Rhumatologie Flashcards
Quels sont les drapeaux rouges pour la PAR?
Gonflement IPP, MCP, poignet
Raideur matinale marquée
Nodules
VS-CRP-F.Rhumatoïde-AntiCCP: ↑
Chgmts radiologiques tardifs (pincement-érosions)
Vrai ou faux? Il est préférable de faire une scinti osseuse avant de débuter un traitement de PAR
Faux, scinti inutile
Pourquoi traiter précocement l’arthrite rhumatoïde?
Dommages articulaires apparaissent précocément, donc tx avec agents rémitifs à débuter tôt
Quel est l’objectif de traitement de l’arthrite rhumatoïde?
Pas de synovites résiduelles
Disparition des synovites = aucun dommage articulaire supplémentaire
Quelles sont les classes de médicaments antirhumatismaux ?
AINS
Corticostéroïdes
DMARDS (Disease Modifying Anti-Rheumatic Drug) = Agent rémitif (tx de fond)
Quels sont les effets des AINS en PAR ?
↓ douleur et ↓ raideur articulaire
Quel est l’avantage des Inhibiteur spécifique COX-2?
Meilleure sécurité G-I si FDR de maladie ulcéreuse ( 50% évènements); bénéfice annulé par AAS
Quel est l’effet des AINS sur la progression de la PAR?
AUCUN effet bénéfique sur les dommages articulaires/progresion de la maladie
Quel est le mécanisme d’action des glucocorticoïdes dans le traitement de la PAR ?
- Inhibe de multiples voies d’activation de plusieurs types cellulaires (macrophages, ostéoclastes), ↓ migration tissulaire des leucocytes par inhibition de l’adhésion à l’endothelium
- Effet très gratifiant, rapide
- Ralentit détérioration radiologique (agent rémitif!)
Quels glucocorticoïdes en PAR?
Prednisone 7,5 à 10 mg die ou DepoMedrol 120 mg IM
Ajout Calcium 500 mg + vitD 800 UI toujours, biphosphonates souvent
++ utile en infiltration quand articulation est particulièrement inflammée
Effets mineralocorticoïdes: éviter sel, attention à ↑ d’appétit
Quel est l’agent rémitif le moins toxique en PAR?
Hydroxychloroquine (Plaquenil)
Quel est l’agent rémitif le plus efficace en PAR?
Methotrexate
Combien de temps prennent les agents rémitifs pour agir en PAR?
Efficacité lente (2-6 mois)
Quels sont les agents rémitifs traditionnels en PAR?
Sels d’or (antimicrobien)
Sulfasalazine (SSZ) (MII)
Hydroxychloroquine (HCQ) (antipaludéen)
Azathioprine (AZA) (antirejet)
Cyclosporine A (CyA) (antirejet)
Minocycline (antibiotique)
Methotrexate (MTX) (antinéoplasique)
Leflunomide
Combien de temps les agents rémitifs prennent-ils à agir en PAR?
Efficacité lente (2 à 6 mois)
Quel est l’agent rémitif de premier choix en PAR?
Methotrexate 7,5 mg à 25 mg 1x/sem
Quel est le mécanisme d’action du méthotrexate?
Bloque le métabolisme des folates → inhibe synthèse des purines →réduit prolifération des cellules inflammatoires
Quel médicament prescrire avec méthotrexate pour diminuer les EI?
Ac Folique 1 à 5 mg die
Peut-on prescrire méthotrexate en grossesse?
Non, Teratogène +++ : contraception
Quelle clairance pour métothrexate?
Rénale (éviter DFG < 40)
Hépatotoxique (éviter ROH)
Doit-on cesser méthothrexate pré-per-post op?
Non
Quand est-il primordial de suspendre méthotrexate?
Infection bactérienne nécessitant ATB IV
Que surveiller lorsqu’on cesse méthotrexate?
“Flare” de la PAR possible après 4 semaines d’arrêt
Que faire si réponse partielle au méthotrexate?
Ajouter un 2e agent rémitif, voire un 3e : tx combiné avec biologiques
Nommez des agents rémitifs biologiques
- Anti-TNF: Etanercept (Enbrel), Infliximab (Remicade), Adalimumab (Humira), Golilumab (Simponi), Certozilumab (Cimzia)
- Anti-IL6R: Tocilizumab (Actemra), Sarilumab (Kevzara)
- Anti-CD20: Rituximab (Rituxan)
- CTLA4-Ig: Abatacept (Orencia)
- Inhib.TyrosineKinases: Tofacitinib (Xeljanz), Baricitinib (Olumiant),
Upadacitinib (Rinvoq)
Outre la PAR, nommez 3 autres indications des anti-TNFα
Spondylite ankylosante
Arthrite Psoriasique
Arthrite Juvénile Idiopathique
Psoriasis
Maladie de Crohn-Colite ulcéreuse
Uvéite intermédiaire
Hidradénite suppurée
Quels risques avec Anti-TNF?
↑ légère risque d’infections surtout premier 6 mois
◦ bactériennes (peau et tissus mous, poumons)
◦ zona
◦ Réactivation de TB (extra-pulmonaire)
◦ Infx opportunistes (histoplasma, listeria, pneumocystis,…)
Guérison plus difficile de ces infections sous agent biologique
Quoi faire avec l’anti-TNF si infection?
Outre pour une IVRS, CESSER l’Anti‐TNF si infx nécessitant ATB même per os; reprendre dès que le tx de l’infx est terminé
Quel bilan avant de débuter un anti-TNF?
PPD ou Quantiferon et Rx poumons chez tous
Quelle prévention avec des prescrire anti-TNF et méthotrexate?
Quelque soit l’âge:
◦ Vaccin anti-grippal
◦ Prevnar 20
◦ Shingrix
Pas de vaccins vivants (MMR, Fièvre Jaune, Polio p.o)
Comment gérer les agents rémitifs biologiques en per-op?
Pour ↓ risques d’infection post-op, cesser le biologique 2
sem pré chx élective
Reprendre dès que plaie fermée et propre (2 sem post)
Sur quelle voie de l’inflammasome peut-on agir en goutte?
Bloquer l’IL-1 = tx très efficace de la crise de goutte
Quelle fréquence de récidives en goutte?
Récidive des crises:
- 60% à 1an
- 75% à 2ans
- 85% à 3ans
Certains présenteront une goutte tophacée après > 10 ans (10%)
Que doit-on faire dès la première crise de goutte?
Radiographie
Parfois tophus intra- osseux d’emblée!
Comment diagnostiquer une crise de goutte
- Dx définitif: cristaux d’acide urique dans liquide synovial si possible (tube d’analyse d’urine au labo de biochimie)
- Tableau de podagre classique et récidivante est souvent suffisant pour dx présomptif
En quoi l’uricémie est utile au diagnostic de goutte?
Peu utile
- Pendant une crise l’acide urique peut se normaliser dans 30% des cas mais sera ↑ pré et post crise
- À l’inverse, 25% des adultes nord- américains ont une hyper-uricémie asympto
Chez qui suspecter la goutte et chez qui penser à autre chose?
Rubor, calor, tumor, dolor et functio laesa: max. à 48 hrs, dure 10-14 jours
- Gériatrie: d’emblée polyarticulaire, d’emblée tophacée, dans les nodules d’Heberden
- Suspecter autre chose:
– Rare +++ chez femme pré-ménopausée
– Psoriasis et orteil enflé des semaines
– Arthrite septique: porte d’entrée, fièvre, DEG
Quel traitement pour une crise de goutte?
- Glace : bon et pas cher!
- Si pas de C-I: AINS (naproxen, indométhacine,celecoxib) +/- IPP
- Si IC, IRC, ACO, ulcère GI: Prednisone PO en dose décroissante sur 10 j, infiltration intra-articulaire, DepoMedrol ou Kenalog IM
- Colchicine: si dans les premières 12 h 0,6 mg 2co STAT et 1 co 1 h post
- Si déjà sous hypo-uricémiant: poursuivre
Pourquoi dit-on que la goutte est un drapeau rouge?
Syndrome métabolique chez 63% patients avec goutte, 25% sans goutte
DONC, dépister activement:
HTA
Intolérance au glucose/diabète
DLP
Obésité abdominale
Insuffisance rénale
Comment prévenir les crises de goutte?
- ↓ uricémie
– Perte de poids
– Éviter: viandes rouges, abats, fruits de mer, bière, fructose
– Permettre: vin rouge, produits laitiers, café
– Mais au mieux on ↓ l’acide urique de 60-90 µmol/l - Si HTA à traiter: éviter HCTZ, b- bloquants, IECA; choisir Losartan ou BCC
Quelles sont les indications de traitement hypouricémiant?
– 2e crise de goutte
– 1ère crise de goutte et IRC stade 3 (< 60 ml/min)
– Goutte et tophus clinique ou radiologique
– Calculs rénaux contenant urate
Quel traitement pour hyperuricémie asymptomatique ?
Aucun
Pour prévenir les crises de goutte, l’acide urique devrait être inférieure à combien?
< 360 µmol/l
(<300 µmol/l si tophus)
Quel médicament pour prévenir crises de goutte ?
Allopurinol = 1er choix
– 100 mg die et ↑ de 100 mg par mois ad acide urique < 360 µmol/l
– 300 mg n’est suffisante que pour 50% des patients! ↑ ad 800 mg
– Durée indéfinie sauf si perte poids ++++++
Quelle particularité pour allopurinol chez population noire et asiatique?
Doser au préalable HLA-B*5801 chez Asiatiques et Noirs re: si + risque de toxicité et choisir plutôt Febuxostat
Quelles précautions allopurinol et IRC?
– Risque de toxicité ↑
– Débuter + bas (50 mg) et ↑ + lentement (50 mg par mois)
– ↑ ad atteindre acide urique < 360 μmol/l
Le niveau “normal” d’acide urique dans les rapports de labos = 206-441 µmol/l, mais quelle est la ‘‘normale’’ sans conséquence clinique?
< 408 µmol/l
Lors de l’introduction d’un hypo- uricémiant, ad ____% font une crise de goutte
50%
Comment la colchicine réduit-elle l’uricémie?
Elle ne la réduit pas
Réduit l’activation de l’inflamasomme et l’adhésion endothéliale des neutrophiles
Comment réduire le risque de crise de goutte lors de l’introduction d’un hypouricémiant?
Colchicine 0,6 mg die pour les premiers 6 mois d’hypouricémiant ↓ crises +++; ↓ dose de 50% si créat > 200
En gros, quel est le traitement de l’arthrose?
- Modalités Physiques
- Acétaminophène
- Tx AINS topiques
- AINS/COX-2
- Infiltration Intra-Articulaire: Stéroïdes, Hyaluronate
- Duloxetine
- Narcotiques
- Chondroïtine?
- Chirurgie (Ostéotomie, Arthroplastie)
Quel maximum d’acétaminophène par jour pour traitement de l’arthrose?
3 G
Vrai ou faux? L’acétaminophène perturbe l’INR
Vrai
Vrai ou faux? Les AINS topiques ont une efficacité similaire au traitement PO
Vrai, si appliqué tel que px (fidélité au tx médiocre)
Vrai ou faux? En arthrose, les AINS sont plus efficaces que l’acétaminophène
Vrai chez 2/3 patients , égal 1/3 pts
Quels sont les FDR GI des AINS ?
- > 70 ans
- Hx d’ulcère ou hémorragie digestive (<10 ans)
- Co-Morbidités (MVAS, Db)
- Prednisone
- Combinaison d ’AINS (incluant AAS à petites doses)
- Anticoagulation
Les infiltrations intra-articulaires de corticostéroïdes sont efficaces combien de temps en arthrose?
1-3 mois
Combien d’infiltrations intra-articulaires maximum par an en arthrose?
Max 3-4 injections par articulations par an
Post injection de cortico intra-articulaire, repos combien de temps augmente l’efficacité a/n du genou?
48h
Quels effets néfastes des infiltrations de corticostéroïdes en arthrose?
- Rarissime: infection
- Rupture de tendon quand répété +++ en peri-tendineux
- Atrophie/dépigmentation cutanée quand structure superficielle (épicondylite, tendinite deQuervain,…)
- ‘Flushing’ du visage le lendemain
- Chez DB, ↑ glycémies x 72 hrs
Quel mécanisme d’action de l’acide hyaluronique en arthrose?
Restaurer les propriétés visco- élastiques du liquide synovial, réduites dans l’arthrose
Quelle efficacité et durée de l’effet pour l’injection d’acide hyaluronique en arthrose?
Efficacité 50%
Durée 3-6 mois
En gros, quelles recommandations pour injections intra-articulaires?
.1. StéroïdesIA
– 3-4 x par articulation, par an
– ∅ d’impact négatif à court terme
- Si insatisfaisant: Viscosuppléance
– efficacité max à 6 sem
– Durée en moyenne 4-6 mois
* Injections utiles quand les analgésiques/AINS inefficaces, toxiques ou contre-indiqués
Quel antidépresseur comme coanalgésique en arthrose?
Duloxétine (cymbalta)
Quel mécanisme d’action du duloxétine ?
Inhibiteur recaptation serotonine + noradrenaline
Peut-on prescrire des narcotiques en arthrose?
Dilemme:
– Risque de narco-dépendance
– Effets GI et SNC
– Arthrose modérée à sévère: analgésie simple souvent peu efficace
– AINS mal tolérés et toxiques chez la personne agée
* Suggestion: le moins possible le moins longtemps possible
La glucosamine est-elle efficace en arthrose?
- Pas supérieur à placebo pour soulager la dlr de la gonarthrose dans la majorité des études
- Propriétés “chondroprotectrices” non démontrées
MAIS chondroitine > placebo pour arthrose de la MAIN
Vrai ou faux? Les méthodes non-pharmaco sont aussi importantes que les méthodes pharmaco en arthrose
Vrai
Quelle densité osseuse pour dire qu’on est en ostéoporose?
Score T < -2,5
Vrai ou faux? Tant qu’il n’y a pas de fracture, l’ostéoporose est asymptomatique
Vrai
Qu’est-ce qu’on qualifie de fracture de fragilisation?
- Fx spontanée ou consécutive à un trauma mineur, comme chute de sa hauteur ou d’une hauteur moindre
- Hanche, vertèbre, bassin, humérus proximal, avant-bras
À l’exclusion des fx craniofaciales, main, cheville et pied
Peut-on se fier seulement à l’ostéodensitométrie?
Non, dès que fracture, ostéoporose, donc traiter d’emblée
Vrai ou faux? 2/3 des fractures vertébrales sont asymptomatiques
vrai
Comment suspecter une fracture vertébrale?
Perte de taille significative, une distance occiput-mur excessive, un espace ilio-costal insuffisant:
Cela justifie une radiographie latérale de la colonne thoracique et lombaire
Vrai ou faux? La majorité des fractures osseuses se produisent avec une DMO supérieure à T - 2.5
Vrai
Si on est en présence d’ostéoporose sur la base d’une ostéodensitométrie ou d’une fracture de fragilisation, quel bilan faire?
Bilan cause secondaire:
◦ FSC
◦ Calcium corrigé
◦ Créatinine
◦ Phosphatase alcaline
◦ TSH
◦ EPP
◦ 25‐OH‐VitD (après 3‐4 mois de supplts)
Comment traiter l’ostéoporose?
Rx qui stimulent la formation osseuse (Denosumab, romosozumab, teriparatide)
Rx qui réduisent la résorption osseuse (biphosphonates)
