Psychiatrie Flashcards
1
Q
Quelles sont les indications générales de prescrire un antidépresseur?
A
- Trouble dépressif majeur (surtout si dépression sévère avec symptômes neurovégétatifs ou si dépression psychotique)
- Trouble dépressif majeur persistant (dysthimie)
- Troubles anxieux
- TOC
- Boulimie (pour traiter la pulsion hyperphagique et les purges)
- Douleur chronique/fibromyalgie
- Prévention de la migraine
2
Q
Nomme quelques facteurs suggérant qu’un traitement pharmacologique est préférable chez un patient avec une dépression majeure?
A
- Histoire de réponse antérieure à un antidépresseur
- Symptômes sévères (perte d’appétit, perte de concentration, anhédonie, atteinte du sommeil, fatigue, affect plat, etc.)
- Geste suicidaire antérieur
- Sommeil ou appétit très perturbé
- Agitation psychomotrice
- Préférence du patient
- Traitement alternatif non disponible
3
Q
Nomme des facteurs qui peuvent aider le choix d’un anti-dépresseur.
A
- Comorbidités
- Anxiété/crainte/sensibilité face à la médication ou aux effets secondaires
- Contre-indications médicales et interactions médicamenteuses
- Simplicité d’utilisation
- Effets secondaires potentiels
- Âge et sexe
- Sévérité de la maladie
- Sous-type de diagnostic
- Biomarqueurs potentiels
- Histoire familiale
- Efficacité clinique, Syndrome de sevrage anticipé
- Coût, marque vs générique
4
Q
Selon les lignes directrices CANMAT 2016, quels 4 antidépresseurs ont démontré une efficacité supérieure (selon méta-analyse)?
A
- Escitalopram
- Mirtazapine
- Sertraline
- Venlafaxine
- Fluoxétine chez les 18 ans et moins
5
Q
Combien de temps faut-il pour qu’un traitement d’antidépresseur devienne efficace après l’avoir initié?
A
4 semaines de doses stables.
6
Q
Quelles sont les phases de traitement d’un épisode dépressif majeur?
A
Phase aigue de 6-12 semaines (on note la rémission lorsque les symptômes sont résolus)
Phase de consolidation de 4 à 9 mois
Phase de maintien par la suite
7
Q
Comment déterminer la durée minimale de traitement pour un épisode dépressif majeur?
A
- 6 à 12 mois si premier épisode
- 2 ans pour 2e épisode
- 5 ans pour 3e épisode
- À vie si 4e épisode
On peut sauter une étape si facteurs de risque:
- Geste suicidaire sérieux
- ATCD familiaux importants
- 65 ans et plus (car taux de suicide plus élevé surtout chez les hommes)
- Résistance au traitement
- Longue durée des épisodes
8
Q
Nomme un outil qu’on peut utiliser pour évaluer la sévérité d’un épisode de dépression majeur (autre que le DSM-5).
A
Échelle MADRS (Montgomery Asberg Depression Rating Scale) vs Hamilton pour les patients hospitalisés
- 10 items (tristesse apparente, tristesse reportée, tension interne, réduction du sommeil, réduction de l’appétit, difficultés de concentration, lassitude, anhédonie, pensées pessimistes, idées suicidaires) évalués chacun de 0-6
- Rémission si moins de 10-12, modéré à 22, marqué 30-40, sévère plus de 40
9
Q
Nomme des médicaments qui peuvent être utilisés pour potentialiser l’effet des antidépresseurs.
A
- Lithium avec tous antidépresseurs
- Aripiprazole avec ISRS, IRSN
- Buspirone, T3
- Désipramine, Atomoxétine, Bupropion, Mirtazapine
- Olanzapine, Rispéridone, quétiapine
- Pramipexole, pindolol
- J’ai juste entouré les 2 premiers dans le PPT (mais première ligne: aripiprazole, quetiapine, risperidone)
10
Q
Quelles sont les indications spécifiques (non officielles) des ISRS?
A
- Trouble dépressif persistant (dysthymie)
- Comportements impulsifs et auto-mutilation
- Autisme et mutisme
- Douleur chronique et fibromyalgie
- Cataplexie
- Éjaculation précoce
- Bouffées de chaleur
- Paraphilies
11
Q
Quels sont les effets secondaires des ISRS (important pour les questions d’examen selon le prof)?
A
Sexuels (généralement ne diminuent pas avec le temps)
- Diminution de la libido
- Difficultés de la phase d’excitation (érection, lubrification)
- Difficultée liées à l’orgasme et/ou éjaculation
Gastro-intestinaux (liés à la stimulation des récepteurs 5-HT3, associé à la dose et diminuent avec le temps)
- Nausées, diarrhée, anorexie, dyspepsie, xerostomie
- Constipation avec les médications qui ont un effet anti-cholinergique comme la paroxétine
SNC:
- Céphalée
- Somnolence
- Étourdissements
- Anxiété, fébrilité (attention à bipolarité et virage maniaque)
- Tremblements, akathisie, myoclonie
- Bruxisme
- Convulsions (moins 0.2%)
- Sédation et asthénie en début de tx (surtout fluoxamine)
Hématologique
- DIminution de l’aggrégation plaquettaire et augmentation légère du risque de saignement (1/8000), pire si associé à AINS
Endocrininen
- SIADH rare (début de tx, plus chez personne agée, femmes et fumeurs); risque hyponatrémie (confusion, léthargie, étourdissements, fatigue, anorexie, délirium)
- Perte de poids en début de tx
- Prise de poids (ad 6 kg à long terme) ; pire avec paroxétine)
- Bradycardie transitoire
- ” Je ne ressens plus rien”
Effet anticholinergique (pire avec paroxétine)
- Xérostomie, vision embrouillée, constipation, somnolence, rétention urinaire, difficulté à initier la miction
** J’ai noté qu’il pourrait y avoir une question sur effets secondaires spécifique de la paroxétine)
12
Q
Nomme 3 antidépresseurs qui ont moins d’effet secondaires sexuels.
A
Moins de 10% des patients rapportent des effets secondaires sexuels avec ces médicaments:
- Bupropion
- Mirtazapine
- Moclobemide
13
Q
Quelle est la fréquence des effets tératogènes associés aux ISRS?
A
Rare++
2-4% avec paroxétine vs 1-3% population générale
14
Q
Comment se manifeste un syndrome de retrait aux ISRS?
A
- Syndrome d’allure grippale
- Sensation de “chocs électriques” dans les jambes ou ailleurs (pathognomonique)
- Vertige, étourdissements, paresthésies, insomnie, irritabilité, tremblements, nausées, diarrhées, troubles visuels
Survient après 1-7 jours, généralement après plus d’un mois d’utilisation, peut durer ad 3 semaines.
15
Q
Vrai ou faux?
Le syndrome de retrait aux ISRS peut être dangereux et menacer la vie des patients.
A
Faux. Il n’est pas dangereux, maix peut-être anxiogène.
16
Q
Quels ISRS sont les plus à risque de donner un syndrome de retrait à l’arrêt? Comment éviter ce problème?
A
Plus fréquent avec la paroxétine (car courte demi-vie de 14 heures) ou venlafaxine.
On peut diminuer progressivement les doses, mais parfois on voit tout de même un syndrome de retrait.
Il est également possible de substituer l’ISRS avec de la fluoxétine PO car sa demi-vie est plus longue (4-6 jours, 9 jours pour la métabolite actif) et on voit moins de syndrome de retrait.
Si la diminution demeure problématique avec la fluoxétine PO, considérer fluoxétine formulation liquide car on peut titrer de façon plus contrôlée.
17
Q
Quels médicaments peuvent causer un syndrome sérotoninergique et comment ce syndrome ce manifeste-il?
A
IMAO + ISRS
- Tachycardie
- Hypertension
- Myoclonies
- Hyperthermie
- Hyperréflexie
- Confusion
- Potentiellement létal (urgence médicale)
18
Q
Nomme quelques médicaments qui sont métabolisés par le cytochrome 1A2. Quelles substances peuvent intéragir avec ce cytochrome?
A
Substrats:
- Acétaminophène
- Caféine
- Clozapine
- Olanzapine
- Théophylline
- Tricycliques tertiaires
Inhibiteur:
- Contraceptifs oraux
- Fluoroquinolones
- Fluvoxamine (*)
Inducteurs:
- Cigarette*
- Millepertuis
- Omeprazole
En cas d’arrêt tabagique, on peut voir des surdoses des substrats (clozapine, theophylline)
19
Q
Nomme quelques médicaments qui sont métabolisés par le cytochrome 2D6. Quelles substances peuvent intéragir avec ce cytochrome?
A
Substrats:
- Tricycliques (**)
- Antipsychotiques (halopéridol, perphénazine, thioridazine, rispéridone)
- B-bloqueur (métoprolol, propranolol)
- Atomoxétine
Inhibiteurs:
- Bupropion
- Fluoxétine (* )
- Paroxétine (* )
- Sertraline (plus de 150 mg*)
- Citalopram (40 mg)
- Escitalopram (20 mg)
- Quinidine
Inducteurs:
- Grosseuse (hausse de 50% du métabolisme)
20
Q
Nomme quelques médicaments qui sont métabolisés par le cytochrome 3A4. Quelles substances peuvent intéragir avec ce cytochrome?
A
Substrats (Rx de cardio surtout):
- Bloqueurs des canaux Ca
- Phénytoïne
- Antihistaminiques (non sédatifs)
- Benzodiazépines (alprazolam, midazolam, triazolam)
- Carbamazépine
- Cyclosporine
- Sildenafil
Inhibiteurs:
- JUS DE PAMPLEMOUSSE (important en psychiatrie)
- Clarithromycine
- Érythromycine
- Ketoconazole
Inducteurs:
- Carbamazépine
- Millepertuis
21
Q
Nomme quelques médicaments qui sont métabolisés par le cytochrome 2C9/2C19. Quelles substances peuvent intéragir avec ce cytochrome?
A
Substrats:
- WARFARINE
- AINS
- Moclobémide
- Diazépam
- Oméprazole
- Phénytoïne
- Tobultamide
Inhibiteurs:
- Fluvoxamine (*)
- Fluoxétine
- Moclobémide
- Cimétidine
- Fluconazole
- Sulfamethoxazole
- Triméthoprime
Inducteurs:
- Carbamazépine
- Phénobarbital
- Rifampin
22
Q
Quelles éthnies sont reconnues pour être des métabolisateurs lents des cytochromes 2B6 et 2C19?
A
2B6:
- 70% des japonais
- 15% des caucasiens
2C19:
- 19% des noirs américains
- 18% des japonais
- 8% des africains
- 3-5 % des caucasiens
23
Q
Qui sont les métaboliseurs lents et ultrarapides du cytochrome 2D6?
A
Lents:
- 70% des japonais
- 15% des caucasiens
Ultrarapides:
- La fréquence augmente du nord au sud (2% en scandinavie à 20% en éthiopie)
24
Q
Nomme certains effets secondaires spécifiques au Citalopram (ISRS). Quelle est la dose maximale?
A
Sédation
Allongement QTc (+12,6 ms à 40 mg et 18.5 ms à 60 mg; donc dose de plus de 40 mg non recommandée)
Patients à risque allongement QTc: problèmes cardiaques, Hypo Mg et HypoK
Maximum 20 mg si
Atteinte hépatiques, plus de 60 ans ou prise concommittante de cimétidine car augmente concentration de citalopram (et risque de QT long/torsade de pointe)
25
Quelle est la dose maximale d'escitalopram (ISRS)?
20 mg
Sinon risque d'allongement du QTc de 10,7 ms à 30 mg.
10 mg max si plus de 65 ans, atteinte hépatique ou prise concomittante d'oméprazole ou de cimétidine (augmentation des concentrations plasmatiques d'escitalopram)
26
Combien de temps faut-il pour atteindre l'état d'équilibre avec la fluoxétine (ISRS)?
5 semaines à cause de sa longue demi-vie
27
Quels sont les effets secondaires principaux de la fluvoxamine (ISRS)? Comment faut-il le prendre?
Effets GI ++
- 50-300 mg die, 2 prises (AM + HS) si plus de 150 mg
28
Nomme un effet secondaire spéciique à la sertraline (ISRS).
Selles plus liquides
29
Quels sont les effets secondaires des IRSN?
Similaires aux ISRS (surtout nausée et symptômes de retrait)
Augmentation de la tension artérielle avec venlafaxine et desvenlafaxine (attention si maladie cardiovasculaire et HTA ; lié à la dose)
30
Quelles sont les indications officielles et non officielles de la venlafaxine et de la desvenlafaxine (IRSN)?
Venlafaxine
- Trouble dépressif majeur
- Trouble anxieux généralisé
- Trouble panique
- Phobie sociale
Non-officielles:
Dysthymie
TOC, syndrome pré-menstruel
TDAH, autisme
Douleur, fibromyalgie, migraine
Bouffées de chaleur
Desvenlafaxine
- Trouble dépressif majeur
Non officielles
Bouffées de chaleur en ménopause
Douleurs neuropathiques
31
Comment prescrire la venlafaxine (IRSN)? Quelle est sa demi-vie?
Courte demi-vie: 11 heures pour le métabolite actif
Doses initiales de 37,5 à 75 mg le matin
Augmentation q2 semaines selon évolution et tolérance
Ne pas cesser abruptement!
Surveiller la TA à plus de 225 mg die car inhibition de la recapture de la noradrénaline partir de 225 mg.
Attention aux génériques
32
Vrai ou faux?
À haute dose, on voit une inhibition de la recapture de la noradrénaline avec la venlafaxine, puis de la dopamine.
Faux.
Inhibition de la recapture de la noradrénaline à partir de 225 mg.
Mais pas d'inhibition significative de la recapture de la dopamine, même à hautes doses.
33
Quand considérer la desvenlafaxine (IRSN)? Comment la prescrire?
Alternative si venlafaxine non tolérée (métaboliseurs lents 2D6) et effets bénéfiques objectivés.
Débuter à 50 mg (dose de départ = dose de maintien)
Possibilité d'augmenter à 100-150 mg mais peu d'effets bénéfiques supplémentaires
Ne pas cesser abruptement.
34
Comment prescrire la duloxétine (IRSN)? Quelle est sa demi-vie?
Demi-vie de 15 heures environ
Débuter à 30-60 mg (unidose ou BID)
Dose max de 120 mg
Effet noradrénergique à plus de 90 mg
Ne pas cesser abruptement.
35
Quel est le mécanisme d'action de la mirtazapine (remeron)?
Principalement:
- Antagonisme sélectif des récepteurs adrénergiques alpha2 (auto et hétérorécepteurs)
- Augmentation de la libération et de la transmission de la noradrénaline et de la sérotonine.
Blocage des récepteurs 5-HT2A et 5-HT2C (effet antidépresseur en augmentant l'influx vers les récepteurs 5-HT1)) et blocage des récepteurs 5-HT3 (effet antinauséeux).
36
Quels sont les effets secondaires de la mirtazapine (j'ai écrit que c'était important pour l'examen)?
- Gain de poids (parfois ad plusieurs dizaines de livres)
- Augmentation de l'appétit
- Sédation, étourdissements
- Augmentation du cholestérol et des triglycérides
- Sécheresse de la bouche
- Constipation
- Neutropénie (rare)
Moins d'effets sexuels
37
Quelles sont les indications officielles et non officielles de la mirtazapine?
Officielle: Trouble dépressif majeur
Non officielles:
- Dysthymie
- Autisme
- Troubles du sommeil
38
Comment prescrit-on la mirtazapine? Quel suivi est nécessaire suite à la prescription de ce médicament?
Débuter à 30 mg HS pour diminuer la sédation (15 mg si insomnie initiale)
En effet, on voit parfois plus de sédation à faibles doses.
Augmentation de 15 mg q2 semaines ad max de 45-60 mg selon réponse et tolérance.
Sédation plus importante au cours des 7-10 premiers jours.
Surveillance du profil lipidique recommandé et attention à prise de poids plus fréquente chez jeunes femmes.
39
Quel est le mécanisme d'action du bupropion?
Inhibition du recaptage de la noradrénaline et de la dopamine.
40
Quelles sont les contre-indications du bupropion?
Pas recommandé si antécédent de convulsion ou si anomalies électrolytiques suspectées (ex: trouble alimentaire).
41
Vrai ou faux?
Le bupropion est un activateur du CYP2D6.
Faux, c'est un inhibiteur du CYP2D6
42
Quels sont les effets secondaires du bupropion?
- Insomnie
- Agitation
- Risque d'exacerbation de symptômes psychotiques
- Convulsions
- Hypertension, palpitations
- Céphalées, étourdissements
- Perte d'appétit et de poids
- Irrégularités menstruelles
Anti-dépresseur le moins risqué pour risque de virage hypomanique/maniaque
43
Quelles sont les indications officielles et non officielles du bupropion?
Officielles:
- Trouble dépressif majeur (avec caractéristiques saisonnières et peut être utilisé même en présence d'anxiété)
- Aide à l'arrêt tabagique
Non officielles
- Dysthymie
- TDAH
- Dysfonctions sexuelles
- Perte de poids
- Toxicomanies
44
Comment prescrit-on le bupropion dans le traitement de la dépression?
Formulation SR:
Débuter à 100 mg BID et augmenter à 150 mg BID après 2 semaine ou plus. Espacer les doses de plus de 8 heures
Formulation XL: Débuter à 150 mg le matin, augmenter q 2-4 semaines ad maximum 300-450 mg AM selon réponse et tolérance
45
Quelles sont les intéractions possibles du bupropion?
- Inhibition du CYP2D6: donc augmentation des substrats de ce dernier. Augmentation de l'INR avec la warfarine
- Agoniste dopaminergiques (car inhibition de la recapture de la dopamine)
- Rx abaissant le seuil de convulsions
- Thérapie de remplacement de la nicotine
46
Quel est le mécanisme d'action de la trazodone?
Blocage des récepteurs 5-HT2A > alpha-1 > H1 > alpha-2 > transporteurs de la sérotonine (100 fois moins puissant que le blocage 5-HT2A)
- 50% des 5-HT2A sont bloqués à 1 mg, 100% à 50 mg
47
Comment est métabolisé la trazodone? Nomme une particularité sur le moment auquel il faut prendre ce médicament. Comment le prescrire selon le diagnostic associé?
Métabolisé par CYP3A4
Cmax: 2 heures
Métabolite actif: m-CPP (meta-chloro-phenyl-piperaine)
Absorption diminuée par la nourriture
Posologie:
TDM: Débuter à 50 mg PO TID, augmenter de 50 mg/jour q3-7 jours, selon tolérance et réponse, max 600 mg/jour
Insomnie (indication la plus commune): 25-200 mg HS
Ou formulation "dividose" 150 mg 1/3 à 1 co PO HS PRN
48
Quels sont les effets secondaires de la trazodone?
- Somnolence
- Priapisme
- Étourdissements
- Céphalées
- Nausées
- Sécheresse de la bouche
- Hypotension orthostatique
49
Quelles sont les indications officielles et on officielles de la trazodone?
Officielle
Trouble dépressif majeur
Non-officielles
- Insomnie (pas de tolérance, ni insomnie rebond-surtout utilisée dans ce contexte)
- Traitement adjuvant de la dépression
50
Quel est le mécanisme d'action des antidépresseurs tricycliques?
Inhibition de la recapture de la noradrénaline et de la sérotonine.
Ont aussi des effets sur d'autres récepteurs.
51
Quels sont les effets secondaires des antidépresseurs tricycliques selon le récepteur affecté?
M1 (récepteur muscarinique):
- Constipation
- Bouche sèche
- Vision embrouillée
- Somnolence
H1 (récepteur histaminique)
- Gain de poids
- Somnolence
Récepteur alpha1 adrénergique:
- Étourdissement
- Diminution de la TA
Les plus communs:
- Sédation initiale avec fatigue et anergie (tolérance peut se développer après 1-2 semaines)
Autres effets secondaires:
- Parfois l'inverse: agitation, rêves agités, cauchemars, tremblements fins
- Abaissement du seuil de convulsions (relié à la dose ou à une augmentation rapide de la dose)
- Dysfonctions sexuelles
- Tachycardie sinusale
- Bloc AV
- SIADH avec hyponatrémie
- Précipitation d'un épisode de manie/hypomanie
52
Quel antidépresseur tricyclique est connu pour être celui qui fait le plus diminuer le seuil de convulsions?
Maprotiline (très rarement utilisée)
53
Vrai ou faux?
Dans les antidépresseurs tricycliques, les amines secondaires (dési/nortriptylline) sont généralement mieux tolérés que les amines tertiaires.
Vrai.
54
Outre les effets secondaires importants des antidépresseurs tricycliques, pourquoi les utilise-t-on moins pour traiter la dépression?
Molécules très toxiques:
L'intoxication peut-être mortelle à seulement 10 x la dose quotidienne.
Prolongation QT qui entraîne des arythmies
Très lipophiliques et liées aux protéines plasmatiques (hémodialyse moins efficace)
55
Quelles sont les indications officielles des antidépresseurs tricycliques?
Trouble dépressif majeur
TOC
56
Quelle est la molécule de choix pour le traitement des TOC résistants aux ISRS?
- Clomipramine (antidépresseur tricyclique; nécessite dosage sérique et suivi du risque suicidaire vu intoxication grave possible)
57
Comment prescrire et faire le suivi d'un patient à qui on donne des antidépresseurs tricycliques?
50-100 mg die a augmenté de 25-50 mg q 7 jours ad dose max de 300 mg die (sauf nortryptiline qu'on commence à plus faible dose et qu'on augmente à 150 mg max vu 2x plus puissante que les autres)
À prendre HS sauf désipramine à prendre le matin car stimulant.
À surveiller:
- ECG avant le début du tx et 1 mois plus tard, puis tous les ans chez les patients plus âgés ou MCV.
- Niveaux sériques avant de faire des ajustements (fenêtre thérapeutique 150-300 mg)
** Important de se rappeler que c'est le seul antidépresseur qu'on doit doser
58
Nomme certains antidépresseurs tricycliques.
Amitriptyline
Clomipramine
Désipramine
Doxépine
Imipramine
Maproptiline
Nortriptyline
Trimipramine
59
Quel est le mécanisme d'action des IMAO?
Inhibiteur IRRÉVERSIBLES de la monoamine oxydase type A et B (enzyme de dégradation de la sérotonine, noradrénaline et dopamine)
60
Nomme deux exemples d'IMAO disponibles au Canada.
- Phénelzine (Nardil)
- Tranylcypromine (Parnate)
61
Nomme des effets secondaires des IMAO? Lequels sont les plus graves?
Les plus graves:
- Crise hypertensive (en association avec consommation chocolat, fromage, vin)
- Hypotension
- Syndrome sérotoninergique
Autre:
- Anticholinergiques
- Oedème
- Paresthésies
- Dysfonction sexuelles
- Risque élevé de virage en manie
62
Quels sont les indications officielles de prescrire des IMAO?
- Trouble dépressif majeur (atypique ou réfractaire)
- Phobie sociale
63
Que faut-il faire si on veut modifier le traitement d'antidépresseurs chez un patient qui prend des IMAO pour débuter un ISRS?
Période de washout nécessaire:
14 jours avant de débuter le nouveau médicament vu risque de syndrome sérotoninergique
10 jours sont nécessaires pour synthétiser 50% du pool de monoamine oxydase
64
Quel est le régime alimentaire à adopter quand on prescrit des IMAO?
Régime pauvre en tyramine
À éviter: fromages fermentés, viandes faisandées, charcuteries, poissons fumés, gourganes, bières en fût, chianti, sauce soya, choucroute, chocolat ou caféine en grande quantité.
65
Quel est le mécanisme d'action de la moclobémide (RIMA)?
Inhibiteur sélectif de la monoamine oxidase.
66
Dans les dernières dispos sur les antidépresseurs, le prof nomme des molécules nouvelles pas encore remboursées et peu utilisées. (explique que c'est plutôt pour nous "entertainer"). Quelles sont-elles?
Vortioxétine (trintellix)
Levomilnacipram (fetzima)
67
Nomme un facteur important pour avoir une bonne santé mentale autre que l'activité physique.
Le sommeil! "Qui dort, s'améliore"
68
Quels sont les besoins de sommeil selon l'âge?
- Nouveaux-nés: 16-18h
- Enfants de 5 ans : 9-10h
- Adolescents: 9.5 h (mais horaire décalé par rapport à la société)
- Adultes: 7-8.5 h (grande variabilité 5-10 h)
- Ainés: 6.5 h (augmentation du stage 1 de sommeil et diminution du sommeil profond)
69
Nomme des effets secondaires au manque de sommeil.
- Anhédonie
- Irritabilité, dépression, anxiété
- Diminution de la motivation, de la concentration, de l'attention, de l'énergie et de la mémoire
- Augmentation du risque d'accident.
70
Quelle est la définition de l'insomnie?
- Besoin de plus de 30 minutes pour s'endormir le soir (N:10-15 minutes ; si moins de 5 minutes, déficit de sommeil probable)
- Plus de 30 minutes éveillé au milieu de la nuit
- Dormir moins de 6.5 h par nuit
- Plus de 3 nuits par semaines, pendant plus d'un mois
- Détresse psychologique et/ou difficulté de fonctionnement
71
Nomme quelques causes de l'insomnie.
Médicales:
- Douleur
- MPOC
- Hyperthyroïdie
- Ménopause
- Apnée
- Trouble du sommeil
- Etc.
Médication:
- Bêta-bloqueurs
- Clonidine
- Antidépresseurs (fluoxétine, désipramine, bupropion)
- Tolérance aux Rx/Insomnie rebond
- Substances: café, nicotine, ROH
Psychologique:
- Anxiété
- Dépression
- Tr d'adaptation
Social:
- Horaire de travail rotatif
- Décalage horaire
- Bruit, lumière, matelas, conjoints
72
Quel est l'effet des benzodiazépines sur le sommeil?
Augmente la durée totale du sommeil, mais diminue la qualité du sommeil profond
73
Nomme certains médicaments utiles pour traiter l'insomnie.
Antidépresseurs:
- Amitriptylline
- Trimipramine
- Doxépine
- Trazodone
- Mirtazapine
Hypnotiques :
- Zolpidem
- Zopiclone (attention goût métallique)
* Bons médicaments à utiliser à court terme pour insomnie initiale (par exemple décalage horaire)
- Benxo
Anxiolytiques:
- Benzodiazépines
Antipsychotiques:
- Quétiapine, Risperdal, Olanzapine
Antihistaminiques
Autres: Gravol, tryptans, gabapentin, mélatonine
74
Nomme certains benzodiazépines.
Médicaments qui finissent en - pam (lorazépam, clonazépam, diazépam, etc.)
Chlordiazepoxide
75
Quel est le mécanisme d'action des benzodiazépines?
Activation récepteurs GABA
76
Quels sont les effets des benzodiazépines?
- Anxiolytiques
- Hypnotique
- Relaxant musculaire
- Anticonvulsivant
77
Quel est le métabolisme des benzodiazépines? Chez les personnes âgées, cela peut présenter un danger. Quelles molécules sont les premiers choix chez ces personnes?
Métabolisme hépatique
Le lorazépam, l'oxazépam et le temazépam (LOT) sont d'emblés conjugués à un acide glucuronique donc l'altération de la fonction hépatique altère peu leur élimination.
C'est le premier choix chez les personnes âgées ou les personnes avec des troubles hépatiques.
Élimination biphasique
78
Chez qui faut-il particulièrement faire attention lorsqu'on prescrit des benzodiazépines?
- Personnes âgées
- Atteinte hépatique
- Insuffisants respiratoires (ex: MPOC, risque d'acidose respi)
79
Quels sont les effets secondaires des benzodiazépines?
- Atteinte mnésique (amnésie antérograde)
- Sédation
- Agitation paradoxale / désinhibition (chez personnes âgées, cérébrolésés, enfants et ados et tr de la personnalité)
- Confusion, dysarthrie, étourdissement, nystagmus, incoordination.
- Syndrome de retrait (similaire à sevrage ROH)
- Dépression respiratoires si MPOC sévère
- Tolérance, abus, dépendant, sevrage
80
Quels sont les risques des benzodiazépines sur la grossesse?
- Malformations congénitales (fentes palatines si pendant le premier trimestre)
- 3e trimestre: hypotonie et syndrome de retrait
- SÉCRÉTÉS dans le LAIT maternel
81
Quelles sont les indications des benzodiazépines?
À court terme!
- Trouble anxieux
- Épilepsie
- Sevrage ROH et benzo
- Troubles du sommeil (stade IV)
- Anesthésie
82
Quels sont les avantages du zopiclone et du zolpidem par rapport aux benzodiazépines par rapport à leur effet hypnotique?
Moins d'effets secondaires, tout en étant d'aussi bons hypnotiques que les benzodiazépines.
" Ça ce serait des informations importantes à retenir"
- Le prof
83
Quelle est la durée moyenne d'un cycle de sommeil?
90 minutes
84
Nomme certains indices de bipolarité.
- Hypomanie ou manie induite par un antidépresseur
- Épisodes dépressifs majeurs récurrents (plus de 3) ou courts (moins de 3 mois)
- Premier épisode de dépression avant 25 ans
- Histoire familiale de MAB chez un proche de premier degré
- Sx atypiques
- Personnalité hyperthymique
- Épisode dépressif avec caractéristiques psychotiques (bipolarité jusqu'à preuve du contraire)
- Dépression post-partum
- Résistance aux antidépresseurs (plus de 3 essais)
- Perte rapide de l'effet des antidépresseurs
85
Nomme un questionnaire qui existe pour dépister un trouble bipolaire.
"Mood Disorder Questionnaire"
Autoquestionnaire
Manie: souvent les gens autour vont remarquer quelque chose d'anomal, pas toujours en hypomanie
86
Nomme quelques stabilisateurs de l'humeur.
Lithium
Anticonvulsivants (acide valproïque, carbamazépine, oxcarbamazépine, gabapentin, prégabalin, lamotrigine, topiramate)
Antipsychotiques atypiques
87
Quelles sont les lignes directrices pour le traitement de la dépression et des troubles de bipolarité?
CANMAT
88
Quel est le mécanisme d'action du lithium?
Plus ancien tx de la MAB
Mécanisme d'action obscur...
On a toutefois plusieurs hypothèse: affecte le signal de transduction en inhibant les enzymes seconds messagers, en modulant les protéines G
89
Comment est excrété le lithium?
Excrétion rénale! Donc pas affecté par les cytochromes.
90
Quelle est la demi-vie du lithium, combien de temps faut-il pour atteindre l'équilibre? Quand fait-on une lithémie?
T1/2 8-35 heures
Équilibres en 5-7 jours
Lithémie 12h post dernière dose
91
Quelles sont les lithémies visées selon le patient devant nous?
Quels sont les dosages?
0.6-0.9 mmol/L
0.8-1.1 mmol/L si jeune et en manie
0.3-0.5 mmol/L si personne âgée
Initialement: 300 mg BID
Usuellement: 900-1200 mg par jour
Max: 1800 mg par jour
Personnes âgées: 150-600 mg par jour
92
Quels sont les risque du lithium sur la grossesse?
0.05 à 0.1% de malformations cardiaques
Test de grossesse avant de commencer
Contre-indication au lithium
93
Quels sont les bilans à faire lorsqu'on prescrit du lithium?
Bilan pré-lithium:
Poids, taille, FSC, E+, créat, TSH, Ca total, ECG si plus de 40 ans, B-HCG, analyse d'urine, glycémie
Puis:
TSH q 6-12 mois
Créatinine q 6-12 mois
Glycémie selon risque
ECG selon jugement clinique
Paramètres métaboliques à surveiller
Lithémie
Jour 5, jour 10, Mois 1, Mois 3, Mois 6, q 6-12 mois, si changement de dose
94
Quelles sont les interactions du lithium?
- AINS, thiazidiques, IECA : augmentent concentration du lithium
- Déshydratation, diète hyposodée: augmente concentration du lithium
95
Quels sont les effets secondaires vs effets toxiques du lithium?
Secondaires:
- Diminution de la fonction cognitive
- Tremblement FINS (tx: propranolol)
- Selles molles, nausées
- Exacerbation du psoriasis, rash acnéiforme
- Hypothyroïdie (traiter avec synthroïd)
- Prise de poids
- DIN (tx: amiloride)
Intoxication:
- Syndrome cérébral organique (confusion, désorientation)
- Tremblements importants
- Vomissements, diarrhées
- Bradycardie, arythmies, dysfonction du noeud sinusal
- Néphrotoxique
96
Quel est le mécanisme d'action de l'épival pour la stabilisation de l'humeur?
- Bloque les canaux sodiques voltages dépendant et diminution de l'entrée de Na
- Bloque les canaux calciques et la sortie de K
- Augmentation de l'activité GABAergique et augmentant le libération et en diminuant le métabolisme
97
Quels sont les effets secondaires de l'épival?
- N/V/D
- Étourdissements
- Somnolence, faiblesse
- Perte ou amincissement des cheveux
- Hyperammonémie
- Légère enzymite hépatique
- Prise de poids (parfois perte)
- Tremblements FINS
- SOPK **
- Pancréatite (rare)
- Tératogène (malformation du tube neural)
98
Comment fait-on le suivi de l'épival?
Bilan pré-épival: poids, taille, FSC, E+, Créatinine, AST/ALT/bilirubine, B-HCG, PT/PTT
Épivalémie:
12h post dernière dose
Jour 5, Jour 14, Jour 21, Mois 1, Mois 2, Mois 3, Mois 6, puis q 6 mois ou si changement de dose
Ammoniaque sanguin si sx d'hyperammonémie (léthargie , confusion, hypothermie, vomissement)
Lipase/amylase si symptômes de pancréatite (vomissement, dlr abdominale, dyspnée)
Le prof a écrit amylase, mais je suis pas mal sûre que le labo l'accepterait pas...
99
Quels sont les effets secondaires de la lamotrigine?
Nausées
Céphalées, étourdissement
Vision embrouillée
Diplopie
Éruptions cutanées
Syndrome Stevens-Johnson (érutions cutanées en cibles -- raison de changer le tx)
100
Vrai ou faux?
La carbamazépine induit son propre métabolisme via le CYP1A2.
Faux. C'est via le CYP3A4
101
Quels sont les effets secondaires de la carbamazépine?
SIADH
Généralement moins bien toléré que les autres stabilisateurs de l'humeur
102
Quel est le mécanisme d'action des antipsychotiques classiques?
Inhibition des voies dopaminergiques:
- Nigrostrié: contrôle des fonctions motrices
- Mésolimbiques: système de récompense (responsable des sx psychotiques - hallucinations)
- Mésocorticale: concentration, fonction exécutive (sx cognitifs de la psychose)
- Tubéroinfudibulaire (hypothalamus à l'hypophyse) : inhibition de la prolactine
103
Que peut-on utiliser comme traitement pour réduire les symptômes parkinsoniens chez un patient traité avec des antipsychotiques?
Agents cholinergiques
104
Quelles sont les classes d'antipsychotiques et leurs principaux effets secondaires associés? Nomme quelques exemples de chaque classe.
Typiques (première génération)
- Haldol et chlorpromazine
- Sx extra-pyramidaux
- Peu de troubles métaboliques
Atypiques (2e génération)
- Olanzapine, rispéridone, quétiapine
- Sx métaboliques ++
- Moins de sx extra-pyramidaux
3e génération (plus modulateurs qu'inhibiteur)
- Moins de tr métaboliques et de sx extra-pyramidaux
- Aripiprazole, lurasidone
105
Nomme deux effets secondaires importants de la clozapine.
Agranulocytose (diminution des GB et prinicipalement une neutropénie)
Risque de convulsion (surtout à faire attention en contexte d'arrêt tabagique vu interaction)
106
Classe les antipsychotiques selon s'ils produisent plus d'effet neurologique (SEP) vs plus d'effet anticholinergiques
SEP
Halopéridol, fluphénazine
Trifluopérazine
Loxapine, perphénazine
Prochloropérazine
Chlopromazine
Clozapine
Effets anticholinergiques, sédation, HTO
107
Quelles sont les indications des antipsychotiques?
- Schizophrénie
- Syndrome cérébraux organiques (ex: démence)
- Anxiété (cas particulier)
- Syndrome Gilles de la Tourette
- Antiémétique
- Psychoses toxiques (induites par des drogues)
- Maladie affective (stabilisateurs de l'humeur, dépression psychotique)
108
Vrai ou faux?
La schizophrénie se développe plus tard chez les femmes que chez les hommes.
Vrai, ce qui représente un facteur protecteur.
109
Comment traiter un patient qui présente une agitation en contexte de psychose à l'urgence?
- Tenter Rx PO
- Sinon injection: haldol 5 mg, ativan 2 mg PO/IM q 4 heures PNR, max 3 doses par 24h
+ ou - Bénadryl 25-50 mg
Alternative Loxapine 25-50 mg PO/IM q 6 heures en PRN (max 3 doses/24 heures)
Si demeure agité: Clopixol acuphase (demeure 72 heures dans l'organisme) 50-150 mg IM q 2-3 jours (max 4 doses)
110
Quels sont les effets secondaires principaux des antipsychotiques atypiques (2e génération)?
- Anticholinergiques (xérostomie, constipation, rétention urinaire, vision embrouillée)
- Confusion si intoxication
- Sédation
- HTO
- Dysphorie
- Ralentissement psychomoteur
- Diminution du seuil convulsif
- Indifférence au stimuli nocifs
- Dépression ST, émoussement T, Allongement QT (attention si QTc plus de 500 msec)
- SEP (parkinsonisme comme rigidité, tremblement, akinésie, dystonie, akathisie, dyskinésie tardive)
- Sexuels
- Hyperprolactinémie (rispéridone plus que halopéridol plus que olanzapine plus que quétiapine)
- Prise de poids
- Syndrome métabolique
111
Comment traiter la dystonie aigue chez un patient qui prend des antipsychotique?
- Bénadryl 25-50mg PO/IM/IV PRN q 6-8 heure max
- Benzodiazépines (lorazépam)
- Antiparkinsoniens (benztropine-cogentin, procyclidine-kemadrin)
" Si je vous pose une question et par rapport au traitement de la dystonie et que je vous mets ces trois là dans les choix de réponse, vous devriez pouvoir me dire que l'autre option a pas rapport"
- Le prof
112
Comment traiter l'akathisie chez un patient qui prend des antipsychotique?
Première intention: Propranolol
2e intention: Antiparkinsoniens
3e intention: Benzodiazépines
" S'il y a un autre choix de réponse, vous devriez pouvoir dire "haha c'est le mauvais""
- Le prof
113
Quelle est la prévalence de la dyskinésie tardive chez les patients qui prennent des antipsychotiques? Comment se manifeste ce symptôme?
Jeunes: 10% en 3 ans
Personnes âgées: 70% à 3 ans
Tous: 38 % à 5 ans
Souvent sous forme de mouvement de langue, de lèvre, changement dyskinétiques a/n extrémités, mains, rouler des choses entre doigts et pouce
Survient à l'arrêt ou à la réduction de la dose
114
Comment traiter la dyskinésie tardive chez un patient sous antipsychotiques? Y a-t-il un potentiel de réversibilité?
Réversibilité de 14-24% en 5 ans
NE RÉPOND PAS AUX ANTIPARKINSONIENS
Tx: tetrabenazine, clonazepam, propranolol, B6, gingko biloba
115
Quels sont les facteurs de risque de dyskinésie tardive?
- Âge avancé au début du tx
- Race noire
- Femmes
- Droitiers
- Présence d'une maladie affective
- DB II
- Prédominancede symptômes négatifs
- ATCD de réactions extrapyramidales sévères
116
Quels sont les critères de syndrome métabolique?
3/5:
- Triglycérides plus 1,7
- HDL sous 1 (H) ou 1.3 (F)
- Glycémie à jeun plus de 5.7
- TA plus de 130/85
- Tour de taille plus de 102 (H) et 88 (F)
117
Quels sont les sympômes du syndrome neuroleptique malin? À quels médicaments est-il associé? Comment le traiter?
Antipsychotiques
Symptômes:
- Fièvre
- Rigidité extrême (lead pipe)
- Instabilité du SNA
- Augmentation des CK
- Myoglobinurie
Traitement:
- Cesser l'antipsychotique
- Support médical
- Liquide/E+
- Dantrolène (relaxant musculaire)
- Bromocriptine
118
Quelles sont les indications de l'aripiprazole (antipsychotique 3e génération)?
- Schizophrénie et tr psychotiques (15 à 17 ans inclus)
- Épisode maniaque ou mixte chez bipolarité type 1 en monothérapie ou combiné à lithium ou acide valproïque (13 à 17 ans inclus)
- Stratégie de potentialisation pour le tx du trouble dépressif majeur
119
Quel est le mécanisme d'action de l'aripiprazole?
Agoniste partiel D2
Antagoniste 5-HT2a/2c
Agoniste partiel 5-HT1a
Peu d'affinité pour H1 et muscarinique
Ajuste dopamine selon l'environnement dopaminergique dans lequel le patient se situe
120
Quel est l'effet secondaire le plus important de l'aripiprazole?
Akathisie (15-25%)
Pire avec rispéridone, zip (?), aripiprazole, plus que olanzapine, plus que quétiapine et clozapine
121
Quelle est la demi-vie et le temps pour atteindre l'équilibre de l'aripiprazole?
Demi-vie: 3 jours
2 semaines pour atteindre l'équilibre plasmatique
122
Dans quels cas le Latuda (lurasidone) est-il un traitement de choix?
Dépression chez un patient avec une maladie affective bipolaire.
Lamotrigine est aussi bon pour le traitement préventif de la dépression chez un patient avec une maladie bipolaire.
123
Prof est passé vraiment vite sur Syphris, Latuda et Zeldox (antipsychotiques de 3e génération)
Je crois donc que c'est pas trop important mais j'irais rapidement lire juste pour me rappeler que ça existe
Je suis un peu tannée de faire des flashcards pour ce cours visiblement.
124
Quelle est la base du traitement du TDAH?
Psychoéducation et tx non pharmacologique.
125
Quels sont les deux grandes classes de traitement du TDAH? Donne des exemples de médicaments dans chaque classe.
Psychostimulants (première intention)
- Méthylphénidate (ritalin, concerta, biphentin, foquest, se différencient par méthode de libération)
- Amphétamine (adderall, vyvanse, dexedrine, spansule)
Non-psychostimulants
- Atomoxétine (Strattera) (inhibiteur sélectif de la recapture de la noradrénaline)
- Guanfacine (Intuniv) et clonidine (agoniste récepteurs alpha-2)
Important de savoir quel Rx appartien à quel sous-groupe
126
Quelles sont les lignes directrices pour le traitement du TDAH?
CADDRA
127
Nomme une particularité du métabolisme du Vyvanse.
Pro-médicament, environ le tier de la molécule sera absorbée dans l'organisme.
128
Quel est le mécanisme d'action du méthylphénidate?
- Inhibition de la recapture de la dopamine
- Inhibition de la recapture de la noradrénaline
- Facilite l'excrétion pré-synaptique des vésicules qui contiennent les neurotransmetteurs
La dopamine permet d'ignorer des informations non pertinentes, alors que la noradrénaline permet de favoriser l'attention vers un stimuli pertinent
129
Quelles sont les différents mécanismes de libération des psychostimulants (pour permettre une libération prolongée)?
- Dosages multiples
- Libération de granules, multicouches
- Prodrogues (Vyvanse) : la prodrogue ne peut pas passer la BBB
- Pompe osmotique (concerta) : laisse une petite "éponge" dans les selles des patients
130
Compare la biodisponibilité et le métabolisme des deux groupes de psychostimulants.
Méthylphénidate:
Disponibilité moins élevée (20-25%)
Métabolisme extra-hépatique
Pas d'interactions
Amphétamines:
Disponibilité 75%
Métabolisme hépatique 2D6
Peu d'interactions significatives
131
Quels sont les effets secondaires des psychostimulants?
- Xérostomie
- Diminution de l'appétit
- Inconforts GI
- Insomnie
- Augmentation de la TA
- Dysphorie, irritabilité (peu apparaître après quelques semaines)
- Obsessions
- Tics
- Céphalées
Exemple de question d'exam du prof...
Est-ce que l'irritabilité peu être un effet secondaire des psychostimulants? La réponse c'est oui.
132
Quelle est la première ligne de traitement pour le TDAH?
1 - Méthylphénidate ou amphétamine
2 - L'autre classe qui n'a pas été essayé
3 - Atomoxétine
"C'est de l'information... importante!"
- Le prof
133
Quels sont les effets principaux de la guanfacine dans le tx du TDAH?
- Diminution de l'impulsivité et de l'hyperactivité
- Peu d'effet sur l'inattention donc souvent en combinaison avec d'autres psychostimulants
- Souvent utile si comorbidité (opposition, tourette)
134
Vrai ou faux?
La clonidine et la guanfacine sont des traitement approuvés pour le traitement du TDAH.
Faux. Seulement la guanfacine
135
Nomme un effet secondaire spécifique de la guanfacine et de la clonidine.
Effet anti-hypertenseur
Attention à effet rebond si arrêt brusque de la médication
Autres effets secondaires:
Sédation
Céphalées
Dépression
136
Quels sont les effets secondaires de l'atomoxétine?
- Nausée et effets GI (effet le plus fréquent, devrait être pris avec nourriture)
- Maux de tête. étourdissements, perte d'appétit, anxiété, changements d'humeur (rare)
- Idéations suicidaires (rare)
- Fatigue ou agitation
- Goût acide si croqué
Diviser les dose peut diminuer les effets secondaires
