Purpura Trombocitopenica Trombótica (PTT)) Flashcards
¿Cuál es otro nombre que se le da a esta patología?
¿Cuál fue el primer caso?
Enfermedad de Moschocowitz por el doctor que originalmente la describe
El primer caso fue una paciente israelí de 16 años
¿Quiénes introdujeron el término PTT 20 años despues?
Dr. Singer y Cols
Esta enfermedad es considerada
Una urgencia hematológica, sin tratamiento los px tienen 90% de mortalidad
¿En qué consiste la PTT?
Es una microangiopatía trombótica , una afección en la que los microtrombos, que consisten principalmente en plaquetas , se forman y ocluyen la microvasculatura (arteriolas y capilares)
¿Cuáles son las microangiopatías trombóticas (MAT)?
TIP no es una microangiopatia trombotica
¿Por qué se caracteriza la PTT?
- Anemia hemolítica microangiopática (Coombs directa negativa)
- Púrpura trombocitopénica
- Alteraciones neurológicas
Proteína que tiene un rol fundamental en la hemostasia primaria y en la fisiopatología de PTT?
En donde se produce?
Factor de Von Willebrand:
* Producido por las células endoteliales y megacariocitos: secretado a sangre
* A esta proteína se van a pegar las plaquetas de forma normal para formar la hemostasia primaria–> crear el tapón hemostático
¿Dónde se acumula el FvW?
En los cuerpos de Weibel-Palade y en los gránulos alfa plaquetarios
Se liberan multímeros a sangre cuando hay un insulto o lesión en algun tejido
¿Cuál es la principal causa de la PTT?
¿En qué pacientes se suele dar?
- Deficiencia congénita o adquirida de la proteasa ADAMTS13 (es una metaloproteinasa que escinde el FvW) por autoanticuerpos o mutaciones genéticas
Generalmente se presenta en adultos jóvenes
PTT congénita: también es conocida como
- Síndrome de Upshaw-Schulman
Otras causas de MAT son
- Idiopática
- Drogas: por complejos inmunes
- Diarrea (También causan síndrome hemolítico urémico que es dx diferencial de PTT)
- Embarazo
- Transplante de MO
Epidemiología y FR PTT
- común en adultos jóvenes
- común en mujeres y en poblaciones de raza negra
- Obesidad es factor de riesgo (IMC > 30)
- 25% de los casos son en embarazo o post-parto
- Infección de VIH aumenta el riesgo de PTT 30-35 veces
HAY QUE PEDIR EL PANEL VIRAL
¿Qué pasa con el FvW en la PTT?
- El FvW se forma en multímeros de muy alto peso molecular que no se pueden romper adecuadamente debido a una deficiencia enzimática de la proteasa (ADAMTS13)
- Entonces se aglomeran las plaquetas de forma espontánea formando microtrombos en la luz endotelial
Y que pasa si hay microtrombos en la luz endotelial?
Al pasar los globulos rojos por esa luz endotelial disminuida se van a fragmentar y generar esquistocitos.
¿Qué es esto?
¿Para que molécula funciona como chaperona?
¿En dónde se pegan las plaquetas?
El multímero del FvW con sus diferentes sitios de unión,
- funciona como chaperon del factor VIII de coagulación que se une en el dominio D’-D3 (alargando su vida media de unas pocas horas- hasta 12 horas)
- En el dominio C1-C2 se pega el complejo de unión de la plaqueta: GPIIb/IIIa
En que dominio corta la proteína ADAMTS13 al multímero del FvW?
En el dominio A2
Rango normal de actividad de la ADAMTS13 y rango en PTT
65-150%
en PTT es una deficiencia severa (< 5-10%)
Además de los autoanticuerpos anti-ADAMTS13, ESTE ES EL CRITERIO DIAGNÓSTICO para diferenciar entre PTT y otras microangiopatías trombóticas
¿Cuáles son los principales órganos afectados?
Cerebro: (parece EVC isquémico) Confusión, cefalea, paresias, afasias, disartria, alteraciones visuales, encefalopatía y coma
Otras microangiopatías trombóticas tienden a afectar riñón y corazón
Pentada clásica de PTT
- Anemia hemolítica microangiopática
- Trombocitopenia
- Alteraciones neurológicas
- Fiebre
- Lesion renal
Solo 5% presentan pentada clásica, con los primeros 3–> 75% es TPP
¿Cuáles son los parametros de hemolisis en anemia hemolítica microangiopática?
- DHL elevado
- BT elevada a expensas de BI
- Haptoglobinas disminuidas (< 30 ng/L)
- Coombs negativo en microangiopática
- Reticulocitosis
- Los leucocitos pueden estar normales o incrementados
Otros síntomas de PTT son
- Malestar GI (nausea, dolor, vómito, diarrea)
- Debilidad
- Trombocitopenia: púrpura, sangrado y hematuria.
Ej. Paciente femenino de 27 años se presenta a urgencias por cefálea intensa y habla incoherente. En las pruebas de laboratorio sale con Hb 7, Hto 20%, VCM 102, CHCM 34, DHL 1200, BI de 7, haptoglobinas de 10, Coombs negativo, Leucos de 15,000 plaquetas de 97mil y en FSP se observan esquistocitos. ¿Qué patología sospechas?
este caso me lo saque de la cola, no es de los de examen
PTT
Tiene parametros de anemia hemolítica no autoinmune + trombocitopenia + esquistocitos (indican MAT)
Si se hacen las siguientes pruebas de coagulación, cuales serían sus valores en anemia hemolítica por microangiopatía trombótica:
* PT, aPTT
* Fibrinógeno
* Dímero D
Normales :)
- PT: 11-13.5 segundos
- aPTT: 25-35 segundos
- Fibrinógeno: 200-400 mg/dL
- Dímero D: < 500 ng/mL (podría estar elevado ya que es un fragmento de fibrina degradada y es un marcador de fibrinólisis. Valores elevados sugieren la presencia de trombosis activa )
¿Qué alteración en la química sanguínea vamos a encontrar en PTT?
- Incremento de creatinina > 0.3 mg sobre el basal por dos días consecutivos, Cr > 4 con hemodiálisis
Rango normal: 0.6-1.2 mg/dL.
¿Qué vemos?
Esquistocitos y trombocitopenia = TPP
Se debe realizar serología en búsqueda de infecciones asociadas a
- VIH, VHB, VHC
- E. coli
Perfiles virales
Tmbn embarazo
Diagnósticos diferenciales
- Las otras causas de MAT tienden a afectar el riñón
- La PTT tiende a afectar el cerebro
Si las troponinas cardiacas estan elevadas (>0.25) es:
Un pronóstico de alta mortalidad
Tratamiento recomendado:
Plasmaféresis terapéutica diaria (hasta obtener una cifra de plaquetas normal) + esteroides IV + Plasma fresco congelado
Se remueven los anticuerpos al hacer la plasmaféresis y se reponen plaquetas y ADAMTS13
En caso de no disponer de plasmaferesis se puede iniciar tratamiento con
Plasma fresco congelado
Repone plaquetas y ADAMTS13
En conjunto con la plasmaféresis se deben dar esteroides ¿por qué?
Esteroides (ya que la PTT suele ser causada por anticuerpos anti-ADAMTS13)
Px con PTT llega con 5 mil plaquetas, no sangra. ¿Le deberíamos transfundir plaquetas?
Y si tuviera hemorragia aguda?
No porqué aumentas más el riesgo de trombosis y muerte (relativamente contraindicadas)
En el contexto de PTT solo se debe realizar tranfusión de plaquetas en casos de hemorragia que compromete la vida, procedimientos invasivos y cirugía de urgencia
¿Cuándo se considera PTT refractaria a tratamiento?
- Trombocitopenia persiste > 7 días de tratamiento con plasmaferesis
- Tienen deterioro clínico
¿Cómo tratamos la PTT refractaria (el tratamiento estándar de segunda línea)?
Rituximab (inmunosupresores) + plasmaferesis (hasta BID)
Considerar si también dar esteroides
El rituximab se debe dar después de darle la plasmaféresis
Dosis de rituximab para enfermedades autoinmunes (anemia hemolítica, PTT…)
Tiempo promedio de respuesata 10-14 días
