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Residência de Neurologia > R2 - Neurovascular - Continuum - Cap. 02 - Atualizações no Tratamento do AVCi > Flashcards

R2 - Neurovascular - Continuum - Cap. 02 - Atualizações no Tratamento do AVCi Flashcards

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1
Q

Quais os três objetivos da terapia de reperfusão?

A
  1. Recanalização e reperfusão do tecido isquêmico;
  2. Otimização do fluxo colateral;
  3. Prevenir o dano neurológico secundário.
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Q

O que é a recanalização?

A

Reabertura da artéria ocluída.

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3
Q

O que é reperfusão?

A

Retorno do fluxo sanguíneo às áreas hipoperfundidas quando da recanalização do vaso.

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4
Q

O que é área de penumbra e como avalia-la?

A

Área viável, porém hipoperfundida, que reage à terapia de recanalização.

Avaliada com CT de perfusão e RM difusão/perfusão.

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5
Q

Como a área de penumbra permanece viável quando da oclusão do vaso?

A

Através das colaterais.

(Previne o infarto, porém não possui fluxo o suficiente para manutenção da atividade celular normal → isso explica o porquê da melhora neurológica após a terapia de reperfusão).

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6
Q

Como manter viável a área de penumbra?

A
  1. Terapia de reperfusão;
  2. Evitar diminuição da PA;
    1. Autorregulação;
    2. Administração de fluidoterapia.
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7
Q

Cabeceira elevada x posição supina?

A

Não houve benefício entre os pacientes com cabeceira a 30°, comparados àqueles com cabeceira a 0°;

Maior risco de broncoaspiração;

Dúvida: haveria benefício para aqueles pacientes com oclusão proximal?

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8
Q

Quando os vasopressores demonstram benefícios?

A

Oclusão de artéria carótida interna cervical sem oclusão em tandem.

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9
Q

Quais os cuidados a serem tomados com as estratégias de aumento da PA?

A
  1. Histórico prévio de HAS crônica;
  2. Grau de colaterais;
  3. Ter ou não realizado trombólise;
  4. Localização e persistência do trombo arterial.
    1. Manter PA elevada em trombos proximais até recanalização;
    2. Após, manter PA mais baixa, evitando-se, assim, síndromes de reperfusão.
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10
Q

Como evitar danos neurológicos secundários?

A
  1. Evitar disglicemias →
    1. Hipoglicemia → piora a atividade basal já diminuída pelo hipofluxo;
    2. Hiperglicemia → piora o AVCi, porém não se sabe se a sua correção necessariamente melhore o prognóstico.
  2. Evitar aumentos de temperatura;
  3. Prevenção de infecção → sobretudo rastreio para disfagia;
  4. Profilaxia secundária de novos eventos.
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11
Q

Quais foram os achados do trial SHINE (Stroke Hyperglicemia Insuline Network Effort)?

A

Dois grupos:

  1. Terapia intensiva, com glicose entre 80-130 mg/dL nas primeiras 12h; versus
  2. Glicemia < 180 mg/dL.

Resultado: sem benefício adicional comprovado nos 90 dias e aumento dos riscos de hipoglicemia.

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12
Q

Quais os principais achados da síndrome de reperfusão e quais os seus principais fatores de risco?

A

Edema e sangramentos

Tamanho da área isquemiada e tempo de isquemia

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13
Q

Janela convencional de trombólise? Janela recomendada pela FDA?

A

4,5h/3h

(Aumento das chances de se conseguir um Rankin 0 ou 1)

(Quando nas primeiras três horas, aumentam-se as chances de independência em 30% em 90 dias).

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14
Q

Indicações e contraindicações?

A
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15
Q

Quais as contraindicações relativas à trombólise?

A
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16
Q

Fatores de mau prognóstico no AVCi?

A

Tamanho da lesão

Tempo de instalação

NIH à admissão

Idade

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17
Q

Como administrar o rtPA?

A

0,9mg/kg (máx: 90 mg)

10% IV em bólus

Restante em uma hora

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18
Q

O que significa a estratégia “drip and ship”?

A

Fazer o bólus de alteplase e seguir à infusão em uma hora enquanto se transfere o paciente para um centro maior.

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19
Q

O que significa a estratégia “drip and ship”?

A

Fazer o bólus de alteplase e seguir à infusão em uma hora enquanto se transfere o paciente para um centro maior.

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20
Q

Quais os achados do estudo ENCHANTED (Enhanced Control of Hypertension and Trombolysis Stroke Study)?

A

Alteplase 0,9 x 0,6 mg/kg nas primeiras 4,5h

A menor dose foi inferior à dose padrão em 90 dias (com menores riscos de sangramento)

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21
Q

Quais grupos de pacientes podem se beneficiar da dose utilizada no ENCHANTED (0,6 mg/kg)?

A

a. Hipertensos prévios de difícil controle;
b. Uso de antiagregantes;
c. Microangiopatias graves.

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22
Q

Vantagens do Tenecteplase sobre o alteplase?

A

Maior especificidade à fibrina

Maior resistência ao fator tecidual inibidor de plasminogênio-1

Maior meia-vida: e, por isso, administrado em bólus

Obs.: o tenecteplase é uma molécula derivada do alteplase por engenharia genética.

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23
Q

Desenho e resultados do estudo NORTEST (Norwegian Tenecteplase Stroke Trial)?

A

Estudo de superioridade

NIH médio de 4

Tenecteplase (0,4 mg/kg, máx: 40) vs Alteplase

Resultados semelhantes para AVCh e independência em 03 meses

Como não era estudo de não-inferioridade, não houve como concluir a igualdade entre ambos os estudos.

24
Q

Desenho e achados do EXTEND-IA TNK?

A

Tenecteplase x Alteplase pré-trombectomia em pacientes com trombos proximais, candidatos à trombectomia

Os pacientes submetidos ao tenecteplase possuíam maiores taxas de recanalização/reperfusão e melhores desfechos funcionais em 90 dias, com menores taxas de AVCh

25
Q

Qual o NNT da trombólise?

A

Até 90 minutos: 3,6

90’ - 03h: 4,3

03h - 4,5h: 5,9

26
Q

Qual o NNH (number necessary to harm) da trombólise (funcional ou mortalidade)?

A

126.

27
Q

Fatores de risco para hemorragia intracerebral sintomática?

A

Idade avançada

DM

Hiperglicemia grave

Hipertensão não controlada

Grandes áreas de infarto na TC de entrada

Microbleedings (somente visível em sequências específicas de RM)

28
Q

Causas de hemorragia no AVCi?

A
  1. Transformação hemorrágica;
  2. Síndrome de reperfusão.
29
Q

Quando cessar a infusão do rtPA e repetir tomografia?

A
  1. Piora neurológica;
  2. Aumento abrupto da pressão;
  3. Rebaixamento do nível de consciência;
  4. Vômitos.
30
Q

Como proceder se hemorragia durante a trombólise?

A
  1. Parar infusão de trombolíticos;
  2. Crioprecipitado (10 unidades);
    1. Na sua ausência, administrar 10ml/kg de plasma fresco congelado.
  3. Agente fibrinolítico (ácido tranexâmico 10-15 mg/kg IV em vinte minutos);
    1. Ou ácido épsilon-aminocaproico 5g IV, seguido de uma infusão de 1g em uma hora, se necessário).
  4. Se fibrinogênio < 150 mg/dL → nova dose de crioprecipitado.
31
Q

Trombólise e angioedema - características?

A

Complicação rara

Maior risco em pacientes usuários de IECA

Geralmente assimétrico e tende a comprometer o lado hemiparético

Nos casos mais graves pode haver obstrução de vias aéreas superiores

Tratamento: difenidramina (50 mg), ranitidina (50 mg) e dexametasona (10 mg).

32
Q

Quais os pacientes com maiores riscos de falhas à terapêutica com trombolítico?

A

Trombos proximais e tandem

33
Q

Tratamento padrão-ouro para oclusões proximais (carótida interna/M1)?

A

Trombectomia mecânica.

34
Q

NNT da trombectomia?

A

Varia de 3 a 7 nos diversos estudos.

35
Q

NNT para conseguir fazer o paciente cair pelo menos 1 ponto na escala de Rankin?

A

2.6

(Incluindo pacientes > 80 anos e NIH > 20).

36
Q

Janela terapêutica clássica para a trombectomia?

A

06 horas.

37
Q

Critérios para trombectomia mecânica?

A
38
Q

Qual imagem utilizar para a janela estendida de trombectomia?

A

TC com perfusão.

39
Q
A

Hiperdensidade em ACM esquerda, demonstrando trombo agudo (A) e oclusão de segmento M1 de ACM esquerda.

40
Q
A

DSA (Digital Subtraction Angiogram) com oclusão do segmento distal da carótida interna esquerda (C)

Total recanalização após trombectomia mecânica (D)

Infarto residual nos gânglios da base (E)

41
Q

Critérios do estudo WAKE-UP?

A

Pacientes que foram vistos bem antes de adormecerem e acordaram com os sintomas, podem receber TROMBÓLISE, desde que:

Apresentem imagem no DWI (aparecem nos primeiros trinta minutos) e não no FLAIR (aparecem entre 4,5-6h)

Benefício estatisticamente relevante nos 90 dias (redução de pelo menos um ponto no Rankin)

Pausado por défice no recrutamento

Aumento expressivo mas sem relevância estatística na mortalidade e nos sangramentos intracranianos sintomáticos

42
Q

Critérios do Wake Up?

A
43
Q

Trombólise x Varfarina?

A

Pode ser feito, desde que o INR < 1,7

44
Q

Trombólise x coagulantes orais não dependentes de vitamina K?

A

Não existem critérios laboratoriais para aferir grau de anticoagulação dos DOACs

O ideal é evitar a trombólise se tiverem sido ingeridos há menos de 48h

O idaracizumab reverte de pronto a Dabigatrana, porém o andexa alfanet não reverte prontamente os inibidores diretos do fator Xa (apixabana, rivaroxabana, edoxabana)

45
Q

Trombólise estendida pelo EXTEND - critérios?

A
46
Q

Opção para pacientes que fazem uso de DOACs?

A

Trombectomia.

47
Q

Deve-se fazer trombólise em pacientes com NIH = 5?

A

Individualizar cada caso.

Ex.: deve-se realizar nos casos de afasia, hemianopsia em pacientes que trabalham como motoristas etc, paresias em pacientes trabalhadores braçais etc.

48
Q

Quando fazer trombólise e/ou trombectomia nos casos de oclusão de basilar?

A

Posta a alta mortalidade desses pacientes, bem como o alto grau de dependência, não se obedecem os parâmetros clássicos para trombólise e trombectomia

Existem poucos estudos

Estende-se as janelas de trombólise > 4,5h e trombectomia > 24h, individualizando-se de acordo com os achados de imagem

(desde que não haja hipodensidade formada em cerebelo e/ou ponte)

49
Q

Quais os achados do BASICS ( Basilar Artery
International Cooperation Study)?

A

Em pacientes com oclusão de basilar, a trombectomia não demonstrou melhora em relação à terapêutica medicamentosa em morbimortalidade e sICH (hemorragias intracerebrais sintomáticas) em 90 dias

Não foram separados os casos aterotrombóticos dos cardioembólicos (estes responderiam melhor à trombectomia)

Antigos devices de trombectomia

50
Q

Trombectomia estendida pelo RESILIENT?

A

O Resilient demonstrou que não é necessária a TC de perfusão para a trombectomia até 08h

51
Q

Protocolos DAWN e DEFUSE - pacientes visados?

A

Pacientes com início de sintomas desconhecidos, porém com last seen well de até 16 (DEFUSE) a 24h (DAWN)

Oclusão de grandes artérias

Com core isquêmico que não explica todos os sintomas ou com mismatch considerável entre o core e a área de penumbra

NNT de 2-4

52
Q

Critérios para inclusão no DAWN (the DWI or CTP Assessment With Clinical Mismatch in the Triage
of Wake-Up and Late Presenting Strokes Undergoing Neurointervention)?

A
53
Q

Critérios para inclusão no DEFUSE 3 ( Diffusion
and Perfusion Imaging Evaluation for Understanding Stroke Evolution 3)?

A
54
Q

Quando devemos usar TC de perfusão (excluído o estudo RESILIENT)?

A

Em pacientes candidatos à trombectomia, entre 06-24 h

55
Q

Quais foram os estudos que utilizaram o tenecteplase?

A
  • NOR-TEST → superioridade;
    • 0,4 mg/kg;
    • Infusão in bolus;
    • Independência funcional em 03 meses semelhante entre os grupos;
    • Tenecteplase é não inferior?
  • Extend-IA TNK
    • Tenecteplase x Alteplase pré-trombectomia;
      • 0,25 mg/kg; máx: 25 mg;
        • Um braço 0,25 x 0,4 → sem diferenças.
    • Maior taxa de reperfusão/recanalização no grupo do tenecteplase;
    • Melhor desfecho funcional;
    • HIC semelhantes.
  • Evidência IIB → usar tenecteplase se não contraindicação à trombólise e indicação de trombectomia;

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