MEDICINA INTENSIVA Flashcards
Nutrição parenteral
(Calorias / Proteina / Carboidratos / Lipideos)
- Calorias: 20-30kcal/kg/dia (inicia-se < 50% nas primeiras 48h)
- Proteina: ate 1,3g/kg/dia. 10-20% do VET
- Carboidratos: 3-5g/kg/dia. 45-60% do VET.
- Lipideos: 1g/kg/dia.
Nutrição parenteral + TGL > 400mg/dl. Qual conduta?
UNESP 2022
Se > 1000: interromper
Se 400-1000: reduzir infusão ou reduzir emulsão lipídica < 30% do total de calorias ou 1g/kg/dia
Metas - nutrição enteral na UTI
- Do dia 01-04: o suporte nutricional deve ser de 15-20kcal/kg/dia;
- Do dia 5+: o suporte nutricional deve ser de 25kcal/kg/dia.
Necessidade proteica:
* Dias 01-02: < 0,8g/kg/dia;
* Dias 03-05: 0.8 a 1.2g/kg/dia;
* Dias 6+: >1.5g/kg/dia.
Lipideos:
15-30%
Quando fazer soro de manutenção no pós-op?
USP 2022
Sem condiçoes de ingesta oral +
Baixo risco nutricional
Tolera-se ate 7 dias
Criterios hemodinamicos (pontos de corte)
PVC / POAP / DC / IC / PAPm / RVS / VTI
PVC 2-10 (pressão AD - se aumentada hipervolemia, choque obstrutivo)
POAP 4-12 (se aumentada, > 15: disfuncao do VE / se reduzida: hipovolemico/distributivo)
DC 4-8
IC 2,5-5 (DC em 1min dividido pela superfície corporal do paciente)
PAPm> 20mmhg => HP
RVS => 1600-2400 dynas/cm/m2
POCUS:
VTI 18-22
Sinais diretos de fluidoresponsividade (3 criterios e valores de referencia)
1. Variações hemodinâmicas após 500 ml de SF EV rápida (5-10 min);
2. Após a elevação passiva das pernas (EPP). Colocando-se o paciente em posição supina, cabeceira a 0 graus e elevando as pernas a 45 graus por 1-3 min, o que aumenta a volemia em cerca de 300 ml.
Padrão-ouro: elevação do débito cardíaco (DC) em ≥ 10-15% após a administração de SSI ou EPP!
3.
- Variação do volume sistólico (VVS) > 10% entre a fase inspiratória e expiratória
- Variação da pressão de pulso (VPP) > 13% entre a fase inspiratória e expiratória (PAI + VM 8-10ml/kg + sem ventilações espontâneas + sem arritmia)
- Ecografia demonstrando uma variação do diâmetro da veia cava inferior (VDVCI) > 12-18% entre a fase inspiratória e expiratória
Indicações de VNI após extubação
USP 2022
- Hipercapnia após extubação (>45 mmHg);
- IC;
- Tosse ineficaz;
- Secreções copiosas;
- > 1 falência consecutiva no desmame;
- > 1 comorbidade;
- Obstrução das vias aéreas superiores;
- Idade > 65 anos;
- Falência cardíaca como causa da intubação;
- APACHE >12 no dia da extubação;
- Pacientes com > 72h de ventilação mecânica.
Qual interpretacao?
Qual interpretação?
Qual interpretação?
Qual interpretação?
Qual interpretacao?
Qual interpretação?
Qual interpretação?
Sindrome da Infusao do Propofol
(qual dose e por quanto tempo?)
Doses > 5mg/kg/h por > 48h de infusao
SOFA
Dose midazolam e fentanil infusão continua
Fentanil: 1-2 mcg/kg/h
Midazolam: 0,02-0,1mg/kg/h
Pelagra (qual deficiencia? qual clinica?)
HSL 2022
- Deficiencia B3 (acido nicotinico)
- 3Ds: diarreia, dermatite e demencia
Medidas para redução de PAV (07)
- Sempre avaliar o tempo de intubação e a possibilidade de extubação quando possível;
- Minimizar a sedação sempre que possível;
- Cabeceira elevada a 30-45°;
- Prevenção de estase de água no sistema;
- Higiene bucal diária - com escovação
- Fisioterapia respiratória e motora - importante garantir drenagem de secreções subglóticas e manter a pressão do cuff do tubo adequada para evitar aspirações;
- Evitar trocas sistemáticas do sistema - trocar os circuitos somente quando visivelmente com falhas ou sujidades.
Poucos dias de NPT (tipos de acesso)
ENARE 2024
PICC, outras alternativas subclávias, jugular interna ou femoral (CVC)
Longos períodos de NPT (tipos de acesso)
ENARE 2024
Cateter tunelizado* / monolúmen.
SOFA (passar o olho nos cortes e pontuações)
USP 2024
Intoxicacao por Metanol > conduta?
FAMERP 2022
- Bicarbonato (se ph < 7,3)
- Fomepizol ou Etanol EV
- Acido Folico (aumenta conversao do ac formico em produtos nao toxicos)
- Lesao de orgao alvo (ex: alteracoes visuais/IRA) > Dialise (famerp 2022)
3 D’s da Pelagra
Diarreia, demencia e dermatite
Cuidados broncoaspiração (09)
- Aspiração das vias aéreas sempre que for necessário;
- Mudança na consistência da dieta;
- Se vômitos ou distensão abdominal, interromper a dieta;
- Dieta oral sempre com paciente sentado;
- Manter cabeceira elevada
- Se intubado, verificar sempre a pressão do Cuff e aspiração subglótica;
- Se sinais de alerta como tosse, engasgo, interromper a dieta e reavaliar;
- Procinéticos podem ser utilizados;
- Manter boa higiene oral dos pacientes.
PAI
(eixo flebostático; equipo de pressão; coeficiente de atenuação; padrão da curva normal; overdamped; underdamped)
IAMSPE 2024
- Eixo flebostático: 4º EIC e LAM + pct a 30º (se colocar acima disso - PA subestimada)
- Equipo de pressão: insufla até 300mmHg
- Zeragem: quando se coloca o transdutor em contato apenas com a pressão atmosférica (abre-se o transdutor para o ar)
- Coeficiente de atenuação: capacidade da oscilação do sistema de medida de pressão - coluna líquida e membrana - retornar ao repouso (posição estática) após aplicação de uma pressão
- Padrão da curva normal: pontiaguda, com incisura dicrótica e que após a zeragem do sistema apresente 1-2 oscilações antes até começar a demonstrar a curva de pressão.
- Curva de pressão achatadas (overdamped): apontam obstrução no sistema, kinking no cateter, hipotensão muito severa; Após a zeragem, apresentam < 1,5 oscilações; Subestimam a PA.
- Curvas pouco dumpeadas (underdamped): curva de maior amplitude, mais pontiagudas, com mais de uma incisura dicrótica. Após a zeragem, apresentam > 2 oscilações; Superestimam a PA.
Posição prona e indicação
UNESP 2022
P/F < 150
PEEP ≥ 5
FiO2 ≥ 60%
Contra-indicações a posição prona (10)
UNESP 2022
- Instabilidade da coluna
- Fraturas instáveis
- Queimaduras anteriores
- Feridas abertas
- Cirurgia abdominal
- Gravidez
- Cirurgia traqueal recente
- Pressão intracraniana elevada
- Instabilidade hemodinâmica
- Dispositivo cardíaco de suporte à vida
Nutrição enteral vs Posição prona - o que fazer?
UNESP 2022
Manter e observar tolerância
Vários estudos demonstraram a segurança da alimentação por sonda enteral na posição prona, bem como a segurança da continuidade da alimentação durante as mudanças de posição. O uso de “freios nasais” para proteger os tubos de alimentação nasal é razoável.
Lung pulse + dispneia: no que pensar?
UNESP 2023
Atelectasia
“Cuff leak” test negativo - o que significa? Como avaliar? Qual o diagnóstico e conduta?
O que significa?
“Cuff Leak” refere-se ao fluxo de ar normal ao redor do TOT após o cuff ser esvaziado.
- Cuff leak reduzido: edema laríngeo, lesão laríngea, secreções, estenose ou um grande TOT em uma laringe relativamente pequena.
Avaliação:
Qualitativo: ausculta cervical - “Air movement” indica cuff leak presente | Ausência sugere obstrução laríngea;
Quantitativo: Diferença entre volume inspirado e expirado com cuff desinsuflado em VCV:
- Volume Expirado (3 menores valores entre 6 ciclos avaliados)
- Volume Inspirado| = Volume Cuff Leak;
- Volumes < 110 mL ou < 12 to 24% do volume inspirado → risco de estridor pós-extubação devido a edema laríngeo;
- Volumes > 110ml ou > 24%: Cuff Leak Normal.
Conduta no caso de AUSENTE ou REDUZIDO:
- Atrasar extubação;
- Tratar com corticoides (edema laríngeo presumido);
- Extubar após 12-24h sem necessidade de repetir o teste.
Medidas para Quilotorax
USP RP 2022
Medidas dietéticas:
- Dieta hipolipídica oral/enteral; Alto teor de proteína por 7-10 dias
- Vitaminas orais
- Exclusão dietética de TGL de cadeia longa (TCL)
- Se alto risco de deficiência de ácidos graxos essenciais: emulsões de gordura EV periféricas
- Se a drenagem pleural diminuir: Triglicerideos de Cadeia Media (MCT) podem ser introduzidos
- Se não melhorarem; alto volumes (> 1L/dia); contraindicação a dieta oral/enteral: NPT - nenhuma restrição de gordura se aplica
Medicamentos:
- Octreotide: reduz o fluxo do quilo.
Beriberi
(vitamina deficiente / cardiopatia associada / perfil de risco)
USP RP 2023
- Tiamina
- IC de alto débito (pressão de pulso: PAS - PAD ≥ 49 / ICFEP)
- História de etilismo, desnutrição ou PO de cirurgias disabsortivas
Deficiência vitamina C (escorbuto)
USP RP 2024
Ocorre devido a síntese prejudicada de colágeno e devido ao tecido conjuntivo desorganizado
- Sangramentos: Petéquias, púrpuras, equimoses espontâneas, hemorragias perifoliculares, dificuldade de cicatrização de feridas
- Alterações gengivais: gengivite, xerose, hipertrofia e púrpuras na gengiva superior, Sjogren
- Artralgias
- Cabelos enrolados
SRAG + Peep 16 + falência de VD com função de VE preservada.
POCUS: ausência de deslizamento pleural + presença de linhas B + ausência de trombo em USG doppler.
Qual hipótese e conduta?
USP SP 2021
Hipótese: Sobredistensão por PEEP elevada.
Conduta: reduzir PEEP e avaliar redução de volume corrente.
Score Vexus - interpretação: passar o olho
Dante 2025
