Endocrinologie (DB + T4)

Question 1

Nomme certains mécanismes responsables de l’hyperglycémie.

Answer 1

• Diminution de la sécrétion d’insuline (principalement DB type 1, mais également DB type 2)
• Augmentation de la sécrétion de glucagon par les cellules alpha
• Augmentation de la production de glucose par le foie
• Dysfonctionnement des neurotransmetteurs
• Augmentation de la lipolyse
• Augmentation de la réabsorption du glucose
• Diminution du captage du glucose
• Diminution de l’effet incrétine

Question 2

Vrai ou faux?
La glycémie est normale en pré-diabète.

Answer 2

Vrai.
On voit l’installation progressive de l’insulinorésistance, mais l’insulinosécrétion demeure suffisante pour maintenir une glycémie normale. La pathologie demeure réversible à ce stade.

Question 3

Vrai ou faux?
Une des causes de diabète de type 2 est une diminution de la sécrétion de l’insuline car les cellules B du pancréas deviennent moins fonctionnelles.

Answer 3

Vrai.
Ce n’est pas le mécanisme principal (plutôt l’insulinorésistance), mais 50% des cellules B sont non fonctionnelles au moment du diagnostic du diabète de type 2.

Question 4

Vrai ou faux?
Pour voir un bénéfice du traitement du diabète, il faut absolument maintenir l’HbA1c sous 7%.

Answer 4

Faux.
On voit des bénéfices importants dès qu’on fait diminuer l’HbA1c de 1%.
Avec une diminution de 1% de l’HbA1c, on diminue la mortalité du diabète de 21%, les complications microvasculaires de 37%, les infarcus de 14%, les amputation/MVAS de 43% et les AVC de 12%.
Une perte de poids de 5 à 15% permet également une amélioration des facteurs de risque cardiovasculaire (réduction HbA1c, réduction de la TA, augmentation des HDL)

Question 5

Quels sont les critères diagnostics du diabète?

Answer 5

2 valeurs
- Glycémie à jeun (aucun apport calorique depuis au moins 8h) plus grand ou égal à 7,0 mmol/L
- HbA1c plus grand ou égal à 6.5%
- Glycémie 2h post 75g glucose plus grande ou égale à 11.1 mmol/L
- Glycémie aléatoire plus grande ou égale à 11.1 mmol/L

Pré-diabète:
HbA1c 6,0 à 6,4%

Intolérance au glucose:
Glycémie provoquée entre 7.8 et 11,0 mmol/L

Anomalie de la glycémie à jeun:
Glycémie à jeun entre 6.1 et 6.9 mmol/L.

Question 6

Comment fait-on le dépistage du diabète?

Answer 6

On dépiste aux 3 ans chez les patients de plus de 40 ans ou aux 6 à 12 mois chez les patients à haut risque.
Glycémie à jeun ou HbA1c.
Si pré-diabète, dépister plus souvent.

Question 7

Quelles sont les cibles de traitement du diabète de type 2?

Answer 7

Glycémie à jeun entre 4,0 et 7,0 mmol/L
Glycémie 2h post-prandiale 5,0-10,0 mmol/L ou entre 5 et 8 si difficulté à faire diminuer l’HbA1c et pas de rsique d’hypoglycémie
HbA1c plus petite ou égale à 7%

• Possibilité de personnalité la cible d’HbA1c à 8.5% pour les patients avec espérances de vie limitée, niveau élevé de dépendance fonctionnelle, MCAS associée à un risque élevé d’événement ischémique, multiples comorbidités, antécédent d’hypoglycémies graves récidivantes, non reconnaissance des hypoglycémies ou diabète de longue date avec difficulté à atteinte les cibles malgré des traitements intensifs avec insuline.

Question 8

Vrai ou faux?
Il est possible d’obtenir une équivalence glycémique à partir de l’HbA1c.

Answer 8

Il est possible de prédire la glycémie moyenne d’un patient avec son HbA1c, mais ce sont des résultats distincts (HbA1c 8% = glycémie moyenne 10.2 mmol/L).
*Important de préciser au patient que HbA1c 9% n’est pas égale à glycémie moyenne de 9 mmol/L.

Question 9

Nomme certaines différences entre diabète de type 1 et diabète de type 2.

Answer 9

Type 1 (10% des cas):
- Destruction auto-immune des cellules B du pancréas, souvent 90% de destruction au diagnostic
- Début de l’insulinothérapie immédiate
- Perte de poids rapide, polyurie, polydipsie (état catabolique à l’arrivée à l’urgence le plus souvent)
- Dx plus fréquent avant 20 ans

Type 2 (90%):
- Insulinorésistance et insulinopénie relative, seulement 50% de destruction des cellules B au diagnostic
- Traitement avec diète, exercices, HGO. Plus tard, possiblement insuline plusieurs années après le Dx.
- Détérioration surtout due à la destruction des cellules B.
- Surpoids ou obésité dans 80%, adiposité abdominale fréquente.
- Dx plus fréquent après 40 ans, souvent asx initialement.

Question 10

Comment choisir le traitement médicamenteux du diabète de type 2?

Answer 10

1. Débuter intervention axée sur le mode de vie +/- Metformin seul ou combiné.
2. Viser à atteindre la cible dans les 3 à 6 mois après le diagnostic.
3. Si HbA1c initiale au-dessus de 8.5%, envisager de débuter un autre HGO avec la metformine.
4. Si hyperglycémie symptomatique avec décompensation métabolique, débuter insuline

Prioriser iSGLT2 comme 2e rx si néphropathie ou hospitalisations pour insuffisance cardiaque.

Prioriser agonistes du récepteurs GLP-1 si événement cardiovasculaire majeur ou patient de plus de 60 ans avec facteur de risque (tabagisme, HTA traitée ou non, DLP, obésité abdominale).

Question 11

Quel est le mécanisme d’action du metformin (biguanide)?

Answer 11

• Réduction de la production hépatique de glucose en inhibant la néoglucogénèse et la glycogénolyse via augmentation de AMPK (principal)
• Amélioration de la sensibilité à l’insuline via augmentation de la captation du glucose par le muscle via GLUT 4
• Retarde l’absorption intestinale du glucose

Question 12

Comment est métabolisé le metformin (à titre informatif seulement)?

Answer 12

• Absorption lente à l’intestin grêle
• Élimination rénale via sécrétion tubulaire + éliminations dans les selles
• Non métabolisé
• Demi-vie de 6.2h (élimination complète en 24h)

Question 13

Quelles sont les indications et les contre-indications du metformin?

Answer 13

Indications:
- DB type 2
- DB type 1 avec obésité et résistance à l’insuline élevée

Contre-indications:
- Acidoses métaboliques et histoire d’acidoses lactique (à arrêter les journées de maladie)
- IRC avec DFGe sous 15 cc/min; à ajuster en IRC (max 1000 mg die entre 30-45 et max 500 mg die si ente 15 et 30)
- Insuffisance hépatique (AST/ALT plus de 3x la limite supérieure de la normale)

Question 14

Quels sont les effets secondaires du metformin?

Answer 14

• Diarrhées, nausées, malaise abdominal (ad 30%)
• Déficit B12 (ad 7%, à doser en début de traitement)
• Acidose lactique (rare)
• Pas d’hypoglycémie

Question 15

Quels sont les effets bénéfiques du metformin?

Answer 15

• Effet neutre sur le poids
• Diminue l’HbA1c de 1.5% en moyenne
• Diminue risque de progression vers le diabète de 31% si pré-diabète
• Diminue mortalité cardiovasculaire de 38%
• Pas à l’examen, mais il existe une version longue action qu’on peut prendre une fois par jour, le glumetza

Question 16

Nomme les deux catégories de sécrétagogues de l’insuline et une molécule dans chaque catégorie.

Answer 16

Sulfonylurés:
- Glyburide
- Gliclazide

Méglitinides:
- Répaglinide

Question 17

Comment agissent les sécrétagogues de l’insuline?

Answer 17

Fermeture du canal K+ aux cellules B du pancréas sans signal d’hyperglycémie. Permet dépolarisation de la membrane et ouverture des canaux Ca2+ nécessaire à la libération de l’insuline.

Question 18

Quelles sont les indications et les contre-indications du glyburide?

Answer 18

Indications:
- Diabète de type 2

Contre-indications:
- Diabète de type 1 (car risque d’hypoglycémies)
- Acidocétose/syndrome hyperosmolaire
- Maladie hépatique/ictère (métabolisme hépatique, 50% élimination bile)
- DFGe sous 60 (50% élimination rénale, à retenir)
- Grossesse/allaitement

Question 19

Quels sont les effets secondaires du glyburide? Et ses effets bénéfiques?

Answer 19

Effets secondaires:
- Hypoglycémie (son action peut parfois perdurer plus de 24h, seul effet secondaire à réellement retenir)
- Peut augmenter le poids de 1.5 à 3 kg
- Dysfonction hépatique / ictère (cas isolés)
- Thrombocytopénie, leucopénie, agranulocytose (++rare)

Effets bénéfiques:
- Pas de bénéfice cardiovasculaire, mais pas néfaste non plus
- Diminue HbA1c 0.7 à 1.3 %

Question 20

Quelles sont les indications et contre-indications du gliclazide?

Answer 20

Indications:
- Diabète de type 2

Contre-indications:
- Diabète type 1
- Insuffisance hépatique
- Traitement concomitant miconazole systémique ou oro-muqueux
- Grossesse/allaitement
- Peut être utilisé ad IRT! Mais attention au risque d’hypoglycémie augmenté si DFGe sous 45 cc/min.

Question 21

Quel est l’avantage du gliclazide vs le glyburide?

Answer 21

Risque d’hypoglycémie beaucoup moindre qu’avec le glyburide (**à retenir)
Peut être utilisé ad IRT (mais plus d’hypo si DFGe sous 45), vs glyburide qui est contre-indiqué si DFGe sous 60.

Question 22

Quels sont les effets secondaires du gliclazide?

Answer 22

• Hypoglycémies (risque moindre qu’avec glyburide)
• Prise de poids légère 1.5 à 3 kg
• Sensibilisation à l’insuline, augmentation de l’utilisation périphérique du glucose (à retenir)
• Propriétés antiplaquettaires
• Activité antioxydante
• Effets cardiovasculaires neutres

Question 23

Quel est le mécanisme d’action du répaglinide (sécrétagogue - méglitinide)? Dans quel cas est-il le plus utile par rapport aux sulfonylurées?

Answer 23

Stimule un pic précoce d’insuline glucose dépendant
Agit récepteur différent du canal potassique que les sulfonylurées.
Action rapide et courte (3h, à donner avant les repas).
Intéressant pour gestion des glycémies post-prandiales. Plus de flexibilité, on omet la dose si on saute un repas.
* Pas de contre-indication en insuffisance rénale, puisqu’il est métabolisé exclusivement par le foie et excrété par la bile.

Question 24

Quels sont les effets secondaire du répaglinide (sécrétagogue - méglitinide)?

Answer 24

Hypoglycémie (10%) et prise de poids (moindre que sulfonylurées pour les deux)

Question 25

Qu'est-ce que l'effet incrétines? Comment agissent les analogues GLP-1 et les inhibiteurs de la DPP-4?

Answer 25

L'incrétine (GLP-1) est une hormone sécrétée en réponse au passage de glucose dans l'intestin par les cellules L du jéjunum et de l'iléon. Elle stimule la sécrétion d'insuline de sorte que la sécrétion d'insuline est plus grande lorsqu'on donne une charge PO de glucose que lorsqu'on le donne IV. Les analogues des GLP-1 simule cet effet en agissant comme le GLP-1 naturel, mais résistant à la DPP-4 (qui inhibe le GLP-1). Les inhibiteurs de la DPP-4 empêchent l'action de la DPP-4. Rôles du GLP-1: - Sécrétion d'insuline glucodépendante - Diminution de la sécrétion de glucagon - Ralentissement de la vidange gastrique (effet perte de poids) - Diminue appétit et augmente la satiété (effet perte de poids) Inhibiteur DPP-4 - Pas d'effet sur vidange gastrique et appétit/satiété.

Question 26

Nomme certains inhibiteurs des DPP-4.

Answer 26

- Alogliptine - Linagliptine (élimination biliaire, vs rénale pour les autres) - Saxagliptine - Sitagliptine (demi-vie plus de longue de 8 à 24h, plus puissant) * J'ai écrit qu'il fallait juste retenir qu'il y avait 4 options... Mais j'était pas trop attentive à ce moment du cours.

Question 27

Quels sont les avantages et inconvénients des inhibiteurs des DPP-4?

Answer 27

Avantages: -Tous permis en IRC (sauf saxagliptine), mais doses à ajuster en fonction de la fonction rénale. - Tous couverts RAMQ en combinaison avec Metformin, peuvent être prescrits BID - Inconvénients: - Peu puissants (diminution de l'HbA1c seulement de 0.5 à 0.7%), effet limité par la sécrétion endogène de GLP-1 - Effet neutre sur le poids - Effets secondaires: céphalées, arthralgies, augmentation des IVRS, rares pancréatites, steven johnson très rares - ** Saxagliptine: augmentation de l'insuffisance cardiaque (reste sont neutres a/n cardiaque) Contre-indications: - Saxagliptine non recommandée si DFGe sous 30 - À utiliser avec prudence en insuffisance cardiaque, éviter saxagliptine - Cirrhose B (saxagliptine) et C (les autres) - ATCD hypersensibilité au médicament

Question 28

Qu'est-ce que le liraglutide? Peux-tu nommer certains avantages et inconvénients de ce médicament?

Answer 28

Oui! Analogue GLP-1 injectable. N'est plus vraiment utilisé. Avantages: Perte de poids 3-5 kg Pas d'hypoglycémie Inconvénients: Non recommandé si IRC sous 15cc/h Titration lente pour diminuer les effets secondaires (nausées ad 30%)

Question 29

Qu'est-ce que le dulaglutide? Peux-tu nommer certains avantages et inconvénients de ce médicament?

Answer 29

Oui! Analogue GLP-1 injectable. Avantages: - Perte de poids 3-5 kg - Pas d'hypoglycémie - Okay ad dialyse, mais peu d'expérience avec DFGe sous 15 (seul GLP-1 ok ad dialyse) - Protection en prévention cardiovasculaire primaire - Pas de manipulation d'aiguille nécessaire Désavantages: - Nausées +

Question 30

Qu'est-ce que le semaglutide (ozempic)? Peux-tu nommer certains avantages et inconvénients de ce médicament?

Answer 30

Oui! Analogue GLP-1 injectable. Avantages: - Perte de poids 5-8 kg (plus puissant de sa catégorie) - Pas d'hypoglycémie - Peut diminuer HbA1c de 1.5-1.6% - Meilleure tolérance GI Désavantages: - Non recommandé si DFGe sous 15

Question 31

Qu'est-ce que le Tirzepatide (Mounjaro)? Peux-tu nommer certains avantages et inconvénients de ce médicament?

Answer 31

Oui! Premier analogue qui combine GIP et GLP-1. Avantages: - Pas d'hypoglycémie - Diminution de l'HbA1c de 1.8 à 2.3% (plus puissant qu'Ozempic) - Diminution du poids de 25-27 lbs Désavantages: - Non recommandé si DFGe sous 15 - Assurances privées seulement

Question 32

Qu'est-ce que le sémaglutide oral (rybelsus)? Quels sont ses avantages et inconvénients?

Answer 32

Analogue du GLP-1 humain, premier GLP-1 PO, coformulé avec un activateur d'absorption (SNAC) qui améliore l'absorption à travers la barrière GI. Avantages: - Perte de poids 5-8 kg (idem Ozempic) - Diminution HbA1c 1.5-1.8% Inconvénients: - Difficile à prendre (plusieurs particularité dans la prise, à prendre 30 min avant de manger, de boire ou de prendre un autre Rx PO, prendre avec 120 mL d'eau max) - Non recommandé si DFGe sous 15

Question 33

Effets secondaires et C-I des GLP-1

Answer 33

Effets secondaires: - GI: N/V, diarrhée, surtout le premier mois (titrer lentement pour réduire l'effet) - Cas rares de pancréatites (à éviter si pancréatites à répétition) - Légère augmentation du pouls et de la TA - Pas d'augmentation des cancers de la thyroïdes (il y aurait eu des cas de cancer médullaire chez le rat) Contre-indications: - Rétinopathie proliférative (risque aggravation avec chute importante de la glycémie) - AP ou AF, tumeur médullaire de la thyroïde ou MEN2 - Pancréatites à répétitions - IRC sous 15 (sauf dulaglutide)

Question 34

Quelle molécule utilisée pour le contrôle du diabète est la meilleure pour la prévention cardiovasculaire? (pertinent pour l'exam)

Answer 34

Les GLP-1 sont les meilleurs pour la prévention cardiovasculaire, le sémaglutide étant le meilleur de sa catégorie (réduction 26% événements cardiovasculaires et 39% des AVC non fatals)

Question 35

Vrai ou faux? Il est utile d'ajouter un inhibiteur du DPP-4 pour potentialiser l'effet d'un analogue de la GLP-1.

Answer 35

Faux! Les analogue de la GLP-1 résistent déjà à la DPP-4. Il ne faut pas mélanger ces deux classes de molécules!

Question 36

Quel est le mécanisme d'action des inhibiteurs du SGLT2?

Answer 36

Bloque réabsorption du glucose via SGLT2 (récepteur à grande capacité et à faible affinité présent dans les segments S1 et S2, filtrent 90% du glucose, à retenir) * Au contraire, les récepteur SGLT-1 dont des transporteurs de glucose à petite capacité et à forte affinité. Lorsque la glycémie dépasse 10 mmol/L, les récepteurs SGLT sont saturés et le glucose est excrété dans l'urine. La valeur de glycémie à laquelle ce phénomène se produit est appelée "seuil rénal du glucose" et elle se situe entre 10 et 11 mmol/L chez les sujets sains. Les inhibiteurs du SGLT-2 font diminuer ce seuil rénal.

Question 37

Vrai ou faux? Il existe des combinaisons des inhibiteurs du SGLT2 avec le Metformin.

Answer 37

Vrai.

Question 38

Quels sont les avantages des inhibiteurs des SGLT2 dans le traitement du diabète?

Answer 38

- Meilleures molécules pour protection rénale (même si IRC) - Diminution de l'HbA1c de 0.7 à 1.1% (moins efficace si IRC) - Perte de poids de 1-4 kg, persiste avec le temps (moins efficace si IRC) - Pas d'hypoglycémie - Très bénéfique en insuffisance cardiaque, mais moins puissant que aGLP-1 pour la mortalité cardiovasculaire (demeure bénéfique même si IRC) -Peuvent être utilisés en IRT (ajuster canagliflozin et empagliflozin) - Bénéfice volémie et TA même avec IRC

Question 39

Quels sont les risques associés aux inhibiteurs des SGLT2?

Answer 39

- Effet diurétique (perte de 300-400 cc die) - Risque de déshydratation, IRA (attention si IECA, ARA ou AINS) - Rares cas d'hyperK (avec canagliflozin) - Acidose euglycémique (donc à arrêter en cas de maladie aigue) - Risque d'amputation (pas prouvé dans les nouvelles études, mais effet d'hypoperfusion donc cesser avec plaie ou nécrose active ad guérison) - Infections urinaire

Question 40

Quels sont les trois types d'insuline? Donne des exemples de molécules dans chaque catégorie. (important de pouvoir associer les insulines à leur catégorie)

Answer 40

1. Insulines prandiales Ultra-rapides - Glulisine - Aspart ou Novorapid ou Trurapi (biosimilaire) - Lispro ou Admelog (biosimilaire) Rapides - Humulin R - Toronto 2. Insulines basales - NPH, humulin N - Levemir - Lantus - Basaglar (biosimilaire de lantus) - Toujeo (biosimilaire de lantus et basaglar, plus haut dosage) - Degludec (tresiba) - Icodec 3. Insulines prémélangées (premier chiffre, proportion de rapide, second chiffre, proportion de lente) - Humulin ou Novolin (30/70 ou 50/50) - Humalog mix25, mix50 - Novomix 30

Question 41

Pour les insulines suivantes, précise la durée avant le début d'action, le pic d'action et la durée d'action. - Trurapi/Admelog/Humalog/ Novorapid - Fiasp - Humulin-R et Novolin - Entuzity

Answer 41

Trurapi/Admelog/Humalog/ Novorapid Début: 10-15 minutes Pic: 1-1.5h Durée: 3-5h Fiasp Début: 4 min Pic: 0.5-1.5h Durée: 3-5h Humulin-R et Novolin Début: 30 min (moins physiologique) Pic: 2-3h Durée d'action: 6.5h Entuzity Début: 15 min Pic: 4-8h Durée: 17-24h

Question 42

Pour les insulines suivantes, précise la durée avant le début d'action, le pic d'action et la durée d'action. - Humulin N, Novolin, NPH - Toujeo, Basaglar, Tresiba - Lantus

Answer 42

Humulin N, Novolin, NPH Début: 1-3h Pic d'action: 5-8h (risque hypo la nuit) Durée: ad 18h Toujeo, Basaglar, Tresiba Début: 90 min Pic: non applicable Durée: basaglar 24h, tresiba 42h, toujeo plus de 30h Lantus Début: 90 min Pic: non applicable Durée: 24h

Question 43

Qu'est-ce que l'insuline Toujeo, quels sont les avantages de cette molécule?

Answer 43

C'est une insuline ultra lente (glargine 300 U/mL), qui a une durée d'action de jusqu'à 36h. Avantages: - Elle continent plus d'unités par mL pour permettre des injections plus faciles aux patients avec des doses très élevées. - Moins d'hypoglycémie, surtout nocture. - Profil plus stable et prolongé que celui de l'insuline glargine 100 U/mL

Question 44

Qu'est-ce que l'insuline Tresiba, quels sont les avantages de cette molécule?

Answer 44

Insuline ultra lente (degludec) Avantages: - Profil très plat et prolongé, pas de pic d'action, durée max 40h - Stabilité des doses après 3-4 jours (attention à ne pas titrer trop vite) - 30% mois d'hypoglycémie avec ultra lentes qu'avec lente (à retenir pour l'exam)

Question 45

Qu'est-ce que l'insuline Fiasp, quels sont les avantages et particularités de cette molécule?

Answer 45

Insuline ultra-rapide Avantages: - Profil très rapide, peut être pris 2 minutes avant les repas, ad 20 minutes après le début du repas. - Pharmacocinétique 2 fois plus rapide que Aspart (insuline rapide) - Meilleur contrôle des glycémies post-prandiales Pas remboursé pas la RAMQ donc rarement utilisé

Question 46

Qu'est-ce que l'insuline Entuzity, quels sont les avantages et particularités de cette molécule?

Answer 46

Insuline R U-500 (insuline rapide à très haute dose) Avantages: - Schéma posologie 2 à 3 fois par jour. - Permet d'administrer des hautes doses - Remboursé RAMQ Désavantage: - Doit être administré environ 30 minutes avant les repas.

Question 47

Qu'est-ce que l'insuline Awiqli (Icodec), quels sont les avantages et particularités de cette molécule?

Answer 47

Nouvelle insuline ultra-lente sur le marché. Début d'action 15-18h, pic 2-4 jours et durée d'action 1 sem Avantages: - Une injection par semaine - Pas plus de risque d'hypoglycémie Désavantages: - Non couvert - À prescrire pour un type 2 chez qui ont commence une basale, pas chez un type 1, car ajustement de dose plus long.

Question 48

Décrit les trois schéma insuliniques. Quels sont les avantages et inconvénients de chacun?

Answer 48

1. Insuline basale en monothérapie (souvent le premier en concomitance avec HGO) - Une seule injection et un seul type d'insuline (plus simple pour les patients) - Théoriquement une seule lecture de la glycémie pour ajustement, permet contrôle de la glycémie à jeun. - Aucun contrôle post-prandial, nécessite un pancréas fonctionnel 2. a. Insuline basale plus (on ajoute une insuline prandiale au repas principal) 2. b. Schéma basal-prandial - Flexibilité quant au moment et à la quantité des injections - Plus physiologique, ne nécessite pas un pancréas fonctionnel - 2-4 injections die, plus de lectures de glycémie die - Risque d'hypoglycémie 3. Insuline prémélangée BID - Seulement 2 injections, une seule insuline - Aucune flexibilité quant à la posologie ou au moment d'administration * Le schéma doit évoluer au fil du temps, la plupart des patients vont finir avec un schéma basal prandial si on débute l'insuline.

Question 49

À quel moment faut-il envisager un une intensification du traitement insulinique d'un patient (schéma basal à basal-prandial)?

Answer 49

- La glycémie à jeun du patient est dans sa cible, mais le taux d'HbA1c est toujours trop élevé. - La glycémie à jeun est près de la cible, mais les mesures post-prandiales sont trop élevées

Question 50

Comment choisir la dose d'insuline?

Answer 50

Basale: - Débuter à 10 unités HS - Continuer à titrer d'une unité chaque soir ad glycémie de 4-7 mmol/L avant le déjeuner, puis garder la dose stable. Prandiale: - 0.5 unités/kg total, 50% d'insuline prandiale, 50% d'insuline basale ou 2/3 prandiale et 1/3 basale OU ajouter 10% de la dose d'insuline basale comme insuline prandiale à chaque repas OU ajouter 5-10 unités d'insuline aux repas. Pré-mélangée: Dose d'insuline totale: 0.5 unités/kg, 2/3 de la dose le matin et 1/3 de la dose le soir, ou 5-10 unités BID. Pour ajuster: Insuline du coucher agit le matin (attention aux hypoglycémies la nuit, avec rebond le matin) Insuline du déjeuner agit au diner Insuline du diner agit au souper Insuline du souper agit au coucher

Question 51

Comment ajuster les hypoglycémiants oraux chez un patient qui débute un traitement avec de l'insuline?

Answer 51

Metformin: conserver Sécrétagogues: conserver si seulement basal, cesser si multi-injection DPP-4: conserver surtout si avec Metformin GLP-1: Conserver pour gestion du poids SGLT2: Conserver mais attention pour risque d'acidose, surtout les jours de maladie.

Question 52

Quels sont les symptômes d'hypothyroïdie?

Answer 52

- Intolérance au froid - Perte de cheveux - Apathie, léthargie, ralentissement psychomoteur - Peau sèche - Faiblesse, douleur musculaire - Constipation - Fatigue extrême - Anomalies menstruelles (ménorragies) - Bradycardie - Prise de poids - Oedème au visage et en périphérie - Goître 30% - Augmentation de la TA diastolique

Question 53

Quelle est l'incidence de l'hypothyroïdie?

Answer 53

0.3-2% de la population 10 x plus de femmes que d'hommes

Question 54

Nomme différentes causes d'hypothyroïdie.

Answer 54

- Maladie d'Hashimoto (Ac-anti-TPO) - Iatrogénique (chirurgie, thérapie radioiodinique) - Hypothyroïdie congénitale (agénèse ou dysfonction métabolique) - Thyroïdite post-partum - Médicamenteux (iode, goîtrogène) - Maladie infiltration (hémochromatose ou sarcoïdose, ferritine élevée) - Hypopituitarisme - Tumeur hypothalamique - Traumatisme

Question 55

À quoi faut-il penser si on a une diminution de la T4L sans élévation de la TSH?

Answer 55

Insuffisance thyroïdienne d'origine central ou affection générale grave (euthyroid sick syndrome).

Question 56

Vrai ou faux? On dose plus souvent la T4 que la T3.

Answer 56

Vrai, le dosage de la T3 n'est pas recommandé, il est à la fois peu spécifique et peu sensible.

Question 57

Comment traiter l'hypothyroïdie et ajuster le traitement?

Answer 57

Lévothyroxine (synthroid) Sujet de moins de 50 ans en santé: - Débuter à 1 mcg/kg/jour - Dose d'équilibre atteinte en 6-8 semaines (1.5 à 1.7 mcgkg/jour en moyenne)

Question 58

Nomme des situations où il faut ajuster le traitement de l'hypothyroïdie? Comment fait-on ces ajustements?

Answer 58

Femme enceinte: - Les besoins en lévothyroxine augmentent de 25 à 50% - Majoration progressive des doses au cours de la grossesse (à débuter dès le début) Sujet agé ou coronarien: - Augmentation plus progressive, paliers de 12.5 mcg ou 25 mcg max q3-4 semaines. Si hypoT4 secondaire à surcharge iodée: - Amiodarone et prescription transitoire de levothyroxine ad désaturation. Interaction médicamenteuses: - Prendre à distance de Fe, Ca, sulfacrate, Al, cholesthyramine, soja - Augmenter la dose si phénobarbital, carbamazépine, rifampicine, phénytoïne, sertraline, chloroquine (augmentation de la clairance) - Augmenter dose en grossesse ou tx oestrogène (COC, HRT) car augmentation de la liaison aux protéines de transport (TBG) - Le moment de la prise n'interfère pas avec le dosage.

Question 59

Comment fait-on le suivi des patients traités pour hypothyroïdie?

Answer 59

1. S'assurer de la disparition des signes d'hypothyroïdie et rechercher les signes d'intolérances (tachycardie, tremblements) 2. Surveiller TSH q4-6 semaines après début ou modification de la dose 3. Surveiller TSH q6-12 mois chez les jeunes patients compliants au traitement. ** Pas utile de surveiller la TSH si hypothyroïdie hypophysaire. On suit plutôt la T4L (à maintenir dans la partie haute de la N) et la T3L (à maintenir dans la zone inférieure)

Question 60

Nomme des traitements alternatifs de l'hypothyroïdie qui ne sont pas la lévothyroxine.

Answer 60

LT3 liothyroxine sodique - Peu utilisé, index thérapeutique étroit, non recommandé si maladie cardiovasculaire Extrait thyroïdien lyophilisé Honnêtement ça semble peu pertinent.

Question 61

Comment traiter l'hypothyroïdie subclinique? Qui devrait-on traiter et pourquoi?

Answer 61

Hypothyroïdie subclinique: TSH à la limite supérieur de la normal (10) avec T4 normale. 4-15% de la population. La plupart des patients sont asymptomatiques mais cette maladie peut augmenter le risque cardiovasculaire, l'insuffisance cardiaque et la DLP. De plus, le risque de progresser vers une hypoT4 vraie est de 2-4% par année (4.3% si anti-TPO). 1. Répéter le dosage dans 2-3 mois pour confirmer. 2. Traiter les patients avec: - TSH plus grande ou égale à 10 - Patient de moins de 65 ans avec TSG 7-9.9 (suggérer tx) - Symptomatique - TPO + - Goître - Infertilité - Dyslipidémie 25-50 mcg avec suivi q6 sem, augmentation de 12.5-25 mcg à la fois 3. On vise TSH 0.5-3 et 3-6 chez plus de 65 ans

Question 62

Quels sont les symptômes de l'hyperthyroïdie?

Answer 62

- Intolérance à la chaleur - Cheveux fins - Flushing - Goître - Tachycardie, palpitations - TA systolique augmentée - Dyspnée - Perte de poids, appétit augmenté - Diarrhées - Tremblements - Aménorrhée - Anxiété, insomnie, irritabilité - Diaphorèse - Lid lag, fixité du regard) Graves: - Orbitopathie dans 30% des cas (diplopie, diminution de l'acuité visuelle et de la vision des couleurs) - Mixoedème pré-tibial

Question 63

Quelles sont les étiologies de l'hyperthyroïdie?

Answer 63

- Maladie de Graves-Basedow Maladie autoimmune,plus fréquence chez les femmes de 30-60 ans - Goitre multinodulaire toxique - Nodule toxique - Thyroïdite (silencieuse, de quervain - associée à douleur, médicamenteuse (lithium et amiodarone), post-partum - Sur-traitement de l'hypothyroïdie - apports excessifs d'iode induisant phénomène de Jod Basedow (amiodarones, algues, produits de contraste) - Adénome hypophysaire thyréotrope, thyroïdite radiques, autres causes moins fréquentes

Question 64

Qu'est-ce que le phénomène de Jod Basedow?

Answer 64

Hyperthyroïdie iode-induite après administration de produits de contraste iodés. Insuffisance des mécanismes protecteurs, souvent maladie thyroïdienne sous-jacente (graves latente, goître non toxique, hashimoto) Survient habituellement 3-10 semaines après l'exposition. Transitoire, rentre dans l'ordre par après (d'ici 12 semaines)

Question 65

Quel est l'algorithme d'investigation de l'hyperthyroïdie?

Answer 65

1. Doser TSH 2. Doser Anti-TSI 3. Captation/scintigraphie thyroïdienne

Question 66

Quelle est la captation de l'iode selon la pathologie?

Answer 66

Graves: Taux de captation augmenté, traceur distribué de façon homogène et diffuse Adénome toxique: Taux de captation normal ou diminué, traceur distribué de façon focale, possible hypocaptation par le parenchyme thyroïdien adjacent Goitre multinodulaire toxique: Taux de captation normal ou légèrement augmenté, traceur distribué de façon hétérogène Thyroïdite: Taux de captation très diminué, pas de captation visible.

Question 67

Quelles sont les méthodes de traitement de l'hyperthyroïdie?

Answer 67

1. Anti-thyroïdien de synthèse (propylthiouracil ou méthimazole; méthode la plus rapide pour soulager les symptômes) + B-bloqueur pour diminuer les symptômes 2. Iode 131 pour maladie résistante ou nodule ou goitre toxique pour guérir la maladie définitivement * À ne pas faire si orbitopathie grave, risque d'aggravation 3. Chirurgie si gros goitre, sx compressifs, intolérance à la médicament ou opthalmopathie sévère.

Question 68

Quels sont les effets secondaires des thionamides (anti-thyroïdiens)?

Answer 68

- Éruptions cutanées (ad 25% des cas) - Agranulocytose (1% des cas; - arrêt du traitement si fièvre ou pharyngite et consulter pour FSC. ) - Arthralgies possibles - Propylthiouracile: plusieurs cas de vascularite à P-ANCA, interférence possible et diminution de l'efficacité des traitements ultérieurs à l'iode 131, hépatites cytolytiques et décès surtout chez les enfants, effets secondaires non reliés à la dose. - Méthimazole: peu de cas de vascularite à P-ANCA, pas d'interférence ou diminution de l'efficacité des traitements ultérieurs à l'iode 131, hépatites cholestatiques, effets secondaires reliés à la dose.

Question 69

Quel est le mécanisme d'action des anti-thyroïdiens (thionamides)?

Answer 69

- Interfèrent avec la synthèse des hormones thyroïdiennes - Inhibent l'iodination des résidus de tyrosine médiée par la péroxydate - Bloquent la conversion de la T4 en T3 (seulement propylthiouracile, effet peu important) - Effets immunosuppresseurs

Question 70

Comment sont métabolisés les thionamides (anti-thyroïdiens)?

Answer 70

Absorption rapide dans la tractus GI Pic 1-2h post ingestion Propylthiouracil: durée d'action 12-24h (BID à TID), lié à l'albumine à 80-90% Méthimazole: Durée d'action de plus de 24h (die), pas lié aux protéines Pas d'ajustement à faire avec l'âge ou en IRC.

Question 71

Quelles sont les indications de traiter avec les thionamides (anti-thyroïdiens)?

Answer 71

- Traitement de l'hyperthyroïdie primaire - Préparation pour iode 131 ou chirurgie - Traitement préféré chez les enfants et en grossesse (propylthiouracil préféré durant le 1er trimestre de grossesse cas risque d'aplasie cutanée et d'atrésie des choanes chez le foetus avec méthimazole) - Méthimazole recommandé pour les autres cas.

Question 72

Quel est le suivi à faire après avoir débuté un traitement de thionamides (anti-thyroïdiens)?

Answer 72

Suivre la fonction thyroïdienne après 4-6 semaines de traitement vu demi-vie TSH ou selon la clinique.

Question 73

Combien de temps faut-il traiter les patient avec hyperthyroïdie?

Answer 73

12-18 mois Plus long si sévère ou présence d'anticorps ++

Question 74

Comment traiter hyperthyroïdie en grossesse? Quels sont les risques de la médication?

Answer 74

Les anti-TSI et les médicaments traversent la barrière placentaire. Le propylthiouracile est préféré au 1er trimestre. Méthimazole: risque aplasie cutis, atrésie de l'oesophage et des choanes (très rare)