ENDOCRINOLOGIA Flashcards
Síndrome Metabólica (critérios)
- TGL ≥ 150
- HDL < 40 (H) / < 50 (M)
- PA ≥ 130x85mmhg
- Obesidade central > 102 (h) / > 88 (m)
- GJ ≥ 100
Intervalo entre ingesta de Levotiroxina e Cálcio
UNESP 2022
4h
Quanto deve ser a queda do PTH no pós operatório de HPTP?
> 50% após 10 min de ressecção
5 causas de captação aumentada na cintilografia de tireóide
- Graves
- BMT
- Adenoma Tóxico
- Doença trofoblástica
- Adenoma de hipófise secretor de TSH
5 causas de captação reduzida na cintilografia de tireóide
USP 2024
- Tireoidite indolor
- Tireoidite induzida por amiodarona
- Tireoidite subaguda
- Tireotoxicose iatrogenica
- Ingestão factícia de hormônios tireoidianos
Tireoidite Indolor (quando pensar?)
USP 2022
Hormônio estimulante da tireoide suprimido
Captação baixa na cintilografia
Elevaçao de: T3, T4, VHS, marcadores autoimunidade
Relação triiodotironina/tiroxina: menor que 20 (hipertireoidismo maior que 20)
Tratamento: betabloqueador com ou sem corticosteroide
Tireoidite factícia (quando pensar?)
USP 2022
Tireoglobulina reduzida
T3 reduzido + T4L aumentado (se uso de levotiroxina)
T3 aumentado + T4L reduzido (se uso de T3)
Graves (tratamento)
Betabloqueador → Controle dos sintomas
Corticosteroide
Indicado para hipertireoidismo grave e tempestade tireoidiana
Reduz a conversão periférica de tiroxina em triiodotironina
Reduz a secreção tireoidiana
Tionamidas:
Se houver sintomas significativos, deve-se iniciar uma tionamida (além dos betabloqueadores) antes de uma terapia mais definitiva com radioiodo ou cirurgia.
Metimazol é a primeira escolha.
Propiltiouracil:
Preferido no primeiro trimestre da gravidez.
Radioiodo:
Opção na terapia inicial ou após o tratamento com tionamidas.
Destrói células tireoidianas hiperativas.
Contraindicado se houver doença ocular ativa.
Frequentemente leva ao hipotireoidismo.
Tireoidectomia:
Indicada para bócio volumoso ou obstrutivo.
Opção para pacientes com doença ocular ativa da tireoide.
Indicada para alérgicos a drogas antitireoidianas ou para aqueles que não podem ou não desejam realizar radioiodoterapia.
Deve ser precedida pelo uso de tionamidas.
Seguimento pela classificação Bethesda
USP RP 2022 / UNESP 2024
Carcinoma Diferenciado de Tireóide - tipo mais comum / clínica
IAMSPE 2023
- Mais comum: papilifero (85%)*
Clínica: nódulo (geralmente não compressivo) + TSH/T4L normais
Carcinoma Diferenciado de Tireiode - Tratamento
IAMSPE 2023
Risco baixo: tireoidectomia / Risco alto: radioiodoterapia + cirurgia
Indicações cirúrgicas no Hiperparatireoidismo Primário
USP SP 2021 / USP RP 2024
- Nefrolitíase
- Cálcio > 1 LSN
- CaUr > 300 (H) / > 250 (M) - atualização
- < 50 anos
- < 2,5 DP (DMO) / osteíte fibrosa cística / fratura por fragilidade
- ClCr < 60
Dica: CARO (Cálcio sérico e urinário / Age < 50 / Rim - ClCr e Nefrolitíase / Osso (-2,5 - DMO)
Modo de preparo 2 tipos insulina na mesma seringa
USP 2021
- Fazer a assepsia da borracha do frasco de insulina;
- Aspirar, na seringa, ar correspondente à dose de insulina NPH;
- Injetar o ar no frasco de insulina NPH e depois retirar a agulha do frasco sem aspirar a insulina NPH;
- Aspirar, na seringa, ar correspondente à dose de insulina regular;
- Injetar o ar no frasco de insulina regular, virar o frasco de cabeça para baixo e aspirar a dose prescrita de insulina regular;
- Colocar o frasco de insulina regular na posição inicial e retirar a agulha;
- Posicionar o frasco de insulina NPH de cabeça para baixo, introduzir a agulha da seringa (com insulina regular) e aspirar a dose correspondente à insulina NPH;
- Retornar o frasco para a posição inicial;
- Remover a agulha do frasco, protegendo-a até o momento da aplicação.
Meta glicêmica no tratamento DM
GJ/Pre prandial; Pós prandial; Ao deitar
(ADULTO)
- GJ/Pre Prandial: 80-130
- Pós prandial: < 180
- Ao deitar: 90-150
Meta glicemica no tratamento DM (Idoso saudável)
- GJ/Pre Prandial: 80-130
- Pós prandial: < 180
- Ao deitar: 90-150
Meta glicemica no tratamento DM (Idoso comprometido)
- GJ/Pre prandial: 90-150
- Pós prandial: < 180
- Ao deitar: 100-180
Incidentaloma adrenal (quais exames solicitar para avaliar função?)
USP 2024
- Metanefrinas séricas OU Metanefrinas e Catecolaminas séricas e urinárias
- Teste de supressão pós Dexametasona 1mg
- Se hipertensão OU normotensao + hipocalemia (+/- FA em paciente jovem): relação A/APR.
Hiperparatireoidismo secundário (tratamento)
USP 2024
- Dieta com restrição de fósforo
- Quelantes de fosfato (sevelamer) - controles hiperP (primiro corrige-se hiperP, para depois adicionar Calcitriol)
- Calcitriol (análogos da vit D) - suprime secreção de PTH, elevando Ca e P (absorção intestinal)
- Cinacalcete (calcimimético) - estimula receptor de Ca na paratireoide, reduzindo PTH (off label e controverso)
Classificação CHAMMAS
IAMSPE 2020
- 🚫 vascularização
- Vascularização periférica (P)
- P ≥ Central (C)
- C > P
- Apenas central
4 e 5: maior malignidade
TI-RADS
Endocrinopatia mais comum de paralisia periódica hipocalêmica
Graves
Mecanismos que levam ao Hiperparatireoidismo Secundário no Doente Renal Crônico
- Aumento da concentração do fator de crescimento de fibroblastos 23 (FGF23);
- Diminuição da concentração de 1,25-di-hidroxivitamina D (calcitriol);
- Retenção de fosfato;
- Diminuição da concentração de cálcio ionizado livre;
- A expressão reduzida (não ocorre mutação!) de receptores de vitamina D (VDRs), receptores sensíveis ao cálcio (CaSRs) e receptores de FGF23 nas glândulas paratireoides.
Hipotireoidismo vs (Caroteno / Sódio / Colesterol / Hb / Prolactina / Homocisteína)
HSL 2023
- Aumento caroteno
- Redução sódio
- Aumento colesterol
- Anemia
- Aumento prolactina
- Aumento homocisteina
Hiperfiltração de hipertrofia renal
Fases da nefropatia diabética (TFG e albuminúria)
UNICAMP 2021
Aparente normalidade da função renal
Diversas lesões estruturais subclínicas
Não há microalbuminúria
Nefropatia diabética incipiente (qual TFG e microalbuminuria?) - Fases da nefropatia diabética
UNICAMP 2021
TFG > 90
Microalbuminúria: 30-300
Nefropatia diabética clínica
Fases da nefropatia diabética (TFG e ClCR)
UNICAMP 2021
TFG < 90
Albuminúria > 300 ou PTNuria > 500mg/dia
Insuficiência renal terminal
Fases da nefropatia diabética
UNICAMP 2021
Necessidade TRS
Achado mais sensível do hiperpara primário
HSL 2024
Osteíte fibrosa cística
(atenção: ocorre maior perda óssea cortical do que trabecular)
Indicações de dosagem de vitamina D (09)
UNESP 2021
- Uso de medicações que aceleram o metabolismo da vitamina D (ex.: fenitoína);
- Paciente com internação prolongada ou institucionalizado;
- Pacientes com maior pigmentação da pele;
- Obesidade;
- Exposição solar limitada;
- Osteoporose;
- Má absorção (ex.: DIl e doença celíaca);
- Doenças autoimunes;
- Doença renal crônica.
Cuidados com a insulina (03)
UNESP 2024
1) Refrigerar entre 2-8 graus
2) Após abertos, guardar em temperatura ambiente (até 30graus) por até 30 dias
3) Seringa + algodão com alcool em maos => homogeneizar com 20 movimentos suaves (se suspensão) => antissepsia do frasco => aspirar, eliminando bolhas => prega subcutânea, injeção da insulina a temperatura ambiente
Criterios diagnosticos de DM (GJ, TOTG 1h e 2h, HbA1c)
Atualização 2024
Tratamento Diabetes Mellitus (HbA1c < 7,5%)
Tratamento Diabetes Mellitus (HbA1c 7,5-9,0%)
Tratamento Diabetes Mellitus (HbA1c >9,0%)
Critério diagnóstico para DM e pré DM pelo TOTG 1h
Atualizações 2024
Normal < 155
Pré diabetes 155-208
Diabetes >= 209
Critérios para rastreio de DM
Atualizações 2024
- Pessoas com histórico de diabetes gestacional
- Indivíduos com sobrepeso ou obesidade e pelo menos um fator de risco
- Pacientes com pré-diabetes
- MAFLD
- Endocrinopatias;
- Doenças Pancreáticas;
- HIV
- Pessoas em uso de Glicocorticóides e/ou Antipsicóticos.
- Todos os indivíduos > 35 anos
- FINDRISC
Critérios para rastreio de DM
(FINDRISC - interpretação e frequência de rastreio)
Atualizações 2024
Menor que 7: baixo risco.
7 a 11: risco levemente elevado.
12 a 14: risco moderado.
15 a 20: alto risco.
Maior que 20: muito alto risco.
- Rastreio negativo com menos de três fatores de risco: a cada três anos.
- Rastreio negativo com três ou mais fatores de risco ou FINDRISC alto/muito alto: anualmente.
- Pré-diabetes: anualmente.
- Um exame positivo para diabetes sem confirmação: a cada seis meses.
Critérios FINDRISC
Atualizações 2024
- Idade (>64a - 4pts / 55-64 - 3pts / 45-54 - 2pts)
- IMC (> 30 - 3pts)
- Circunferência da cintura (> 88 M / 102 H => 4pts)
- Atividade física (nao: 2pts)
- Ingestão de legumes/frutas (nã’o todos os dias: 1pt)
- HAS (sim: 2pts)
- Glicemia alterada ocasional (sim: 5pts / nao: 0 pts)
- História familiar de DM (1o grau: 5pts / demais: 3pts)
Pilares tratamento cetoacidose diabética (CAD) - doses e cortes
Volume (quais cortes de sódio e qual soro)
Potássio
Insulina
Bicarbonato
Atualização 2024
Volume: Na CORRIGIDO < 135 - SF0,9% / > 135 - SF0,45%. Pode ser usado RL no lugar do SF0,9%
Potássio: < 3,5 - somente K / 3,5-5,0 - para cada 1L de soro, adicionar 25-50meq de K + insulina / > 5,0 - somente insulina
Insulina: Bolus 1U/kg (opcional) + BIC 1,0U/kg/h
Bicarbonato: somente se ph < 7,0
Diagnóstico cetoacidose diabética
Unicamp 2021 / USP SP 2022
- Cetonúria ++ (não mais 1+) ou Cetonemia (b-hidroxibutirato ≥ 3) - atualização 2024
- pH < 7,3 e/ou BIC < 18
- Glicemia > 200 ou Dx prévio de DM
Critérios de resolução cetoacidose diabética
UNICAMP 2021 / USP 2022. Atualização 2024
- Glicemia < 200
- pH ≥ 7,3 / BIC ≥ 18 - atualização
- Cetonemia < 0,6 - atualização
Tratamento crise tireotóxica (tempestade tireoidiana)
- Glicocorticoide (reduz conversão T4 -> T3 / trata insuficiência adrenal)
- Antitireoidianos (PTU, de preferência)
- Betabloqueador (sintomas adrenérgicos)
- Iodo (bloqueia liberação de horm. tireoidiano)
- Colestiramina (reduz recirculação entero-hepática de hormônios)
“GABICol”
Glinidas - adverso / Contraindicação
- Adverso: ganho de peso e risco de hipoglicemias.
- CI: se IRA ou insuf. hepática
Glinidas - ação / vantagem
- Ação: Aumenta secreção de insulina. Atua através da ligação ao receptor SUR (= sulfonilureias) na célula beta e provoca despolarização, levando à liberação de insulina.
- Bom: Reduz glicemia pós prandial
Agonista do receptor do GLP1 - mecanismo de ação
- Ação: Atuam aumentando a secreção de insulina dependente de glicose, além de reduzir a secreção de glucagon, retardar o esvaziamento gástrico e aumentar a saciedade.
Tiazolidinedionas (Pioglitazonas) - mecanismo de ação / vantagem
UNESP 2022
- Ação: São sensibilizadores de insulina e atuam predominantemente na resistência insulínica periférica em músculo, adipócito e hepatócito.
- Bom: preserva a célula beta e posterga a deterioração pancreática.
Sulfonilureias - mecanismo de ação
- Ação: Aumenta secreção de insulina. Atua através da ligação ao receptor SUR (= sulfonilureias) na célula beta e provoca despolarização, levando à liberação de insulina.
Sulfonilureias - efeito adverso / contraindicação
- Adverso: ganho de peso e risco de hipoglicemias.
- CI: se IRA
Agonista do receptor do GLP1 - vantagem / efeito adverso
- Bom: bom desfecho CDV, redução do peso e redução da HbA1c em 0,8-1,3%.
- Adverso: Efeitos TGI e pancreatite
Tiazolidinedionas (Pioglitazonas) - Efeitos adversos / Contraindicação
UNESP 2022
- Adversos: retenção hídrica; ganho de peso; descompensa IC e fraturas.
- CI: ICC NYHA III-IV; insuficiência hepática
Inibidores da alfa glicosidase (acarbose) - mecanismo de ação / vantagem
UNESP 2022
- Ação: inibe a alfa glicosidase (presente na borda em escova do TGI), levando ao retardo da absorção de carboidratos.
- Bom: Reduz glicemia pós-prandial.
Inibidores da alfa glicosidase (acarbose) - Efeitos adversos / Contraindicação
UNESP 2022
- Reações adversas: flatulência, diarreia e dor abdominal.
- CI: gravidez, insuf. renal ou hepática
Biguanidas (metformina)
- mecanismo de ação / vantagem
UNESP 2022
- Ação: efeito anti-hiperglicemiante, reduzindo a produção hepática de glicose, além de ação sensibilizadora periférica mais discreta.
- Bom: redução de peso; não faz hipoglicemia; redução da HbA1c em 1,5 a 2%.
Inibidores de SGLT2 (Dapagliflozina, Empagliflozina e Canagliflozina) - mecanismo de ação / vantagem
UNESP 2022
- Ação: Os inibidores de SGLT2 impedem a reabsorção de glicose pela inibição das proteínas SGLT2 nos túbulos proximais dos rins.
- Bom: reduz PA; melhora desfecho CDV; reduz peso.
Inibidores da DPP-IV (Sitagliptina, Vildagliptina, Linagliptina, Alogliptina e Saxagliptina) - mecanismo de ação / vantagem
UNESP 2022
- Ação: incretinomimético; incretinas são hormônios liberados pelo intestino em resposta a ingesta de alimentos; em DM2, o efeito desses hormônios encontram-se diminuídos -> deficiência na secreção de insulina -> GIP: liberação preservada, porém efeito reduzido / GLP1: liberação reduzida, porém efeito preservado
- GLP1: aumento secreção de insulina / supressão do glucagon / retardo do esvaziamento gastrico / saciedade. É inativado pela DPP4.
- Bom: não altera peso; não faz hipoglicemia. Podem ser utilizados em pacientes com insuficiência renal grave com o ajuste da dose, exceto a linagliptina, a única que não o requer.
Biguanidas (metformina)
- Efeitos adversos / Contraindicação
UNESP 2022
- Adversos: intolerância gastrintestinal, deficiência de vitamina B12
- CI: IRA grave (TFG < 30 mL/min); IC descompensada; hepatopatias.
Inibidores de SGLT2 (Dapagliflozina, Empagliflozina e Canagliflozina) - Efeitos adversos / Contraindicação
UNESP 2022
- Adversos: ação diurética -> depleção de volume-> hipotensão. Aumento do risco de infecção urinária; canidíase vulvovaginal; CAD euglicêmica.
- CI: IRA TFG < 20
Inibidores da DPP-IV (Sitagliptina, Vildagliptina, Linagliptina, Alogliptina e Saxagliptina) - Efeitos adversos
UNESP 2022
- Adversos: urticária, angioedema, pancreatite
Quando considerar MODY? (04)
UNESP 2022
- Herança autossômico dominante. Monogênico;
1) Hiperglicemia de início precoce (< 25 anos)
2) História familiar de DM antes de 25 anos em 2 a 3 gerações
3) Autoanticorpos negativos
4) Peptídeo C detectável (>0,6 ng/ml) após cinco anos do diagnóstico de DM
Quando considerar LADA?
UNESP 2022
O diagnóstico de LADA deve ser considerado em:
- jovens com DM sem necessidade inicial de insulina + IMC < 23 kg/m2, triglicerídeos < 98 mg/dl + HDL > 46 mg/dl + HbA1c > 8,6%.
Os critérios mais aceitos para diagnóstico de LADA são:
1. Idade de diagnóstico > 30 anos;
2. Anticorpos positivos;
3. Ausência de necessidade de insulina por pelo menos 6 meses após o diagnóstico.
Insuficiência adrenal (causas primárias)
Primárias => comprometimento do córtex adrenal:
1) Adrenalite autoimune (principal);
2) Infecciosas: tuberculose, paracoccidioidomicose, citomegalovírus;
3) Metástase tumoral, doenças infiltrativas (amiloidose), meningococcemia, CIVD;
4) Medicações: etomidato, cetoconazol, rifampicina;
5) Hiperplasia adrenal congênita
Insuficiência adrenal (causas secundárias/terciárias)
Secundárias => hipófise (afetando a secreção do ACTH)
Terciárias => hipotálamo (afetando a produção do CRH).
1) Corticoides exógenos
2) Doenças granulomatosas (sarcoidose, histiocitose)
3) Hipofisite linfocítica
4) Mutação no gene POMC (proteína que dá origem ao ACTH)
5) Tumores hipotalâmicos
TSH 6 (0,5-5) / T4L 0,3 (0,8-1,8)
Qual tipo de hipotireoidismo?
USP RP 2021
Central!
T4L muito baixo + TSH discretamente (desproporcionalmente) aumentado
- Dica de prova: Cuidado com situações de feedback desproporcionais. Podem mascarar etiologia central de algumas doenças!
Paciente em uso de metimazol evolui com febre. O que descartar?
USP RP 2023
Agranulocitose
- Geralmente ocorre nos 2-3 primeiros meses
- É importante solicitar um hemograma antes de iniciar uma tionamida (10% dos pacientes com Graves terão neutropenia que se resolve com tionamida)
- Primeiro sinal de febre, dor de garganta ou outra infecção, em uso de tionamida => solicitar hemograma + suspender medicação.
Causas de Hipogonadismo Hipogonadotrófico
USP RP 2023 / USP SP 2022
Efeitos adversos da testosterona
USP RP 2023
Efeitos Adversos:
1) Supressão da espermatogênese (pode causar infertilidade nos pacientes já com hipogonadismo);
2) Eritrocitose;
3) Aumento do risco de eventos trombóticos;
4) Aumento do risco cardiovascular (controverso, sem evidências claras);
5) Irritação cutânea se administração via adesivo.
Contraindicações da testosterona
USP RP 2023
1) História pessoal de CA de próstata (CI relativa);
2) CA de mama;
3) Sintomas do trato urinário baixo graves por HPB;
4) Eritrocitose (Ht > 50%);
5) Apneia do sono grave não tratada;
6) Insuficiência cardíaca não controlada.
Quando suspender/reduzir dose da testosterona
USP RP 2023
Quando suspender/ reduzir dose:
1) Reduzir dose se testosterona > 500-600 ng/dl;
2) Encaminhar ao urologista se nódulo prostático palpável ou aumento de PSA > 1,4 ng/ml em um ano ou níveis de PSA > 4 ng/ml
3) Pacientes em terapia com testosterona devem ser alertados dos riscos de eritrocitose e trombose.
4) Não há indicação de avaliação de trombose de rotina, mas o hemograma deve ser acompanhado e nos casos de aumento do hematócrito ≥ 54% deve-se suspender a terapia com testosterona.
- Diferença liraglutida vs semaglutida.
- Contraindicações.
USP RP 2024
Diferença:
- Liraglutida: 1x/dia
- SEMaglutida: 1x/SEMana
Contraindicações: pancreatite, CMT, NEM 2A ou NEM 2B
Irritabilidade + perda de peso + palpitações
Bócio discreto, indolor
VHS 80 / Captação de iodo: 1%
TSH < 0,1 / T4L 15
Hipótese e tratamento?
USP SP 2022
Hipótese: tireoidite indolor
Tratamento:
- na maioria, não precisa (disfunção transitória e raramente grave);
- se tremor/palpitação: betabloqueadores;
- se função tireoidiana gravemente alterada: corticoide
- se fase de hipotireoidismo / TSH> 10: levotiroxina
Como investigar Síndrome de Cushing?
USP 2022
Como devemos investigar?
- O diagnóstico é firmado quando houver 2 desses exames alterados:
CORTISOL SALIVAR À MEIA NOITE:
* Positivo, se 2 amostras com valor acima de 2-3x o limite superior da normalidade;
CORTISOL SÉRICO À MEIA NOITE:
* Positivo, se resultado > 1,8 (dormindo) ou > 7,5 (acordado).
CORTISOL APÓS 1mg DEXAMETASONA:
* Positivo, se resultado > 1,8.
CORTISOL LIVRE NA URINA 24h:
* Positivo, se 2-3 amostras com valor acima de 3-4x o limite superior da normalidade.
Etiologia:
Após a confirmação da Síndrome de Cushing (SC) conforme já descrito, a dosagem do ACTH se faz necessária.
* Caso ACTH < 5, confirma-se SC ACTH independente → segue-se com a realização de TC de adrenais. Se TC normal, investigar uso exógeno de corticoides. Se TC alterada, podemos ter como etiologias: adenoma adrenal produtor de cortisol, carcinoma adrenal e hiperplasia adrenal macronodular;
* Caso ACTH entre 5-20 → realiza-se o teste do DDAVP ou CRH. Se teste alterado, considerar etiologias ACTH dependentes;
* Caso ACTH > 20, confirma-se SC ACTH dependente → segue-se com a realização de RM de encéfalo para avaliação da hipófise. Se hipófise > 0,6cm, teste CRH/DDAVP ou cortisol após 8 mg de dexametasona alterados, temos o diagnóstico de Doença de Cushing.
Coma mixedematoso (diagnóstico)
USP SP 2023
Dosagem T4, TSH e cortisol
Coma mixedematoso (tratamento)
USP SP 2023
1) Hormônio tireoidiano: T4 E T3. T4: inicial, 200 a 400 mcg EV, seguida de doses EV 50-100 mcg/dia até que o paciente possa tomar T4 VO. T3: inicial, 5-20 mcg, seguida de 2,5-10 mcg, 8/8h, dependendo da idade do paciente e da doença cardiovascular coexistente. O T3 é mantido até que haja melhora clínica e o paciente esteja estável.
2) Glicocorticóides - até descarte de insuficiência adrenal coexistente, pode ser feita hidrocortisona 100 mg por via intravenosa a cada oito horas por dois dias, depois doses mais baixas;
3) Suporte
Medicamentos que interferem na dosagem de hormônios tireoidianos na sua fração livre
USP SP 2023
Heparina (+ comum)
AAS
AINEs
Fenitoína
Sulfonilureia
Aumento de T3 e T4 totais e /ou livres com TSH normal ou alto
USP SP 2023
- Dosagem logo após da tomada do comprimido de levotiroxina
- Amiodarona, propranolol, propitiluracil, contrastes iodados
- Sindrome do eutireoideo doente
- Hipertiroxinemia disalbuminemica familiar
- Resistência aos hormônios tireoidianos
