Croissance et obésité Flashcards
quels indicateurs utiliser pour diagnostiquer une obésité
■ Indice de masse corporelle (IMC) (c’est ce qui est recommandé par la société canadienne de pédiatrie)
— Différence entre poids idéal (PI) et le poids actuel (PA)
■ Mesure du pli cutané
— Indicateur d’adiposité
■ Circonférence abdominale
— Élément prédictif de gravité
■ Et autres….
définition embonpoint infantile
IMC ≥ 85e percentile
définition obésité infantile
IMC ≥ 95e percentile
définition obésité sévère infantile
■ IMC ≥ 99e percentile
■ IMC ≥ 120% du 95e percentile
■ IMC ≥ 35 kg/m2
— Meilleure comparaison avec adultes
rx pouvant induire une prise de poids (7)
- Glucocorticoides
- Sulfonylurée
- Insuline
- Thiazolidinediones
- Antipsychotiques 2e génération
- Antidépresseurs tricycliques
- Antiépileptiques
comorbidités obésité (12)
■ Dyslipidémie
■ Hypertension
■ Athérosclérose hâtive
■ Insuffisance cardiaque
■ Hyperinsulinémie
■ Résistance à l’insuline, prédiabète
■ DM II
— 45% des nouveaux cas de DM II sont des cas pédiatriques!
- apnée du sommeil obstructive
- SOPK
- dim fct pulmonaire
- problèmes musculo-squelettiques
- troubles psycho-sociaux
quels tests de labo faire si obésité
■ 10 ans +, obésité
— Bilan lipidique, glycémie à jeun, ALT/AST q2ans
■ Obésité moins de 10 ans; embonpoint
— Bilan lipidique seulement (sauf si FdeR autre)
principes de tx obésité
■ Tous les enfants identifiés avec un problème de poids devraient être pris en charge rapidement
■ L’obésité est une maladie chronique
■ Stratégies intensives et à long terme
— Rechute souvent associée à l’arrêt du traitement
■ Dépistage et prise en charge des comorbidités
pierre angulaire du tx obésité
Programme de traitement intensifs des comportements et habitudes de vie
■ Traitement intensif du comportement et du mode de vie
— Nutrition
— Activité physique
— Comportement
comment doit être fait le programme de tx intensif des comportements et des habitudes de vie en obésité pour s’assurer une meilleure réponse
- plus de 26h
- sur plus de 3-12 mois
- en famille et en face à face
- conseils de nutrition et d’activité physique
- chez les 6 ans et plus
chez qui une pharmacothérapie peut être offerte en obésité
Peut offrir à tous les enfants de 8 ans et + atteints d’obésité une pharmacothérapie qui vise la diminution de poids
■ 8-11 ans: évidence insuffisante pour recommander ces molécules seulement pour l’indication du traitement de l’obésité (n va plus commencer GLP-1 ou metformin si diabète ou si épilepsie choisir topiramate)
■ 12 ans +: considérer son utilisation pour les patients qui nécessitent un traitement supplémentaire pour prendre en charge leur trouble d’obésité
efficacité orlistat en obésité
dim non significatif de l’IMC vs le placebo
E2 orlistat (4)
- tache huileuse
- selle graisseuse
- flatulence avec écoulement et incontinence fécale
- Diminution de l’absorption des vitamines liposolubles (ADEK) et du beta-carotène
= vrm mal toléré donc taux d’abandon élevé
quoi doit-on toujours donner avec l’orlistat
Toujours supplémenter avec multivitamine chez les enfants!
■ À prendre au coucher (2h avant ou après la prise d’orlistat)
place orlistat en obésité
selon vielles lignes directrices canadiennes, c’est le 1er choix, mais en vrai, on l’utilise pas comme mal toléré et pas efficace
si utilisé, seulement chez les 12 ans et plus
effet metformin sur l’IMC
baisse très modeste de l’IMC après 6 mois et reprend souvent le poids après
quand utiliser la metformin en obésité
■ Patients entre 6-12 ans desire une pharmacothérapie
■ Intolérance à l’insuline/diabète
■ Échec ou contrindication aux AGLP1, ou refus d’injection
- utiliser des doses entre 500-2000 mg /j
place agonistes GLP1 en obésité
■ Nouvelle option thérapeutique intéressante
■ Chez adolescents seulement
■ Plus efficace que le placebo
— Liraglutide = effet modeste
— Semaglutide = effet cliniquement significative
■ Désavantages:
— Mauvaise tolérance GI. Beaucoup de N/V
— Administration sous cutanée
■ Attention à la reprise de poids après cessation
— Liraglutide > Semaglutide
place topiramate en obésité
■ Données pédiatriques disponibles
■ Effet sur l’IMC incertain selon évidence de mauvaise qualité
■ Profil d’innocuité inacceptable dans un contexte de perte de poids
■ Option thérapeutique non optimale
— Considérée acceptable seulement chez patient avec désordre convulsif sous-jacent
E2 topiramate (6)
- ↓ mémoire,
- langage,
- attention,
- vitesse psychomotrice,
- perception,
- intelligence
E2 metformin
- Diarrhée,
- douleur abdominale et épigastrique,
- anorexie,
- N/V
E2 agonistes GLP-1
- nausées
- vomissement
- diarrhée
objectifs tx obésité
■ Objectif est d’atteindre un IMC < 85e percentile et non pas le poids ideal
– Un poids stable chez un enfant en croissance entraînera une ↓ IMC
– Perte de poids sécuritaire?
— 1 lb/mois enfants 2-11 ans
— 2 lbs/semaine adolescents atteints obésité sévère
■ Maintenir un IMC < 85e percentile après la fin du traitement
■ Amélioration ou résolution des comorbidités
■ Amélioration de la qualité de vie, estime de soi
prévention primaire de l’obésité chez les 0-2 ans
■ Allaitement maternel exclusif ad 6 mois
■ Ne pas insister pour que l’enfant termine son biberon
— Quelques exceptions chez les prématurés
■ À partir de 6 mois
— Formule lactée: entre 500-750 ml/jour
— Après 1 an essayer de limiter à 600 mL/jour
— Jus de fruits: max 120 ml/jour
— Encourager la consommation de végétaux riches en fibres
prévention primaire obésité chez les 2 ans et plus (9)
■ Respecter les variations normales de l’appétit
■ Eau > jus de fruits
■ Lait partiellement écrémé
■ Limiter la consommation de calories vides, de collations à haute densité énergétique et à forte teneur en sucre et en gras
■ Éviter de sauter des repas et répartir l’apport énergétique quotidien
■ Éviter les règles trop strictes
■ Ne jamais utiliser les aliments pour punir ou récompenser
■ Restreindre le temps d’écran à 2 heures/jour
■ Encourager l’exercice physique
comment mesurer un enfant
≤ 2 ans: en position couchée (longueur)
> 2 ans: en position debout (hauteur)
facteurs endogènes qui déterminent la croissance (6)
- génétique
- insuline
- hormone de croissance
- hormones thyroïdiennes
- hormones sexuelles
- anomalies physiques ou maladie organique grave
facteurs exogènes qui déterminent la croissance
- Nutriments
—Le poids sera toujours affecté en premier et de façon plus importante
— Affecte éventuellement la taille - Affection
— Dans des situations extrêmes, un enfant négligé peut cesser de grandir
— Possibilité de rattrapage (adoption, hospitalisation)
synonyme de l’hormone de croissance
somatotrophine et GH
synonyme insuline-like growth factor
- somatomédine
- IGF
synonyme growth hormone releasing hormone
- somatocrinine
- GH-RH
synonyme growth hormone inhibiting hormone
- somatostatine
- GH-IH
qu’est-ce que la somatotrophine
- hormone de croissance
- Produite par les cellules somatotropes de l’adénohypophyse
- Sécrétion pulsatile avec pic durant le sommeil nocturne (1 à 2 premières heures)
— Atteint maximum durant l’adolescence - Stimule la libération de somatomédines ou insulin-like growth factor (IGF)
l’hormone de croissance fait quel type d’action
- action directe = anti-insulinique
- action indirecte = croissance
action directe de l’hormone de croissance
● Effet sur métabolisme des glucides:
○ Diminution sensibilité à l’insuline
○ Diminution de l’utilisation du glucose par tissus périphériques
○ Stimulation de la néoglucogénèse par le foie
○ Augmentation de la glycémie
● Effet sur métabolisme des lipides:
○ Augmentation de la lipolyse
○ Diminution de la masse adipeuse
○ Augmentation de la masse musculaire
● Rétention de potassium, sodium et eau
action indirecte de l’hormone de croissance
CROISSANCE!
Via libération de somatomédine (IGF) par le foie (principalement)
● Stimulation directe de la croissance
cellulaire a/n des os longs
● Augmentation du taux d’insuline
● Diminution de la glycémie
mécanisme de régulation positive de l’hormone de croissance
Somatocrinine (GH-RH) sécrétée par l’hypothalamus
- Provoque la libération de GH par l’hypophyse
mécanisme de régulation négative de l’hormone de croissance
- Somatostatine (GH-IH) sécrétée par l’hypothalamus
- Auto rétro-inhibition par l’hormone de croissance
— Inhibe libération de GH-RH (hypothalamus)
— Stimule libération de GH-IH (hypothalamus)
— Inhibe synthèse de GH (hypophyse
définition petite taille
- Taille < 3e percentile ou
- ≥ 2 écart-types sous la moyenne
causes de petite taille où la vélocité de croissance est ralentie
- déficit absolu en GH
- insuffisance en GH (trouble acquis)
- insuffisance transitoire en GH
causes de petite taille où la vélocité de croissance est normale
- idiopathique
- conditions associées à une petite taille
déficit absolu en GH
- Trouble congénital
- Cause = Anomalie génétique
- Insuffisance en GHRH
- Délétion du gène de GH
- Aplasie ou hypoplasie de l’hypophyse
- cause la moins fréquente
insuffisance acquise en GH
Causes = Tout ce qui peut endommager ou affecter hypophyse et/ou hypothalamus
insuffisance transitoire en GH
Causes = Trouble acquis avec cause réversible
- Privation psychosociale
- Hypothyroidie
- DM mal contrôlé
- Agoniste LHRH
- Glucocorticoide
- Methylphenidate
- Dextroamphetamine
conditions associées à une petite taille
- Retard de croissance intrautérin
- Malnutrition
- Malabsorption (MIC, coeliaque, FK)
- IRC
- Syndrome génétique
quand on traite ça, on corrige le retard de croissance
présentation clinique déficit en hormone de croissance
- Poids normal à la naissance
- Diminution de la vélocité de croissance apparaît entre 6 mois et 3 ans
- Petite taille
- Obésité centrale, ↑ tissu adipeux
- Front prohéminent, immaturité du visage
- Voix aigue
- Hypoglycémie et hypothyroidie concomitante fréquente
peut-on attendre avant de donner des hormones de croissance si déficit en GH
Plus le déficit est diagnostiqué tôt, meilleure sera la réponse au traitement
quand traiter les pt avec déficit en GH
Traiter avec somatropine tous les patients avec diagnostic de déficit en GH pour éviter petite taille extrême
facteurs prédicateurs de bonne réponse au traitement par hormone de croissance (4)
- Jeune âge au début de la thérapie
- Jeune âge osseux
- Stade prépubertaire
- Déficience sévère en hormone de croissance
quel hormone de croissance on devrait éviter en pédiatrie
serostim, car pas indiqué en pédiatrie, on pourrait le donner si toutes les autres hormones sont BO
quel hormone de croissance est donnée à la semaine
somatrogon (Ngenla)
indications officielles pour la somatropine (6)
- Retard de croissance causé par insuffisance ou déficit en hormone de croissance
- Patients avec petite taille idiopathique
— Selon certains critères - Patients avec SHOX deficiency ou syndrome de Noonan
- Syndrome de Turner
- Retard de croissance due à une insuffisance rénale chronique
— Ad transplantation - Petite taille pour l’âge gestationnel
— à/p de 2-4 ans
indication officielle somatrogon
Retard de croissance causé par insuffisance ou déficit en hormone de croissance
comment choisir la poso de somatropine
en mg/kg/sem et on divise la dose en 6-7j
comment débuter une hormone de croissance
- Le traitement devrait être débuté avec la plus petite dose recommandée
- La dose doit être individualisée en fonction de la réponse au traitement
- La plus petite dose ayant démontrée une efficacité devrait être utilisée
à partir de quand on peut débuter des hormones de croissance
à partir de 4 ans
résultats thérapeutiques recherchés avec hormones de croissance
- Réponse au traitement observable après 6 mois
- ↑ significative la vélocité de croissance à l’intérieur de la 1re année de traitement
— Croissance de rattrapage
— Meilleur indicateur de la taille finale - ↑ la taille adulte finale : Idéalement à l’intérieur de la « fourchette familiale »
- De façon générale, une dose de somatropine entre 0.175-0.245 mg/kg/sem augmentera la vélocité de croissance à plus de 10 cm/année
quand arrêter les hormones de croissance
- À l’arrêt de la croissance!
— Vélocité de croissance < 2.5 cm par année
— Après la poussée de croissance à la puberté - Symptômes d’acromégalie peuvent survenir lorsque utilisé chez les adolescents dont les plaques des épiphyses sont fusionnées
- Certains patients devront le prendre toute leur vie
— Aide avec mineralisation des os et métabolisme des lipides associé aux maladies cardiovasculaires qu’on retrouve chez certains adultes avec déficit en GH
interaction avec hormones de croissance
- corticostéroïdes
— cortico diminuent la réponse aux hormones de croissance
— hormones de croissance diminue les niveaux de corticostéroïdes (pourrait avoir besoin de doses plus élevés) - œstrogènes
— diminution de la réponse aux hormones de croissance - agents antidiabétiques
— hormone de croissance fait aug glycémie
E2 hormone de croissance
§ EI locaux (dlr site d’injection)
§ Céphalées
§ Arthralgie
§ Hypothyroidie
En pédiatrie, EI plutôt rare, assez bien toléré
Somatrogon mieux toléré que somatropine?
non
§ EI léger, modéré et sévère comparables
§ Douleur au site d’injection: comparable
pseudotumeur cerebri avec hormones de croissance
- Céphalée, vision trouble ou double, vomissement
- arrive après 8-12 semaines (60% des cas avant 6 mois)
- on doit cesser le tx si ça arrive
- est réversible et n”est pas une CI à reprendre le tx après
Épiphysiolyse de la tête fémorale avec les hormones de croissance
- Claudication, douleur genou ou hanche
- arrive après 0,4-2,5 ans
- on doit consulter, mais poursuivre le tx
Progression scoliose déjà existante avec les hormones de croissance
on fait un suivi plus serré et consulter prn
Hyperglycémie, DM II de novo avec les hormones de croissance
ajuster les tx antidiabétique
rétention de fuite et de sodium avec les hormones de croissance
- oedème périphérique
- à court-moyen terme
- on peut attendre ou tenter de diminuer les doses
risque de cancer secondaire avec les hormones de croissance
- donnes non conclusives
recommandations: - GH contrindiquée chez patients avec cancer actif
- Période de wash out chez pt rémission
aug risque leucémie avec hormones de croissance
pourquoi? Rapport d’enfants japonnais 2x+ à risque de développer- leucémie
- finalement il y avait présence de facteurs de risque prédisposants
recommandation : Précaution +++ chez patients avec facteurs de risque
aug tumeur osseuse avec hormones de croissance
pourquoi : Patients avec tumeur osseuse et GH ont mortalité/morbidité augmentée
évidences :Absence de groupe contrôle, basé sur des incidences attendues
recommandation : Incidence faible (5/111 000 pt-année) Dépend du risque de base.
mortalité cardio et cérébro vasculaire avec hormones de croissance
pourquoi :Patients français ayant reçu GH durant l’enfance avaient augmentation de mortalité
évidences :Résultats non reproduits chez multiples cohortes dans différents pays
recommandation : Aucune recommandation spécifique qui en découle
hormones de croissance et hypothyroïdie
aug des doses de Synthroid parfois nécessaire
quoi faire avec hormone de croissance si patient présente des signes et symptômes d’obstruction des voies respiratoires supérieures
- cesser
§ GH peut causer hypertrophie adénotonsillaire
§ Surveiller par exemple nouvelle apparition de ronflement
CI hormones de croissance (7)
- Épiphyses fermées
- Cancer actif
— Chez les patients en rémission, une période « wash out » de 12 mois est raisonnable - Syndrome de Prader-Willi très obèses ou avec difficultés respiratoires graves
- Maladies aiguës graves attribuables à des complications d’une chirurgie à coeur ouvert ou abdominale
- Traumatismes multiples
- Insuffisance respiratoire aiguë
- Rétinopathie diabétique proliférative ou préproliférative
suivi avec les hormones de croissance
- Courbe de croissance
— q3mois durant la 1ere année de traitement, puis selon réponse et ajustement des doses
— Ajuster la dose en fonction de la croissance/taille - Monitorer les concentrations d’IGF-I
— Évaluer l’observance et la réponse au traitement
— Recommandation: Rester dans les intervalles normaux selon l’âge et le sexe
— Diminuer la dose si niveau IGF-I sont supra-thérapeutiques
— Ngenla: diminution de 15% si niveau IGF-1 dépasse de plus de 2 écart-types la valeur normale moyenne - Ré-évaluation des axes surrénale et thyroïdien
— Pourra nécessiter un ajustement des doses chez patients supplémentés - Âge osseux (q1an)
- Détection de glucosurie et HbA1C pour tous patients
— Surveillance plus accrue pour les patients avec facteurs de risque de DM II
pt chez qui le somatrogo pourrait être une meilleure option (même si non couvert RAMQ)
— Patient avec déficience en GH, prépubertaire
- 3-10 ans fille; 3-11 ans garçon
— Caractéristiques qui suggèrent une mauvaise adhérence
- Adolescents
- Jeunes patients qui auront besoin d’injection pendant plusieurs années
- Phobie des aiguilles
- Patients qui transitionnent vers l’auto-injection
- Polypharmacie
quel hormone de croissance ne devrait pas être donnée chez les nouveaux-nés
- NutropinMD chez les nouveau-nés
- Alcool benzylique est associé à des toxicité chez le nouveau-né
- Gasping syndrome
quand faire l’injection d’hormone de croissance
le soir pour imiter la fluctuation naturelle de la GH
quoi faire si dose oubliée de l’hormone de croissance
- Administration 6/7: changer la journée de congé
- Somatrogon: administrer dès que possible si oubli remonte à moins de 3 jours
