puerperio que presenten choque hipovolémico de origen obstétrico o una pérdida calculada mayor de 1000 ml.
Definición.
→ Hemorragia severa.
→ Pérdida de todo el volumen sanguíneo en un período de 24 horas o sangrado que ocurre a una velocidad superior a 150 ml/min (que en 20 minutos causaría la pérdida del 50% del volumen).
→ En posparto y teniendo en cuenta las pérdidas que pueden ocurrir habitualmente, se define como hemorragia posparto una pérdida estimada de 1000 o más ml, o una pérdida menor asociada con signos de choque.
Causas de hemorragia postparto.
Se debe realizar el examen físico en orden de frecuencia de las causas.
Causas de hemorragia postparto. Las 4T.
- Tono (falta de retracción del útero, 70%): la falla en producirse la contracción posparto lleva a la atonía o inercia→ debemos palpar por abdomen el útero y verificar su consistencia, en caso que esté disminuida tendremos el diagnóstico de inercia uterina.
- Trauma (20%): si el útero está en bien contraído y constatamos la integridad de la placenta debemos revisar el canal del parto en forma progresiva vulva, paredes vaginales y cuello uterino. Es necesario colocar valvas para el examen del cuello uterino. Si hay antecedentes de cirugía sobre el útero se debe sospechar rotura uterina.
- Tejido (10%): si no se produjo la expulsión de la placenta a los 30 minutos o hay dudas sobre la integridad de la placenta y ante un útero contraído, se sospecha el diagnóstica se enfoca en retención de placenta, persistencia de restos placentarios, acretismo placentario.
- Trombina (trastornos de la coagulación, 1%): son más raros, generalmente la paciente tiene coagulopatías previas que hacen al diagnóstico.
Diagnóstico.
La estimación de la pérdida de sangre es subjetiva, se calcula visualmente y se considera que hay una subestimación por lo que la detección de la hemorragia postparto puede ser tardía.
La evaluación a través de signos clínicos incipientes o predictores de la descompensación hemodinámica son alternativas válidas para un detectar precozmente la hemorragia postparto.
►Se usa el índice de shock.
Diagnóstico. Índice de shock. Calculo y categorías.
→ Calculo: FC / TA. → Clasificación: -0,5 -0,6= NORMAL. -0.8= 10 a 20 % (Shock Clase I). -1.0= 20-30% (Shock Clase II). -1.1= 30-40% (Shock Clase III). -1.5-2.0=40-50% (Shock Clase IV).
Diagnóstico. Shock clase I.
→ Perdida de volemia: 10-15% (500-1000 ml).
→ Sensorio normal.
→ Perfusión normal.
→ Pulso 60-90.
→ Presión arterial sistólica >90.
→ Grado de shock COMPENSADO.
→ Cristaloide a infundir en la primera hora: ninguno.
Diagnóstico. Shock clase II.
→ Perdida de volemia: 16-25% (1000-1500 ml).
→ Sensorio: normal/ agitada.
→ Perfusión: palidez, frialdad.
→ Pulso 91-100.
→ Presión arterial sistólica 90-80.
→ Grado de shock: LEVE.
→ Cristaloide a infundir en la primera hora: 3500-4500 ml.
Diagnóstico. Shock clase III.
→ Perdida de volemia: 26-35% (1500-2000 ml).
→ Sensorio: agitada.
→ Perfusión: palidez, frialdad, sudoración.
→ Pulso 101-120.
→ Presión arterial sistólica 79-70.
→ Grado de shock: MODERADO.
→ Cristaloide a infundir en la primera hora: 4500-6000 ml.
Diagnóstico. Shock clase IV.
→ Perdida de volemia: >35% (>2000 ml).
→ Sensorio: letargia, inconsciente.
→ Perfusión: palidez, frialdad, sudoración, llenado capilar >3 segundos.
→ Pulso >120.
→ Presión arterial sistólica <70.
→ Grado de shock: SEVERO.
→ Cristaloide a infundir en la primera hora: >6000 ml.
Manejo. Acciones según tiempo con la paciente. 1-20 minutos (11).
→ Diagnóstico.
→ Resucitación inicial:
1. Oxígeno, garantizar FIO2 máxima con máscara reservorio o ventury al 35-50% o cánula nasal a 4 l/min.
2. 2 vías con avocat 14G (330 ml/min) o 16G (225 ml/min).
3. Sacar sangre para 3 tubos: tapa roja (Hb, Hto, plaquetas), morada (hemoclasificación, pruebas cruzadas) y gris (TP, TPT, fibrinógeno). Si no hay laboratorio: conservar y enviarlas debidamente identificadas cuando se transfiera la paciente a otra institución.
4. Inicie la administración en bolo de 2000 ml de solución salina normal o Hartman.
5. Clasificar shock, completar hidratación según grado de shock. Precaución: preeclampsia, cardiopatías. Auscultar pulmones (EAP) y corazón (ICA).
6. Identificar causa + diagnósticos diferenciales:
→1er trimestre: modalidades de aborto, mola, gestación ectópica.
→2da mitad: placenta previa, DPPNI, rotura uterina.
→ Postparto: las 4T, rotura uterina.
7. Evacuar vejiga y sondar para diuresis horaria.
8. Mantenga la temperatura corporal estable con la colocación de frazadas.
9. En choque severo inicie la transfusión de 2 unidades de glóbulos rojos (GR) O negativo. Si no hay disponible, inicie O Rh positivo.
10. Definir si se resuelve en el centro o se deriva.
11. Mantener informada a la familia.
Manejo. Que necesita?
En el manejo del choque hemorrágico es necesaria la rápida identificación de la causa y su control mientras se realizan las medidas iniciales de reanimación.
Manejo. Acciones según tiempo con la paciente. 20-60 minutos (6).
- Shock grave: iniciar sangre tipo específica con o sin pruebas cruzadas según la disponibilidad y urgencia.
- Conservar volumen útil circulante: si el shock persiste se debe mantener el reemplazo de líquidos. Una vez cese la hemorragia y se controle el shock, se debe mantener infusión de 300 ml/hora de cristaloides. Es prudente buscar signos de edema agudo por volumen, que se debe tratar con las medidas clásicas para el mismo.
- Si el diagnóstico es una atonía, se deben mantener las maniobras de hemostasia (masaje uterino permanente, uterotónicos, maniobras compresivas: masaje uterino bimanual o la compresión externa de la aorta).
- Vigilar signos de perfusión: estado de conciencia, llenado capilar, pulso, presión arterial y diuresis. Además se debe vigilar la frecuencia respiratoria.
- Si después de la reposición adecuada de volumen la paciente continúa hipotensa considere la utilización de medicamentos inotrópicos y vaso-activos.
- Si el sangrado es por atonía utilización de las drogas.
Drogas para atonía. Oxitocina.
→ Dosis y vía de administración: IV: 20 UI en 1 litro a 60 gotas/min ó IM: 10-20 UI ó hemorragia postparto: 20-40 UI.
→ Dosis continua: 20 UI en 1 litro a 40 gotas/min.
→ Dosis máxima: no más de 3 litros de soluciones IV con oxitocina.
→ Precauciones: NO dar en bolo.
Drogas para atonía. Ergonovina/ Metilergonovina.
→ Dosis y vía de administración: IV o IM lento: 0.2 mg.
→ Dosis continua: repetir 0.2 mg luego de 15 min. De ser necesario dar 0.2 mg IM o IV cada 4 horas.
→ Dosis máxima: 5 dosis (1 mg).
→ Precauciones: preeclampsia, hipertensión, cardiopatía (+ migraña→ FASGO). NO dar en bolo.
