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horner trias
Malignitätskriterien von Schilddrüsenknoten
Ultraschalluntersuchung schätzt die Malignität ab. Bösartige Knoten wachsen oft langsam und machen trotzdem Metastasne, Größenprogredienz somit kein Kriterium. Szinitgraphie findet gut heiße Knoten, selten bösartig. Mikroverkalgung böse. Bei Knoten immer Calitoninwert machen, da Ultraschall bilder für das papilläre Carcinom aufgelegt und nicht für follikiläres + medulläres.
BÖSE:
Solide echoarme Knoten
Mikrokalzifikationen
Intranoduläre Vaskularisationsmuster
Unscharfe Randbegrenzung, fehlendes Halo
TIRADS Score machen
Bei Malignitätsverdacht und kaltem Knoten in der Schilddrüsenszintigrafie: Feinnadelbiopsie bzw. Operation und nachträgliche histologische Sicherung der Diagnose; siehe auch: Diagnostik des Schilddrüsenkarzinoms
symptome schilddrüsenCA
Okkulte Schilddrüsenkarzinome: ca. 50% der differenzierten Schilddrüsenkarzinome werden als reine Zufallsbefunde entdeckt
Spätsymptome
Dysphagie
Heiserkeit (Rekurrensparese)
Horner-Trias
Obere Einflussstauung
Stridor
Lymphknotenvergrößerung zervikal bzw. supraklavikulär
Medulläres Schilddrüsenkarzinom: Bei fortgeschrittenen Erkrankungen Symptome infolge exzessiver Hormonsekretion
Calcitonin: Diarrhö, Flush-Symptomatik
schilddrüsenzysten
Schilddrüsenzyste: Sonografischer Nachweis
Häufig dorsale Schallverstärkung
Echofreie rundliche oder ovale Raumforderung
Relativ häufig und i.d.R. harmlos
hyperthyreose ätiologie
-Morbus Basedow : Genetische Prädisposition
-Hyperthyreose infolge einer funktionellen Schilddrüsenautonomie
Unifokal (= autonomes Adenom) , Multifokal, Disseminiert
Seltenere Ursachen einer Hyperthyreose:
-Iatrogen
-Hyperthyreosis factitia durch exogene Zufuhr von Schilddrüsenhormonen bzw. Iod
insb. iodhaltige Röntgenkontrastmittel (s. Prophylaxe vor Gabe iodhaltiger Kontrastmittel)
-Einnahme von Amiodaron, siehe auch Amiodaron-induzierte Hyperthyreose
-Entzündlich
Passager bei subakuter Thyreoiditis de Quervain
Passager bei Hashimoto-Thyreoiditis (sog. Hashitoxikose)
-Neoplasie
-Schilddrüsenkarzinome
thyreoditis de quervain
Allgemeinsymptome
Abgeschlagenheit, Fieber
Selten Arthralgien, Myalgien
Häufig Druckschmerzhaftigkeit und Schwellung der Schilddrüse
Bei ⅔ der Betroffenen einseitiger Schmerz
Ausstrahlen bis zum Kiefer oder Ohr möglich
Passagere Hyperthyreose mit entsprechender Symptomatik möglich , siehe auch: Klinik der Hyperthyreose
Agranulozytose ursachen
Das Analgetikum Metamizol (Agranulozytoserisiko 1 : 1.000 ?)
- Nichtsteroidale Antiphlogistika und der Thrombozytenaggregationshemmer Ticlopidin
-Thyreostatika Carbimazol, Thiamazol
- Sulfonamide, Sulfasalazin, Cotrimoxazol
-Das Neuroleptikum Clozapin; das Antidepressivum Clomipramin
- Der CD20-Antikörper Rituximab kann zur akuten und verzögerten Granulozytopenie führen.
symptome agranulozytose
Akutes Auftreten mit der Trias: Fieber (Schüttelfrost), Angina tonsillaris (ev. ulzerierend), Sto- matitis aphthosa, ev. Sepsis.
definition agranulozytose
Medikamentös induzierte lmmungranulozytopenie mit plötzlicher Zerstörung aller Granulozyten und z.T. auch granulepoetischer Vorstufen. Granulozytenzahl < 500
generelle therapieoptionen hyperthyreose
Unselektive Betablocker, z.B. Propranolol (Hemmung der Konversion von T4 zu T3) therapievorschlag: Start mit Propranolol 10 mg p.o. 1-1-1, bei guter Verträglichkeit und Ausbleiben einer Bradykardie und/oder Hypotonie schrittweise Steigerung um 10 mg pro Einzeldosis, Zieldosis: Propranolol 80–160 mg p.o.
Oder kardioselektive Betablocker (z.B. Bisoprolol, Metoprolol) [
hemmung synthese: Thiamazol 80 mg i.v. 1-1-1
hemmung iodaufnahme: Natrium-Perchlorat (z.B. Irenat®) 20 Tropfen 1-1-1-1 über die Magensonde
Thyreotoxische Krise
Auslöser
hohe Letalität !!
oft über Jahre schon latente Hyperthyreose
kortison äquivalenzdosierung
die fliegende stadt ist ein pentagon
prednisolol - „solo“ , geht ohne dem mineralkortikoid
diagnose cushing
Der Dexamethason-Hemmtest ist (zusammen mit der ACTH-Bestimmung) die primäre Untersuchungsmethode, da er bei allen Formen des Hypercortisolismus pathologisch ausfällt!
Verschiedene Medikamente (Kontrazeptiva, Antiepileptika) sowie Grunderkrankungen (Depression, Alkoholismus) können zu falsch-positiven Ergebnissen im Dexamethason-Kurztest führen![2][4]
durchführung dexamethason hemmtest
screenung cushing: Morgens zwischen 8 und 9 Uhr Nüchternblutentnahme für Cortisol-Basalwert. (Probe I). Am Abend zwischen 23 und 24 Uhr Gabe von 1.0 bzw. 2.0 mg Dexamethason.
2. Tag:
Morgens zwischen 8 und 9 Uhr erneute Nüchternblutentnahme für 2. Cortisolwert. (Probe II). Bitte das Blut jeweils spätestens 30 Min. nach Entnahme zentrifugieren.
inzidentalom einstufung
CT eine Raumforderung als gutartiges Inzidentalom der Nebenniere eingestuft (< 4 cm, < 10 Hounsfield-Einheiten),
Thyreotoxische Krise Therapie
- PTU nur oral verfügbar hemmt jedoch auf periphere Konversion
- Agranulozytose als Nebenwirkung zu bedenken. Generell ist die thyreostatische Therapie in der thyreotoxischen Krise jedoch trotz der möglichen Nebenwirkungen alternativlos!
Natrium perchlorate wirkung
irenat
Perchlorat ist ein kompetitiver Antagonist des Natrium-Iodid-Symporters (NIS) von Schilddrüsenzellen. Es hemmt als somit die Iodidaufnahme und die Synthese von Schilddrüsenhormonen (Thyreostatikum).
when to suspect secondary hypertension
Allgemeine Hinweise auf das Vorliegen einer sekundären Hypertonie, z.B. therapieresistente Hypertonie (>140/90 mmHg) bei Einsatz von mind. 3 Antihypertensiva
Erhöhtes Risiko eines ursächlichen primären Hyperaldosteronismus: Vorliegen einer arteriellen Hypertonie in Kombination mit
Spontaner Hypokaliämie
Inzidentalome der Nebennierenrinde
Primärem Hyperaldosteronismus bei Verwandten 1. Grades
Auftreten von arterieller Hypertonie oder Schlaganfällen in der Verwandtschaft vor dem 40. Lebensjahr
Screening for Hyperaldosteronismus
Bestimmung des Aldosteron-Renin-Quotienten [4]
Durchführung
Ambulante morgendliche Blutentnahme beim sitzenden Patienten und Bestimmung der Aldosteron- und Reninkonzentration
Vorheriges Pausieren von Medikamenten mit Einfluss auf das RAAS sowie des Konsums von Lakritze für 4 Wochen
Bei ARQ > 20 Bestätigungstest dann Kochsalzbelastungstest
hypothyreose ursachen
Primäre Hypothyreose
- Häufigste Ursache: Autoimmune Genese (i.d.R. Hashimoto-Thyreoiditis)
- Iatrogen
- Extremer Iod- oder Selenmangel
Sekundäre Hypothyreose
- Hypophysenvorderlappeninsuffizienz → Mangel an Thyreoidea-stimulierendem Hormon (TSH)
- Tertiäre Hypothyreose
Hypothalamische Insuffizienz (TRH-Mangel)
Hypophysenhormone
Neurohypophyse Hinterlappen: ADH, Oxytocin
Adenohypophyse Vorderlappen (da mit A beginnt) : LH/FSH, ACTH; TSH, Prolaktin, GH
Ausfall von FSH/LH
symptome
Hypogonadotroper Hypogonadismus
Libidoverlust
Amenorrhö
Schwinden der Axillar-, Intim- und Augenbehaarung (→ Fehlen der lateralen Augenbrauen)
Osteoporoserisiko↑
Ausfall von ACTH symptome
Sekundäre Nebennierenrindeninsuffizienz
Symptome: Adynamie, Hypotonie, Übelkeit/Erbrechen, ggf. Natrium↓ (deswegen bei der Abklärung Hyponatriämie)
Gefahr der Addison-Krise
Gleichzeitiger Ausfall von MSH → Hautblässe
Ausfall von GH Growth hormone
Kindesalter: Wachstumsminderung mit verminderter Körpergröße
Erwachsene: Osteoporoserisiko↑, Störung des Fett- und Proteinstoffwechsels
Basedow graves disease
antikörper
TSH-Rezeptor-Antikörper
TRAK>90%
TPO : ca. 70%
„trak liegt im grab“
Hashimoto Antikörper
TPO bis zu 90 %
Thyreoglobulin-Antikörper (Tg-AK) is zu 50%
beides endet mit o. tpo, hashimoto
übsericht schilddrüsen antikörper
TSH-Rezeptor-Antikörper (TRAK)
Antikörper mit Bindung an den TSH-Rezeptor, in aller Regel mit intrinsischer Aktivität (Aktivierung) basedow/graves disease „trak liegt im grab“
Thyreoperoxidase-Antikörper (TPO-AK) Thyreoperoxidase ist das entscheidende Enzym der Schilddrüsenhormon-Herstellung und in den Schilddrüsenmikrosomen lokalisiert. Der genaue Pathomechanismus der Antikörperbildung ist noch nicht ganz geklärt. hashimoto- beides endet mit o
Thyreoglobulin-Antikörper (Tg-AK)
Thyreoglobulin wird physiologisch in den Schilddrüsenzellen hergestellt, bei destruktiven Prozessen werden Thyreoglobuline frei und reaktiv Antikörper dagegen gebildet.
Insulin bedarf nach BMI
BMI ≤26: Ca. 0,3 IE/kgKG als Tagesbedarf
BMI 27–30: Ca. 0,5 IE/kgKG als Tagesbedarf
BMI >30: Ca. 0,7 IE/kgKG als Tagesbedarf
Insulintherapie schemata
Konventionelle Insulintherapie: Mischininsulin 2-3 x.
Basalinsulin-unterstützte orale Therapie (BOT), orale + 1x täglich basal
intensivierte konventionelle : basis bolus
glitazone
pioglitazone
HbA1c-Effekt: Senkung des HbA1c um 1% in drei Monaten
Klinische Charakteristika
Günstiger Einfluss auf den Fettstoffwechsel: Triglyceride↓, LDL↓, HDL↑
Keine Hypoglykämien
Aufgrund des negativen Einflusses auf die kardiale Leistung kaum noch in Anwendung
Wichtige Nebenwirkungen
Gewichtszunahme
Ödeme und kardiale Dekompensation
Hämoglobinabfall
Erhöhtes Frakturrisiko (Osteoporose)
ein leicht erhöhtes Risiko für die Entwicklung eines Harnblasenkarzinoms nachgewiesen
Osteoporose als NW von Medis
Langzeittherapie mit Protonenpumpenhemmern, Antiepileptika , Aromatasehemmern , inhalative Glucocorticoide, SSRI
Morbus paget
Die Osteodystrophia deformans (Morbus Paget, Ostitis deformans) ist eine langsam progrediente, mono- oder polyostotische Skeletterkrankung. Sie ist durch einen hochgradig gesteigerten Knochenumbau charakterisiert, wobei der normale Lamellenknochen durch minderwertigen Faserknochen ersetzt wird. Die Ätiologie dieser häufigen und oft unerkannten Erkrankung ist unklar. Es erkranken zumeist Menschen jenseits des 40. Lebensjahres, die dann meist durch lokale Schmerzen und auch Knochenverbiegungen oder -neubildungen auffallen. Ist beispielsweise der Schädel betroffen, passen zuvor getragene Hüte nicht mehr.
schilddrüsenCa einteilung
mit Vollbart (follikukäres) und einem papier (papilläre) bin ich in medulin (medullärea)
Thyreozyten:Follikuläres Schilddrüsenkarzinom das häufigste mit Ca. 60%,
lympgene metastasierung
Papilläres Schilddrüsenkarzinom: Ca. 30%, hämatogen
von Calcitonin produzierenden zellen : Medulläres Schilddrüsenkarzinom (C-Zell-Karzinom) : 5 % Bei familiärem Auftreten (15%): MEN 2, MEN 3
Sporadisch (85%
Gleiche Silbenzahl: „pa-pil-lär“ → „lym-pho-gen“; „fol-li-ku-lär“ → „hä-ma-to-gen“!
Impaired fasting glucose
110 to 125 mg/dL
definition metabolisches syndrom
Zentrale (stammbetonte) Adipositas mit Taillenumfang von ≥80 cm (Frauen) bzw. ≥94 cm (Männer)
Zusätzlich zwei der vier folgenden Faktoren
Erhöhte Triglyceride: ≥150 mg/dL (>1,7 mmol/L)
Erniedrigtes HDL-Cholesterin Frauen: <50 mg/dL (<1,29 mmol/L), Männer: <40 mg/dL (<1,03 mmol/L)
Erhöhter Blutdruck
Systolisch ≥130 mmHg oder
Diastolisch ≥85 mmHg
Nüchternblutzucker ≥100 mg/dL (≥5,6 mmol/L) oder Diabetes mellitus Typ 2
Nebennierenrindeninsuffizienz ätiologie
Ursachen
-Autoimmunadrenalitis (ca. 80–90%!)
-Blutung
-Primäre NNR-Karzinome oder Metastasen
-Operative Entfernung der NNR
-Infektiöse Erkrankungen
-Tuberkulose oder Zytomegalie-Virus-Infektion (insb. bei AIDS-Patienten)
-Meningokokkensepsis → Hämorrhagische Nekrose (Waterhouse-Friderichsen-Syndrom)
-Medikamentöse Hemmung der Cortisolsynthese (Etomidat, Ketoconazol)
NNR insuffizienz symptome
Leitsymptome einer manifesten NNR-Insuffizienz
Arterielle Hypotonie
Gewichtsverlust und Dehydratation
Adynamie
Pigmentierung der Haut und Schleimhäute (bei primärer NNR-Insuffizienz) bzw. blasse Haut (bei sekundärer NNR-Insuffizienz)
Weitere Symptomatik
Salzhunger , Abgeschlagenheit, Müdigkeit, abdominelle Symptomatik
Bei Frauen: Verlust der Sekundärbehaarung durch Androgenmangel
Bei akutem Mangel an Glucocorticoiden: Evtl. Addison-Krise (siehe: Komplikationen)
Diagnostik NNR Insuffizienz
Nachweis der NNR-Insuffizienz
Natrium↓, Kalium↑ (gegenteil wie hyperaldosteronismus)
Evtl. Hyperkalzämie
Evtl. Azotämie
ACTH-Kurztest für Cortisol
Messung des Serumcortisols vor und nach ACTH-Gabe
Primäre NNR-Insuffizienz: Niedriger Basalwert, kaum messbarer Anstieg nach ACTH-Gabe
Sekundäre NNR-Insuffizienz: Niedriger Basalwert, abgeschwächter Anstieg nach ACTH-Gabe
Plasma-ACTH
Primäre NNR-Insuffizienz: ↑
Sekundäre NNR-Insuffizienz: ↓ (kein Anstieg nach CRH-Gabe)
Evtl. Bestimmung von Plasma-Renin-Konzentration und Aldosteron-Ausscheidung im Urin
addison krise symptome
Symptome des Hypocortisolismus (siehe: Symptome) sowie die folgenden
Vigilanzstörung, Fieber
Erbrechen, Diarrhö, Exsikkose
Starker Blutdruckabfall, Schock
Hypoglykämie
Pseudoperitonitis
lithium NW
Die Nebenwirkungen, die am häufigsten zu einem Therapieabbruch führen sind: kognitive Störungen, Gewichtszunahme, Tremor und Polyurie!
Ödeme, Leukozytose, Übelkeit, Erbrechen, Diarrhoe,
Hypothyreose mit konsekutivem TSH-Anstieg und Strumabildung [14] (Lithium-induzierte Hypothyreose)
Hyperparathyreoidismus mit konsekutiver Hyperkalzämie
Veränderung des Kohlenhydratstoffwechsels
bei Krankheit immer reduzieren, sonst sprachstörung, fallneigung
siadh ätiologie
Paraneoplastisch: Insbesondere kleinzelliges Bronchialkarzinom
Inadäquate hypophysäre ADH-Sekretion
Neurologisch: z.B. Meningitis, Schädelhirntrauma, Multiple Sklerose, Apoplex
Pulmonal: z.B. Asthma bronchiale, Pneumonie (z.B. Legionellen-Pneumonie)
Endokrinologisch: Glucocorticoidmangel
Medikamentös: z.B. Thiaziddiuretika, Psychopharmaka
Diagnosekriterien für den biochemischen Nachweis eines Insulinoms (nach aktuellen DGVS-Leitlinien)
Hypoglykämiesymptome mit gleichzeitigem Nachweis von:
Serumglucosespiegel <55 mg/dL
Insulin-Spiegel ≥3 uU/mL
C-Peptid-Spiegel ≥0,6 ng/mL
Proinsulin-Spiegel von ≥5,0 pmol/L
formen des cushing
Primärer Hypercortisolismus: ACTH-unabhängige Form
Adrenal
Selten Dysplasien, Hyperplasien
Cortisolsynthetisierende Nebennierenrinden-Tumoren
Sekundärer Hypercortisolismus: ACTH-abhängige Form
Zentral
Morbus Cushing: Es handelt sich um die häufigste Form der endogenen Cushing-Syndrome, die in ca. 80% der Fälle auf Mikroadenome des Hypophysenvorderlappens zurückgeht.
colchixin NW + interaktion
:Schwere Diarrhöen , Nephrotoxizität, Myelosuppression
CYP3A4- und P-gp-Hemmern, hierzu zählen insb. Makrolide, HIV-Protease-Inhibitoren, Azol-Antimykotika, Calciumantagonisten vom Verapamil-Typ, Aprepitant und Ciclosporin, sowie Grapefruit und Pomelo; es muss eine sichere
Therapievorschlag: Colchicin (z.B. Colchicum-Dispert®, Colchicin-Tiofarma®) initial 2 mg p.o., am Folgetag 2-3× 0,5 mg p.o., am 3. Therapietag max. 2× 0,5 mg p.o.; bei Tagesdosierungen über 2,5 mg nehmen Nebenwirkungen zu, die Wirksamkeit jedoch i.d.R. nicht mehr, eine Höchstdosis von 6 mg in 24 h sollte nicht überschritten werden;
empfängnisverhütung für mann und Frau !! bis zu 6 monate
dosierung colchizin
initial 2 mg p.o., am Folgetag 2-3× 0,5 mg p.o., am 3. Therapietag max. 2× 0,5 mg p.o.; bei Tagesdosierungen über 2,5 mg nehmen Nebenwirkungen zu, die Wirksamkeit jedoch i.d.R. nicht mehr, e
p - gp
Membrangebundenes Transportprotein, das aktiv körperfremde Stoffe (= P-gp-Substrate, bspw. Pharmaka) aus der Zelle heraustransportiert
Vorkommen: Menschliche Zellen , Bakterien, Pilze
pancoast tumor
nach Henry Pancoast (1875 bis 1939), amerikanischer Radiologe
Ein Pancoast-Tumor ist ein peripheres
Bronchialkarzinomim Bereich des
Lungenapex das üblicherweise schnell
proliferiert. Es besteht die Gefahr des Durchbruches durch die Pleura
Therapieindikation erhöhtes TSH
Bei alten PatientInnen sind TSH Werte bis ca. 7 mU/l normal. MERKHILFE: 70-7
Substitutionstherapie Hypothyreose
Überdosierungen mit T4:
keine latente Hyperthyreose akzeptieren da erhöhte Mortalität, Osteoporose Risiko, cognitive decline, VHF Risiko, vor allem bei erhöhtem Alter
Schwangerschaft + Hypothyreose
- TSH, TPO sind plazenta gängig, beta HCG bindet in hohen Dosen an TSH Rezeptor und aktiviert die Schilddrüse notwendigerweise- wenn die Schilddrüse aber eine autoimmunthyreoditis reagiert die Schilddrüse (also wenn sie im nicht schwangeren zustand ein problem hat, kann es in der schwangerschafts probleme machen)
- Recommendation: TPO pos schangere sollten alle 4 wochen eine kontrolle until midpregnancy haben.
- Bei Kinderwunsch und T4 Therapie: TSH < 2.5 mU/l.
- bei T4 Therapie in der Schwangerschaft: Eigenständige Steigerung der T4 Dosis um 20-30%: 2 zusätzliche Tabletten pro Woche
Nebenwirkungen Thyreostatika
- Wirkung nach 6-8 Tagen
- Nebenwirkungen sind dosisabhängig
- Bei Fieber u/o Halsweh sofort Therapiepause und Blutbildkontrolle (Neutrophilenzahl)! zu Beginn der Therapie, somit wöchentliche BB Kontrolle dann 4 wöchentlich. Agranulozytose Dauer:: ca. 10 Tage nach Absetzten der Thyreostatika, oftmals Notfallthyreodektomie notwendig
- Juckreiz: symptomatische Therapie (Zyrtec etc.)
- Leber: Laborkontrollen, Cave Ikterus!
- leichte Nebenwirkungen: u.U. Wechsel auf PTU (allerdings in 50% Kreuzsensitivität)
- Missbildungen
- antithyreod Arthritis Syndrome
- vaskulitis
Thiamazol - Initialdosis:
Thionamide: Hormonsynthese- hemmung Euthyreose in 2-8 Wochen
– Ziel Remission (M. Basedow) – Ziel Euthyreose (Autonomie)
– vor Radiojodtherapie oder Operation
Individuelle Initialdosis, je nach Symptomen, Grunderkrankung, und T3 Konzentration („T3 Hyperthyreose“ möglich)
Grobe Regel laut Leitline der Amerikanischen Schilddrüsengesellschaft 2016:
* - 5 - 10 mg bei fT4 Erhöhung 1 – 1.5 fach des oberen Normalwertes
* - 10 – 20 mg bei fT4 Erhöhung 1.5 – 2.0 fach des oberen Normalwertes
* 30 – 40 mg bei tT4 Erhöhung 2 – 3 fach des oberen Normalwertes, mehr nicht (oder selten) da hohes Agranulozytoserisiko
- Laborkontrolle am Beginn alle 14Tage (fT4, fT3,TSH, Blutbild, Leber).
- Dosisanpassung orientiert sich an fT4 und fT3-Verlauf, da TSH am Beginn lang supprimiert (TSH produzierenden Zellen schlafen ein, das braucht Wochen bis monate bis es wieder funktioniert- wie. bei med induzierten cushing)
- -Erhaltungstherapie: 2,5 bis 10mg proTag
hyperthyreose+ schwangerschaft
T4 + TSH rezeptorantikörper sind plazenta gängig. Meistens TSH Rezeptor sind stimulierend und können eine Hyper im Baby auslösen, Wenn eine Überfunktion in der Anamnese vorhanden (auch wenn bereits Radiojod oder so) dann ab der 20. SSW fetales TRAK +ultraschall kontrollen des kindes.
TRAK nach OP vs Radiojod- wenn schwangerschaft geplant weniger Risiko für baby nach OP
fetales Monitoring ab TRAK > 3 x oberer Normalwert:
Ultraschall:
* Tachycardie
* Struma
* Hydrops
* Oligohydramnion
* beschleunigte Kochenreifung
* Wachstumsstörung (SGA
Kontrastmittel + Schilddrüse
Es gibt kein evidenzbasiertes Konzept zur Prophylaxe jodinduzierter Schilddrüsenfunktionsstörungen.
Elektive Untersuchung: Vor Kontrastmittelgabe Abkärung in einem Schilddrüsenzentrum. Bei entsprechender Indikation definitive Therapie vor Kontrastmittelgabe. Zuerst szinti, dann adenom behandelt und dann erst KM Exposition.
Dringliche Indikation: Wenn möglich Vorstellung in einem Schilddüsenzentrum. Andernfalls prophylaktische Therapie beginnen.
Notfall: Prophylaktische Therapie beginnen.
Beginn der prophylaktischen Therapie beim Risikopatienten:
Gabe von Perchlorat Tropfen peroral entsprechend dem Beipacktext:
Je 40 Tropfen 2-4 Std. vor und nach Kontrastmittelgabe
dann 3 x tgl. 21 Tropfen für 7-14 Tage.
Kontrolle der Schilddrüsenfunktion nach spätestens zwei bis vier Wochen Thiamazol nur nach strenger Indikationsstellung
Zeitnahe Vorstellung in einem Schilddrü̈senzentrum
TIRADS SCORE
Lipidaufnahme
Teil 1 bis im enterozyt
Lipide hydrophob- somit komplizierter Transport im Blut
Apolipoproteine= Proteine
Lipoproteine= Partikel aus Proteine + Lipide
- Fett wird im Magen + Duodem bereits gespalten (Lipolyse)
- Gallensäure + Lipide bilden Mizellen
- Einfache Aufnahme der mizellen über die Enterozyten oder über Carrier
- In dern Enterozyten Resynthese der Fette und die Bildung von Chylomikronen (cholesterin+ Phospholipide + Apoliproteine)
Apolipoproteine machen nur 1% der Chylomikronen
Aufgaben: Stabilisierung, Rezeptoraufnahme, Enzymaktivierung
Cholesterin allgemeines
- hydrophob bis auf die OH Bindung - welche es zum Alkohol macht - Cholesterol
- 1/3 des Cholesterins kommt aus der Nahrung
- 2/3 werden vom Körper gebildet
- Ausgangsstoff die Gallennsäure, Steriode
Chylomikronen und Lipoproteinen
Familäre Hypercholesterinämie generell
** LDL über 190 an FH denken**
- häufigste gentische autosomale Störung
- Autosomal-dominant, normalerweise eine der 3 Gene mutiert: LDL-R, ApoB-100, PCSK9
- LDL-Rezeptor-Defekt
heterozygoter FH:
- Häufigkeit: 1:500 (in Dänemark noch häufiger 1.200,
- 10 fach erhöhtes Risiko, Ereignisse: M < 55 J, F < 60J
homozygoter FH Häufigkeit:
- Sehr selten (1:1 Mio.),
- Ereignisse: M + F < 20 J
- Kinder beschrieben die unter 1 Jahr an Infarkt verstorben sind
- Most patients develop CAD and aortic stenosis before the age of 20 years and die before 30 years of age
Medikamente wirken leider unterschiedlich (manche reagiergn andere haben keine Senkung)
Plasmapherese
Diagnose FH
Dutch Lipid Clinic Network Diagnose
(international anerkannt und werden in Europa sowie in den ESC/EAS-Leitlinien empfohlen). Alternativ: Simon-Broome-Kriterien
DLCN:
* unterschiedliche Punkte pro Kategorie
* LDL Höhe
* Erstgradiger Verwandter mit LDL ≥ 190 mg/dl (≥ 5,0 mmol/l)
* Sehnenxanthome beim Patienten oder erstgradigen Verwandten
* Arcus lipoides corneae < 45 Jahre
* Pathogene Mutation in LDLR, APOB oder PCSK9
* ab 8 Punkte Diagnose definitiv
Kaskaden- Screening, das heißt die Untersuchung bei den je- weils erstgradigen Verwandten des Indexpatienten.
ESC Leitlinie Cholesterin
Statine mechanismus, einnahme uhrzeit
-Kompetitive Hemmung der HMG-CoA-Reduktase (HMG-CoA-Reduktase-Inhibitor)
-Kompensatorisch erhöhte Expression der LDL-Rezeptoren
HDL-Cholesterin↑
LDL-Cholesterin↓↓
Triglyceridkonzentration↓
Weitere Effekte : C-reaktives Protein↓, Plaquestabilität↑
Die körpereigene Cholesterinsynthese ist nachts am höchsten (zwischen 0 und 4 Uhr)
Langwirksame Statine Atorvastatin 14h, Rosuvastatin 19h , Pitavastatin -Einnahmezeit flexibel
Kurzwirksame Statine 2-5 h :Simvastatin, Fluvastatin, Pravastatin, Lovastatin (abends einnehmen)
LDL Senkung Statine
Eine Verdopplung der Dosis (z.B. von 10 mg auf 20 mg) führt typischerweise zu einer zusätzlichen LDL-Senkung von etwa 6%
PCSK 9 Hemmer wirkung, indikation nw, KI
Monoklonaler Antikörper, der das Enzym PCSK9 selektiv hemmt → Verminderter PCSK9-vermittelter Abbau des LDL-Rezeptors → LDL-Rezeptoren an der Zelloberfläche↑ → LDL-Aufnahme in die Zelle↑ und LDL im Serum↓
LDL-Senkung um bis zu 50–60%
Lp(a)-Senkung um 30–40%
Evolocumab (z.B. Repatha®) 140 mg s.c. alle 2 Wochen, Maximaldosis 420 mg in 4 Wochen; bei homozygoter familiärer Hypercholesterinämie können Dosierungen bis 420 mg alle 2 Wochen erforderlich werden;
KI: ab GFR <30 mL/min kontraindiziert
NW: Infektionen der oberen Atemwege, Influenza, Arthralgien, Übelkeit
Bempedoinsäure
Hemmung der ATP-Citratlyase → Reduzierte Cholesterin-Synthese in der Leber
Therapievorschlag: Bempedoinsäure (z.B. Nilemdo®) 180 mg p.o. einmal täglich
was bedeutet die schenkelhalsfraktur ? welche folgen ?
- Jeder 5. Patient verstirbt! prognose schlechter als beim ST Hebungsinfarkt
- 40% können nicht mehr Gehen ohne Hilfsmittel
- 60% bleiben auf Pflege angewiesen
- 33% sind vollständig pflegebedürftig / Pflegeheim
T Score + Frakturen
die WHO Defintion von T Score unter 2,5 hinkt !!
die meisten osteoprotische Frakturen sind bei Frauen, die garnicht unter 2,5 sind
keine Evidenz für eine T Score Therapieschwelle
screening Osteoporose
- ab dem Alter von 50 (Frauen und Männer), sollte eine ärztlich als relevant erachtete Risikokonstellation für Frakturen (Risikofaktoren s. Tabelle 2.1.) vorliegen
- sollte ab dem 70. Lebensjahr angeboten werden
dann:
* Risikofaktorenanamnese
* Osteoporose-Basislabor
* DXA-Knochendichtemessung
* Ggf. Bildgebung der Wirbelsäule
Risikofaktoren Osteoporose Tabelle 1
Risikofaktoren Osteoporose Tabelle 2
Diagnose Osteoporose
- WHO: T Score -2,5
oder - Incident Fracture (Hüfte, Wirbelkörper, Radius – außer durch klinische Beurteilung und Bildgebung nicht- osteoporotisch)
bei hohem Risiko darf man auch behandeln:
- 10-Jahres-Frakturrisiko (-1,0 > T-Score > -2,5 an Gesamtfemur oder Femurhals mittels DXA plus FRAX- basiertes 10-Jahres-Frakturrisko ≥3% für Hüftfraktur und/oder >20% für MOF→gemäß DVO 2017 10J- Frakturrisiko für Femur- oder Wirbelkörperfraktur > 30% →gemäß neuer DVO-Leitlinie oberhalb der Therapieschwelle)
Osteoporotische Fraktur „ohne Osteoporose“ ist die Regel
von wegen “Man wird sich doch mal was brechen dürfen …”
Knochendichtemessung
DXA vs QTC
T-Score: Abweichung in Standardabweichungen (SD) der mittels DXA gemessenen Knochenflächendichte von der Referenzknochenflächedichte (gesunde Kohorte um das 30. Lebensjahr)
Da verschiedene DXA-Geräte unterschiedliche Absolutwerte der Knochendichte liefern, ist eine Normierung erforderlich, damit die Werte verschiedener Geräte vergleichbar sind. Daher bezieht man das Ergebnis (Absolutwert) auf einen Durchschnittswert und gibt die Abweichung des Messwertes davon in Standardabweichungen (SD) an.
Osteoporose Basislabor
- erniedrigtes Natrium - Risiko für Osteoporose
- Vitamin D Substitution unabhängig von Spiegel empfohlen
- BB etc Systemerkrankung, RA, MGUS, Myelom
- TSH Hyperthyreose
- Testosteron bei jungen Männer ein muss, Hypogonadismus
Indikation für spezifische Osteoporosetherapie
✓ nach niedrigtraumatischer singulärer Wirbelkörperfraktur 2. oder 3. Grades oder nach multiplen Wirbelkörperfrakturen 1. bis 3. Grades, wenn andere Ursachen nicht wahrscheinlicher sind, unabhängig vom Knochendichteergebnis, nach erfolgter Differenzialdiagnostik, rasch und ohne Verzögerung nach Frakturereignis
✓ nach proximaler Femurfraktur unabhängig vom Knochendichteergebnis nach erfolgter Differenzialdiagnostik, rasch und ohne Verzögerung nach Frakturereignis
→ Indikation zur spezifischen Therapie! → antiresorptiv oder osteoanabol?
Osteoporose anabole oder resporptive Therapie?
es geht um das Risiko für Hüft+ Wirbelkörperfraktur
(nicht um alle Frakturen wie im FRAX Score)
Basis: vit D + Calcium über die Nahrung*
Milchprodukte, grünes gemüse, fisch und meeresfrüchte
Risiko für Osteoporose laut Papierrechner
oder einfach die App verwenden
Medikamente spezifische Therapie Osteoporose
bei eGFR unter 30 nur mehr denosumab oder Romosumab zugelassen
Autoantikörper DM Typ 1
- Anti-Zinktransporter-8-Antikörper (Anti-ZnT8-AK): Autoantikörper gegen den Zinktransporter 8 der β-Zelle (50–80% der Fälle)
- Anti-Insulin-Autoantikörper (Anti-IAA): Autoantikörper gegen körpereigenes Insulin (<30% der Fälle )
- Anti-Inselzellantigen-2-Antikörper (Anti-IA2-AK): Autoantikörper gegen die Tyrosinphosphatase 2 der β-Zellen (50–85% der Fälle)
- Anti-Glutamatdecarboxylase-Antikörper (Anti-GADA): Autoantikörper gegen die Glutamatdecarboxylase 2 der β-Zellen (60–85% der Fälle)
IGIG-Z“
I für IAA (Anti-Insulin-Antikörper)
G für GADA (Anti-Glutamatdecarboxylase-Antikörper)
I für IA2 (Anti-Inselzellantigen-2-Antikörper)
G für Glutamat (für GADA und IA2 als Hinweis auf die enzymatischen Aktivitäten)
Z für ZnT8 (Anti-Zinktransporter-8-Antikörper)
oGTT Schwangerschat Diabetes
75g glucose
24.-28. woche
Gestationsdiabetes wird diagnostiziert, wenn der - Nüchternwert ≥ 92 mg/dl,
- der 1-Stunden-Wert ≥ 180 mg/dl - oder der 2-Stunden-Wert ≥ 153 mg/dl beträgt.
nicht schwanger:
Normal: Nüchtern < 100 mg/dl und 2 Stunden nach der Glukosegabe < 140 mg/dl.
• Prädiabetes: 140-199
• Diabetes: 2 Stunden nach der Glukosegabe: ≥ 200 mg/dl/ wie bei spontanwert
Kalzium Calcium stoffwechsel ,
- Nebenschilddrüse misst Calcium
- Knochen kann Calcium aufnehmen oder abgenen
- Niere scheidet Calcium aus und aktiviert Vitamin D
- der Darm nimmt Vitamin D auf
- Parathormon kann Calcium aus Knochen holen, kann die Niere aktivieren um mehr aktiviertes Vit D zu bilden, was wiederum den Darm zu vermehrter Calciumaufnahme anregt
- Calcitriol aktiviertes Vit D - 1,25 OH 2 D
Diagnose Ketoazidose
- Blutglukose > 250 mg/dl (13,9 mmol/l)* und
- Ketonämie und/oder
- Ketonurie arteriellen pH < 7,35 oder
- venösen pH < 7,3-Serum-Bikarbonat < 270 mg/dl (15 mmol/l)
Die Verdachtsdiagnose „Ketoazidose“ ist zu stellen, wenn eine persistierende Hyperglykämie > 250 mg/dl (13,9 mmol/l) in Verbindung mit einer Ketonurie nachgewiesen wird, insbesondere wenn dieser Befund durch entsprechende klinische Symptome (siehe 8.2.3 Symptome) begleitet wird oder eine Begleiterkrankung vorliegt.
Therapie Ketoazidose
intensivmedizinische überwachung
fakulativer bolus 5-15 IE. Die Datenlage zum Nutzen eines initialen Bolus bei der Insulinsubstitution ist unzureichend für eine zuverlässige Beurteilung
Thyreotoxische Krise Klinik
- Kardial: Tachykardie/-arrhythmie, high output cardiac failure
- Fieber, warme, feuchte Haut
- ZNS: Myasthenie, psychomotorische Unruhe, Delir, Koma
- Unklare gastrointestinale Symptome: Erbrechen, Diarrhoe, Ikterus
- Begleitbefunde: Hypercalcämie, Hyperglykämie, erhöhte Transaminasen
Negativ inotrope Effekte von Betablockern bewirken ein reduziertes Herzzeitvolumen, bei einem Verzicht auf Betablocker können wiederum tachykarde Rhythmusstörungen zu einem niedrigeren Herzzeitvolumen führen
Therapie der akuten Nebennierenrinden- Insuffizienz
=> i.v. Bolus: 100 mg Hydrocortison (Prednisolon 50 mg, falls kein HC)
=> Dauerinfusion: 200 mg Hydrocortison/24h oder alle 6h 50 mg i.v.
=> langsam tgl. Reduktion um 50% bis zur Erhaltungsdosis: von 20 bis 30 mg/die p.o. (bei primären auch+ evtl. Fludrocortison)
=> Ausgleich der assoziierten Störungen
(Hypotonie, Volumenmangel, Hypoglykämie, Elektrolyte)
- Diagnostik darf Substitution nicht verzögern!! (Serumröhrchen für Cortisol + ACTH abnehmen)
post-partum Thyreoiditis
Definition: Autoimmunthyreoiditis, die 3–6 Monate nach einer Entbindung auftritt und insb. initial zu einer Hyperthyreose, im Verlauf zu einer Hypothyreose führen kann
Epidemiologie: Auftreten bei ca. 5% der Frauen 3–6 Monate nach Entbindung
Bei Patientinnen mit Diabetes mellitus Typ 1 weitaus häufiger (ca. 25%)
Klinische Verlaufsformen
Häufigste Variante
Initial Hyperthyreose
Nach ca. 2–4 Monaten Übergang in eine Hypothyreose
Jedoch auch reine Hyperthyreose oder Hypothyreosen möglich
Häufig asymptomatisch bei milder Ausprägung der jeweiligen Schilddrüsenfunktionsstörung
Insb. keine Schmerzen!
Ggf. bei Hyperthyreose: Zittern, Nervosität, Tachykardie, Hyperhidrosis
Ggf. bei Hypothyreose: Müdigkeit, Antriebsarmut, Depressivität
DD: Postpartale Exazerbation einer vorbestehenden Hashimoto-Autoimmunthyreoiditis
Diagnostik
Regelmäßige Kontrolle von TSH, fT3, fT4
Anti-TPO-AK↑, meistens liegt auch schon während der Schwangerschaft eine Erhöhung vor
Anti-TRAK negativ
Duplexsonografie: Homogen echoarm, keine Perfusion
Therapie
Meist selbstlimitierender Verlauf nach ca. 12 Monaten
Bei Hyperthyreose: Ggf. Betablocker (in der Stillzeit niedrig dosiert) zur Symptomkontrolle, insb. Propranolol geeignet DOSIS
Bei Hypothyreose: L-Thyroxin-Substitution
Prävention: Gabe von Selen während der Schwangerschaft und bis 12 Monate postpartal bei positiven Anti-TPO-AK DOSIS
