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Residência de Neurologia > R2 - Neurovascular - Continuum - Cap. 03 - Neuroimagem no AVC Agudo > Flashcards

R2 - Neurovascular - Continuum - Cap. 03 - Neuroimagem no AVC Agudo Flashcards

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1
Q

Perguntas mais importantes na coleta de informações do paciente?

A
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Q

Quais os objetivos com a realização das imagens?

A
  1. Diagnóstico;
  2. Prognóstico;
  3. Escolha do tratamento.
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3
Q

Qual o método de imagem de escolha no AVC? E quais as técnicas utilizadas?

A

TC!

TC sem contraste

AngioTC

TC de perfusão

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4
Q

Como deve ser realizado o corte da TC?

A

Eixo orbitomeatal.

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5
Q

Qual o racional da TC sem contraste?

A

Avaliar anatomia (parênquima, ventrículos, crânio) e excluir sangramento

Podem estar presentes os sinais precoces de isquemia

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6
Q

Possíveis achados na TC de crânio, em pacientes sob suspeita de AVC agudo?

A
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7
Q

Como classificar anatomicamente os tipos de hemorragias intracranianas?

A

Intraparenquimatosa

Intraventricular

Subaracnoidea

Subdural

Epidural

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8
Q

Quais as principais causas de hemorragia intracraniana de acordo com a topografia?

A
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9
Q

Como calcular o volume de um sangramento na TC?

A

Através da regra de Kotrani.

( A x B x C ) / 2

Obs.: “C” pode ser obtido multiplicando-se o número de cortes em que aparece o sangramento pela espessura do corte em cm.

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10
Q

Volume que confere pior prognóstico?

A

>30 mL (sobretudo se >60 mL)

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11
Q

Sinais tomográficos de mau prognóstico?

A

Spot sign

Blend sign

(heterogeneidade na área de sangramento, com áreas hipodensas e hiperdensas)

Black hole sign

(região hipodensa circundada por áreas hiperdensas)

Island sign

(uma hemorragia principal com pelo menos três focos de sangramentos menores circundantes)

Swirl Sign

(Sítios de extravasamento ativo de sangue não coagulado, que é hipodenso em relação ao sangue coagulado circundante)

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12
Q
A

Spot Sign

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13
Q
A

Island Sign

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14
Q
A

Blend sign.

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15
Q
A

Black hole sign; blend sign; Satellite sign.

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16
Q

’

A

Swirl sign

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17
Q

Fluxo abaixo do qual haverá isquemia?

A

< 10 mL/100g/min.

Causará edema citotóxico → hipoatenuação.

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18
Q

Como identificar substância branca e cinzenta na TC?

A

Branca → hipodensa;

Cinzenta → hiperdensa em relação à substância branca.

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19
Q

Por que ocorre a perda da diferenciação branco/cinzenta na isquemia?

A

Com o acúmulo de água no córtex, o mesmo torna-se mais hipodenso, perdendo o contraste com a substância branca (originalmente mais hipodensa que o córtex).

Para cada 1 mL de água, perda de 1,8 UH.

Pode ser visto uma hora após isquemia.

É sugestiva de área irreversivelmente infartada.

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20
Q

Quais os sinais precoces de isquemia?

A

Insular ribbon sign

(perda da diferenciação branco/cinzenta na ínsula)

Cortical ribbon sign

(perda da diferenciação branco/cinzenta cortical)

Obscurecimento do núcleo lentiforme

(originalmente hiperdenso em relação à cápsula interna)

Dot sign

Sinal da ACM hiperdensa

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21
Q
A

Dot sign

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22
Q
A

Sinal da ACM hiperdensa

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23
Q

Quais são as duas formas mais usuais de se inferir o core isquêmico na TC sem contraste?

A

Regra do “um terço” da ACM

ASPECTS

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24
Q

O que prediz a regra do “um terço da ACM”?

A

Isquemias em territórios > ⅓ da ACM são preditores de má evolução (hemorragias) pós-trombólise/trombectomia.

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25
Q

Como avaliar o ASPECTS (Alberta Stroke Program Early CT Score)?

A

Sistema ordinal de 10 pontos

Avalia a hipoatenuação do parênquima do território suprido pela ACM

(Logo, não vale para a circulação posterior)

Compara as áreas profundas (caudado, lentiforme e cápsula interna) à ínsula e às seis áreas corticais (M1 - M6).

Para cada área comprometida, perde-se um ponto.

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26
Q

Altura dos cortes do ASPECTS?

A

Na altura do caudado e um nível acima

(ganglionar e supraganglionar)

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27
Q

Espessura ideal dos cortes para avaliação do ASPECTS?

A

05 mm.

Obs.: uma região só deve ser considerada comprometida se aparecer hipodensa em pelo menos dois cortes adjacentes.

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28
Q

O que significa um baixo escore no ASPECTS?

A

Pouco cérebro salvável. Mau prognóstico.

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29
Q

E se houver dúvidas?

A

Não pontuar.

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30
Q

Cortes do ASPECTS?

A

Ganglionar e supraganglionar.

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31
Q

Como avaliar lesões subagudas na tomografia?

A

Comparando com a região equivalente contralateral.

32
Q

O que denotam regiões hipodensas subagudas na TC pré-trombólise?

A

Mau prognóstico.

(risco de transformação hemorrágica).

Avaliar risco de trombólise e “repesquisar” o tempo de sintomas.

33
Q

Qual o “janelamento” ideal para a avaliação da TC no contexto de isquemia aguda?

A

35 x 35.

34
Q

Relação Mismatch DWI/Flair x TC?

A

Quando não há correspondência (ou seja, há mismatch) entre a difusão (DWI) e o FLAIR, a TC não mostra alterações, ou as mostra de modo sutil.

Quando não há mismatch (ou seja, há correspondência), a TC apresenta mais alterações.

35
Q
A

Insular ribbon sign e hipodensidade de lentiforme.

36
Q

Qual o sinal mais precoce na TC sem contraste?

A

ACM hiperdensa.

37
Q

Por que o sinal da ACM hiperdensa é tão facilmente visualizado?

A
  • A ACM é o vaso cerebral de maior calibre, facilitando a visualização da mesma;
    • Pode ser dividida em M1 hiperdensa ou M2 hiperdensa;
      • O comprometimento de M2 possui menos défices associados
38
Q

Quando a oclusão da ACM se torna o “sinal do ponto” (dot sign)?

A

Quando a sua oclusão é mais distal.

39
Q

Qual o mecanismo de hiperatenuação da ACM nos casos de trombos?

A

Quando um trombo oclui o vaso, há extravasamento do plasma, com concentração do hematócrito. O acúmulo de desoxi-hemoglobina leva a um sinal da ACM hiperdensa.

40
Q

Qual a atenuação esperada de uma ACM hiperdensa?

A

A atenuação do fluxo sanguíneo é algo em torno de 40 UH. Quando há hemoconcentração devido à oclusão do vaso, há um aumento entre 40-80 UH.

41
Q

Quais as causas de falsos sinais da ACM hiperdensa?

A
  • Falsas causas de hiperdensidade de ACM:
    • Calcificação;
    • Hemoconcentração (geralmente vários vasos ficam hiperdensos);
    • Hipodensidade do parênquima circunjacente (infecções virais, neoplasias etc);
    • Há relatos de hiperdensidade arterial no contexto de dissecção do vaso;
    • Diabetes Mellitus;
    • Tabagismo.
42
Q

Valor prognóstico da ACM hiperdensa?

A

A oclusão da ACM com hiperatenuação está associada a piores escores de NIH (e, claro, maiores défices), maiores áreas infartadas e maiores défices a longo prazo.

43
Q

Cutoffs para melhor confirmar e prognosticar a ACM hiperdensa?

A

Um valor de atenuação de 47 UH e uma relação ACM acometida/ ACM normal > 1,5 são os melhores cutoffs - sensibilidade de 100%.

44
Q

Critérios para ser considerado o sinal da ACM hiperdensa?

A
  • Visualização de toda a extensão do segmento horizontal da ACM;
  • Atenuação da ACM maior que a atenuação do parênquima circunjacente;
  • Desaparecimento do sinal da corda quando do janelamento ósseo;
  • Ausência de HSA;
  • Unilateral.
45
Q

Existe diferença prognóstica no tratamento por trombectomia de pacientes com sinal de ACM hiperdensa e na ausência deste?

A
  • Não há diferença prognóstica no tratamento por trombectomia dos casos de AVCi com hiperatenuação ou não da ACM;
    • Pacientes com bom prognóstico:
      • Pacientes mais jovens (algo em torno dos 65 anos);
      • Menores NIHs à admissão;
      • Menor tempo de janela;
      • Menor tempo porta-agulha;
      • AVCi aterosclerótico.
46
Q

O sinal da ACM hiperdensa é associado a qual tipo de trombo (branco ou vermelho)?

A

Trombos vermelhos.

47
Q

Quais as diferenças entre trombos brancos e vermelhos?

A
  • Trombos brancos possuem sobretudo plaquetas e debris celulares, não respondendo tão bem às trombólises;
    • Trombos por oclusões de placas de ateroma são mais comumente associados aos trombos brancos, bem como possuem maior relação a subestenoses graves.
  • Trombos vermelhos possuem sobretudo células vermelhas e fibrina, sendo melhor respondedores à terapêutica com fibrinolíticos;
    • Trombos cardioembólicos são mais comumente associados com a ACM hiperdensa.
48
Q

Qual a espessura ideal para se avaliar o sinal da ACM hiperdensa?

A

1.25 mm

49
Q

Sinal do desvio do olhar na TC?

A

O olhar conjugado, pela lesão do campo ocular frontal, olhará para o lado da lesão (dica para onde avaliar na TC).

50
Q

Como deve ser feito o corte da AngioTC?

A

A partir da crossa aórtica.

51
Q

Quantidade de mSv (milisieverts - radiação) de uma TC não contrastada + AngioTC no protocolo de AVC?

A

7-9 mSv (comparável a uma TC de tórax ou abdome de rotina).

52
Q

Como definir a nefropatia por contraste?

A

Aumento de 25% do valor absoluto da creatinina, ou de 0,5mg/dL em 48-72h.

53
Q

Qual o cuidado a se ter em pacientes usuários de metformina?

A

Evitar o uso da droga por pelo menos 48h.

54
Q

O que se pode avaliar numa angioTC?

A
55
Q

O que se pode achar numa angioTC num quadro de AVCh?

A

Aneurismas intracranianos

Malformações arteriovenosas

Fístulas arteriovenosas

Probabilidade abaixo dos 40 anos: 65%

Probabilidade acima dos 40 anos: 15%

56
Q

Quais são os pacientes elegíveis para uma angioTC nos casos de AVCh?

A

< 40 anos

Sangramento lobar ou infratentorial

Sem hipertensão ou distúrbio de coagulação

57
Q

Como definir o spot sign?

A

Hiperdensidade serpiginosa ou linear dentro do hematoma

Não linear a nenhum vaso

> 120 UH

58
Q

Quais são as causas de spot sign mimics (<120 UH)?

A

Moya Moya

Tumores

Calcificações coroideas

Aneurismas

MAV

59
Q

O que prediz o spot sign?

A

Preditor de expansão do hematoma

60
Q

Quais são os maus preditores na presença do spot sign?

A

Densidade

Tamanho

Número

Se presente precoce (na fase arterial), tem pior prognóstico que se apenas tardio (na fase venosa)

61
Q

Quais os pontos avaliados no spot sign score?

A
62
Q

Qual a importância da angioTC no contexto de AVCi?

A

Avaliar localização do trombo

Sua extensão

Presença de colaterais

A partir de suas informações, avaliar a possibilidade de uma terapêutica endovascular

63
Q
A

Spot sign.

64
Q

Como prever a resposta ao trombolítico de acordo com as características do trombo?

A

Trombos mais proximais (carótida e T carotídeo), bem como aqueles com maior extensão, possuem menos chances de responderem à trombólise, necessitando, pois, de trombectomia. O mesmo vale para oclusões em Tandem.

65
Q

O que são oclusões em Tandem?

A

Oclusões intracranianas de vasos proximais (ex.: ACM) associada a uma estenose de alto grau ou oclusão da artéria carótida interna cervical ipsilateral.

66
Q

Como classificar a porosidade do trombo?

A
67
Q

Como são originados os trombos na circulação anterior?

A

In situ ou embólico

68
Q

Como predizer a resposta do trombo ao rtPA de acordo com a sua natureza?

A

Trombos novos e embólicos → rico em células vermelhas (“trombo vermelho”) → mais poroso e melhor respondedor

Trombos formados in situ e mais antigos → ricos em fibrina e plaquetas (“trombos brancos”) → menos porosos e com pior resposta aos trombolíticos.

69
Q

Outras formas de avaliar resposta do trombo ao trombolítico, de acordo com a sua densidade?

A

Densidade do trombo em UH TC sem contraste - densidade na angioTC.

Se > 10, bom preditor.

Se densidade do trombo > 90 na angioTC, também preditor de bom prognóstico de resposta à trombólise.

70
Q

Como classificar o grau de colaterais numa angioTC?

A
71
Q

Quais outros importantes achados na angioTC, além da visualização dos trombos?

A

Aortopatias (aneurismas, placas, trombos, dissecção)

Aterosclerose extracraniana

Dissecções arteriais

Webs de carótida

Estreitamentos vasculares sugestivos de vasculite

Vasoespasmos (HSA)

72
Q

Quais são as três principais variáveis avaliadas pela TC de perfusão?

A

Fluxo sanguíneo cerebral

Volume sanguíneo cerebral

Tempo de fluxo

73
Q

Qual a importância da TC de perfusão?

A

Avaliar área isquêmica e regiões potencialmente salváveis após terapias de recanalização

Predizer o risco de transformação hemorrágica

74
Q

Parâmetro sistêmico que pode alterar os achados de perfusão?

A

PA

(Uma queda de PA pode falsear o fluxo sanguíneo cerebral e dar a ideia de aumento do core isquêmico)

75
Q

Qual o melhor preditor, a TC sem contraste com imagem hipodensa ou a TC de perfusão?

A

TC sem contraste com imagem hipodensa.

A TC de perfusão apenas sugere e está propensa a erros provenientes de flutuações pressóricas, movimentos do paciente etc.

76
Q

Como predizer o risco de transformação hemorrágica pós-trombólise a partir dos exames de imagem?

A

A TC de perfusão sugere áreas de quebra de barreira hematoencefálica, que sugere maior propensão à transformação hemorrágica pós-trombólise.

(A isquemia grave pode gerar lesão endotelial que favorece o sangramento).

Residência de Neurologia (40 decks)

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