Endocrinologie (DB + T4) Flashcards
Nomme certains mécanismes responsables de l’hyperglycémie.
- Diminution de la sécrétion d’insuline (principalement DB type 1, mais également DB type 2)
- Augmentation de la sécrétion de glucagon par les cellules alpha
- Augmentation de la production de glucose par le foie
- Dysfonctionnement des neurotransmetteurs
- Augmentation de la lipolyse
- Augmentation de la réabsorption du glucose
- Diminution du captage du glucose
- Diminution de l’effet incrétine
Vrai ou faux?
La glycémie est normale en pré-diabète.
Vrai.
On voit l’installation progressive de l’insulinorésistance, mais l’insulinosécrétion demeure suffisante pour maintenir une glycémie normale. La pathologie demeure réversible à ce stade.
Vrai ou faux?
Une des causes de diabète de type 2 est une diminution de la sécrétion de l’insuline car les cellules B du pancréas deviennent moins fonctionnelles.
Vrai.
Ce n’est pas le mécanisme principal (plutôt l’insulinorésistance), mais 50% des cellules B sont non fonctionnelles au moment du diagnostic du diabète de type 2.
Vrai ou faux?
Pour voir un bénéfice du traitement du diabète, il faut absolument maintenir l’HbA1c sous 7%.
Faux.
On voit des bénéfices importants dès qu’on fait diminuer l’HbA1c de 1%.
Avec une diminution de 1% de l’HbA1c, on diminue la mortalité du diabète de 21%, les complications microvasculaires de 37%, les infarcus de 14%, les amputation/MVAS de 43% et les AVC de 12%.
Une perte de poids de 5 à 15% permet également une amélioration des facteurs de risque cardiovasculaire (réduction HbA1c, réduction de la TA, augmentation des HDL)
Quels sont les critères diagnostics du diabète?
2 valeurs
- Glycémie à jeun (aucun apport calorique depuis au moins 8h) plus grand ou égal à 7,0 mmol/L
- HbA1c plus grand ou égal à 6.5%
- Glycémie 2h post 75g glucose plus grande ou égale à 11.1 mmol/L
- Glycémie aléatoire plus grande ou égale à 11.1 mmol/L
Pré-diabète:
HbA1c 6,0 à 6,4%
Intolérance au glucose:
Glycémie provoquée entre 7.8 et 11,0 mmol/L
Anomalie de la glycémie à jeun:
Glycémie à jeun entre 6.1 et 6.9 mmol/L.
Comment fait-on le dépistage du diabète?
On dépiste aux 3 ans chez les patients de plus de 40 ans ou aux 6 à 12 mois chez les patients à haut risque.
Glycémie à jeun ou HbA1c.
Si pré-diabète, dépister plus souvent.
Quelles sont les cibles de traitement du diabète de type 2?
Glycémie à jeun entre 4,0 et 7,0 mmol/L
Glycémie 2h post-prandiale 5,0-10,0 mmol/L ou entre 5 et 8 si difficulté à faire diminuer l’HbA1c et pas de rsique d’hypoglycémie
HbA1c plus petite ou égale à 7%
- Possibilité de personnalité la cible d’HbA1c à 8.5% pour les patients avec espérances de vie limitée, niveau élevé de dépendance fonctionnelle, MCAS associée à un risque élevé d’événement ischémique, multiples comorbidités, antécédent d’hypoglycémies graves récidivantes, non reconnaissance des hypoglycémies ou diabète de longue date avec difficulté à atteinte les cibles malgré des traitements intensifs avec insuline.
Vrai ou faux?
Il est possible d’obtenir une équivalence glycémique à partir de l’HbA1c.
Il est possible de prédire la glycémie moyenne d’un patient avec son HbA1c, mais ce sont des résultats distincts (HbA1c 8% = glycémie moyenne 10.2 mmol/L).
*Important de préciser au patient que HbA1c 9% n’est pas égale à glycémie moyenne de 9 mmol/L.
Nomme certaines différences entre diabète de type 1 et diabète de type 2.
Type 1 (10% des cas):
- Destruction auto-immune des cellules B du pancréas, souvent 90% de destruction au diagnostic
- Début de l’insulinothérapie immédiate
- Perte de poids rapide, polyurie, polydipsie (état catabolique à l’arrivée à l’urgence le plus souvent)
- Dx plus fréquent avant 20 ans
Type 2 (90%):
- Insulinorésistance et insulinopénie relative, seulement 50% de destruction des cellules B au diagnostic
- Traitement avec diète, exercices, HGO. Plus tard, possiblement insuline plusieurs années après le Dx.
- Détérioration surtout due à la destruction des cellules B.
- Surpoids ou obésité dans 80%, adiposité abdominale fréquente.
- Dx plus fréquent après 40 ans, souvent asx initialement.
Comment choisir le traitement médicamenteux du diabète de type 2?
- Débuter intervention axée sur le mode de vie +/- Metformin seul ou combiné.
- Viser à atteindre la cible dans les 3 à 6 mois après le diagnostic.
- Si HbA1c initiale au-dessus de 8.5%, envisager de débuter un autre HGO avec la metformine.
- Si hyperglycémie symptomatique avec décompensation métabolique, débuter insuline
Prioriser iSGLT2 comme 2e rx si néphropathie ou hospitalisations pour insuffisance cardiaque.
Prioriser antagonistes du récepteurs GLP-1 si événement cardiovasculaire majeur ou patient de plus de 60 ans avec facteur de risque (tabagisme, HTA traitée ou non, DLP, obésité abdominale).
Quel est le mécanisme d’action du metformin (biguanide)?
- Réduction de la production hépatique de glucose en inhibant la néoglucogénèse et la glycogénolyse via augmentation de AMPK (principal)
- Amélioration de la sensibilité à l’insuline via augmentation de la captation du glucose par le muscle via GLUT 4
- Retarde l’absorption intestinale du glucose
Comment est métabolisé le metformin (à titre informatif seulement)?
- Absorption lente à l’intestin grêle
- Élimination rénale via sécrétion tubulaire + éliminations dans les selles
- Non métabolisé
- Demi-vie de 6.2h (élimination complète en 24h)
Quelles sont les indications et les contre-indications du metformin?
Indications:
- DB type 2
- DB type 1 avec obésité et résistance à l’insuline élevée
Contre-indications:
- Acidoses métaboliques et histoire d’acidoses lactique (à arrêter les journées de maladie)
- IRC avec DFGe sous 15 cc/min; à ajuster en IRC (max 1000 mg die entre 30-45 et max 500 mg die si ente 15 et 30)
- Insuffisance hépatique (AST/ALT plus de 3x la limite supérieure de la normale)
Quels sont les effets secondaires du metformin?
- Diarrhées, nausées, malaise abdominal (ad 30%)
- Déficit B12 (ad 7%, à doser en début de traitement)
- Acidose lactique (rare)
- Pas d’hypoglycémie
Quels sont les effets bénéfiques du metformin?
- Effet neutre sur le poids
- Diminue l’HbA1c de 1.5% en moyenne
- Diminue risque de progression vers le diabète de 31% si pré-diabète
- Diminue mortalité cardiovasculaire de 38%
- Pas à l’examen, mais il existe une version longue action qu’on peut prendre une fois par jour, le glumetza
Nomme les deux catégories de sécrétagogues de l’insuline et une molécule dans chaque catégorie.
Sulfonylurés:
- Glyburide
- Gliclazide
Méglitinides:
- Répaglinide
Comment agissent les sécrétagogues de l’insuline?
Fermeture du canal K+ aux cellules B du pancréas sans signal d’hyperglycémie. Permet dépolarisation de la membrane et ouverture des canaux Ca2+ nécessaire à la libération de l’insuline.
Quelles sont les indications et les contre-indications du glyburide?
Indications:
- Diabète de type 2
Contre-indications:
- Diabète de type 1 (car risque d’hypoglycémies)
- Acidocétose/syndrome hyperosmolaire
- Maladie hépatique/ictère (métabolisme hépatique, 50% élimination bile)
- DFGe sous 60 (50% élimination rénale, à retenir)
- Grossesse/allaitement
Quels sont les effets secondaires du glyburide? Et ses effets bénéfiques?
Effets secondaires:
- Hypoglycémie (son action peut parfois perdurer plus de 24h, seul effet secondaire à réellement retenir)
- Peut augmenter le poids de 1.5 à 3 kg
- Dysfonction hépatique / ictère (cas isolés)
- Thrombocytopénie, leucopénie, agranulocytose (++rare)
Effets bénéfiques:
- Pas de bénéfice cardiovasculaire, mais pas néfaste non plus
- Diminue HbA1c 0.7 à 1.3 %
Quelles sont les indications et contre-indications du gliclazide?
Indications:
- Diabète de type 2
Contre-indications:
- Diabète type 1
- Insuffisance hépatique
- Traitement concomitant miconazole systémique ou oro-muqueux
- Grossesse/allaitement
- Peut être utilisé ad IRT! Mais attention au risque d’hypoglycémie augmenté si DFGe sous 45 cc/min.
Quel est l’avantage du gliclazide vs le glyburide?
Risque d’hypoglycémie beaucoup moindre qu’avec le glyburide (**à retenir)
Peut être utilisé ad IRT (mais plus d’hypo si DFGe sous 45), vs glyburide qui est contre-indiqué si DFGe sous 60.
Quels sont les effets secondaires du gliclazide?
- Hypoglycémies (risque moindre qu’avec glyburide)
- Prise de poids légère 1.5 à 3 kg
- Sensibilisation à l’insuline, augmentation de l’utilisation périphérique du glucose (à retenir)
- Propriétés antiplaquettaires
- Activité antioxydante
- Effets cardiovasculaires neutres
Quel est le mécanisme d’action du répaglinide (sécrétagogue - méglitinide)? Dans quel cas est-il le plus utile par rapport aux sulfonylurées?
Stimule un pic précoce d’insuline glucose dépendant
Agit récepteur différent du canal potassique que les sulfonylurées.
Action rapide et courte (3h, à donner avant les repas).
Intéressant pour gestion des glycémies post-prandiales. Plus de flexibilité, on omet la dose si on saute un repas.
* Pas de contre-indication en insuffisance rénale, puisqu’il est métabolisé exclusivement par le foie et excrété par la bile.
Quels sont les effets secondaire du répaglinide (sécrétagogue - méglitinide)?
Hypoglycémie (10%) et prise de poids (moindre que sulfonylurées pour les deux)
Qu’est-ce que l’effet incrétines? Comment agissent les analogues GLP-1 et les inhibiteurs de la DPP-4?
L’incrétine (GLP-1) est une hormone sécrétée en réponse au passage de glucose dans l’intestin par les cellules L du jéjunum et de l’iléon. Elle stimule la sécrétion d’insuline de sorte que la sécrétion d’insuline est plus grande lorsqu’on donne une charge PO de glucose que lorsqu’on le donne IV.
Les analogues des GLP-1 simule cet effet en agissant comme le GLP-1 naturel, mais résistant à la DPP-4 (qui inhibe le GLP-1).
Les inhibiteurs de la DPP-4 empêchent l’action de la DPP-4.
Rôles du GLP-1:
- Sécrétion d’insuline glucodépendante
- Diminution de la sécrétion de glucagon
- Ralentissement de la vidange gastrique (effet perte de poids)
- Diminue appétit et augmente la satiété (effet perte de poids)
Inhibiteur DPP-4
- Pas d’effet sur vidange gastrique et appétit/satiété.
Nomme certains inhibiteurs des DPP-4.
- Alogliptine
- Linagliptine (élimination biliaire, vs rénale pour les autres)
- Saxagliptine
- Sitagliptine (demi-vie plus de longue de 8 à 24h, plus puissant)
- J’ai écrit qu’il fallait juste retenir qu’il y avait 4 options… Mais j’était pas trop attentive à ce moment du cours.
Quels sont les avantages et inconvénients des inhibiteurs des DPP-4?
Avantages:
-Tous permis en IRC (sauf saxagliptine), mais doses à ajuster en fonction de la fonction rénale.
- Tous couverts RAMQ en combinaison avec Metformin, peuvent être prescrits BID
-
Inconvénients:
- Peu puissants (diminution de l’HbA1c seulement de 0.5 à 0.7%), effet limité par la sécrétion endogène de GLP-1
- Effet neutre sur le poids
- Effets secondaires: céphalées, arthralgies, augmentation des IVRS, rares pancréatites, steven johnson très rares
- ** Saxagliptine: augmentation de l’insuffisance cardiaque (reste sont neutres a/n cardiaque)
Contre-indications:
- Saxagliptine non recommandée si DFGe sous 30
- À utiliser avec prudence en insuffisance cardiaque, éviter saxagliptine
- Cirrhose B (saxagliptine) et C (les autres)
- ATCD hypersensibilité au médicament
Qu’est-ce que le liraglutide?
Peux-tu nommer certains avantages et inconvénients de ce médicament?
Oui!
Analogue GLP-1 injectable. N’est plus vraiment utilisé.
Avantages:
Perte de poids 3-5 kg
Pas d’hypoglycémie
Inconvénients:
Non recommandé si IRC sous 15cc/h
Titration lente pour diminuer les effets secondaires (nausées ad 30%)
Qu’est-ce que le dulaglutide?
Peux-tu nommer certains avantages et inconvénients de ce médicament?
Oui!
Analogue GLP-1 injectable.
Avantages:
- Perte de poids 3-5 kg
- Pas d’hypoglycémie
- Okay ad dialyse, mais peu d’expérience avec DFGe sous 15 (seul GLP-1 ok ad dialyse)
- Protection en prévention cardiovasculaire primaire
- Pas de manipulation d’aiguille nécessaire
Désavantages:
- Nausées +
