Psychiatrie Flashcards
Quelles sont les indications générales de prescrire un antidépresseur?
- Trouble dépressif majeur (surtout si dépression sévère avec symptômes neurovégétatifs ou si dépression psychotique)
- Trouble dépressif majeur persistant (dysthimie)
- Troubles anxieux
- TOC
- Boulimie (pour traiter la pulsion hyperphagique et les purges)
- Douleur chronique/fibromyalgie
- Prévention de la migraine
Nomme quelques facteurs suggérant qu’un traitement pharmacologique est préférable chez un patient avec une dépression majeure?
- Histoire de réponse antérieure à un antidépresseur
- Symptômes sévères (perte d’appétit, perte de concentration, anhédonie, atteinte du sommeil, fatigue, affect plat, etc.)
- Geste suicidaire antérieur
- Sommeil ou appétit très perturbé
- Agitation psychomotrice
- Préférence du patient
- Traitement alternatif non disponible
Nomme des facteurs qui peuvent aider le choix d’un anti-dépresseur.
- Comorbidités
- Anxiété/crainte/sensibilité face à la médication ou aux effets secondaires
- Contre-indications médicales et interactions médicamenteuses
- Simplicité d’utilisation
- Effets secondaires potentiels
- Âge et sexe
- Sévérité de la maladie
- Sous-type de diagnostic
- Biomarqueurs potentiels
- Histoire familiale
- Efficacité clinique, Syndrome de sevrage anticipé
- Coût, marque vs générique
Selon les lignes directrices CANMAT 2016, quels 4 antidépresseurs ont démontré une efficacité supérieure (selon méta-analyse)?
- Escitalopram
- Mirtazapine
- Sertraline
- Venlafaxine
- Fluoxétine chez les 18 ans et moins
Combien de temps faut-il pour qu’un traitement d’antidépresseur devienne efficace après l’avoir initié?
4 semaines de doses stables.
Quelles sont les phases de traitement d’un épisode dépressif majeur?
Phase aigue de 6-12 semaines (on note la rémission lorsque les symptômes sont résolus)
Phase de consolidation de 4 à 9 mois
Phase de maintien par la suite
Comment déterminer la durée minimale de traitement pour un épisode dépressif majeur?
- 6 à 12 mois si premier épisode
- 2 ans pour 2e épisode
- 5 ans pour 3e épisode
- À vie si 4e épisode
On peut sauter une étape si facteurs de risque:
- Geste suicidaire sérieux
- ATCD familiaux importants
- 65 ans et plus (car taux de suicide plus élevé surtout chez les hommes)
- Résistance au traitement
- Longue durée des épisodes
Nomme un outil qu’on peut utiliser pour évaluer la sévérité d’un épisode de dépression majeur (autre que le DSM-5).
Échelle MADRS (Montgomery Asberg Depression Rating Scale) vs Hamilton pour les patients hospitalisés
- 10 items (tristesse apparente, tristesse reportée, tension interne, réduction du sommeil, réduction de l’appétit, difficultés de concentration, lassitude, anhédonie, pensées pessimistes, idées suicidaires) évalués chacun de 0-6
- Rémission si moins de 10-12, modéré à 22, marqué 30-40, sévère plus de 40
Nomme des médicaments qui peuvent être utilisés pour potentialiser l’effet des antidépresseurs.
- Lithium avec tous antidépresseurs
- Aripiprazole avec ISRS, IRSN
- Buspirone, T3
- Désipramine, Atomoxétine, Bupropion, Mirtazapine
- Olanzapine, Rispéridone, quétiapine
- Pramipexole, pindolol
- J’ai juste entouré les 2 premiers dans le PPT (mais première ligne: aripiprazole, quetiapine, risperidone)
Quelles sont les indications spécifiques (non officielles) des ISRS?
- Trouble dépressif persistant (dysthymie)
- Comportements impulsifs et auto-mutilation
- Autisme et mutisme
- Douleur chronique et fibromyalgie
- Cataplexie
- Éjaculation précoce
- Bouffées de chaleur
- Paraphilies
Quels sont les effets secondaires des ISRS (important pour les questions d’examen selon le prof)?
Sexuels (généralement ne diminuent pas avec le temps)
- Diminution de la libido
- Difficultés de la phase d’excitation (érection, lubrification)
- Difficultée liées à l’orgasme et/ou éjaculation
Gastro-intestinaux (liés à la stimulation des récepteurs 5-HT3, associé à la dose et diminuent avec le temps)
- Nausées, diarrhée, anorexie, dyspepsie, xerostomie
- Constipation avec les médications qui ont un effet anti-cholinergique comme la paroxétine
SNC:
- Céphalée
- Somnolence
- Étourdissements
- Anxiété, fébrilité (attention à bipolarité et virage maniaque)
- Tremblements, akathisie, myoclonie
- Bruxisme
- Convulsions (moins 0.2%)
- Sédation et asthénie en début de tx (surtout fluoxamine)
Hématologique
- DIminution de l’aggrégation plaquettaire et augmentation légère du risque de saignement (1/8000), pire si associé à AINS
Endocrininen
- SIADH rare (début de tx, plus chez personne agée, femmes et fumeurs); risque hyponatrémie (confusion, léthargie, étourdissements, fatigue, anorexie, délirium)
- Perte de poids en début de tx
- Prise de poids (ad 6 kg à long terme) ; pire avec paroxétine)
- Bradycardie transitoire
- ” Je ne ressens plus rien”
Effet anticholinergique (pire avec paroxétine)
- Xérostomie, vision embrouillée, constipation, somnolence, rétention urinaire, difficulté à initier la miction
** J’ai noté qu’il pourrait y avoir une question sur effets secondaires spécifique de la paroxétine)
Nomme 3 antidépresseurs qui ont moins d’effet secondaires sexuels.
Moins de 10% des patients rapportent des effets secondaires sexuels avec ces médicaments:
- Bupropion
- Mirtazapine
- Moclobemide
Quelle est la fréquence des effets tératogènes associés aux ISRS?
Rare++
2-4% avec paroxétine vs 1-3% population générale
Comment se manifeste un syndrome de retrait aux ISRS?
- Syndrome d’allure grippale
- Sensation de “chocs électriques” dans les jambes ou ailleurs (pathognomonique)
- Vertige, étourdissements, paresthésies, insomnie, irritabilité, tremblements, nausées, diarrhées, troubles visuels
Survient après 1-7 jours, généralement après plus d’un mois d’utilisation, peut durer ad 3 semaines.
Vrai ou faux?
Le syndrome de retrait aux ISRS peut être dangereux et menacer la vie des patients.
Faux. Il n’est pas dangereux, maix peut-être anxiogène.
Quels ISRS sont les plus à risque de donner un syndrome de retrait à l’arrêt? Comment éviter ce problème?
Plus fréquent avec la paroxétine (car courte demi-vie de 14 heures) ou venlafaxine.
On peut diminuer progressivement les doses, mais parfois on voit tout de même un syndrome de retrait.
Il est également possible de substituer l’ISRS avec de la fluoxétine PO car sa demi-vie est plus longue (4-6 jours, 9 jours pour la métabolite actif) et on voit moins de syndrome de retrait.
Si la diminution demeure problématique avec la fluoxétine PO, considérer fluoxétine formulation liquide car on peut titrer de façon plus contrôlée.
Quels médicaments peuvent causer un syndrome sérotoninergique et comment ce syndrome ce manifeste-il?
IMAO + ISRS
- Tachycardie
- Hypertension
- Myoclonies
- Hyperthermie
- Hyperréflexie
- Confusion
- Potentiellement létal (urgence médicale)
Nomme quelques médicaments qui sont métabolisés par le cytochrome 1A2. Quelles substances peuvent intéragir avec ce cytochrome?
Substrats:
- Acétaminophène
- Caféine
- Clozapine
- Olanzapine
- Théophylline
- Tricycliques tertiaires
Inhibiteur:
- Contraceptifs oraux
- Fluoroquinolones
- Fluvoxamine (*)
Inducteurs:
- Cigarette*
- Millepertuis
- Omeprazole
En cas d’arrêt tabagique, on peut voir des surdoses des substrats (clozapine, theophylline)
Nomme quelques médicaments qui sont métabolisés par le cytochrome 2D6. Quelles substances peuvent intéragir avec ce cytochrome?
Substrats:
- Tricycliques (**)
- Antipsychotiques (halopéridol, perphénazine, thioridazine, rispéridone)
- B-bloqueur (métoprolol, propranolol)
- Atomoxétine
Inhibiteurs:
- Bupropion
- Fluoxétine (* )
- Paroxétine (* )
- Sertraline (plus de 150 mg*)
- Citalopram (40 mg)
- Escitalopram (20 mg)
- Quinidine
Inducteurs:
- Grosseuse (hausse de 50% du métabolisme)
Nomme quelques médicaments qui sont métabolisés par le cytochrome 3A4. Quelles substances peuvent intéragir avec ce cytochrome?
Substrats (Rx de cardio surtout):
- Bloqueurs des canaux Ca
- Phénytoïne
- Antihistaminiques (non sédatifs)
- Benzodiazépines (alprazolam, midazolam, triazolam)
- Carbamazépine
- Cyclosporine
- Sildenafil
Inhibiteurs:
- JUS DE PAMPLEMOUSSE (important en psychiatrie)
- Clarithromycine
- Érythromycine
- Ketoconazole
Inducteurs:
- Carbamazépine
- Millepertuis
Nomme quelques médicaments qui sont métabolisés par le cytochrome 2C9/2C19. Quelles substances peuvent intéragir avec ce cytochrome?
Substrats:
- WARFARINE
- AINS
- Moclobémide
- Diazépam
- Oméprazole
- Phénytoïne
- Tobultamide
Inhibiteurs:
- Fluvoxamine (*)
- Fluoxétine
- Moclobémide
- Cimétidine
- Fluconazole
- Sulfamethoxazole
- Triméthoprime
Inducteurs:
- Carbamazépine
- Phénobarbital
- Rifampin
Quelles éthnies sont reconnues pour être des métabolisateurs lents des cytochromes 2B6 et 2C19?
2B6:
- 70% des japonais
- 15% des caucasiens
2C19:
- 19% des noirs américains
- 18% des japonais
- 8% des africains
- 3-5 % des caucasiens
Qui sont les métaboliseurs lents et ultrarapides du cytochrome 2D6?
Lents:
- 70% des japonais
- 15% des caucasiens
Ultrarapides:
- La fréquence augmente du nord au sud (2% en scandinavie à 20% en éthiopie)
Nomme certains effets secondaires spécifiques au Citalopram (ISRS). Quelle est la dose maximale?
Sédation
Allongement QTc (+12,6 ms à 40 mg et 18.5 ms à 60 mg; donc dose de plus de 40 mg non recommandée)
Patients à risque allongement QTc: problèmes cardiaques, Hypo Mg et HypoK
Maximum 20 mg si
Atteinte hépatiques, plus de 60 ans ou prise concommittante de cimétidine car augmente concentration de citalopram (et risque de QT long/torsade de pointe)
Quelle est la dose maximale d’escitalopram (ISRS)?
20 mg
Sinon risque d’allongement du QTc de 10,7 ms à 30 mg.
10 mg max si plus de 65 ans, atteinte hépatique ou prise concomittante d’oméprazole ou de cimétidine (augmentation des concentrations plasmatiques d’escitalopram)
Combien de temps faut-il pour atteindre l’état d’équilibre avec la fluoxétine (ISRS)?
5 semaines à cause de sa longue demi-vie
Quels sont les effets secondaires principaux de la fluvoxamine (ISRS)? Comment faut-il le prendre?
Effets GI ++
- 50-300 mg die, 2 prises (AM + HS) si plus de 150 mg
Nomme un effet secondaire spéciique à la sertraline (ISRS).
Selles plus liquides
Quels sont les effets secondaires des IRSN?
Similaires aux ISRS (surtout nausée et symptômes de retrait)
Augmentation de la tension artérielle avec venlafaxine et desvenlafaxine (attention si maladie cardiovasculaire et HTA ; lié à la dose)
Quelles sont les indications officielles et non officielles de la venlafaxine et de la desvenlafaxine (IRSN)?
Venlafaxine
- Trouble dépressif majeur
- Trouble anxieux généralisé
- Trouble panique
- Phobie sociale
Non-officielles:
Dysthymie
TOC, syndrome pré-menstruel
TDAH, autisme
Douleur, fibromyalgie, migraine
Bouffées de chaleur
Desvenlafaxine
- Trouble dépressif majeur
Non officielles
Bouffées de chaleur en ménopause
Douleurs neuropathiques
Comment prescrire la venlafaxine (IRSN)? Quelle est sa demi-vie?
Courte demi-vie: 11 heures pour le métabolite actif
Doses initiales de 37,5 à 75 mg le matin
Augmentation q2 semaines selon évolution et tolérance
Ne pas cesser abruptement!
Surveiller la TA à plus de 225 mg die car inhibition de la recapture de la noradrénaline partir de 225 mg.
Attention aux génériques
Vrai ou faux?
À haute dose, on voit une inhibition de la recapture de la noradrénaline avec la venlafaxine, puis de la dopamine.
Faux.
Inhibition de la recapture de la noradrénaline à partir de 225 mg.
Mais pas d’inhibition significative de la recapture de la dopamine, même à hautes doses.
Quand considérer la desvenlafaxine (IRSN)? Comment la prescrire?
Alternative si venlafaxine non tolérée (métaboliseurs lents 2D6) et effets bénéfiques objectivés.
Débuter à 50 mg (dose de départ = dose de maintien)
Possibilité d’augmenter à 100-150 mg mais peu d’effets bénéfiques supplémentaires
Ne pas cesser abruptement.
Comment prescrire la duloxétine (IRSN)? Quelle est sa demi-vie?
Demi-vie de 15 heures environ
Débuter à 30-60 mg (unidose ou BID)
Dose max de 120 mg
Effet noradrénergique à plus de 90 mg
Ne pas cesser abruptement.
Quel est le mécanisme d’action de la mirtazapine (remeron)?
Principalement:
- Antagonisme sélectif des récepteurs adrénergiques alpha2 (auto et hétérorécepteurs)
- Augmentation de la libération et de la transmission de la noradrénaline et de la sérotonine.
Blocage des récepteurs 5-HT2A et 5-HT2C (effet antidépresseur en augmentant l’influx vers les récepteurs 5-HT1)) et blocage des récepteurs 5-HT3 (effet antinauséeux).
Quels sont les effets secondaires de la mirtazapine (j’ai écrit que c’était important pour l’examen)?
- Gain de poids (parfois ad plusieurs dizaines de livres)
- Augmentation de l’appétit
- Sédation, étourdissements
- Augmentation du cholestérol et des triglycérides
- Sécheresse de la bouche
- Constipation
- Neutropénie (rare)
Moins d’effets sexuels
Quelles sont les indications officielles et non officielles de la mirtazapine?
Officielle: Trouble dépressif majeur
Non officielles:
- Dysthymie
- Autisme
- Troubles du sommeil
Comment prescrit-on la mirtazapine? Quel suivi est nécessaire suite à la prescription de ce médicament?
Débuter à 30 mg HS pour diminuer la sédation (15 mg si insomnie initiale)
En effet, on voit parfois plus de sédation à faibles doses.
Augmentation de 15 mg q2 semaines ad max de 45-60 mg selon réponse et tolérance.
Sédation plus importante au cours des 7-10 premiers jours.
Surveillance du profil lipidique recommandé et attention à prise de poids plus fréquente chez jeunes femmes.
Quel est le mécanisme d’action du bupropion?
Inhibition du recaptage de la noradrénaline et de la dopamine.
Quelles sont les contre-indications du bupropion?
Pas recommandé si antécédent de convulsion ou si anomalies électrolytiques suspectées (ex: trouble alimentaire).
Vrai ou faux?
Le bupropion est un activateur du CYP2D6.
Faux, c’est un inhibiteur du CYP2D6
Quels sont les effets secondaires du bupropion?
- Insomnie
- Agitation
- Risque d’exacerbation de symptômes psychotiques
- Convulsions
- Hypertension, palpitations
- Céphalées, étourdissements
- Perte d’appétit et de poids
- Irrégularités menstruelles
Anti-dépresseur le moins risqué pour risque de virage hypomanique/maniaque
Quelles sont les indications officielles et non officielles du bupropion?
Officielles:
- Trouble dépressif majeur (avec caractéristiques saisonnières et peut être utilisé même en présence d’anxiété)
- Aide à l’arrêt tabagique
Non officielles
- Dysthymie
- TDAH
- Dysfonctions sexuelles
- Perte de poids
- Toxicomanies
Comment prescrit-on le bupropion dans le traitement de la dépression?
Formulation SR:
Débuter à 100 mg BID et augmenter à 150 mg BID après 2 semaine ou plus. Espacer les doses de plus de 8 heures
Formulation XL: Débuter à 150 mg le matin, augmenter q 2-4 semaines ad maximum 300-450 mg AM selon réponse et tolérance
Quelles sont les intéractions possibles du bupropion?
- Inhibition du CYP2D6: donc augmentation des substrats de ce dernier. Augmentation de l’INR avec la warfarine
- Agoniste dopaminergiques (car inhibition de la recapture de la dopamine)
- Rx abaissant le seuil de convulsions
- Thérapie de remplacement de la nicotine
Quel est le mécanisme d’action de la trazodone?
Blocage des récepteurs 5-HT2A > alpha-1 > H1 > alpha-2 > transporteurs de la sérotonine (100 fois moins puissant que le blocage 5-HT2A)
- 50% des 5-HT2A sont bloqués à 1 mg, 100% à 50 mg
Comment est métabolisé la trazodone? Nomme une particularité sur le moment auquel il faut prendre ce médicament. Comment le prescrire selon le diagnostic associé?
Métabolisé par CYP3A4
Cmax: 2 heures
Métabolite actif: m-CPP (meta-chloro-phenyl-piperaine)
Absorption diminuée par la nourriture
Posologie:
TDM: Débuter à 50 mg PO TID, augmenter de 50 mg/jour q3-7 jours, selon tolérance et réponse, max 600 mg/jour
Insomnie (indication la plus commune): 25-200 mg HS
Ou formulation “dividose” 150 mg 1/3 à 1 co PO HS PRN
Quels sont les effets secondaires de la trazodone?
- Somnolence
- Priapisme
- Étourdissements
- Céphalées
- Nausées
- Sécheresse de la bouche
- Hypotension orthostatique
Quelles sont les indications officielles et on officielles de la trazodone?
Officielle
Trouble dépressif majeur
Non-officielles
- Insomnie (pas de tolérance, ni insomnie rebond-surtout utilisée dans ce contexte)
- Traitement adjuvant de la dépression
Quel est le mécanisme d’action des antidépresseurs tricycliques?
Inhibition de la recapture de la noradrénaline et de la sérotonine.
Ont aussi des effets sur d’autres récepteurs.
Quels sont les effets secondaires des antidépresseurs tricycliques selon le récepteur affecté?
M1 (récepteur muscarinique):
- Constipation
- Bouche sèche
- Vision embrouillée
- Somnolence
H1 (récepteur histaminique)
- Gain de poids
- Somnolence
Récepteur alpha1 adrénergique:
- Étourdissement
- Diminution de la TA
Les plus communs:
- Sédation initiale avec fatigue et anergie (tolérance peut se développer après 1-2 semaines)
Autres effets secondaires:
- Parfois l’inverse: agitation, rêves agités, cauchemars, tremblements fins
- Abaissement du seuil de convulsions (relié à la dose ou à une augmentation rapide de la dose)
- Dysfonctions sexuelles
- Tachycardie sinusale
- Bloc AV
- SIADH avec hyponatrémie
- Précipitation d’un épisode de manie/hypomanie
Quel antidépresseur tricyclique est connu pour être celui qui fait le plus diminuer le seuil de convulsions?
Maprotiline (très rarement utilisée)
Vrai ou faux?
Dans les antidépresseurs tricycliques, les amines secondaires (dési/nortriptylline) sont généralement mieux tolérés que les amines tertiaires.
Vrai.
Outre les effets secondaires importants des antidépresseurs tricycliques, pourquoi les utilise-t-on moins pour traiter la dépression?
Molécules très toxiques:
L’intoxication peut-être mortelle à seulement 10 x la dose quotidienne.
Prolongation QT qui entraîne des arythmies
Très lipophiliques et liées aux protéines plasmatiques (hémodialyse moins efficace)
