Recht Blok 6 Flashcards
Waarom aanbestedingsrecht belangrijk?
WMO en JW naar gemeenten verschoven
Waarom aanbesteding?
Gemeente is een overheid en is volgens EU regels verplicht via aanbestedingsrecht in te kopen
EU aanbestedingsrecht
Nationale overheden moeten ook kans bieden aan buitenlandse werkgevers. We hebben een Europese markt
Inbesteden
Zorg laten uitvoeren binnen een afdeling van je eigen organisatie
aanbesteden
Door derden zorg laten uitvoeren op de markt
Qausi inbesteden
aparte organisatie (Rechtspersoon) oprichten en die zelf financieren
Art. 2.11 AW 2012
Letten op:
- Kwaliteit
- Continuiteit
Onderhandse zorginkoop
Zorg die via contracten of mondeling wordt geregeld
Waarom verplicht aanbesteden
Zorg wordt betaald met belastinggeld door burgers betaald.
Rationele manier inkopen, vergelijking aanbieders prijs/kwalitiet.
Je moet omgaan met een collectief middel
Stappen aanbestedingsprocedure
- opdracht bekend gemaakt; verwachtingen tegen welke prijs en kwaliteit
- Termijn voor relevante stukken; offertes
- Keuze binnen de termijn
- Gunning; contract aangaan
Private aanbesteding
aanbesteding door bedrijven (niet aanbestende diensten als Gemeenten)
Vrijwillige aanbesteding
aanbesteding door aanbestedende diensten onder het drempelbedrag
Aanbestedende dienst
- Gemeenten, staat, provincie
- Zorgverzekeraars niet
- Zorgkantoren zijn twijfelachtig –> bewijzen van publiekrechtelijk persoon
Voor aanbestedingprocedure 3 voorwaarden om te beginnen met de procedure
- aanbestedende dienst zijn?
- Is er sprake van een aanbestedingsplichtige opdracht (leveringen, werken of diensten)?
- Wordt het drempelbedrag overschreden?
215 duizend voor decentrale overheid -diensten en leveringen
140 duizend voor centrale overheid - diensten en leveringen
3 criteria voor aanbesteding
- Gunningscriteria; welke kwaliteit en prijs wil je?
- Geschiktheidscriteria; financiële gezondheid of technische selectie
- Uitsluitingscriteria; omstandigheden die uitsluiten (denk aan fraude)
3 aanbestedingsbeginselen
- Proportionaliteit; niet te hoge eisen stellen
- Transparantie; je weet hoe procedure eruit ziet en welke criteria
- Geen discriminatie; iedere gedaagde gelijke kans
Omdat je te maken hebt met collectieve gelden
Drempelwaarde WMO en JW
Voor deze diensten geldt niet het gewone drempelbedrag
(reguliere diensten, € 215.000), maar het drempelbedrag van €
750.000!
XIV van Richtlijn 2014/24/EU
Welke zorginkoopmodellen zijn er ?
- Open house; toelatingsprocedure alle geinstresseerde aanbieders (iedereen die x kan leveren contracteren) –> gaat meer om onderlinge concurrentie van de clienten
- Subsidieren: Haalt partij van de markt en subsideert gem
- Aanbesteding: AW 2012
Juridische regimes bij inkoop van zorg
- Alcateltermijn: termijn van 2 weken zodat andere partijen die niet geselecteerd zijn de zaak kunnen aanvechten
- Grossman doctrine: je moet tijdig bezwaar kenbaar maken. Naar een kortgeding rechter. Deze doet snel uitspraak
Zorgkantoren zijn geen?
Geen publiekrechtelijke dienst
WMG
Geregeld via NZa
toezicht op werking marktordening gezondheidszorg
MW
ACM houdt toezicht
Mededingingswet
Waarom mededinging
- Allocatieve en productieve efficiency (efficiënt bleek te zijn)
- Economische vrijheid ( iedereen mag ondernemen)
- Consumentenwelvaart
- Marktintegratie (met name in Europese Unie)
3 dingen waar acm volgens MW toezicht op houdt
- Concentratietoezicht; blijft er genoeg restconcurrentie over?
- Misbruik EMP
- Kartelverbod
Tot standkoming MW
Vertaling hoger Europees recht VWEU naar MW
Beleidsregels MW al sinds 1997
Van toepassing op ondernemingen (als je economische activiteiten uitvoert)
(geen onderneming: Uitzondering samenwerkingsverbanden die deel uit maken van grotere samenwerkingsverbanden (medisch specialistisch bedrijf of zorgkantoren)
Richtsnoeren in de zorgsector 2010
MW artikelen
Kartelverbod Artikel 6 lid 1
verbod misbruik EMP artikel 24 lid 1
Concentratietoezicht artikel 26
Handhavingen binnen MW;bij kartelverbod of misbruik EMP
Bij kartelverbod en misbruik EMP –> bestuurlijke boete of een last onder dwangsom (art. 56 MW)
Richtsnoeren in de zorgsector 2010
- Geeft zorgmarkt juist geen vorm (dit doen vraag en aanbod)
- ACM zegt alleen wat wel en niet mag
- Wanneer maak je een kartelafspraak en wanneer beboet -> richtlijn zorgsector 2010 met casussen als voorbeeld
Nemen alleen besluiten en geen regelgevende bevoegdheid zoals Nza
Soorten besluiten ACM volgens wetsartikelen
o Wel of niet opleggen van een bestuurlijke boete of last onder dwangsom
o Wel of niet goedkeuring geven aan een voorgenomen concentratie
Stappenplan MW en ACM van toepassing?
Structuur ACM-besluit: stappenplan
1. Is de Mw van toepassing? (onderneming?)
2. Om welke bepaling van de Mw gaat het? (kartelverbod, misbruik van economische machtpositie of concentratietoezicht?)
3. Wat is relevante markt (relevante productmarkt, relevante geografische markt?)
MS zorg – Regionaal
Huisartsenzorg – lokaal
UMC – Provincie overschrijdend
Zorgverzekering - Nationaal
4. Blijft er binnen de relevante markt voldoende concurrentie over (restconcurrentie)?
5. Zo niet, boete (voor schending van het kartelverbod of het verbod op misbruik van economische machtspositie) of geen toestemming voor concentratie!
ACM vraag relevante markt 2 componenten
- Geografisch
- relevante productmarkt (vb; huisartsenzorg)
wordt mededinging beperkt, vervalst of verhinderd wordt
NZa speciaal tegenover ACM
Marktmeester en regulator (regelgevende bevoegdheid, kunnen regels maken)
NZa vormt de markt en handhaaft deze
Proactief
Toepassingsgebied WMG
- Zorgkantoren (WLZ uitvoerders)
- zorgverzekeraars
- Zorgaanbieders
WMO en JW vallen niet onder WMG
Doel NZA
Algemeen consumentenbelang benadrukken
- toegang tot kwalitatief en betaalbare zorg
- toezien rechtmatige ZVW uitvoering en doelmatige WLZ uitvoering
- Marktontwikkeling en -toezicht
- Tarifering en budgettering
Consumentenbelang NZa benadrukt door? begrippen
Keuzevrijheid; toezicht op acceptatieplicht (geen risicoselectie)advisering over concentratie en schaarste op de markt
rechtspositie; verplichtingen verzekeraars en aanbieders
Transparantie; informatie kwaliteit, tarieven; transparantie voor zorgkeuze
2 overige belang voor consumenten door NZA
- Tarief regulering; labelen als DBC of DOT om prijzen en prestaties te kunnen vergelijken (wel vrije prijsvorming); diensten moet je beschrijven als producten, met een prijskaartje die kunnen worden vergeleken (DBC’s, DOT’s)
- Markttoezicht; effectief bevorderen concurrentie en randvoorwaarden stellen aan AMM
Markttoezicht AMM wat voor dingen opleggen?
-Tarief max
-Prijsregulering
- Zorgspecifieke fusietoets
- rechtsmatigheids en doelmatigheidsinzicht
Allemaal voor algemeen consumentenbelang
Maatregelen bij AMM
- Art. 48 WMG
Transparantieverplichtingen
Non-discriminatie
Contracteerplicht
Prijscontrole
Meestal transparantie, contracteerplocht, non-discriminatie
Denk aan discriminatie; als oplossing transparantie en non-discriminatie
Denk aan lage kwaliteit -> transparantie
AMM artikel 48 WMG ingezet
- Apotheek J.D van dalen Breskens
Contracteerverplichting
Beleidsregel NZA
Uitsluiting is erger dan uitbuiting (iedereen moet bij zorg kunnen)
uitbuiting/ inkoopmacht (aanbieder- verzekeraar)
te hoge prijzen, te lage kwaliteit
Uitsluiting / verkoopmacht (problematisch want patient wordt geraakt)
leverings/toegangsweigering, koppelverkoop, exclusiviteitsbedingen, prijsmisbruik, getrouwheidskortingen
Zorgspecifieke fusietoets
Toets voor aanvraag bij ACM, eerst langs NZA.
Kijken ofalle stakeholders betrokken zijn bij de fusies. Voortraject
Rechtsbescherming ACM en NZA
- Zijn bestuurlijke organen -> bestuursrecht
- Beschikkingen kunnen worden aangevochten bij bestuursprocesrechter
- Hoge raad: Het College van Beroep voor het bedrijfsleven (CBb)
Waar toets Nza op? 5punten
- Rechtspositie; rechtmatigheidstoetsen bij zorgverzekeraars (modelpolissen) en doelmatigheid bij zorgkantoren
- Transparantie; genoeg informatie beschikbaar, tarieven en kwaliteit
- Keuzevrijheid; toezicht op acceptatieplicht, verbod op risicoselectie
- Tarief en prestatieregulering; prestatiebeschrijvingen
- Markttoezicht; AMM; specifieke fusietoets, prijsregulering, tariefregulering
ADR
Alternative dispute resolution; alternatief voor de rechtsgang
- Bindend advies
- Mediation
- Arbitrage
Nadelen rechtsgang
- Tijdrovend
- Kostbaar
- lost geschillen niet op, alleen beeindigen
Mediation
Erop gericht om, in onderhandeling onder leiding van een onpartijdige derde, op basis van een inventarisatie van de wederzijdse belangen, tot een eigen, op maat gesneden, snelle en duurzame oplossing te komen
- Op van overeenkomst, eindresultaat is ook overeenkomst (vaststellingsovereenkomst)
oVrijwilligheid, geheimhouding en goede trouw van wezenlijk
belang
oMediation is niet altijd mogelijk
Arbitrage
- Beslechting van geschillen door particulieren op basis van een overeenkomst tussen partijen.
- Arbitrage overeenkomst (in overeenkomst als geschil optreedt abritrage of als al reeds geschil is)
- Rechtspleging door arbiters, scheidsrechters of scheidslieden.
- Arbitrage kan institutioneel zijn of ad-hoc.
- Arbitrage is geregeld in Boek 4 van het Wetboek van Burgerlijke rechtsvordering (Rv).
Bijzonderheden Arbitrage
- Kan alleen hoger beroep als dit vooraf overeen gekomen is
- Bij rechter kan je heel makkelijk arbitrage afdwingen
- Kan niet naar de burgelijke rechter
Bindend advies
- Niet wettelijk geregeld; er komt een nieuwe overeenkomst uit door een derde gevormd, ook wel de vaststellingsovereenkomst
- Bindend advies is misleidend; gaat slechts om een nieuwe beslissing in een vaststellingsovereenkomst
- Kan alleen nog marginaal getoetst worden (redelijk en billijkheid
Voordelen arbitrage boven bindend advies
- Arbitrage kan niet worden getoetst bij de rechter. Makkelijk ter uitvoering laten leggen bij de rechter
- Arbitrage is wel wettelijk geregeld; makkelijker bij zaken met groot belang
Voordelen bindend advies boven arbitrage
- Niet wettelijk geregeld, niet-juridisch geschoold kan hier beter mee overweg
- Bezwaar kan nog een keer marginaal getoetst worden bij de burgerlijke rechter
Voordelen ADR
- Snel
- Goedkoper dan overheidsrechtspraak (maar niet altijd)
- Kán geschillen oplossen
- Laagdrempelig en informeel
- Niet-openbaar
- Deskundigheid; rechter beroep op een van de partijen
Verschil bindend advies en arbitrage
- Bindend advies kan getoets worden door rechter (marginaal)
- Bindend advies wel een overeenkomst, voor tenuitvoering moet je naar de rechter (niet gemakkelijk af te dwingen0
- Bindend advies niet wettelijk geregeld
SKGZ
Geschillencomissie uit art. 114 zvw
- Ombudsman kijkt of er geen oplossing is in mediation
- brengt alleen bindende adviezen uit
- Heeft een informatievoorsprong doordat het de mening van ZiN kan vragen, weinig kansrijk
Soorten overeenkomsten binnen ZVW
- Geneeskundige behandelingsovereenkomst (zorgaanbieder - patient)
- Zorgverzekeringsovereenkomst (verzekerde - verzekeraar)
- zorginkoopovereenkomst (zorgaanbieder, zorgverzekeraar)
Verzekeringsnemers en verzekerden
Je ouders zijn bijvoorbeeld verzekeringsnemers en je kinderen hierbij zijn ook verzekerden
bereddingsplicht Art. 7: 957
Alle maatregelen om te voorkomen van schade
Verschillen zorgverzekering en schadeverzekeringen
- ZV; kan met terugwerkende kracht vergoeden tot max 4 maanden in gevallen
- Er is een verzekeringsplicht en bij schade verzekeringen contracteervrijheid
- Aanvullende zorgverzekeringen zijn schadeverzekeringen
Artikel over zorgplicht en vergoedingen
Art. 11
Natura/ resitutie/ combinatie
Zorginkoopovereenkomst
Geregeld in BW 6 (algemeen overeenkomstrecht)
uitwerkingen in: Zvw, Besluit zorgverzekering (Bzv) en Regeling zorgverzekering (Rzv)
Nadere regelingen over; Kwaliteit / transparantie en eisen etc. (kwaliteit, tijdigheid, bereikbaarheid)
Zorgplicht toezicht
NZA; op rechtmatige uitvoering ZVW, via WMG (art. 16)
- Tijdigheid
- Bereikbaarheid
Verplichtingen naturaverzekering
- ZV moet zorg leveren aan verzekerden
- Als een zorgverzekeraar ondanks maximale inspanning zijn zorgplicht niet kan nakomen en hij zich beroept op overmacht, moet hij de aanwezigheid van overmacht aantonen.
Verplichtingen bij restitutieverzekering
o De zorgverzekeraar die zorgprestaties in restitutievorm heeft verzekerd moet de kosten van zorg en diensten vergoeden.
o vergoeding marktconform tarief
o De zorgverzekeraar moet zijn verzekerden bemiddelen naar zorg, indien deze er om vragen.
o De zorgverzekeraar moet de kosten van zorg die zijn verzekerden hebben gemaakt prompt aan hen vergoeden.
Welke eisen stelt NZA aan zorgverzekeraars natura en resitutiepolissen
- Redelijke afstand zorg bereikbaar
- Tijdige zorg
- Beschikbaarheid van voldoende zorg
- Geen hinderpaal; vrijheid naar niet-gecontracteerde zorg
- Ondersteunen zoeken zorgaanbieder
Niet-gecontracteerde zorgaanbieders en afspraken
geen zorginkoopovereenkomst aanbieders kunnen er wel contractafspraken zijn over betaling en kwaliteit bijvoorbeeld
- Kwaliteit
- Betaling
Cessie
vordering van betaling (ligt nu bij de patient), kan je overdragen aan de zorgaanbieder dan haalt de zorgaanbieder het geld direct bij de zorgverzekeraar in
- Direct de zorgverzekeraar laten innen bij de zorgaanbieder
Cessieverbod voeren zorgaanbieders aan tegen het cessieverbod
- debiturenrisico (kans op niet betaling bij verslaafden groot)
- Schuldenproblematiek grote bedragen voorschieten
- Zorgaanbieder incassoproblemen
- Extra schakel voor patienten bij betaling zorgkosten
- Extra hinderpaal voor verzekerden om niet- gecontracteerde zorg te gebruiken!!
Welke argumenten voeren zorgverzekeraars aan vóór het cessieverbod?
- Extra controlemiddel bij wellicht onrechtmatige declaratie
- Verzekerden kiezen bewust voor lastenverzwaring door te kiezen voor een niet-gecontracteerde zorgaanbieder.
- Bewustwording verzekerden dat ze zelf kosten moeten dragen
- Cessieverbod voorkomt extra administratieve lasten
Cessieverbod onrechtmatig door rechter als?
Kijkt naar betalingsregelingen en naar kwetsbare patiënten, cessieverbod langdurige behandeling doorkruist dan wel onrechtmatig cessie
Hinderpaal
Zaak CZ/momentum
- Gaat om de modale patient een vergoeding van 75% (zaak conductore Achmea)
Wanbetalers/ verzekerbare onverzekerden
Gevolg van niet betalen premie
- Art. 9a ZVW, nagaan wie niet verzekerd is
- Art. 18 ZVW
- CAK melding na twee maanden
- Bestuurlijke premie na 4 maanden
- Blijft altijd verzekerd
Verzekering kan niet opgezegd worden
Onverzekerbare onverzekerden
Artikel 2 b zvw – ontheven van verplichtingen binnen zvw
Artikel 64 lid 1 - wet sociale verzekeringen; gemoedsbezwaren ontzien van
Artikel 57 zvw – bijdrage vervangede belasting ipv premie
Zorg bij onverzekerden alsnog declareren
Kan door subsidie die CAK loopt voor medisch noodzakelijke zorg aan onverzekerden
- SOV; Subsidieregeling medisch noodzakelijke zorg onverzekerden
- ROV; Regeling onverzekerbare vreemdelingen
Voor vreemdelingen 80% vergoed; prikkels voor zorgaanbieders om illegalen niet te behandelen
Zorgfraude
- Niet geregeld in de wet en niet strafbaar, wel omkoping, witwassen etc
- Vaak gemoeid met niet-gecontracteerde zorg zoals PGB
Zorgfraude oplossingen
- Detailcontrole en matieriele controle
- bemoeilijken van het beginnen van een zorgorganisatie. Meer informatie over zorglevering bv WZTA
- Gegevensuitwisseling. Wetsvoorstel Wet Bevorderen samenwerking en rechtmatige zorg (waarschuwingsregister en uitwisselen van signalen via Stichting Informatie Knooppunt Zorg, IKZ
Argumenten rechter tegen fusies
- Minder disciplinering
- Minder restconcurrentie
- ACM lerende organisatie, niet uit andere uitspraken basseren
Kalf al verdronken bij ACM
fusies toegekend en daarmee al een meer monopolistische positie
1. Zowel zorgverzekeraar als patiënt heeft weinig keuze
2. Inkopers heeft minder keuze voor het
inkopen van zorg.
3. Aanbieder kan hogere prijzen vragen voor zorg
Kartelverbod kijk je naar
Prijsafspraken of andere afspraken onderling tussen meerdere ondernemingen
- Je mag wel afspraken maken in een onderneming (overkoepelende thuiszorgorganisatie bijvoorbeeld)
EMP voorbeeld
Als branchevereniging uitsluiten
- Gebruik je je EMP om een grote groep te onthouden
