Colestasis. Flashcards
Prurito. Clasificación.
→ No relacionado con el embarazo.
→ Relacionado con el embarazo:
• Comienzo temprano: erupción atópica.
• Comienzo tardío: penfigoide gestacional, erupción polimorfa, colestasis intrahepática.
Prurito. Inicio temprano. Dermatitis atópica.
→ Es una dermatitis pruriginosas benigna, puede ser una exacerbación o debutar durante el embarazo, apareciendo entre la semana 20 a la 34.
→ Se manifiesta como un prurito severo, cuyas lesiones se localizan en tronco, extremidades, con posible afectación de cara y cuero cabelludo.
→ Son pápulas eritematosas de 3 a 5 mm, con centro sobre elevado o excoriado.
Prurito. Inicio tardío. Penfigoide gestacional.
→ Dermatosis extremadamente pruriginosa, recurrente, polimorfa y ampollosa que aparece durante el embarazo y puerperio inmediato.
→ Exclusiva del embarazo, asociadas a Mola hidatiforme y coriocarcinoma embrionario.
Prurito. Inicio tardío. Erupción polimorfa.
→ Es una dermatosis benigna que sucede generalmente en primigesta, en el 3º trimestre del embarazo, de tipo pruriginosa, con tendencia a la resolución espontánea postparto y no recidivante.
→ Son pápulas de 1 a 2 mm, con un halo pálido que confluyen formando placas urticarianas, edematosas y pruriginosas.
Diagnósticos diferenciales.
→ Hepatitis virales y tóxicas (fármacos).
→ Hepatitis autoinmune, cirrosis biliar primaria, colangitis esclerosante primaria.
→ Colédoco litiasis.
→ Esteatosis hepática.
→ Dermatopatías propias de la gestación.
→ Reacciones alérgicas.
→ Preeclamsia.
→ Síndrome de HELLP.
→ Hígado graso agudo (insuficiencia hepática grave que cursa con ascitis, encefalopatía, elevación de transaminasas > 500 U/L, hipoglucemia severa, y CID.
Definición.
→ Hepatopatía más frecuente del embarazo.
→ Se produce por un trastorno en la homeostasis de los ácidos biliares, a nivel del hepatocito materno, que determina su acumulación y, por lo tanto su elevación en sangre.
→ Se presenta al final del segundo trimestre y en el tercer trimestre de embarazo.
→ Se relaciona con el transporte y excreción de los ácidos biliares en el hepatocito.
Causas.
► Desconocida y multifactorial:
→ HORMONAL: aumento de estrógenos y progesterona.
→ GENÉTICO: mutación de los genes que codifican proteínas transportadoras a nivel hepático.
→ AMBIENTALES: déficit de selenio, endotoxinas bacterianas y Hepatitis C.
Acción de ácidos biliares.
→ El aumento en suero materno, aumenta en LA y sangre fetal.
→ Favoreciendo acumulación en compartimientos fetales y por ende citotoxicidad.
→ Los AB estimulan la motilidad colónica fetal, actúan como vasoconstrictores agudos a nivel vascular placentario, y este efecto es concentración dependiente. Además generan falla cardiaca.
Síntomas.
→ Síntoma principal: prurito, sin erupción o lesiones cutáneas espontáneas.
→ Aparece habitualmente durante el tercer trimestre.
→ Comienza siendo localizado en palmas y plantas pudiendo extenderse luego a todo el cuerpo; es más severo a la noche, pudiendo traer aparejado trastornos del sueño.
→ Habitualmente desaparece unas horas después del parto.
► Examen físico: no muestra alteraciones, excepto las lesiones cutáneas por rascado.
→ Un signo de jerarquía es la ictericia, que puede presentarse en hasta un 10 % de los casos.
→ Aparece posteriormente al prurito y tarda algunas semanas en desaparecer tras el parto.
→ El dolor abdominal y la encefalopatía porto-sistémica son excepcionales.
Pruebas funcionales.
→ Aumento de bilirrubina a expensas de la bilirrubina directa.
→ Aumento de FA al doble, lo cual es congruente con el incremento normal que ocurre durante el embarazo
→ Aumento de ácidos biliares: pueden representar el primero y único signo en mujeres con prurito, pero sin alteración de otras pruebas de funcionamiento hepático.
→ Aumento de transaminasas.
→ GGT normal o mínimamente aumentada.
→ El colesterol, triglicéridos y fosfolípidos suelen estar más aumentados que en el embarazo normal.
− La coagulación suele ser normal pudiéndose alterar en un momento dado el tiempo de protrombina, sobre todo en mujeres con ictericia.
→ Serología para descartar hepatitis vírica.
Diagnóstico.
El diagnóstico se realiza por la clínica asociada a concentraciones elevadas de ácidos biliares séricos y de aminotransferasas.
Clasificación.
→ Bajo riesgo: ácidos biliares entre 10-19 micromoles/litro con enzimas hepáticas normales.
→ Moderado riesgo: ácidos biliares de 20-39 micromoles/litro y/o enzimas hepáticas aumentadas, pero no más del doble.
→ Alto riesgo: con ácidos biliares >40 micromoles/litro y/o enzimas hepáticas mayores al doble y/o no respuesta al tratamiento médico.
► Categoría especial: independientemente de sus valores bioquímicos serán consideradas en esta categoría aquellas pacientes con:
→ Antecedentes personales o familiares de CIG en embarazos previos y antecedentes de fetos muertos con o sin diagnóstico preciso de CIG.
→ GOT >60.
→ GPT >40.
Conducta. Según riesgo y EG.
→ Bajo riesgo: tratamiento ambulatorio, control bioquímico semanal hasta normalización y luego cada 2 semanas.
→ Moderado riesgo:
• Menor de 28 semanas: tratamiento ambulatorio, control bioquímico semanal hasta normalización de laboratorio y luego cada 2 semanas.
• Mayor de 28 semanas: internación y tratamiento, control bioquímico cada 72 hrs. hasta normalización y luego semanal.
→ Alto riesgo: Internación siempre, tratamiento y seguimiento según edad gestacional.
Ecografía.
→ El ultrasonido de hígado y vías biliares no es necesario para el diagnóstico, ya que demuestra hallazgos normales (vías biliares no dilatadas y parénquima hepático de aspecto habitual).
→ Sin embargo, es de utilidad para poder descartar alguna otra patología, sobre todo si el prurito se acompaña de síntomas abdominales.
► Se recomienda solicitar a todas las pacientes con diagnóstico de colestasis: serologías para hepatitis virales, coagulograma, y ecografía hepatobiliopancreática.
Tratamiento.
- Se inicia tratamiento médico con ácido Ursodesoxicólico 900 mg/día (dosis máxima 1200 mg/día). Nivel de Evidencia 1. Recomendación A.
- Antihistamínicos de 2ª generación como la loratadina 1 comprimido(10 mg/día). Categoría B.
- Se realiza MPF con corticoides (Betametasona 12 mg, IM, 2 dosis), entre las 24 y 34 semanas.
- Dieta hepatoprotectora.
- Colestiramina 1 sobre/día.
