Rotura Prematura de Membrana

Question 1

O que é e como pode ser chamada a Rotura prematura de membranas ovulares (RPMO)?

Answer 1

É a rotura espontânea das membranas amnióticas antes do início do trabalho de parto.
Pode ser chamada de Amniorrexe prematura e Rupreme).

Question 2

Qual a fisiologia normal da rotura das membranas ovulares?

Answer 2

Normalmente a bolsa se rompe com 8-9cm de dilatação do colo uterino.

Question 3

Qual a classificação da RPMO?

Answer 3

RPMO pré-termo: ocorre quando IG < 37s (pode promover complicações).
RPMO a termo: ocorre quando IG > 37s (sem complicações).

Question 4

Qual a prevalência da RPMO?

Answer 4

Ocorre em cerca de 10% do total de nascimentos, sendo responsável por 30% dos partos pré-termo e por 20% das mortes perinatais.

Question 5

Quais as funções do líquido amniótico?

Answer 5

Permitir o movimento livre do feto, Proteção contra traumatismos, Equilíbrio térmico, DESENVOLVIMENTO PULMONAR e PROTEÇÃO CONTRA INFECÇÕES.

Question 6

Quais as causas da RPMO?

Answer 6

Processos infecciosos e inflamatórios (mais importantes), processos invasivos (amniocentese), polidrâmnio, IIC e constituição defeituosa.

Question 7

Qual a fisiopatologia da RPMO causada por infecções?

Answer 7

Geralmente é por uma infecção ascendente (inicia-se na vagina e sobe). A bactéria produz enzimas proteolíticas promovendo o enfraquecimento da membrana amniótica.

Question 8

Quais os fatores de risco para desenvolvimento da RPMO?

Answer 8

Vaginose bacteriana, Trabalho de parto pré-termo (esses 2 são os mais importantes), RPMO prévia, tabagismo, sangramento, IIC, gemelaridade, exames invasivos, deficiências nutricionais, doenças maternas (anemia falciforme, …).

Question 9

Qual a história natural da RPMO?

Answer 9

Após a RPMO, 50% entram em trabalho de parto em 1s, 75% em 2s e 85% em 28d.. Quanto menor a idade gestacional, maior será o período de latência (período entre a rotura e o início do trabalho de parto). O período de latência é considerado longo quando for maior que 24h.

Question 10

O que influencia no período de latência e qual a importância de sua duração?

Answer 10

O período de latência é influenciado pela IG (inversamente proporcional)…
A duração do período de latência é importante pois influencia no prognóstico fetal e materno: quanto maior, melhor é o desenvolvimento pulmonar do feto, porém maior será a chance de infecção do RN e da mãe.

Question 11

Qual o QC da RPMO?

Answer 11

A paciente relata perda de líquido claro ou amarelado intensa (escorre pela perna).

Question 12

Como é feito o diagnóstico da RPMO?

Answer 12

O quadro clínico já citado auxiliado pelo exame especular (diagnostica 90% dos casos de RPMO). O exame especular deve revelar líquido na vagina ou saindo do colo do útero (pedir para a paciente tossir ou o médico elevar a apresentação aumenta o escorrimento).
O toque vaginal DEVE SER EVITADO caso não haja trabalho de parto, pois aumenta o risco de infecção.

Question 13

Quais outras medidas diagnósticas podem ser usadas para auxiliar na identificação de RPMO?

Answer 13

Teste do papel de Nitrazina: detecção da alcalinização do pH vaginal pelo líquido amniótico (o papel fica azul).
Teste da cristalização da secreção vaginal.
USG: avaliar a diminuição do líquido amniótico, medindo-se o ILA: <5 é oligodrâmnio, 6-7 é diminuído, 8-18 é normal, 18-23 é aumentado e >23 é polidrâmnio. Esse método é pouco sensível, pois o ILA varia de acordo com a IG e varia conforme outras patologias.

Question 14

Quais as complicações da RPMO?

Answer 14

Infecção materna (corioamnionite, endometrite e sepse), problemas fetais (hipoplasia pulmonar, prematuridade, doença da membrana hialina, hemorragia intraventricular, infecção) e oligodrâmnio (promove hipoplasia pulmonar, deformidades faciais e ortopédicas e compressão do cordão com sofrimento fetal).

Question 15

Quais fatores influenciam no aparecimento de complicações por RPMO?

Answer 15

A quantidade de líquido amniótico restante, o período de latência e a IG.

Question 16

Quais as consequências do oligodrâmnio para o feto?

Answer 16

Hipoplasia pulmonar, compressão fetal promovendo anomalias, compressão do cordão umbilical e sofrimento fetal.

Question 17

Quais os DDs para RPMO?

Answer 17

Sudorese, incontinência urinária, leucorreia.

Question 18

Quais exames complementares devem ser pedidos para a paciente com RPMO?

Answer 18

Hemograma, Urina 1, Urocultura e Swab vaginal, visando a identificação de infecções.

Question 19

Como pode ser identificada a presença de infecção na mãe com RPMO?

Answer 19

Febre materna (>37,8°C) e pelo menos dois dos seguintes critérios: leucocitose (>15mil), taquicardia materna, taquicardia fetal, sensibilidade uterina e líquido amniótico com odor fétido.

Question 20

Quais fatores influenciam na conduta a ser tomada na paciente com RPMO?

Answer 20

A IG, presença ou não de infecção, avaliação da vitalidade fetal e início ou não do trabalho de parto.

Question 21

Qual a conduta em caso de infecção presente, 28s, sem trabalho de parto e vitalidade fetal não comprometida?

Answer 21

Todos os casos em que há infecção, a gestação deve ser interrompida imediatamente, utilizando-se ampicilina (2g IV 6/6h), gentamicina (5mg/kg/dia) e metronidazol (500mg IV 8/8h).
A escolha da via de parto deve ser sempre a vaginal, exceto em bradicardia fetal e apresentação pélvica.

Question 22

Por que a cesárea não deve ser realizada em caso de RPMO com infecção?

Answer 22

Pois o útero está infectado, podendo haver comprometimento bacteriano da cavidade abdominal caso ocorra a cesárea.

Question 23

Qual a conduta no seguinte caso: ausência de infecção, 32s, vitalidade fetal comprometida e sem trabalho de parto?

Answer 23

Deve ser realizada a interrupção da gravidez pelo comprometimento da vitalidade fetal.

Question 24

Qual a conduta em caso de trabalho de parto ativo?

Answer 24

Deixar ocorrer o parto normalmente.

Question 25

Qual a conduta em caso de ausência de infecção, vitalidade fetal não comprometida e sem trabalho de parto?

Answer 25

Varia de acordo com a IG:
IG > 34s: conduta ativa (interrupção da gestação).
IG < 24s: conduta particularizada (tomar a decisão junto com a família - sobrevida fetal muito baixa, risco de corioamnionite alto, alto risco de sequela neurológica).
24 < IG < 34s: conduta expectante, visando o amadurecimento pulmonar fetal. Hospitalizar a paciente, hidratação, repouso, pesquisa de infecção e sofrimento fetal frequente (curva térmica, hemograma, PCR, VSH, ausculta fetal, cardiotoco, perfil biofísico fetal).
Além disso, é feita a corticoterapia com antibioticoterapia: azitromicina (1g dose única) + ampicilina (2g IV 6/6h por 48h) + amoxacilina após 48h (500mg 8/8h por 5d).

Question 26

Qual o objetivo da corticoterapia com antibioticoterapia?

Answer 26

Aumentar o período de latência, aumentando o amadurecimento pulmonar do feto.

Question 27

Quais as vantagens do uso de corticoides na gestação com RPMO?

Answer 27

Promove o amadurecimento pulmonar, diminui a chance de membrana hialina, de hemorragia intraventricular e de enterocolite necrotizante.

Question 28

Como é feita a corticoterapia em RPMO e qual efetividade com o passar das horas?

Answer 28

Usa-se 12mg imediatamente e 12mg após 24h de betametazona. O pico máximo do corticoide se dá após 24h da 2a dose (ou seja, após 48h da primeira).

Question 29

Qual a relação entre o pico de corticoide e o prognóstico do nascimento do feto?

Answer 29

O corticoide aumenta a produção de surfactante, portanto este estará aumentado durante o pico de corticoide. Associado a isso, o surfactante, após 1s, é metabolizado e diminui sua concentração, sendo interessante que ocorra o nascimento nesse período de 1s (24h após a 2a dose até 1s).