REUMATOLOGIA Flashcards
AMILOIDOSE - Acometimento cardiaco (melhor exame para diferenciar AL de ATTR)
Cintilografia miocardica com pirofosfato com Tecnecio-99m
O tecnecio se liga ao amiloide TTR muito mais do que as fibrilas AL. Se nao brilhar na cintilo = AL = eletroforese com imunofixacao para identificar a gamopatia.
Se brilhar, deve-se fazer diferenciacao da forma hereditaria da selvagem com estudo genetico.
Amiloidose AA: proteinas envolvidas, principais orgaos acometidos, metodo diagnostico e tto
USP RP 2021
Amiloidose AL: proteinas envolvidas, principais orgaos acometidos, metodo diagnostico e tto
USP RP 2021
Amiloidose TTR
proteinas envolvidas, principais orgaos acometidos, metodo diagnostico e tto
USP RP 2021
Amiloidose SS: proteinas envolvidas, principais orgaos acometidos, metodo diagnostico e tto
USP RP 2021
Osteoartrite com CPPD (condições metabólicas associadas)
- Hipomagnesemia
- Hipofosfatemia
- Hemocromatose
- Hiperparatireoidismo
Quais medicações só reduzem risco de fratura vertebral? (04)
(osteoporose)
“TIRC”
Osteoporose - escolha da melhor droga
Maioria:
- Bifosfonatos orais (Ibandonatro - mais cômodo, porem nao reduz risco de fratura de quadril)
- Reavaliar risco de fratura a cada 3-5a. Se alto risco: continuar. Se nao: interromper.
- SE TIVER DRGE: Acido Zoledronico EV (USP RP 2024)
Osteop. Grave (fraturas recentes / múltiplas fraturas / falha de terapia / T score < -3,0)
- Anabolizante:
- Teriparatida/Abaloparatida.
- Romosozumab
- Bloqueia os efeitos da esclerostina (esta inibe a formação óssea)
- Aumenta formação e inibe reabsorção
- maior resposta na DMO, porem poucos estudos em uso > 1 ano.
Denosumabe:
- Inibidor RANKL
- 60mg SC 6/6m
- Indicados: Insuficiencia renal ou intolerancia aos bifosfonatos;
Terapia hormonal:
- Nao é mais indicada como primeira linhas
- ADV: Ca de mama; DAC; TVC; AVC
Fluxograma de manutenção dos bifosfonatos
USP 2021
Fatores de mau prognóstico (Artrite Reumatoide)
SES GO 2022
- FR +, principalmente se em títulos elevados
- Presença do epítopo compartilhado (HLADRB1)
- Provas de atividade inflamatória elevadas
- Comprometimento de grandes articulações
- Comprometimento funcional
- Sexo feminino
- Sexo masculino (para mortalidade)
- Idade
- Raça branca
- Presença de manifestações extra-articulares como mal estar ou fraqueza
- Presença de erosões.
Vasculites - Grandes Vasos
- Takayasu
- ACG
Vasculites - Médios Vasos
- PAN
- Kawasaki
Vasculites - Pequenos Vasos
(deposição de imunocomplexos)
- Vasculite por IgA
- Crioglobulinemia
- Vasculite Hipocomplementemica Urticariforme
Vasculites - Pequeno Calibre (ANCA +)
- PAM (P-ANCA)
- Wegener (C-ANCA)
- Churg Strauss (P-ANCA)
C ANCA - proteinase 3 (PR3) / P ANCA - mieloperoxidase (MPO)
Critérios clínicos - SAAF
Evento trombótico: ≥ 1 episódio de trombose venosa, arterial ou de pequenos vasos em qualquer tecido ou órgão, com imagem inequívoca ou evidência histológica de trombose. Atenção! A trombose venosa superficial não satisfaz os critérios de trombose para SAF;
Evento gestacional:
* ≥ 1 morte ≥ 10 semanas;
* ≥ 1 prematuro antes de 34 semanas devido a
eclâmpsia, pré-eclâmpsia ou insuficiência placentária;
* ≥ 3 perdas gestacionais consecutivas com < 10 semanas
Critérios laboratoriais - SAAF
Critério Laboratorial:
- ≥ 1 ou mais anticorpos antifosfolípides positivos e confirmados após repetí-los em um intervalo de 12 semanas.
- Atenção! O uso de anticoagulantes pode levar a um teste falso positivo.
Tratamento SAAF
(S/ evento trombótico; s/ evento trombótico + c/ evento gestacional; c/ evento trombótico venoso; c/ evento trombótico arterial; c/ evento trombótico + gestação;
Sem evento trombótico: AAS 100mg/dia (se alto risco)
Sem evento trombótico + com evento gestacional: AAS 100mg/dia ou AAS + enoxa profilática (se gestante). Se persistir evento gestacional: AAS + enoxa plena
Com evento trombótico venoso: varfarina INR 2-3
Com evento trombótico venoso + gestação: enoxaparina plena + AAS 100mg/dia
Com evento trombótico arterial: Varfarina INR 3-4 ou Varfarina INR 2-3 + AAS 100mg/dia
Com evento trombótico + gestação: Enoxaparina plena + AAS 100mg/dia
Mãos de mecanico - pensar em que?
Sindrome Antissintetase (anti-Jo 1)
Síndrome Antissintetase
(Tríade / Anticorpo associado / Dica de prova / Outros sintomas)
Tríade: Miopatia inflamatória; Doença intersticial pulmonar e Acometimento articular
Anticorpo associado: anti-Jo1.
Dica de prova: mãos de mecânico (eritema, hiperqueratose e rachadura na pele das faces laterais dos dedos).
Outros sintomas: febre e fenômeno de Raynaud (FRy).
Doença de Still do Adulto (diagnóstico)
USP 2022
Critérios maiores:
* Febre > 39°C com duração de pelo menos uma semana;
* Artralgias ou artrite com duração de, no mínimo, duas semanas;
* Erupção cutânea macular ou maculopapular não pruriginosa de aparência salmão, geralmente encontrada no tronco ou extremidades durante episódios febris;
* Leucocitose > 10.000, com pelo menos 80% de neutrófilos
Critérios menores:
* Faringite;
* Linfadenopatia;
* Hepatomegalia ou esplenomegalia;
* Função hepática anormal, particularmente, elevação de TGO, TGP e DHL;
* FAN e FR negativos.
Importante excluir: neo, infecção ou disturbio reumatologico.
Doença de Still do Adulto (tratamento)
Leve (dx recente / rash, febre, artrite): AINE -> prednisona -> pulso (casos refratários ou se SAM presente)
Moderada-grave: MTX -> AntiL1 ou AntiL6 -> Anti-TNF, ciclosporina
Osteomalácia
(reduzido / aumentado / clínica / doenças associadas / diagnóstico)
USP SP 2022 / Dante 2025
Reduzido: vit D, fósforo, cálcio sérico e urinário
Aumentado: PTH, FAL
Clínica: Dor óssea (lombar, pelve, MMII), fraqueza proximal (perda massa magra), fraturas, sensibildiade a palpação, dificuldade para deambular
Doenças associadas: hepatica cronica, renal cronica, reduçao de absorção do TGI (ex: bariatrica)
Diagnóstico: biopsia ossea da crista iliaca marcada com tetraciclina (padrão ouro)
4 perguntas para fazer para diferenciar UCE e Urticaria Vasculite
USP 2024
1) A sua lesão dói ou arde? (ao invés de coçar);
2) A sua lesão dura mais de 24h?
3) A sua lesão deixa alguma mancha residual? ( geral hipercrômica);
4) Você tem outros sintomas além da urticária? Febre, adenopatia, perda ponderal, artrite?
Doenças associadas a Amiloidose AA
- Espondilite anquilosante; Artrite Reumatoide; AIJ; DII; Artrite psoriasica
- Acometimento mais comum: renal (90%)
Lúpus pernio (clínica)
Sarcoidose
+ acometimento cutâneo (placas violáceas ou eritematosas, endurecidas, infiltrativas, distribuídas principalmente no centro da face - nariz ou malar)
+ geralmente associado com acometimento pulmonar
+ granulomas não caseosos
FAN nuclear homogeneo
Anti DNAds - LES
Anti-histona - LES induzido por droga
FAN nuclear pontilhado grosso
Anti SM - LES
Anti RNP - DMTC
FAN nuclear pontilhado fino
Anti Ro - Sjogren/LES
Anti LA - Sjogren/LES
FAN nucler pontilhado centromerico
anti-centromero - ES limitada
FAN misto nuclear e nucleolar com placa metafásica positiva
Anti Scl70 - ES difusa
FAN nuclear pontilhado fino denso
Anti DFS 70 - SAUDÁVEL
Tratamento Fenomeno de Raynaud
- BCC (diltiazem / nifedipino)
- Inibidores de fosfodiesterase-5 (sildenafil)
Lombalgia + dor a palpação/percussão + dor que piora a noite => no que pensar?
HSL 2024
Infecção vertebral
Associe:
1) Anti-Mi2
2) Anti-MDA5
3) Anti-TIF1-gama
4) Anti-HMGCoA
5) Anti-SRP
6) Anti Jo1
a) Miopatia necrosante imunomediada;
b) Síndrome antissintetase (artralgias, doença intersticial pulmonar, mãos de mecânico);
c) Miopatia necrosante imunomediada associada a estatina;
d) Dermatomiosite Clássica;
e) Dermatomiosite hipo ou amiopática com doença pulmonar intersticial rapidamente progressiva;
f) Dermatomiosite associada a neoplasia;
- Anti-Mi2: Dermatomiosite Clássica;
- Anti-MDA5: Dermatomiosite hipo ou amiopática com doença pulmonar intersticial rapidamente progressiva;
- Anti-TIF-1-gama: Dermatomiosite associada a neoplasia;
- Anti-HMGCoA: Miopatia necrosante imunomediada associada a estatina;
- Anti-SRP: Miopatia necrosante imunomediada;
- Anti-Jo1: Síndrome antissintetase (artralgias, doença intersticial pulmonar, mãos de mecânico);
Panuveite bilateral - qual dx pensar?
IAMSPE 2021
Sarcoidose
Sifilis
Doença de Lyme
Sd de Lofgren
Adenopatia hilar bilateral + Eritema Nodoso + Poliartrite/poliartralgia migratória + Febre
LoFgrEN
Sd de Heerfordt
Uveite + febre + parotidite
HEYEfobredite
Artrite Reativa
(Conceito / Principais agentes etiológicos associados / E a sd de Reiter? / LAB)
Conceito: espondiloartrite de predomínio periférico, não purulenta, associada ao HLA-B27, sendo desencadeada por infecção a distância;
Principais agentes etiológicos associados:
- Infecção intestinal: Shigella, Salmonella, Campylobacter jejuni e Yersinia;
- Doença venérea: Chlamydia trachomatis;
Mas e a síndrome de Reiter? Artrite + Uretrite + Conjuntivite. Artrite reativa não é sinônimo de Reiter!!!
LAB: VHS/PCR elevados, anemia doença crônica, HLA-B27 (pior prognóstico) / artrocentese - diferencial com cristais e séptica (gonocócica) / pesquisa do agente causal no sítio primário: cultura ou PCR no trato urogenital ou TGI.
Doença de Paget
(Conceito / Fator de risco / Fisiopatologia / Clínica / Lab / Locais mais acometidos)
Conceito: Desordem esquelética focal caracterizada pelo aumento da remodelação óssea e arquitetura anormal do osso;
Doença óssea mais frequente depois da osteoporose.
Fator de risco: idade; homens; países do Reino Unido e Europa continental;
Fisiopatologia: Desbalanço na remodelação óssea produzindo uma reabsorção óssea exacerbada com uma formação óssea também acelerada, gerando um tecido ósseo anormal com trabéculas desorganizadas culminando em um osso menos resistente e mais propenso a deformidades e fraturas;
Clínica: A maioria dos pacientes é assintomático, apresentando apenas achado radiográfico incidental.
Lab: Elevação da FAL; Cálcio e fósforo são normais na doença.
“cuidado com questões que trazem idosos com elevação de FAL e mais nada”
Locais mais acometidos:
Os locais mais acometidos são: pelve, fêmur, coluna lombar, crânio, coluna torácica
Doença de Paget
(RX - fase inicial, intermediaria e tardia / papel da cintilo / tto)
-
RX:
Fase inicial: osteólise localizada (lesão em “chama de vela”);
Fase intermediária: espessamento da cortical, expansão óssea, perda da diferenciação corticomedular e trabeculado grosseiro;
Fase tardia: esclerose medular e aumento acentuado do tamanho do osso. - Papel da cintilografia: A cintilografia óssea é mais sensível, porém menos específica que a radiografia simples, tem importância para identificação e extensão da doença poliostótica
- Tratamento: é realizado com bisfosfonatos, sendo o mais indicado o ácido zoledrônico;
- Se contra-indicação ao bisfosfonato (DRC, p.e): o denosumabe pode ser considerado.
Miopatia por Corpúsculo de Inclusão
(conceito / epidemio / clínica / achado mais característico / diagnóstico / tratamento)
- Miopatia autoimune sistêmica rara
- Homens > 50 anos
- Clínica: acometimento proximal dos mmii e distal dos mmss; assimétrico; evolução insidiosa;
- Achado mais característico: fraqueza dos músculos flexores distais dos dedos (95%) + disfagia por fraqueza do musculo cricofaringeo (50%)
- Diagnóstico: elevação de CPK (menores que em outras miopatias; < 10x LSN). Bx muscular é INDISPENSÁVEL: inclusões circulares avermelhadas e marginadas dentro de vacúolos subsarcolemais (rimmed vacuoles)
- Tratamento: ctc 1mg/kg/dia e desmame lento
Dermatomiosite
(Epidemio / Clínica / O que rastrear? / Biopsia é dispensável?)
- Epidemio: incidenica bimodal (5-15a e 40-55a).
- Clínica:
- Clássica: acometimento muscular com fraqueza proximal + acometimento cutâneo clássico com heliótropo e pápulas de Gottron ou ainda hiperqueratose palmar, sinal do V do decote, sinal do xale, sinal do coldre, calcinose, hipertrofia cuticular, FRy, úlceras, vasculites
- Clinicamente amiopática: quando não há acometimento muscular clinicamente evidente, apesar de que pequenas alterações na CPK podem estar presentes, mas há alterações cutâneas clássicas. Forte associação com a presença do anticorpo anti-MDA5, pneumopatia intersticial e úlceras cutâneas.
- Dermatomiosite em pacientes mais velhos, está sempre indicado o rastreio neoplásico.
- A biópsia muscular pode ser dispensada se quadro cutâneo e muscular muito típicos.
Poliomiosite
(Qual quadro cutâneo? / Precisa bx?)
- Quadro cutâneo não está presente
- O quadro muscular é o central nesta patologia
- Nesses casos, a biópsia muscular torna-se fundamental para diferenciação de outras formas de miopatias.
Miopatia Necrosante Imunomediada
(anticorpos associados; epidemio; clínica; biópsia; tto)
- Pode ser subclassificada de acordo com a presença de autoanticorpos, como o anti-HMGCR ou anti-SRP.
- anti-HMGCR: associados a miopatia necrosante secundária a exposição prévia a estatina em ⅔ dos casos.
- Epidemio: mulheres, 40-50a;
- Clínica: assemelham-se à polimiosite primária, mas a extensão da necrose muscular e a relativa escassez de infiltrado inflamatório observado na biópsia muscular ajudam nessa distinção.
- O quadro clínico é geralmente agudo/subagudo, com nível sérico elevado de enzimas musculares, curso agressivo (em geral, a CPK fica acima de 50x LSN - lembrar que dermatomiosite chega até 10x e polimiosite até 50x) e várias recidivas.
- Biópsia muscular: muita necrose e ausência ou poucas células inflamatórias.
- Miocardiopatia: é a MII que mais acomete o coração de forma a perder força contrátil. Em geral as outras fazem mais distúrbios de condução como BRD ou HBAE.
- Tratamento: não responde a ctc como as outras. Associar azatioprina de cara!
Sarcoidose - quando tratar?
- Sintomas pulmonares incapacitantes (dispneia, tosse persistente)
- Piora da função pulmonar (evidenciada pela espiro)
- Piora pulmonar (radiográfica)
- Sintomas CROHN: cardíacos, renais, oculares, hepáticas, neurológicos
Síndrome da Dor Regional Complexa
(Precipitante / Clínica / Tratamento)
USP RP / UNESP
- Precipitante: maioria ocorre após fratura, entorse, luxação. Porém, alguns casos podem ocorrer espontaneamente ou após condições que afetam SNC (principal: AVC);
- Clínica (conceito-chave): dor desproporcional que piora ao toque, ao frio ou ao estresse; alodinia/hiperalgesia; eritema e inchaço; alterações autonômicas como diferenças na temperatura da pele/suor após um quadro de AVC
- Tratamento: analgesia otimizada + fisioterapia.
Fluxograma da Espondilite Anquilosante (passar o olho)
USP RP 2021
Achados de sacroiliíte na RNM:
- Edema da medula óssea (sensível, mas não específico), sinovite, capsulite e entesite.
- Estruturais: esclerose óssea subcondral, erosões, sindesmófitos..
Como diferenciar PAM de GPA (Wegener)
USP RP 2023
- GPA geralmente acomete ORL (ouvido, nariz e garganta) - ausente na PAM;
- GPA = C ANCA / Proteinase 3;
- PAM = P ANCA / anti-MPO
- Biópsia GPA: inflamação granulomatosa (ausente na PAM) necrotizante, envolvendo trato respiratório superior e inferior
Fibromalgia (tratamento)
USP RP 2024
- Antidepressivos tricíclicos
- ISRSN: duloxetina, venlafaxina
- Anticonvulsivantes: gabapentina, pregabalina
