GASTRO/HEPATO Flashcards
Diarréia - Inflamatória
quais as características?
- Sangue e muco
- Muitas fezes de pequeno volume
- Febre
Diarréia - Secretora
quais as características?
- GAP osmolar baixo
- Não melhora com jejum
- Responsável por um grande volume de fezes aquosas.
Diarréia - Osmótica
quais as características?
- GAP osmolar alto
- Melhora em jejum
- Melhora com suspensão de substâncias osmóticas.
Diarréia - Motor
quais as características?
- Diarreia com a presença de uma condição clínica que altere a motricidade
Síndrome do Intestino Curto (tratamento)
- NPT (assim que a paciente sai da cirurgia e fica estável hemodinamicamente)
- Loperamida + Hidratação (diurese 1L/dia)
- líquidos isotônicos
RCU e DC (Tratamento - opções)
- Aminosalicilatos/ASA (Mesalazina, Sulfassalazina)
- Corticoide (VR, VO ou EV)
- Imunossupressao (MTX, Azatioprina, Ciclosporina)
- Biologicos (inibidor TNF alfa)
RCU e DC (Tratamento- manutenção)
Leve
RCU: 5 ASA
DC: Budesonida/CE sistêmico
Moderada sem fatores de mau prognóstico
RCU: 5 ASA + CE +/- IS
DC: CE + IS
Intensa
Terapia biológica +/- IS

Fatores preditivos - Doença de Chron complicada (DII)
Pacientes jovens ao diagnóstico
Doença perianal
Doença extensa ao diagnóstico
Úlceras extensas e profundas
Doença estenosante, penetrante
Acometimento do TGI superior
Manifestações endoscópicas Doença de Chron vs Retocolite Ulcerativa
USP RP 2021
DC
1) “Pedra de Calçamento” e saltatório: Ulcerações focais adjacentes a áreas de mucosa de aparência normal, juntamente com alterações nodulares da mucosa que resultam em uma aparência de paralelepípedos;
2) Granulomas mucosos (da TB são submucosos)
RCU
1) Perda das marcações vasculares devido ao ingurgitamento da mucosa, conferindo-lhe um aspecto eritematoso.
2) Granularidade da mucosa, petéquias, exsudatos, edema, erosões, friabilidade ao toque e sangramento espontâneo podem estar presentes.
3) Geralmente, tem padrão ascendente e não acomete intestino delgado.
4) Microabscessos crípticos
Manifestações extraintestinais DII
USP RP 2021
Colite Grave / Fulminante (manejo)
Se fistulizante: Cipro + Metro + Anti TNF
Grave: ≥ 6 episodios / > 90bpm / febril / Hb < 10,5 / VHS > 30 / PCR > 30
Atençao: em questoes de colite grave, primeiro descartar infecçoes e megacolon toxico!! - unesp, principalmente!
H pylori + Alergia a penicilina
SUS SP 2022
BOMT ou CLO
1. Bismuto 240mg 12/12h
2. Omeprazol 12/12H
3. Metronidazol 500mg 8/8h
3. Tetraciclina 500mg 6/6h
ou
- Claritromicina 500mg 12/12h
- Levofloxacino 500mg 1x/dia
- Omeprazol por 14 dias
H pilory - testes não invasivos
- Teste respiratorio com ureia marcada com carbono 13 (padrao ouro)
- Pesquisa do antigeno fecal
H pilory - testes invasivos
- Cultura
- Histologia (padrão ouro)
- Teste da urease
Quanto tempo antes do controle de cura do H pilory deve-se suspender IBP e ATB?
IBP 2 semanas
ATB 4 semanas
Quais exames podem ser realizados para controle de cura no H pilory?
- EDA (urease/histologia)
- Antígeno Fecal
- Teste respiratório com ureia marcada
Doença Celíaca (rastreio - grupos de risco)
unesp 2022
- Síndrome de Down
- DM1
- Hashimoto
- Parentes de primeiro grau
- Síndrome de Turner
- Síndrome de Williams
Calprotectina Fecal (o que saber?)
- Papel de excluir doenças orgânicas
- Alto VPN (98%) para excluir DII
- Na SII vem normal
Candidíase Esofágica (fatores de risco)
- ATB prolongado
- IBP prolongado
- Inibidores H2
- Presença de estase esofágica
DRGE (quem deve operar?)
- Refratários
- Jovens com previsão IBP > 10 anos
- Hipossuficiência financeira para manter IBP
- Sintomas atípicos
- Complicação (estenose, úlcera, esofagite)
DRGE - o que fazer antes da cirurgia
pHmetria de 24h (confirmar DRGE)
Esofagomanometria (saber qual técnica)
DRGE + Obesidade (qual gastroplastia fazer?)
USP SP
Derivação em Y de Roux
Esôfago de Barret (manejo)
Sem displasia - 3-5 anos
Displasia de baixo grau
- Ablação endoscópica ou discutir ressecção.
- EDA a cada 6 meses/1 ano no primeiro ano. Após esse período, deve-se manter seguimento anual
Displasia de alto grau - terapia endoscópica (ressecção/ablação)
Adenocarcinoma
Estadiamento e manejo conforme (oncologia)
Classificação Los Angeles
USP SP 2021
A: ≥ 1 erosões ≤ 5mm
B: ≥ 1 erosões > 5mm, não contínuas
C: Erosões Continuas, < 75% de circunferência
D: ≥ 75% da circunferência
Esofagopatia da Esclerodermia (característica)
UNESP 2022
Hipotonia do EEI
Hipomotilidade da porção distal
Palpitação pós prandial (no que pensar?)
Hernia Hiatal
Elastase (como interpretar?)
- Enzima secretada no suco pancreático
- Níveis reduzidos nas fezes => Falência exócrina do pâncreas
HDA + Colestase obstrutiva => após colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (no que pensar?)
Lesão de vaso no interior da arvore biliar (ou parênquima hepático), o que acabou levando a quadro de hemofilia
Quando tratar Hepatite B?
- Se agudo: casos graves (coagulopatia ou icterícia duradoura)
- Se crônico:
1. HBeAg (+) + ALT > 2x LSN
2. HBeAg (+) + > 30a
3. HBeAg (-) + HBV > 2000 + ALT > 2x LSN
4. Hist Familiar CHC
5. Manifestações extra hepáticas
6. Confecção com HIV/HBV ou HVC/HBV
7. Reativação HepB crônica
8. Prevenção de reativação viral em pacientes que receberão imunossupressor ou QT
9. Cirrose/Insuficiência hepática
10. Bx hepática metavir ≥ A2/F2 ou elasto > 7,0 kpa
Intoxicação por paracetamol - critérios de pior prognóstico
SUS SP
- Pior prognóstico: TP > 2 / BT > 4 / pH 7,3 / Cr 3,4 / sinais de encefalopatia hepática
- Maior eficácia do antídoto: < 8h da intoxicação
Intoxicação por paracetamol - maior eficácia do antídoto / maior risco de intoxicação
SUS SP
- Maior eficácia do antidoto: < 8h da intoxicação
- Hepatopatas e etilistas => maior risco de intoxicação
Intoxicaçã por paracetamol - carvão ativado / dose n acetilcisteína
SUS SP
- Carvão ativado: até 4h da ingesta
- N acetilcisteina: ataque: 150mg/kg EV ou 140mg/kg VO / manutenção: 100mg/kg EV em 16h ou 70mg/kg VO 4/4h
Erradicação H pylori (quando erradicar?)
- Ulcera péptica
- Linfoma MALT
- Gastrite atrófica
- Pós ressecção de Ca gástrico
- Familiares 1o grau com Ca gástrico
- Desejo do paciente
Supercrescimento bacteriano do intestino delgado (SIBO) - causa / clínica
IAMSPE 2023
- Causa: alterações mecânicas / imunidade / motilidade
- Clínica: Dor abdominal, flatulência, diarreia, presença de gordura fecal
Supercrescimento bacteriano do intestino delgado - diagnóstico padrão ouro / dica
IAMSPE 2023
- diagnóstico padrão ouro: aspirado jejunal / outro: teste respiratório H2 lactulose ou glicose
- Dica: Aumenta Acido fólico; Baixa B12
Supercrescimento bacteriano do intestino delgado - fator de risco
IAMSPE 2023
- FR: cirurgias, IBP, DM, Dismotilidade (ES)
Supercrescimento bacteriano do intestino delgado - tratamento
IAMSPE 2023
- Tto: ATB VO (rifaximina, metronidazol, amoxiclav, ciprofloxacino, bactrim)
Náusea (fisiologia - receptores e medicações)
- M1 (muscarinico): escopolamina
- D2 (dopamina): clorpromazina, haldol, metoclopramida, domperidona
- H1 (histamina): difenidramina, dimenidrato, meclizina
- N (neurocinina): Casopitanto, Aprepitanto
Indicações de terapia estendida de IBP
- Impossibilidade de suspensão de AINE
- Doença ulcerosa de etiologia nao relacionada a H pylori ou AINE
- Úlceras gigantes (> 2cm) em pacientes > 50 anos ou múltiplas comorbidades
- Úlceras recorrentes, com recidiva < 1 ano
- Falha em erradicar o H pylori a despeito de múltiplas tentativas
Câncer gástrico (subtipo intestinal)
diferenciado/indiferenciado?
Diferenciado
Ca gástrico (subtipo intestinal)
raro ou comum?
+comum
Ca gástrico (subtipo difuso)
Diferenciado/indiferenciado;
Característica histopatológica;
Pior prognostico / indiferenciado
Celula em anel de sinete
Ca gástrico (subtipo intestinal)
tipo de disseminação
disseminação hematogênica
Ca gástrico (subtipo intestinal)
epidemiologia
Homens/idosos
Ca gástrico (subtipo intestinal)
localização no estômago
fatores de risco
Antro gástrico
H pilory / gastrite atrófica / anemia perniciosa
Câncer gástrico (subtipo difuso)
epidemiologia;
localização no estômago;
Mulheres jovens
Fundo gástrico
Câncer gástrico (subtipo difuso)
associação com qual tipo de mutação?;
Mutações do p53
Retratamento de H pylori
ALO
- Amoxicilina 1g 12/12h
- Levofloxacino 500mg/dia
- Omeprazol 20mg 12/12h
Câncer gástrico (subtipo difuso)
costuma apresentar com gastrite?;
tem relação com grupo sanguíneo?
Não costuma apresentar com gastrite
Relação com grupo sanguineo A
Megacólon Tóxico (tratamento)
- NPT
- SNG aberta
- ATB amplo espectro
- CTC EV (hidrocortisona 100mg 6/6h), infliximabe ou ciclosporina
Megacólon Tóxico (quando operar?)
- Perfuração
- Hemorragia
- Piora toxicidade sistêmica
- Piora dilatação colônica
Causas de ALT e AST > 1000
- Hepatite isquêmica
- Hepatite viral
- Intoxicação por paracetamol
Aumento de Bilirrubina Direta + Ausência de lesão hepatocelular/biliar (no que pensar?)
Distúrbios genéticos do metabolismo da bilirrubina
- Gilbert: Mutação no gene responsável pela conjugação da BI; causa + comum de distúrbio do metabolismo da bilirrubina; caracterizado por episódios de hiperbilirrubinemia indireta com jejum que se iniciam na adolescência.
- Crigler-Najjar tipo 2: Deficiência de conjugação de BI; Pode levar a quadros + graves com lesão neurológica por aumento BT neonatal (tipo 1) ou aumento de BI persistente (tipo 2)
- Dubin-Johnson:Mutação no gene que codifica o transportador canalicular responsável por transportar a BD do hepatócito para o ducto biliar.
- Rotor: Padrão de acometimento semelhante a Dubin-Johnson; aumento de coproporfirinas urinárias em > 2x; padrão de coproporfirina tipo 1 representando 65% do total.
Divertículo de Zenker (quando tratar?)
> 1-2cm + sintomas => candidatos ao tratamento
< 2cm => tratar a causa do divertículo (hipertonia do cricofaríngeo) => miotomia (via endoscópica)
2-5cm -> miotomia + diverticulopexia (sem invasão do TGI) OU abordagem endoscópica (bisturi elétrica ou pinça harmônica)
5-6cm => miotomia + diverticulectomia
Pancreatite aguda por hiperTGL
Casos leves: reduzir gordura na dieta + fibrato
Casos graves (hipocalcemia, acidose lática, 2 ou mais sinais de SIRS): plasmaférese / insulina regular EV (0,1-0,3 UI/kg/h)
Criterios Ranson - Admissão
(Pancreatite Aguda)
LDH > 250
Enzimas hepáticas (TGO) > 250
Glicemia > 220
Anos > 70
Leuco > 18k ou < 4k
Criterios Ranson - 48h após
(Pancreatite Aguda)
Fluidos (> 4L perda)
Excesso de Base (> 5)
Cálcio (< 8)
Hematócrito (aumento > 10)
Oxigênio (< 60 PO2)
Ureia (> 2 de aumento BUN)
Como avaliar sódio urinário no tratamento da ascite?
- Esperado: ascite em melhora + Na urinario >78 mEq/dia
- Ascite refratária: ascite em piora + Na urinário < 78 mEq/dia
- Má adesão: ascite em piora + Na urinário >78 mEq/dia
Tempo de vigilância endoscópica na doença polipoide
Dica:
Maioria 3 anos.
Exceto:
- Se 3-4 pólipos < 10mm: 5-10 anos
- Sd polipose serrilhada: 1 ano
- Pólipos adenomatosos sesseis/pólipos serrilhados ressecados ou ressecção incompleta: 6 meses
Quando repetir EDA no cirrótico?
Cirrose compensada + sem varizes: /2-3 anos
Varizes pequenas: /1-2 anos
Cirrose descompensada ou varizes grandes: anual
Quando fazer profilaxia primária no cirrótico?
USP RP 2024
Como? Betabloqueador (preferência Carvedilol) OU ligadura elástica.
Quem?
* Varizes pequenas com sinais avermelhados + Child B ou C
* Varizes medias ou grandes
* HP clinicamente significativa (GPVH > 10mmHg) - definida abaixo:
1) Visualização de varizes na EDA (suficiente para diagnosticar HP clinicamente significativa).
2) USG, TC ou RM mostrando colaterais portossistêmicos (100% especificidade)
- Veia paraumbilical recanalizada, circulação esplenorrenal espontânea, dilatação das veias gástricas esquerda e curta ou fluxo reverso no sistema porta.
3) Elastografia (Fibroscan): >25 kPa
CBP / CEP / HAI (marcadores de autoimunidade e padrão biópsia)
CBP:
- AMA (anti-mitocôndria) flor (lesao ductal florida)
- Aumento de IgM
CEP:
- ColangioRM - contas de rosário
- Bx: Casca de cebola
HAI:
- Associado com aumento de IGG
- Tipo 1: Anti-ML + FAN (pode vir anti-mitocondria)
- Tipo 2: AntiLKM1 e/ou anti LC1
- Bx: Hepatite de interface e presença de rosetas
Síndrome Peutz Jeghers - herança genética
USP SP
- Doença hereditaria autossomica dominante
Tipos de Síndrome Hepatorrenal
Tipo 1:
* + grave / aumento ≥ 2x Cr sérica em < 2 semanas
Tipo 2:
* - grave / ascite resistente a diurético
Tratamento Síndrome Hepatorrenal
- Terlipressina 1-2mg 4/4h ou 6/6h
- Albumina 1g/kg/dia por 2 dias seguido de 25-50g/dia
Síndrome Peutz Jeghers - característica definidora / qual risco associado
USP SP
- Polipos Hamartosos em todo TGI
- Pigmentacao melanótica mucocutanea
- Risco elevado de neoplasias em multiplos orgaos
PHmetria (como interpretar exame positivo para DRGE?)
> 6% do tempo com ph < 5
Colite pseudomembranosa + Íleo paralítico => qual esquema atb usar?
- Vanco VO 500mg 6/6h
- Considerar Vanco VR (na ausência de resposta)
- Metronidazol EV
Hepatopatia descompensada + paracentese 2,5L de débito = deve-se repor albumina (V OU F)
UNESP 2024
VERDADEIRO
Se franca descompensação (sangramento, disfunção renal ou infecção), deve-se repor albumina em paracenteses, inclusive, com < 5L.
No que pensar?
EINSTEIN 2021
Colite microscópica (colagenosa ou linfocítica)
Doença mais comumente associada a glomerulopatia por IgA secundária
HSL 2023
Cirrose Hepática Alcoólica
Classificação de Forrest - achado e conduta
(Ia; Ib; IIa; IIb; IIc; III)
UNESP 2022
Ia - Hemorragia em jAAto -> Tratar
Ib - “BB” sangramento em BaBação -> Tratar
IIa - Vaso Visível -> Tratar
IIb - Coágulo aderido -> CONSIDERAR tratar
IIc - Base da úlcera com hematina -> Não tratar
III - Úlcera de base limpa -> Não tratar
Síndrome de Zollinger-Ellison - fisiopatologia
- Fisiopatologia: secreção de gastrina pelos tumores neuroendócrinos duodenais ou pancreáticos (gastrinomas)
Sindrome de Zollinger-Ellison - clínica
- Clínica: úlcera péptica, azia, diarreia, perda ponderal
- Características endoscópicas: úlceras solitárias < 1cm, refratárias a ibps, recidivam;
Sindrome de Zollinger-Ellison - características endoscópicas / diagnóstico laboratorial / diagnóstico de imagem
- Características endoscópicas: úlceras solitárias < 1cm, refratárias a ibps, recidivam;
- Diagnóstico: concentração sérica de gastrina em jejum (> 1000) + medição do ph gástrico (< 2)
- Exames de localização: cintilografia com pentetreotide (utiliza análogo da somatostatina); PET-CT com DOTA (preferível)
Sindrome de Zollinger-Ellison - Tratamento
- Tratamento: IBPs em altas doses; Ressecção da neoplasia
Colite Pseudomembranosa (diagnóstico - 03)
- Toxinas A e B (ELISA)
- PCR que detecta o gene produtor de toxina A e B
- Detecção de GDH (glutamatodesidrogenase) por ELISA - triagem
Colite Pseudomembranosa (tratamento)
- Leve - Vancomicina VO ou Metronidazol VO
- Graves - Vancomicina VO
- Fulminantes - Vancomicina VO + Metronidazol EV
Fulminante: Febre, Calafrios, Desidratação, Distensão abdominal com íleo prolongado, Megacolon tóxico, Perfuração
Melhor exame para diagnóstico de gastroparesia diabética?
Cintilografia com refeição radiomarcada
Tratamento Síndrome do Intestino Curto
UNESP 2022
Achados endoscópicos que confirmam DRGE (04)
UNESP 2022
- Esofagite erosiva de grau avançado (Graus C e D de Los Angeles)
- Esôfago de Barrett de segmento longo
- Estenoses pépticas
- Tempo de exposição ácida esofágica distal (TEA) > 6% na pHmetria ambulatorial ou monitoramento de impedância de pH
Fórmula - escore de Maddrey (hepatite alcoólica)
UNESP 2022
4,6 X (TP do paciente – TP controle) + Bilirrubina total
Interpretação: ≥ 32 prognóstico ruim => prednisolona 40mg/dia por 28 dias. Se infecção concomitante (ex: hep B/C) => inicia-se pentoxifilina
Doença Celíaca - exame mais específico
Anti-endomísio IgA
Critérios de ROMA IV para Síndrome do intestino irritável
USP RP 2021 / ENARE 2024
Dor abdominal recorrente, em média, ≥ 1 dia/semana nos últimos 3 meses, associada a ≥ 2 dos seguintes:
- Relacionada à evacuação (melhora ou piora da dor);
- Associado a mudança na frequência evacuatória;
- Associado a mudança na forma (aparência) das fezes.
Tratamento Síndrome do intestino irritável
USP RP 2021 / ENARE 2024 / USP RP 2024
-
MEV (atividade física, modificação dietética)
- Restrição de FODMAPs (acrônimo em inglês para oligossacarídeos, dissacarídeos, monossacarídeos e polióis fermentáveis) = grupo de carboidratos de cadeia curta, osmóticos e de rápida fermentação.
- Evitar a ingestão de cafeína, principalmente naqueles com diarreia - O tratamento farmacológico vai depender do subtipo:
- Predomínio de constipação: fibras e laxativos (bisacodil, lactulose).
- Predomínio de diarreia: loperamida.
- Para dor: antiespasmódicos (hioscina, escopolamina), antagonistas opióides periféricos e antidepressivos (tricíclicos ou ISRS).
Tratamento da TB na hepatopatia crônica
Sem cirrose:
TGO/TGP > 5x LSN:
1) 9m: R+E+Levo (“relevo”)
2) 5m: Capreomicina + Etambutol + Levo (“Cel”) / 7m: Etambutol + Levo
TGO/TGP < 5x LSN: esquema básico
Com cirrose: (5m CEL / 7m EL)
5m: Capreomicina + Etambutol + Levo (“Cel”) / 7m: Etambutol + Levo
