Rhythmo Flashcards
brugada syndrom ekg
-kongenitalen Ionenkanalerkrankungen (Kanalopathie).
- paroxysmale ventrikuläre Tachykardien (insbesondere Torsades de pointes) charakterisiert, die mit folgenden Symptomen einhergehen können:
Synkopen
pectanginären Beschwerden
allgemeinem Unwohlsein und
Schweißausbrüchen
Sgrabossa Kriterien
in worten
-Konkordante ST-Hebung ≥1 mm
-ST-Senkung ≥1 mm in V1–V3
-Diskordante exzessive ST-Hebung ≥25% vom S und ≥1 mm (bzw. ST-Streckenhebung ≥5 mm in Ableitungen mit einem negativen QRS-Komplex)
Lsb mit und ohne Infarkt
wellens zeichen
- oft unauffälliges Troponin
- relevante Stenose der LAD
Übersicht Antiarrhythmika
.Natriumkanalblocker
a. Ajmalin
b. Lidocain
c.Propafenon und Flecainid
2. Metropole
3.Kaliumkanalblocker - Amiodaron
4. Calciumkanalblocker Verapamil Diltiazem
Das Alohatbet von hinten: C, K, M, N
viele neue Media nicht in der Liste:
Adenosin- AVNRT, KI: bei Asthma, Präexzitationssyndrom mit Vorhofflimmern (Gefahr des Kammerflimmerns)
Herzglykoside, allgemeines, Unterschied präparate
-Fingerhut
- Hemmung der Natrium/Kalium-ATPase in den Kardiomyozyten bedingen. steigender Natriumgehalt, wodurch sich der Wirkgradient des Natrium/Calcium-Antiporters verringert und der Calciumgehalt intrazellulär steigt. Dies führt zu einer Kontraktionskraftsteigerung (positiv inotrop) und einer Verlangsamung der Erregungsleitung im Herzen (negativ dromotrop
- Großer Name (Digitoxin) = großes Organ (Leber), kleiner Name (Digoxin) = kleines Organ (Niere)”
- Gastrointestinale Nebenwirkungen (Erbrechen, Durchfälle)
Herzrhythmusstörungen
Neurotoxizität: Sehstörungen
- Cave Hypokaliämie, Hyperkalziämie
- KI: AV-Block ≥II°
Sick-Sinus-Syndrom
Wolff-Parkinson-White-Syndrom
Hypertrophische Obstruktive Kardiomyopathie (HOCM)
Beloc
Metoprolol
Bisoprolol
- nur oral
- Besonders ausgeprägte β1-Selektivität
cha2ds2vasc Score
C congestive heart failure
H Hypertension
Age 75
D Diabetes
Stroke 2 punkte
V vascular disease MI, KHK, pavk, Thrombose
A Age 65-74
Sc female sex
je 1 punkt, alter und Anamnese 2 punkte. Risiko intrakranieller blutungen 0,3% bei INR 2-3
HAS BLED SCORE
deutsches akronym aber die 2 lezten sind english
H Hypertonie
A abnormale Nieren/Leberfunktion
S Schlaganfall
B Blutung
L labile INR einstellung
A Alter über 65 elderly
D Drugs Medikamente, Alkohol
Der HAS-BLED-Score ist ein klinischer Score, der dazu gedacht ist, das Blutungsrisiko für Patienten einzuschätzen, die wegen Vorhofflimmerns prophylaktisch antikoaguliert werden sollen. . Bei einer Punktzahl von 3 oder mehr ist von einem erhöhten Blutungsrisiko durch die Antikoagulation auszugehen.
VHF Klassifikation
-First diagnose - not diagnosed before, irrespective of its duration
-paroxymal - AF that terminates spontaneously or with intervention within 7 days
- persistent - over 7 days
- long standing - continuous AF pber 12 monate, when rhythmuskontrolle angestrebt wird
- permanent - is a therapeutic attitude with no further attempts to restore rhythum
if patients experience both paroxymal und persistent episodes the more common should be used
vegatitves nervensystem
grundbegriffe der modulation der Herzaktion
der Parasympathikus erreicht nur die Vorhöfe, der Sympathikus hingegen auch die Kammer und kann sogar die Kontrktionskraft verändern
chronotrop: veränderung der Herzfrequenz (chronos griech =zeit)
dromotropie: Veränderung der Überleitungsgschwindigkeit vorhöfe Kammer
inotropie: veränderung der Kontraktionskraft
lusitrop: Veränderung der Relaxationsgeschwindigkeit (Lucy soll sich relaxen)
bathmotrop: Veränderung der Reizschwelle. Die Fledermaus muss über die Schwelle fliegen
Diagnose VHF
12 Kanal Ekg oder 1 Kanal EKG über 30 Sekunden ohne erkennbare sich wieserholende P Wellen und unregelmäßig RR Intervalle
EHRA Score
1-4
1 keine Beschwerden
2 a leicht, alltag nicht eingeschränkt
2b mittelschwer, Alltag nicht eingeschränkte, durch symptome jedoch verunsichert und beunruhigt
3 schwer alltag beeinträchtigt
4 normaler alltag nicht möglich
strukturierte Charakterisierung des VHF
4 S prinzip
schlaganfallrisiko
symptomschweregrad
Schweregrad der AF last
Substratschweregrad ( La Größe, MRT)
chads vasc score Anwendung, bedeutung
schrittmacher indikation
Symptomatische Bradykardie (Synkopen, Adams-Stokes-Anfälle, Herzinsuffizienz)
Sick-Sinus-Syndrom
AV-Block III°, AV-Block II° Typ Mobitz II
Karotissinussyndrom
SA-Blockierungen*
Bradykardes Vorhofflimmern
Passagerer Notfallschrittmacher (Myokardinfarkt, Digitalisintoxikation)
*Da die Sinusknotenaktivität per se im EKG nicht sichtbar ist, ist auch der Block im Oberflächen-EKG nicht darstellbar, sondern nur durch eine intrakardiale Untersuchung festzustellen.
Karotissinussyndrom
Überwiegend im höheren Lebensalter
Auslöser: Mechanische Reizung des Karotissinus (bspw. durch Kopfdrehen, lokalen Druck)
Ursache: Arteriosklerotische Veränderungen des Karotissinus → Zunahme der Empfindlichkeit der Barorezeptoren
Mechanismus: Gesteigerte Empfindlichkeit des Karotissinus → Bei mechanischer Reizung des Karotissinus → Überschießender Karotissinusreflex
Varianten
Kardioinhibitorischer Typ: Bradykardie/Asystolie (Herzfrequenzabfall ≥50%); Therapie: Schrittmacher
Einkammerschrittmacher
- VVI-Schrittmacher/Modus = „Ventrikelbedarfsschrittmacher“
Indikation: Bei Vorhofflimmern mit langsamer Überleitung (Bradyarrhythmia absoluta)
Funktionsweise: Stimuliert den rechten Ventrikel und retrograd den rechten Vorhof. Jedoch unphysiologische Erregung - “Schrittmachersyndrom” - AAI-Schrittmacher/Modus = „Vorhofbedarfsschrittmacher“
Indikation: Bei Sinusbradykardie mit intakter AV-Überleitung
Funktionsweise: Stimuliert den rechten Vorhof; anschließend erfolgt eine physiologische antegrade Erregung der Ventrikel
Schrittmachersynd
Schrittmachersyndrom
Bei reiner Ventrikelstimulation durch einen VVI-Herzschrittmacher werden diese Vorhofaktionen nicht wahrgenommen (fehlende Vorhofsonde!). Dies kann dazu führen, dass die (natürliche) Vorhofkontraktion nach Beginn der Ventrikelkontraktion (durch den Schrittmacher initiiert) erfolgt. Die AV-Klappen sind in dieser Phase bereits geschlossen und das Blut wird aus den Vorhöfen zurück in die Lungenvenen bzw. die obere und untere Hohlvene gepumpt. Daher fällt der nachfolgende diastolische Einstrom in die Ventrikel geringer aus, wodurch das Herzzeitvolumen deutlich sinken kann. Diesen Effekt bezeichnet man auch als Vorhofpfropfung. Das kann zu den o. g. Symptomen führen.
Darüber hinaus führt die Kontraktion der Vorhöfe bei geschlossenen AV-Klappen zu einer Überdehnung der Vorhöfe, wodurch das Risiko von Vorhofflimmern ansteigt
Benennung Schrittmacher
- Position: Stimulationsort
A = Atrium, V = Ventrikel, D = Dual (A+V) - Position: Ort der Signalwahrnehmung A, V., D
- Position: Reaktion
I = Inhibierung oder T Triggerung
Erklärung: Der Schrittmacher stimuliert das Myokard permanent mit einer festgelegten Frequenz, wird jedoch eine Eigenaktivität des Herzens registriert, wird dadurch die Impulsabgabe am Stimulationsort gehemmt.
Beispiel: Ein Schrittmacher stimuliert permanent den rechten Vorhof aufgrund einer Sinusbradykardie. Wird allerdings eine Eigenaktivität des Vorhofs registriert, so wird die Impulsabgabe durch den Schrittmacher inhibiert.
T = Triggerung
Erklärung: Der Schrittmacher stimuliert das Myokard nur dann, wenn am Ort der Signalwahrnehmung eine Eigenaktivität registriert wird.
Beispiel: Bei einer AV-Überleitungsstörung wird im Vorhof eine Eigenaktivität registriert. Daraufhin wird die Impulsabgabe im Ventrikel getriggert.
D = Dual (I+T)
Zweikammerschrittmacher
- DDD-Schrittmacher/Modus
- Erklärung: AV-sequenzieller Schrittmacher mit Frequenzanpassung
- Indikation: Bei höhergradigen AV-Blockierungen
Heutzutage wird i.d.R. ein DDDR-Schrittmacher verwendet, der zusätzlich über eine Frequenzadaptierung verfügt
- Funktionsweise Registriert die Eigenaktivität des rechten Vorhofs und rechten Ventrikels und kann beide stimulieren
Beispiel: Bei Eigenaktivität des rechten Vorhofs wird die Impulsabgabe im rechten Vorhof inhibiert. Bleibt im Ventrikel anschließend eine Eigenaktivität aus, wird eine Impulsabgabe für den rechten Ventrikel getriggert. Besteht jedoch im rechten Ventrikel Eigenaktivität, dann wird auch dort die Impulsabgabe inhibiert . - VAT
- Indikation: Bei höhergradigen AV-Blockierungen
Reine VAT-Schrittmacher werden heute nicht mehr eingesetzt, finden sich aber tlw. noch bei Patienten
- Funktionsweise: Stimuliert den Ventrikel, nachdem im Vorhof eine Aktivität registriert wurde
Historisches: Erster Zweikammerschrittmacher
Rechter Ventrikel konnte abhängig von der Funktion des rechten Vorhofs stimuliert werden
Nachteil: Da keine Eigenaktivität des rechten Ventrikels registriert wird, kann es passieren, dass die Stimulation des rechten Ventrikels in die vulnerable Phase des Arbeitsmyokards fällt, wodurch maligne Herzrhythmusstörungen ausgelöst werden können.
Dreikammerschrittmacher
CRT= Cardiac resychronisation therapy
- linker und rechter Ventrikel wieder synchron kontrahieren
- Indikation: Herzinsuffizienz (i.d.R. NYHA III/IV) und EF ≤35 % (trotz optimaler medikamentöser Therapie) und gleichzeitiges Vorliegen eines kompletten Linksschenkelblocks
Bei intaktem Reizleitungssystem wird der linke Ventrikel über den linken Tawara-Schenkel innerviert
Bei Linksschenkelblock (z.B. aufgrund eines Myokardinfarktes) erfolgt die Erregung des linken Ventrikels hingegen über die fortgeleitete Erregung des rechten Ventrikels, wodurch es zu einer hämodynamisch ungünstigen Kontraktion des linken Ventrikels kommt
definition VT
- ≥3 Kammerkomplexe hintereinander
- Ursprung: Unterhalb des His-Bündels
- Herzfrequenz >100/min
-unterscheidung nsVT unter 30 sekunden + VT über 30 Sekunden
Ein einzelner Kammerkomplex ventrikulären Ursprungs wird als ventrikuläre Extrasystole (VES), zwei als Couplet und drei als ventrikuläre Salve bezeichnet. Diese Bezeichnungen sind allerdings nicht ganz einheitlich: Während manche Quellen bereits drei schnelle VES als ventrikuläre Tachykardie definieren, liegt diese Rhythmusstörung laut anderer Quellen erst bei 5 Komplexen vor
Unterschied nsVT, VT
Anhaltende ventrikuläre Tachykardie: Dauer >30 s oder vorher terminiert wegen Instabilität
Nicht-anhaltende ventrikuläre Tachykardie (NSVT) : Dauer <30 s
Ätiologie VT
Ventrikuläre Tachykardien treten meistens bei Patienten mit einer bestehenden Herzerkrankung oder infolge äußerer Einflüsse auf (=sekundäre ventrikuläre Tachykardie).
Eine primäre, dann als idiopathisch bezeichnete ventrikuläre Tachykardie ist vergleichsweise selten
Ätiologie Sekundärer Ursache von VTs
- Koronare Herzerkrankung: Häufigste Ursache in Deutschland
a.Chronisch rezidivierend bei b.ischämischer Kardiomyopathie
Im Rahmen eines akuten Koronarsyndroms - Herzinsuffizienz jeglicher Genese
Insb. systolische Herzinsuffizienz mit LVEF <40%
3.Herzklappenerkrankungen - Kardiomyopathien
Bspw. dilatative Kardiomyopathie oder hypertrophe obstruktive Kardiomyopathie (HOCM) - Elektrolytstörungen
wie z.B. Hypo- und Hyperkaliämie
Diagnose VT
teilweise sehr schwierig von supraventrikulärer Tachykardie mir Block abzugrenzen !
- Änderung der Erregungsausbreitung. Hinweise im EKG im Vergleich zum Vor-EKG QRS-Morphologie verändert
Lagetyp verändert - AV-Dissoziation
- Konkordanz in den Brustwandableitungen
- Verlangsamte initiale Erregungsausbreitung
- Ungewöhnlicher Lagetyp
- Einteilung in LSB- oder RSB-artig
Faktoren beurteilen, die die Rhythmus-Erhaltung bei VHF begünstigen:
- Jüngeres Alter
- AF-Episode oder kurze Krankengeschichte
- Tachykardie-vermittelte Kardiomyopathie
- Normaler – mäßig erhöhter LAVI/atriale Leitungsverzögerung (begrenztes Vorhof-Remodeling)
- Keine oder wenige Begleiterkrankungen/Herzerkrankung
- Frequenz-Regulierung schwierig zu erreichen
- Durch ein vorübergehendes Ereignis (Akuterkrankung) ausgelöstes AF
- Patientenwunsch
Entscheidung über Fortsetzung der OAK nach der Kardioversion
- Kurzzeit-OAK (4 Wochen) nach Kardioversion, wenn CHA2DS2-VASc = 0m oder 1f
(OPTIONAL, wenn AF-Beginn definitiv < 24 h) - Langzeit-OAK für alle Patienten mit CHA2DS2-VASc ≥ 1m oder ≥ 2f
Flecainid Kontraindikationen, NW, Vorsichtsmaßnahmen
KI bei Patienten mit
- CrCl < 35 ml/
- signifikante
Lebererkrankung
- ischämischer
Herzkrankheit oder
- reduzierter LVEF
- CYP2D6-Hemmer
› Kann Hypotonie induzieren, AFLa mit 1:1-Erregungsleitung (bei 3,5—5,0% der
Patienten)- der Patient muss Bisoprolol oder Verapamil in der Dauermedikation haben
› Flecainid kann eine leichte Verbreiterung des QRS-Komplexes induzieren
› NICHT für die pharmakologische Kardioversion von AFLa verwenden
somit :
EKG Kontrollen QRS-Verbreiterung > 25%
über dem Ausgangswert
und Patienten mit LSB oder
einen anderen Leitungsblock > 120 ms.
Flecainid Indikation, Dosierung Kardioversion, allgemeines
als Antiarrythmikum: 2x 50-100 mg
oder bei Kardioversion:200—300 mg (1—2 mg/kg
über 10 min) i.v. oder oral “pill in the pocket”
Bei ausgewählten Patienten mit seltenem und kürzlich
aufgetretenem Vorhofflimmern und keiner signifikanten
strukturellen oder ischämischen Herzerkrankung sollte
eine einzige selbst verabreichte orale Dosis Flecainid oder
Propafenon („Pille in der Tasche“
QRS-Verbreiterung > 25%
über dem Ausgangswert
und Patienten mit LSB oder
einen anderen Leitungsblock > 120 ms
medikamentöse Kardioversion Optionen
only in a haemodynamically stable patien
- i.v. Vernakalant
(ausgenommen Patienten mit kürzlichem ACS oder
schwerer HF), die schnellste option - oder Flecainid oder Propafenon
(ausgenommen Patienten mit schwerer struktureller
Herzerkrankung) empfohlen, innerhalb von 3 stunden - intravenöses Amiodaron wird zur Kardioversion des
Vorhofflimmerns bei Patienten mit HF oder struktureller Herzerkrankung möglich, dauert 13 h.
eine Vortherapie mit diesen medikamente erleichtert auch den Erfolg der Kardioversion
Vernakalant Kontraindikationen/Vorsichtsmaßnahmen
Sollte nicht bei Patienten mit arterieller Hypotonie (SBP < 100 mmHg), kürzlich
aufgetretenem ACS (innerhalb eines Monats), HF NYHA III oder IV, verlängerter
QT oder schwerer Aortenstenose angewendet werden
› Kann zu arterieller Hypotonie, QT-Verlängerung, QRS-Verbreiterung oder nicht
anhaltender ventrikulärer Tachykardie führen
wesentlichen Risikofaktoren
für VHF-Rezidive
Signifikant vergrößertes LA-Volumen, fortgeschrittenes Alter, lange AF-Dauer, Nierenfunktionsstörung und andere kardiovaskuläre Risikofaktoren.
was kann optimiert werden um ein VHF Rezidiv nach PVII zu verhindern ?
P-Glykoprotein
kurz P-gp, ist ein Membranprotein, das aktiv Fremdstoffe aus der Zelle in den Extrazellulärraum pumpt. Bestimmte Medikamente können Substrate, Inhibitoren oder Induktoren von P-Glykoprotein darstellen und somit die Resorption von Substanzen verändern. Häufig sind die Substrate gleichzeitig auch Substrate von CYP3A4.
Induktoren: Rifampicin, Johanneskraut, Dexa
Substrate: Digitoxin, Digoxin, Dabigatran, Carbamazepin
Rate control possibilities for Atrial fibrillation
Beta-blockers are often first-line rate-controlling agents, largely . based on better acute rate control.
Non-dihydropyridine calcium channel blockers (NDCC) . verapamil and diltiazem provide reasonable rate control and can improve AF-related symptoms
Digoxin and digitoxin are not effective in patients with increased sympathetic drive. Observational studies have associated digoxin use . with excess mortality in AF patients.
Amiodarone can be useful as a last resort when heart rate cannot be controlled with combination therapy in patients who do not qual- ify for non-pharmacological rate contro
PVI general facts
- complete isolation of pulmonary veins by linear lesions around their antrum
- When performed by appropriately trained operators, AF catheter ablation is a safe and superior alterna- tive to AADs for maintenance of sinus rhythm and symptom improvemen
- is effective in maintaining sinus rhythm in patients with paroxysmal and persistent AF
- The main clinical benefit of AF catheter ablation is the reduction of arrhythmia-related symptoms
- no RCT has yet demonstrated a significant reduction in all-cause mortality, stroke, or major bleeding
Rare but severe complication PVI
atrio-oesophageal fistula, pulmonary vein stenosis
“usual adverse effects” Bleeding or infection at the site where the catheter was inserted.
Blood vessel damage.
Heart valve damage.
New or worsening arrhythmia.
Slow heart rate that could require a pacemaker to correct.
Blood clots in the legs or lungs (venous thromboembolism)
Antocoagulation after PVI
OAC therapy is continued for 2 months following ablation in all patients. Beyond this time, a decision to continue OAC is determined pri- marily by the presence of CHA2DS2-VASc stroke risk factors rather than the rhythm status
HfpEF approach
Einthoven Ableitung II, wo ist der Pluspol ?
- die zweiter ist gegen den Uhrzeigersinn die zweite (umgekehrt als gedacht)
- der rechte Arm ist der Minuspol
Einthoven Ableitung III, wo ist der Pluspol
die einzige Abletiung wo der Minuspol am linken Arm ist
für was stehen die Abkürzungen der Ableitungen AVR, AVL und AVF
augmented voltage.
Es werden die Einthoven Pole verwendet um die Goldberger Ableitungen zu bilden. AVR heißt dass der Pluspol am rechten Arm ist und beide anderen Pole (also linker Arm und Fuß) wurde zusammengeschalten zu einem Minuspol.
Brustwandableitung Zuordnung zu Herzabschnitten
II; III; AVF inferior
V1-V2 septal
V3-V4 anteroseptal
V5, V6, I, AVL laterale Ableitungen
AVR rechtsventrikulärer Ausflusstrakt, basales Septum
rechter Ventrikel und drossle Herzanteile nicht repräsentiert !!- erweitere Ableitung
V7-V9 dorsale
V3r- V5r rechter Ventile
No man’s land in Cabrera Kreis
Nordwest, Ursachen:
Vertauschung von Schrittmacherelektroden, Schrittmacher EKG oder bei ventrikulären Tachykardien
was ist der Lagetyp
die Hauptachse der ventrikulären Ausbreitung in der Frontalebene. Falls sich dieser nicht in der Frontalebene befindet kann man ihn nichtbestimmen (eventuell Sagitalltyp)
dass der LT ein 60 Grad Feld und alle anderen nur 30 Grad haben ist völlig willkürlich
Bestimmung mit Vektorprojektion, sehr genau:
Lagetyp wann pathologisch
- Rechtstyp beim Erwachsenen (beim Baby normal)
- ÜRT
- ÜLT meist pathologisch, Sagittaltyp auch meist pathologisch
Urachen für Abweichung nach rechts: Rechtsherzbelastung, Rechtsherzhypertrophie, großer Lateralwandinfarkt, LPH
Ursachen für Abweichungen nach links: Linksherzhypertrophie, Adipositas, Schwangerschaft, inferiorer Infarkt, LAH
Lagetyp physiologisch
abhängig von Alter + Konstitution
-IT + LT bei Erwachsenen normalerweise normal
-Steiltyp bei unter 40 jährigen, schlanken normal
Sagittaltyp
Hauptvektor nicht in der Frontalebene:
kann sich in der Form verschiedener QRS Muster manifestieren:
* SI, SII, SIII Drehung um die Transversalachse nach dorsal
* QI, QII; QIII Typ bei Drehung um die Transversalachse nach ventral
bei Asthenikern normal, aber meist Hinweis für eine Rechtsherzbelastung
Lagetyp bestimmung Tabellte
Rechtstyp und überdrehter Rechtstyp können mit der Tabelle nicht gut unterschieden werden, aber Unterschied klinisch nicht relevant. Man kann Cabrerea Kreis oder Im Falle I neg und II,III neg auf AVR schauen- wenn += überdrehter Rechtstyp
Cabrerakreis
im Grunde sind die augmented Ableitungen einfach einem Männchen mit angehobenen Armen entsprechend. Dann gegen im Uhrzeigersinn wird I, II; und III eingeteilt
Rechtsherzbelastung Zeichen EKG + Sono
EKG:
* es gibt keine spezifischen Zeichen!, diese haben aber eine prognostische Einfluss (schlechters Outcome)
* Tachyardie
* rechter Tawaraschenkel verläuft oberflächig- Rechtsschenkelblock
* T Negativierung präkordial V1-V3, II; III; AVF
* Rechtsabweichung zum Rechtstyp od überdrehter Rechtstyp
* P dextroatriale ( über 0,25 mV)
* S1Q3 T3
Sono:
* D Sign
* supposed to be the only acute sign- Mc Connel sign- right ventricular free wall akinesis with sparing of the apex
* rechtsventrikuläre Dilatation
* erhöhte Pap ( meist nur gering oder moderat, die dünne wand kann nicht mehr erzeugen)
* eingeschränkte Tapse
* der rechte Ventrikel ist die spitzenbildende Kammer
S1Q3 T3 Typ Aussehen, Bedeutung
- **nicht **pathognomonisch für eine Lungenembolie
- Normvariante
- bei anderen Krankheiten mit Rechtsherzbelastung
Linksschenkelblock Bedeutung, EKG Zeichen
meist Folge einer Myokardschädigung:
* linksventrikuläte Hypertrophie bei z.B. art. Hypertonus
* Aortenklappenvitien
* dilatative Myopathie
* auch intermittierend
* abklärungsbedürftig, isoliert prognostisch relevant
EKG Zeichen:
* QRS über 120ms
* Oberer Umschlagpunkt über 60 ms verzögert in V6
* monophasisch oder biphasische R Zacke in I, AVL, V5-V6, mit diskonkordanten T Wellen
* V förmige QRS Komplexe rechtspräkardial
Rechtsschenkelblock
- QRS über 120 ms
- Verspätung des oberen Umschlagpunktes über 50 msin V1
- häufig M Konfiguration in V1 bzw sehr unterschiedliche R Zacken: RSR’, rSR’, rR’
- breites S in I, AVL,V5+V6 slurde S waves
- sekundäre rechtspräkordiale Erregunsrückbildungsstörungen rechtspräkordial
LAH EKG Kriterien, Ursachen
- oft, dünnes Bündel
- Überdrehter LT
- verzögerte R Progression
- S Persitenz inV6
- qR Konfiguration in AVL
Ursachen:
KHK
art Hypertonie
linksventrikuläre Hypertrophie
oder ohne Pathologie-somit keine prognostische Relevanz
LPH EKG Kriterien, Ursache
selten ! da auch das dickste Bündel
1. * überdrehter, oder nur Rechtstyp - primär muss an eine Rechtsherzbelastung gedacht werden
2. rS Muster I, AVL
3. qR Muster in III, AVF
2+3 = als praktisch wie in S1 Q3 typ
mögliche Konfiguration des QRS Komplexes bei Rechtsschenkelblock
Extrasystolen, pausen danach
- kompensatorisch: Abstand zwischen 2 RR Abständen= 2RR
- nicht kompensatorische: Abstan unter 2 RR
- Interponierte Pause, Grunryhtmus unverändert = 1 RR
atriale SVES, generellen Info, Unterscheidungen
- vorzeitig einfallende Erregung
- harmlos, ohne pathologischer Bedeutung
Typen:
* supraventrikuläre SVES : P Welle anders als SR, PQ Zeit anders,.Wenn Ursprung nähe AV P in II, III, AVf negt, keine kompensatorische Pause
* junktionale SVES: keine P Welle oder nach QRS (retrograd) aus his bündle, vor abzweigung
* junktionaler Ersatzschlag: Ersatzschlag bei ausbleibender Sinusaktion.
* Sondersituation:
1. * blockierte SVES- keine Überleitung wenn AV Knoten nochr refraktär
1. * Ashman Phänoman: extrasystole trifft auf noch refraktären Tawara Schenkel = funktioneller Block
VES
- harmlos bis gefährlich
- mit kompensatorischer Pause
- mono, polymorph, Couplets, Bigeminus, bzw ab 4 =. ns VT
- Ursprung:
1. * wenn neg in II, III, AVF. neg whs ausdem Ausflusstrakt
1. * “schlanke” VES meist aus Septum
1. * “breite” VES in der Wand - Burden: nVES 24h /nQRS 24h, wenn über 15- 20 % Therapiebeginn mit Betablocker oder Verapamil um eine Kardiomyopathie zu verhindern
- R auf T Phänomen kann bei ischämischer CMP gefährlich sein
- bei häufigen VES strukturelle Herzerkrankungen ausschließen ( Echo, MRT)
Vorhofflimmern, Pathogenese, EKG
- whs aufgrund abnormer Automatie, in 70% bei den Pulmonalvenen
- bei fibrotischen Umbau, strukturellen Herzerkankungen,
- hohe Frequenz -> unkoordinierte Kontraktion-> reduzierte Ventrikelfülling
- Palpitationen, Schwindel, Atemnot, Brustschmerzen
EKG:
- keine P Wellen, aber Flimmerwellen
- Absolute Arrythmie : nur 1 RR Abstand im Streifen gleich
- Diagnose mit einem 12 Kanal EKG oder 30 Sekunden im Langzeit EKG
- funktioneller Schenkelblock, wenn Myokard noch refraktär bei schnelleren Frequenzen = Ashman
Vorhofflattern
typisch oder atpyisch
typisches:
* stellt 85 % des Vorhofflatterns
* Makro Reentry über den linken Vorhof mit Durchquerung des cavotrikuspidalen Dreieckes
* meist gegen den Uhrzeigersinn, counterclockwise-> in II,III; AVF unterhalb der isoleketrischen Kurve
* clockwise, oberhaln der isoelektrischen Kurve
* EPU erste Wahl
atypisches:
* alles was nicht über den cavotrikuspidalen Isthmus läuft
* links oder rechtsatrial
* wenn um Inzisionen- “inzisionelles”
* schlechter zu behandeln
- regelmäßige und breite Flatterwellen,
- meist regelmäßig
- gehen direkt ineinander über, keine isoelektrische Linie
- RR Abstände meist regelmäßig
- gute Therapie bei EPU
generelles SVT
- plötzlicher Beginn und Ende + regelmäßig
- durch Extrasystole getriggert
- Symptome: Benommenheit, Unwohlsein, Präsynkopen (Synkopen selten und nur bei eingeschränkter EF, Hypotonie oder Synkopeneignung)
- meistens benigne
AVNRT
2 Leitungen im AV Knoten: eine langsame mit kurzer Refraktärzeit und eine schnelle mit langer Refraktärzeit
Frauen um die 30, 40..
in 90% slow fast = typische AVNRT :
- die langsame erregt die Kammer antegrad und die schnelle retrograd die Vorhöfe. Beinahe gleichzeitige erregung atrien + kammer :
- P im QRS oder direkt danach, Pseudo R oder Pseudeo S. somit Kurze RP Tachykardie genannt- kurze RP Tachykardie (meist unter 90ms)
- von SVES ausgelöst- Beginn der Tachykardie: SVES mit langer PQ Überleitung (da über langsame Leitung)
- Frog sign- starkes Pulsieren der Jugularvenen
-
in 10 % fast slow = atypische:
- lange RP Tachykardie, R vor QRS
- von VES ausgelöst
AVRT
-akzessorische Leitungsbahn, welche keine Filterfunktion des AV Knotens besitzt und somit bei- bei Vorhofarrhythmien die Gefahr von Kammerflimmern (wird ungebremst weitergeleitet)
- überall entlang der Klappenebene möglich (meits links posterior + links lateral)
- Präexzitation: teil des Myokard über akz Leitungsbahn “vor”erregt = delta welle
- Tachykardie durch Makro Reentry
- Delta Welle + Tachykardie = WPW
- Präexzitationssyndrom:PQ Zeitverkürzt, QRS breitund Delta Welle
-orthodrom90%: antegrade Erregung Kammer über AV Knoten (somit schmalle QRS), Vorhof retrograd über akzessorische Bahn. P Welle vor QRS
- antidrom: Kammer über akzessorisch Bahn - breite Komplexe
- junge Männer um die 20
keine gabe von adenosin wenn zusätzlich vorhofflimmern- gefahr kammerflimmern
was ist ein nukleotid ? und was hat das mit adenosin zu tun
- Bausteine der RNA + DNA
- Ein Nukleotid setzt sich aus einem (Nuklein)Basen-, einem Zucker- und einem Phosphatanteil zusammen.
- Es gibt 4 verschieden: Thymin, Cystin, Adenosin und Guanin
- Ohne Phosphat nennt man es Nukleosid
Adenosin ist ein Nukleosid
- blockiert die Ausschüttung aktivierender Neurotransmitter (u.a. Dopamin, Acetylcholin oder Noradrenalin). Diese Neurotransmitterblockade führt zur
- Blutdrucksenkung nach sich zieht
- Verringerung der Herzfrequenz und
- Verlängerung der Überleitungszeit im AV-Knoten.Gabe bei SVT
KI: Bronchospasmus, Asthma bronchiale, beim antidromen Wolff-Parkinson-White-Syndrom (WPW-Syndrom)
Dosis: 6 mg
ventrikuläre Tachykardie
-immer gefährlich, kann in Kammerflimmern übergehen
- meist auf Basis einer KHK, HpEF (prognostisch ungünstig)
- stellen 80% der Breitkomplex tachykardien dar
- Enstehung durch alle 3 Mechanismen möglich (Reentry, abnorme Autonmatie, getriggerte Aktivität)
- Definition: mind 3 Kammerkomplexe, über 100/min. AV Dissozation, Capture and fusion beats
- Einteilung: unter 30 Sekunden = nsVT, über 30 = sVT, wiederkehrend nach Terminisieurng oder nicht durchbrechbar = incessant VT
- monomorphe (nach Infarkt) und polymorphe (bei aktuem Infarkt und gefährlicher)
- Torasde de pointesbei QT Verlängerung
Koch Dreieick
hier liegt der AV Knoten
begrenzt durch:
* posterior: Einmündung des Sinus coronarius (Ostium sinus coronarii)
* anterior: Rand des septalen Trikuspidalklappenrings
* superior: Todaro-Sehne, eine Verlängerung der Klappe an der Einmündung der Vena cava inferior in den rechten Vorhof (Valvula venae cavae inferioris) in Richtung Trigonum fibrosum dextrum des Herzskeletts
Hilfestellung VT Von SVT mit aberranter Leitung
Teil 1
VT likely when:
- Absence of typical RBBB or LBBB morphology
- Extreme axis deviation (“northwest axis”): QRS positive in aVR and negative in I and aVF
- Very broad complexes > 160ms
- AV dissociation: P and QRS complexes at different rates
- Capture beats: Occur when the sinoatrial node transiently “captures” the ventricles in the midst of AV dissociation, producing a QRS complex of normal duration
- Fusion beats: Absence of typical RBBB or LBBB morphology
- positive or negative concordance in Brustwandableitungen
- RSR’ complexes with a taller left rabbit ear:
This is the most specific finding in favour of VT, This is in contrast to RBBB, where the right rabbit ear is taller
Hilfestellung VT Von SVT mit aberranter Leitung
Teil 2
Brugada sign: Distance from onset of R wave to nadir of S wave is > 100ms in leads V1-6 (discussed further below)
Josephson sign: Notching/slurring near the nadir of the S wave
Mechanismes von SVT
AV Block, ort der blockierung
AV Block wenckebach
- PQ Zeit vor der Pause ist länger als die PQ Zeit nach der Pause
- > sogenannte AV Reziprozität
- suprahissär
bradykarde rhythmusstörungen- schrittmacherindikation
2 Kammer Schrittmacher Betriebsmodi
- Eigenrhythmus: AV und ventrikuläres Sensing (kein Pacing)
- atriale Stimulation und ventrikuläres Sensing
- AV synchrone Stimulation (VAT = atriales Sensing triggert ventrikuläres Pacing)
- AV sequentielle Stimulation (Pacing im Atrium + Kammer)
Hysterese
Ein Schrittmacher stimuliert das Herz mit der programmierten Stimulationsfrequenz, sobald die Herzfrequenz unter diese fällt. In diesem Fall ist das Auslöseintervall gleich lang wie das Stimulationsintervall. Besitzt der Schritt- macher eine Hysteresefunktion, kann eine Auslösefrequenz unterhalb der Stimulations- frequenz programmiert werden (Hysterese)
oberer Umschlagpunkt
Der obere Umschlagspunkt, kurz OUP, kann im EKG zur Diagnostik von Schenkelblocks bestimmt werden. Es ist der Punkt im QRS-Komplex, von dem an eine endgültige Negativitätsbewegung ausgeht. Beim Schenkelblock tritt dieser verzögert auf.
bei Rechstschenkelblock in V1 über 50 ms verzögert
bei Linksschenkelblock in I. oder V6 über 60 ms verzögert
Ersatzrhythmen
junktionaler Ersatzrhythmus:
* Frequenz unter 60/min, wenn schneller akzelerierte junktionaler Rhythmus (ektopes Zentrum)
* keine P wellen oder danach
* jüngeren Patienten im Schlaf, hoher Vagustonus, bei asymptomatischen Patienten keine Therapie,
* jedoch Abklärung der Ursache
ventrikulärer Ersatzrhythmus:
* 20- 40/min (wenn schneller akzelerierter idioventrikulärer Rhythmus, meist nachts, meist benigne, Reperfusionstherapie )
* gravierende Erkrankung
ektoper Vorhoffrhythmus
- 60- 100/min
- P Wellen andere Morphologieund PQ Zeit
- meist plötzlichen Beginn und Ende
- starre Frequenz
- oft nachts unter Vagus einfluss
- wenn jedoch bei körperlicher Aktivität Hinweis für SSS
sinusarrhythmie
RR Intervalle variieren über 120 ms
Ursachen für Pausen
- über 2 Sekunden kein QRS Komplex
- im Schlaf häufig
- Relevanzabhängig von Ätiologie+ Symptomaitk vorhanden ?,
- Schrittmacher bei asymptomtischen Pausen eher bei höhergradigen AV Blöcken- vorher Ausschlus reversibler Ursachen: Kalium, Medikamente.. etc
- Sinusarrest/Pause, AV Block, Vorhofflimmern, präautomatische Pause ( sollte auch nicht länger als 2 Sekunden sein), blockierte atriale Extrasystole, Artefakte, postextrasystolyische Pause, Schrittmacherfehlfunktion
- P Wellen sichtbar oder nicht?
Ursachen für Pausen mit p Wellen
wenn P Wellen sichtbar:
AV Block (PP Intervall konstant),
vagal nicht übergeleitete P Wellen (Verlängerung PP Intervalle),
blockierte atriale Extrarystolen (verkürztes PP Intervall)
Ursachen von Pausen ohne P Wellen
- wenn keine P Wellen sichtbar:
präautomatische Pause: Aussetzen des Herzschlages nach Beendigung eines anfallsartig auftretenden Vorhofflimmerns oder -flatterns bezeichnet, wenn der Sinusknoten als Schrittmacherzentrum nicht unmittelbar seine Arbeit wieder aufnimmt
SA Block
I°: verlängert Überleitung, im EKG nicht erkennbar
II°- Wenckeback: sehr selten, Abnahme PP Intervall bis eine Überregung ausfällt, die Pause ist kürzer als das doppelte des vorangegangen PP Intervalls
II° Mobitz: häufiger aber auch selten. PP Intervall bleibt gleich, die Pause ist gleich oder länger als das doppelte/vielfache des vorangegangen PP Intervalls
- SA 2:1 Block, jede zweite Überleitung fällt aus, von Sinusbradykardie nicht zu unterscheiden
- III°: keine P Wellen, nicht von Sinuspausr oder Arrest zu unterscheiden
SA Block: oft hoher Vagustonus, bei Sportlern - nicht gefährlich
Sinusarrest: keine Erregung überhaupt. Pausen ist sehr variable und reicht von mehr etwa 2 Sekunden bis hin zu Minuten. nicht ein doppeltes oder vielfaches
WPW Syndrom
- Präexistationsmuster + symptomatischer Tachykardien
- Präexzitation: PQ verkürzt, Delta Welle, QRS verbreitert
Ausflusstrakr VT aussehen
eine inferiore Achse (sehr hohes R in II, III und aVF), sowie ein linksschenkelblockartiges Bild in den Brustwandableitungen. Im Intervall ist das EKG normal
Ausflusstrakr VT aussehen
eine inferiore Achse (sehr hohes R in II, III und aVF), sowie ein linksschenkelblockartiges Bild in den Brustwandableitungen. Im Intervall ist das EKG normal
eithoven ableitungen
an der linken schulter treffen sich + und -
Ab Block grad 1
Über 200 ms
The Framingham Heart Study (2009) reported that the presence of First Degree doubled the risk of developing atrial fibrillation, tripled the risk of requiring an artificial pacemaker and associated with a small increase in mortality. This risk was proportional to the degree of PR prolongation [3
Marked first-degree AV block (PR> or =0.30 s) can produce a clinical condition similar to that of the pacemaker syndrome. Clinical evaluation often requires a treadmill stress test because patients are more likely to become symptomatic with mild or moderate exercise when the PR interval cannot adapt appropriately. Uncontrolled studies have shown that many such symptomatic patients with normal left ventricular (LV) function improve with conventional dual chamber pacing (Class IIa indication
Vagal bedingter AV Block
Abnahme der Sinusknotenfrequenz, dann folgt ein einmaliger Av Block. Vor allem nachts. Essentiell ist dass der sinusknoten langsamer wird
Linksherzhypertrophy
präterminale negative T in I, AVl, V4-V6, erhöhte Amplitude in AVL des QRS