Psychiatrie Flashcards
principe de tx TSA
L’autisme n’est pas curable
Le traitement est donc SYMPTOMATIQUE
Faire attention aux comorbidités de l’autisme
Le traitement pharmacologique n’est pas le traitement de première ligne
complications TSA (8)
Hyperactivité, inattention, impulsivité
Agressivité, automutilation
Anxiété
Comportements compulsifs et répétitifs
Dépression
Troubles du sommeil
Épilepsie
Obésité
MNP TSA
Éliminer toutes les autres causes potentielles (trouble de l’audition, etc)
Exercice
Diète équilibrée
options de tx agressivité
antipsychotiques
antipsychotiques de 1ère génération en tx agressivité
Halopéridol surtout
Doses étudiées de 0,5 à 4 mg/jour
Titration vers le haut
Doses habituelles efficaces : 1-2 mg/jour
Effets indésirables courants
Chlorpromazine et fluphénazine aussi étudiés
Peuvent être utilisés pour contrôler une crise
risperidone en tx agressivité TSA
Le plus étudié en pédiatrie
Doses étudiées de 0,5 à 3,5 mg/jour
Titration vers le haut
Doses habituelles efficaces : 1-2 mg/jour
Taux de réponse : 50 75 %
La rispéridone s’est montré plus efficace que l’halopéridol dans une étude
Effet dose dépendant
APPROUVÉE CHEZ LES AUTISTES DE 5 À 16 ANS (USA)
aripiprazole en tx agressivité TSA
Agoniste partiel D2 et 5 HT1A
Supporté par 2 grandes études rassemblant près de 300 patients de moins de 18 ans
Doses étudiées variant de 2,5 à 15 mg/jour
Doses efficaces entre 5 et 15 mg/jour en entretien
APPROUVÉ PAR LA FDA CHEZ LES AUTISTES DE 6 À 17 ANS
E2 antipsychotiques (5)
- sédation
- gain de poids
- risque CV
- hyperprolactinémie
- effets extrapyramidaux
gain pondéral avec les antipsychotiques
associé aux atypiques
Rispéridone : 5,7 kg en 6 mois
Olanzapine : 3,4 kg en 8 semaines
Aripiprazole : 1,3 kg en 8 semaines
Lurasidone : 1,2 kg en 6 semaines (si
Ziprasidone : neutre
effets extrapyramidaux avec les antypsychotiques
Plus de risque avec les antipsychotiques de première génération
Surtout dyskinésies de retrait (ad 40 %)
Dyskinésies tardives chez 4 % (risque annuel < 0,5 %)
Rarement irréversibles, mais à prendre en considération chez jeune enfant…
Antipsychotiques atypiques sont associés à moins de dyskinésies, mais le risque est bien réel
Les enfants ont plus souvent des symptômes faciaux
risque CV des antipsychotiques
Allongement du QT rapporté
De l’ordre de 10 ms
Ziprasidone : plus près de 20 ms
Lurasidone aurait le moins d’impact sur QT
métabolisme halopéridol
Halopéridol : CYP 3A4, inhibe 2D6
métabolisme risperidone
Rispéridone : CYP 2D6
métabolisme olanzapine
1A2
métabolisme ziprasidone
3A4
métabolisme aripiprazole
mineur du 3A4 et 2D6
bénéfices des antipsychotiques atypiques en TSA
- réduction de l’agressivité
Réduction des comportements répétitifs
Réduction de l’hyperactivité et de l’inattention
Réduction l’irritabilité
autre que les antipsychotiques, quels peuvent être les tx de l’agressivité en TSA
Clonidine
— Pourrait être utilisé chez patients avec symptômes de TDAH
Guanfacine
— Efficacité prouvée dans 2 ERC, mais effet < antipsychotiques
Divalproex
— Stabilisateur de l’humeur
— Efficacité modeste
Topiramate
— Seul ou en combinaison avec rispéridone
innocuité des rx de TDAH en TSA
Les autistes ont tendance à éprouver plus d’effets indésirables à leur traitement de TDAH
Irritabilité
Agressivité
comportements répétitifs en TSA
Plus présents chez les patients atteints d’autisme plus sévère
Les comportements répétitifs augmentent avec le stress et l’anxiété
Servent souvent comme mécanisme pour se calmer
Pharmacothérapie à envisager si automutilation ou caractère obsessif
ISRS en TSA pour comportements répétitifs
Effet de faible amplitude ( s’il en est
La plupart des études n’ont pas évalué le risque suicidaire et étaient de toute manière de trop faible puissance pour le détecter
options de tx pour les comportements répétitifs en TSA
- aripiprazole
- risperidone
- acide valproïque
- guanfacine (amélioration modeste)
causes troubles du sommeil (5)
Apnée infantile du sommeil
Syndrome des jambes sans repos
Énurésie nocturne
Médicaments
Et tout ce qui peut nuire au sommeil de l’enfant…
principes de tx insomnie
Les mesures non pharmacologiques d’abord
— Pour favoriser des résultats à long terme
— Particulièrement chez les plus jeunes
Traitement pharmacologique en ajout
— Même si effet plus rapide
Ajuster le traitement selon le type d’insomnie
— Problèmes d’endormissement
— Problèmes d’éveils nocturnes
Pharmacothérapie la plus courte possible
comment rendre le sommeil des bébés sécuritaire
Dodo sur le dos
Lit ferme
Sans coussins, peluches
Même chambre que parents
Allaitement
Pas de tabagisme
hygiène du sommeil en âge préscolaire/scolaire
Période de détente pré-dodo
Éviter télévision
Éviter écrans dans la chambre
Établir des limites pour éviter de retarder heure du coucher (ex : nombre d’histoires)
Toujours la routine…
hygiène du sommeil à l’adolescence
Éviter boissons caféinées
Éviter télévision
Éviter écrans dans la chambre
Lit réservé pour le sommeil
Avoir un horaire régulier de sommeil (incluant fin de semaine…)
MNP sommeil pour les bébés
— Extinction non modifiée
La méthode la plus efficace
Difficilement soutenue par les parents
Peut être « modifiée » avec présence parentale dans la première semaine d’endormissement
— Extinction graduelle
Vérifications périodiques à intervalles fixes
Demande intervention discrète
MNP sommeil pour les enfants de 2-3 ans
— « Bedtime fading »
L’équivalent d’un « reset »
Permettre le coucher plus tard, avec réveil matinal à heure fixe
Modifier graduellement l’heure du coucher avec la fatigue qui s’installe
— Réveils planifiés
Horaire des tendances de réveils nocturnes
Réveil par les parents 15-20 minutes avant
Agit seulement sur réveils nocturnes
MNP sommeil pour les enfants de 4 ans et plus
— « Bedtime pass »
Droit limité (ex : 2 fois par semaine PRN) à une demande spéciale après le coucher (question, coucher dans la chambre des partents, etc.)
Peut être concrétisé par un objet
Rassure l’enfant
— Augmenter le temps au lit
Logique, mais prouvé
Chez adolescents, 1,5 h de plus au lit peut augmenter le sommeil de près d’une heure
anti-H1 en insomnie
Anti-H1 traversant la BHE
Le diphenhydramine est l’agent le plus couramment utilisé (ceci n’est pas un endossement…)
Raccourcit la période d’endormissement
Effet controversé sur les éveils nocturnes
Dose ped. : Diphenhydramine 0,5-1 mg/kg/dose PO HS
E2 anti-H1
Somnolence diurne
Effets paradoxaux
Peut empirer l’apnée obstructive du sommeil
Tolérance
effet mélatonine
Raccourcit la période d’endormissement
Via altération du cycle circadien (effet chronobiotique
Via effet hypnotique direct
chez qui la mélatonine est la plus étudiée
Particulièrement étudié chez patients avec TSA ou TDAH
Doses utilisées plus élevées (ad 10 mg, et parfois plus)
Patients TSA semblent mieux répondre à la mélatonine que les autres patients
temps pour avoir effet mélatonine
Effet rapide et soutenu
Début en 1 semaine
Efficacité perdure pendant plusieurs mois
E2 mélatonine
GI, puberté précoce (théorique)
place clonazépam en insomnie
Le clonazépam a été le plus étudié en pédiatrie
- Clonazépam supprime le sommeil à ondes lentes
Peut être utile pour terreurs nocturnes
MNP syndrome des jambes sans repos
— Bonne hygiène de sommeil
— Évitement de substances à risque
Caféine
Alcool
Nicotine
ISRS, antidépresseurs tricycliques
Métoclopramide
Antihistaminiques
— Massages
— Application de chaleur/froid
tx syndrome des jambes sans repos
Uniquement si mesures non pharmacologiques échouent
— Fer
Le niveau de fer dans le SNC semble être lié au syndrome des jambes sans repos
Si ferritine basse (< 50 ng mL ), on peut supplémenter
Fer élémentaire 3 mg/kg/jour (max 60 mg) en une prise
autre que le fer, que peut-on donner pour le syndrome des jambes sans repos
Gabapentin
— Extrapolation d’études menées chez adultes
— Médicament connu en pédiatrie
Agents dopaminergiques
— Levodopa carbidopa , pramipexole
— Données semblent montrer efficacité
— Pas de dose pédiatrique; commencer à la plus petite dose possible
Clonidine
Clonazépam
principes de tx dépression
Pour les cas de dépression légère à modérée
— Psychothérapie
— Observation active sur 1 mois
Pour les cas plus graves
— Pharmacothérapie psychothérapie
efficacité antidépresseurs et psychothérapie en dépression
juste la psychothérapie devrait être gardé pour les dépressions mineures, comme la pharmacothérapie est plus efficace
fluoxetine en dépression
Fluoxétine est approuvée par la FDA chez les ≥ 8 ans
ISRS avec le plus de données sur son efficacité en pédiatrie
Existence d’une solution orale commerciale
Dose : 5-60 mg/j
La dose minimale pour conclure à un échec dans l’étude TORDIA était de 40 mg/jour pendant 4 semaines
escitalopram et citalopram en dépression
seulement chez les 12 ans et plus
effet de l’âge pour les ISRS en dépression
Les patients plus jeunes (< 12 ans ) semblent avoir tendance à moins bien répondre au traitement en général et à certains antidépresseurs en particulier
Idéalement , chez un jeune
— Éviter paroxétine , escitalopram citalopram)
— Favoriser fluoxétine
fluvoxamine en dépression
Pas d’étude sérieuse en dépression
E2 ISRS (8)
Effets anticholinergiques (surtout paroxétine
Sédation / insomnie
Effets extrapyramidaux (moins avec citalopram
Étourdissements / hypotension orthostatique (mois avec citalopram
Gain de poids (surtout paroxétine
Troubles sexuels
Craintes vs. suicide
Allongement QT ( citalopram haute dose)
quoi faire pour le suicide avec les ISRS
Bien conseiller les parents en les avisant de surveiller tout signe de pensées/comportements suicidaires
Parler n’augmente pas le risque de suicide
quand on devrait faire un suivi et surveiller quoi pour les ISRS en dépression
Suivi étroit dans le premier mois de traitement (q sem ), puis q 2 semaines x 2, puis à 3 mois (recommandations FDA)
Symptômes dépressifs actuels
Risque suicidaire
Effets indésirables
Adhésion
Stresseurs (nouveaux ou continus)
comment augmenter la dose d’ISRS en dépression
Conserver la dose pendant 2-3 semaines avant de l’augmenter
Si réponse partielle, continuer essai x 4-6 semaines au total
Si réponse (baisse ≥ 50% du score de sévérité), conserver dose idem
- Si pas de réponse / réponse partielle minime pendant 3 mois
Nouvelle molécule
venlafaxine en dépression
- Efficace seulement chez les adolescents
Cependant, l’étude TORDIA a montré qu’il était aussi efficace qu’un ISRS en seconde intention…
Dose de départ : 12,5 mg/37,5 mg
Dose d’entretien : 1-2 mg/kg/jour
8-12 ans : 12,5-37,5 mg/jour
13-17 ans : 25 75 mg/jour, parfois ad 225 mg/jour
Suivi hypertensif à hautes doses
ATC en dépression
Pas plus efficaces que placebo, selon méta analyse
Effets indésirables nombreux
Risques en cas d’intoxication
quand cesser tx dépression
Traitement d’entretien x 6-12 mois après fin des symptômes
12 mois : Moins de rechutes ? (recommandé par GAD PC)
Min. 1 an si ≥ 2 épisodes ou 1 épisode « sévère »
risque syndrome de sevrage dépression
- Risque de syndrome de sevrage si arrêt abrupt
Début 1-4 jours après cessation
Sx ad 3 semaines
Particulièrement pour agents à courte demi vie (ex : paroxétine) - Sevrage graduel sur 2-3 semaines requis
Sauf fluoxétine (très longue demi vie)
Sevrage plus court associé à rechute plus rapide (adulte)
causes médicamenteuses anxiété (8)
- Bronchodilateurs ,
- décongestionnants,
- antihistaminiques,
- corticostéroïdes,
- stimulants,
- antidépresseurs,
- antipsychotique,
- retrait de benzodiazépines
principes de tx anxiété
Comme les comportements échappatoires sont très gratifiants, ceux ci deviennent une habitude
Le traitement demande de briser le cycle de comportements évasifs
Réduire le renforcement associé à l’évitement
Outiller l’enfant pour tolérer les stress
Les traitement pharmacologiques diminuent le niveau de stress
Permettent le réapprentissage de meilleures réponses au stress
La psychoéducation est donc la base du traitement
ISRS en anxiété
Agents les plus étudiés
Surtout étudiés pour TOC
Première ligne chez l’enfant comme chez l’adulte
ISRS approuvés par la FDA
Sertraline ((≥ 6 ans)
Fluoxétine , duloxétine ((≥ 7 ans)
Fluvoxamine ((≥ 8 ans)
quels antidépresseurs peuvent être une alternative aux ISRS qui peuvent activer les symptômes chez les autistes
mirtazapine et buspirone
question d’examen !!!!
IRSN en anxiété
— Venlafaxine
Efficacité moins facile à départager du placebo
Profil EI semblable à ISRS
— Duloxétine
NNT 5,3 en trouble anxieux généralisé
— Vortioxétine
1 ÉRC (n=616) négatif
ATC en anxiété
Imipramine et clomipramine (surtout)
Clomipramine approuvée par la FDA chez ≥ 10 ans
Étudié en TOC
Clomipramine diminue les symptômes de 22 à 47 %
Nombreux EI
Bupropion , mirtazapine , clonidine , lithium en anxiété
Aucun RCT dans la population pédiatrique générale
Peuvent être considérés en thérapie d’appoint
benzo en anxiété
Études contre placebo n’ont pas observé de bénéfices en entretien
EI nombreux, tolérance
Augmentation du risque de fractures !
Utilisation clinique historique extensive
Peut être envisagé comme agent adjuvant
Particulièrement si insomnie ou attaque panique aiguë
Limiter le plus possible leur utilisation
ajustement tx anxiété
Titration q 4 semaines
Après 12 semaines de thérapie à dose maximale
Changer d’agent
Après 12 autres semaines
Réévaluer adhésion, comorbidités et abus de substances
Changer pour autre ISRS/IRSN ou ajouter un autre médicament
facteurs de risque anorexie (6)
Histoire de diète
Pression sociale
Sports et arts mettant l’emphase sur la minceur
Possible relation avec l’abus sexuel en enfance et la boulimie
Histoire familiale au premier degré
Troubles familiaux
complications anorexie (9)
Atrophie du myocarde
Bradycardie
Hypotension
Arythmies
Problèmes péripartum
Ostéoporose (1/3 !)
Gastroparésie
Constipation
Diminution de la filtration rénale
principes de tx anorexie
3 grands axes
— Réalimentation
— Traitement psychologique
— Traitement des complications
Dans cet ordre, dans les cas graves !
Réalimentation
— Via gavages et se fait lentement, afin d’éviter le syndrome de réalimentation
ISRS en anorexie
Très rare efficacité dans quelques études, autant dans gain de poids que psychologique
Pas d’effet observé sur les rechutes
antipsychotiques atypiques en anorexie
Surtout olanzapine
Très petits ÉRC sur olanzapine et rispéridone
Cas et études ouvertes majoritairement
Effet prolongé (s’il en est un…)
- aripiprazole pourrait aussi être essayé
Cyproheptadine en anorexie
Peut être petit effet chez cas non purgatifs
bupropion en anorexie
Bupropion est contre indiqué à cause d’un risque plus élevé de convulsions
quels sont les médicaments d’abus (5)
Opiacés : Morphine, oxycodone
Stimulants : Méthylphénidate, amphétamines
- Benzodiazépines
- Kétamine,
- dextrométhorphan
comment traiter les surdoses
- La naloxone intranasale ou injectable peut être donnée aux enfants/adolescents
Dose idem adulte (4 mg intranasal, 0,4 mg IM)
Peut être répétée, comme pour les adultes
Fenêtre thérapeutique large - on donne la même poso que chez les adultes !!!!
