Douleur aigue Flashcards
Quel est le médicament anti-douleur le plus souvent donné à l’urgence?
Morphine (20.1%)
Suivi de l’ibuprofène (17.3%)
Quelle est la prévalence de la douleur modérée (4-6/10) à sévère (7-10/10) 24 heures après une chirurgie d’un jour?
30%
Quel est le protocole standardisé de gestion de la douleur pour une chirurgie d’un jour?
- Naproxen 500 mg PO 30 minutes en prémédication
- Anesthésie locale ou blocs régionaux si possible
- Si dlr post-op sévère: fentanyl 25 mcg IV
- Si dlr post-op légère: Acétaminophène ou acétaminophène et codéine 30 mg PO
- Si N/V post-op: Dimenhydrinate 25-50 mg IV ou Granisetron 1 mg IV
Suite à quel type d’opération voit-on la plus grande prévalence de douleur modérée (4-6/10) à sévère (7-10/10) en post-op?
- Neurochirurgie (54,3%)
- Chirurgie générale (49,9%)
- Chirurgie orthopédique (47,4%)
Chirurgie opthalmique = 14% en comparaison
Quelles sont les chirurgies ambulatoires les plus douloureuses selon la prévalence de douleur en post-op?
- Discoidectomie lombaire (57,9%)
- Cholécystectomie par laparoscopie (57,1%)
- Chirurgie de l’épaule (54,3%)
- Cure de hernie inguinale (46,1%)
Vrai ou faux?
L’analgésie inadéquate est la première cause des admissions non anticipées?
Vrai. (honnêtement je suis pas trop sûre ce que “admission non anticipée’ veut dire, mais c’est écrit dans le PPT… Quelqu’un peut me corriger si j’ai mal compris ce que la prof voulait transmettre)
Quels sont les critères pour parler de douleur chronique post-chirurgicale?
- Douleur directemetn liée à procédure chirurgicale
- Persiste au-delà du processus normal de cicatrisation tissulaire (plus de 2 mois)
- Pas en lien avec douleur pré-existante avant l’intervention chirurgicale.
Quelle est l’incidence de la douleur chronique post-chirurgicale ?
20-50%
Suite à quel type de procédure voit-on le plus de douleur chronique post-chirurgicale?
- Amputation (50-85%)
- Thoracotomie (30-50%)
- Cure hernie inguinale (35%)
- Cholécystectomie (30%)
- Arthroplasie de la hance (28%)
- Mastectomie (20-30%)
- Arthroplastie du genou (12%)
- Césarienne (10%)
Liste non exaustive (retient principalement amputation je dirais mais j’ai pas pris de notes par rapport à ça)
Nomme quelques échelles qui existent pour mesurer la douleur d’un patient.
- Échelle numérique verbale (0 à 10)
- Échelle visuelle analogue (expression faciale du patient, utile en pédiatrie, patient non verbal, patient allophone, etc.)
Quelles sont les 4 étapes du message de la douleur?
- Transduction (douleur perçue par fibres Adelta et c)
- Transmission dans la voie nociceptive spinothalamique/spinoréticulaire
- Perception au cortex (cortex somatosensoriel primaire, système limbique et thalamus - noyaux intralaminaires et VPL)
- Modulation descendante
Quelle est la différence entre les fibres Adelta et les fibres C?
Fibres Adelta:
- Gros calibre, myélinisées, vitesse de conduction intermédiaire
- Stimulées par stimulations nocives
- Transmission d’une douleur primaire VIVE
Fibres C:
- Petit calibres, non myélinisées, vitesse de conduction lente
- Stimulées par stimulation nocives
- Douleur secondaire sourde (zone d’hyperalgie secondaire autour de la zone douloureuse par exemple).
Classe les analgésiques selon l’étape du message de la douleur sur laquelle ils agissent (transduction, transmission, perception ou modulation).
- Transduction
- Opioïdes
- Tramadol
- AINS/Coxibs
- Crème anesthésique - Transmission
- Anesthésiques locaux, rachianesthésie, péridurale, blocs - Perception
- Opioïdes
- Tramadol
- a2-agonistes
- Tricycliques, ISRS, ISRN - Modulation
- Opioïdes
- Tramadol
- AINS, coxibs
- Acétaminophène
- Anticonvulsivants
- Antagonistes NMDA
Vrai ou faux?
On note autant de constipation si on prend un opioïde PO vs IV ou IM.
Vrai!
*Plus d’effets sur SNC si IV ou IM par contre.
Vrai ou faux?
La constipation est un effet associé à la classe des opioïdes. C’est-à-dire qu’aucun opioïde cause plus de constipation qu’un autre à dose équivalente.
Vrai. (pas vraiment si on regarde le tableau de la diapo 25 en détail, mais la prof en entouré les résultats qui étaient tous autour de 31-37%…)
Quels analgésiques serait-il approprié d’utiliser selon l’intensité de la douleur selon l’échelle analgésique modifiée de l’OMS?
Légère: Acétaminophène, AINS, inhibiteur COX-2
Modérée: Codéine (please don’t), tramadol (+ ou - acétaminophène), buprénorphine, tapentadol
Sévère: Tapentadol, Morphine, oxycodone, hydromorphone, fentanyl, méthadone.
Quels sont les mécanismes d’action “hypothétiques” de l’acétaminophène?
- Inhibition de la libération des prostaglandines E2 au SNC (inhibiteur COX-3 central)
- Activation des voies sérotoninergiques inhibitrices descendantes
- Augmentation de l’intervention du système cannabinoïde endogène
- Antagonisme des récepteurs NMDA ou de la substance P (action faible, mais c’est le mécanisme d’action de la kétamine)
Comment est métabolisé l’acétaminophène et pourquoi cela peut-il mener à une toxicité hépatique?
85-90% de métabolisme hépatique:
- 35% tranformé en sulfate
- 55-60% transformé en glucuronide
- 5-10% métabolisé par CYP 1A2, 2E1 et 3A4 en NAPQI.
Le NAPQI libre est toxique pour le foie et mène à la nécrose hépatique.
Conjugué au glutathion, il devient de l’acide mercapturique et n’est plus toxique. Le glutathion a cependant un pouvoir de conjugaison limité.
5% excrété par les reins
À quel moment est le pic d’effet de l’acétaminophène PO et quelle est l’importance clinique de cette information?
Pic d’effet en 30-40 minutes.
Il est donc important de donner le médicament AVANT de faire l’incision chirurgicale pour créer le pic d’action au bon moment. On peut donc donner l’acétaminophène au moment de l’appel pour la chirurgie.
Quelle est la différence entre l’acétaminophène PO vs IR en terme de pic d’action?
IR moins bien absorbé, et donc pic d’action moins important et très variable selon absorption par veines rectales inf (pas de premier passage hépatique) et veines rectales moyennes et sup (premier passage). De plus pic d’effet PO 30-40 minutes et IR en 2-3 heures.
Vrai ou faux?
La voie PO est moins efficace que IR pour l’acétaminophène puisqu’il y a un plus grand passage hépatique.
Faux. Je sais pas trop pourquoi mais il y peu d’extraction hépatique de premier passage en PO (11-37%). On absorbe alors 60% de la dose.
Vs effet de premier passage dépend en voie IR selon si on tombe dans la partie distale du rectum (directement VCI) vs partie proximale (veine porte).
Quels sont les facteurs d’hépatotoxicité par acétaminophène à doses thérapeutiques?
- Alcool
- Atteinte cardiaque, rénale ou hépatique
- MPOC
- Personnes âgées
- Polypharmacie
Quelle est l’interaction entre le Coumadin et l’acétaminophène? Comment pallier à cette interaction dans nos prescription?
L’acétaminophène et le coumadin sont tous les deux métabolisés par le CYP 1A2.
L’acétaminophène est un substrat faible et le warfarin un modéré, mais on donne des doses beaucoup plus élevés d’acétaminophène que de Warfarin.
Les cytochromes sont donc saturés, ce qui peut mener à une surdose en Warfarin.
Donc si un patient prend de la Warfarine, on prescritp plutôt 500 mg QID régulier de Tylénol, au lieu de 1000 mg QID régulier.
Vrai ou faux?
La toxicité de l’acétaminophène ne se présente qu’à partir de doses quotidiennes de plus de 4 g die.
Faux, mais honnêtement, c’est ++ rare sous 4g/jour.
On a vu quelques cas rapportés de toxicité à des doses de moins de 4g pendant 4 jours ou plus.
Chez la plupart, on ne voit qu’une augmentation transitoire des AST/ALT et de la bilirubine avec retour à la normal à l’arrêt de la médication.
Chez un des cas (patient avec insuffisance cardiaque et porteur de rein unique congénital) il a fallu 2,5 mois pour un retour aux valeurs de bases des enzymes hépatiques.
Aucun cas d’hépatite fulminante, d’insuffisance hépatique ou de transplantation hépatique.
Quel est le dosage maximum die recommandé pour l’acétaminophène PO?
- 4g/jour pendant moins de 10 jour chez patients en santé et bien nourris.
- 3,2 g die, chez des patients en santé pour usage de longue durée
- 2,6 g die pour usage de longue durée chez les patients à risque
- 2,0 g die si patient anticoagulé avec Warfarine.
Vrai ou faux?
Un coanalgénie avec l’acétaminophène permet une diminution de l’usage des opioïdes de 20-30%.
Vrai! On vise une multimodalité de traitement avec des mécanismes d’action différents pour minimiser les effets secondaires tout en maximisant l’analgésie.
Ça se pose pas trop comme question mais la prof voulait vraiment qu’on prescrive l’acétainophène RÉGULIER et non PRN pour s’assurer que les patients le reçoivent.
Perfecto.
Quelle est la dose d’acétaminophène prescrire en pédiatrie?
15 mg/kg PO q6h RÉGULIER (max 65 mg/kg/24h ou 4g/24h)
Nomme le seul inhibiteur sélectif de la COX-2 disponible sur le marché.
Célécoxib.
Quelle est la différence entre le COX-1 et le COX-2?
COX-1:
- Production constitutive, synthétise des prostanoïdes qui régulent l’homéostasie
- Important pour muqueuse gastrique, reins, aggrégation plaquettaire, endothélium vasculaire
COX-2:
- Production inductive en contexte douleur et inflammation (sur le site de l’inflammation).
- Synthétise des prostanoïdes qui régulent inflammation, douleur et fièvre
- Expression constitutive au cerveau et aux reins.
Quels sont les facteurs de risque associés aux complications gastrointestinales supérieures des AINS?
- Âge plus de 60-75 ans
- Histoire de sx GI sup, d’ulcère peptique, de saignement GI
- Hautes doses d’AINS ou multiples AINS
- Usage concommittant de faibles doses d’aspirine, d’anticoagulant, de corticostéroïdes ou d’ISRS.
- Présence d’H. pylori.
Quels sont les effets secondaires des AINS?
- Toxicité rénale sévère
- Rétention hydrosodée (exacerbation de l’insuffisance cardiaque et HTA)
- Saignements GI chez patients âgés (3-4% par année, vs risque 1% annuel chez pop générale)
Quelle est la physiopathologie des ulcères en conséquence de la prise d’AINS?
- Diminution de la mucine, des phospholipides de surface, de la sécrétion de HCO3 et de la proliération de la muqueuse (bref, affaiblissement des défenses de la muqueuse gastrique)
- Augmentation des molécules d’adhésion à la muqueuse, aggrégation des neutrophiles et stase. Ischémie microvasculaire secondaire et formation de radicaux libres.
- Tout ça mène à l’érosion de la muqueuse et à la formation d’ulcère.
Pourquoi les ISRS augmentent le risque de saignements gastrointestinaux causées par les AINS?
Les plaquttes ne sont pas capables de produire la sérotonine. Cette molécule est cependant exprimés à la surface des plaquettes pour adhésion et aggrégation.
Les ISRS inhibent la recapture de la sérotonine par les plaquettes, ce qui mène à un déficit relatif et la sérotonine ne peut pas être réutilisée par les plaquettes.
Donc , on suspend les ISRS 1-2 semaines avant une chirurgie si possible.
Quel est le risque d’ulcère peptique chez quelqu’un qui prend des AINS tous les jours pendant plus de 2 mois consécutifs?
1/5 ulcère endoscopique
1/70 ulcère symptômatique
1/150 ulcère hémorragique
1/1200 décès secondaire au saignement GI.
Nomme une contre-indication absolue de l’utilisation des AINS et des Coxib.
Clairance de la créatinine sous 30 mL/minute. (entre 30-70 mL/min, on peut en donner mais sous supervision stricte avec réévaluation après 1 semaine et après 1 mois).
Quel est le rôle des prostaglandines dans les reins et quel est l’impact de leur inhibition par les AINS et les Coxib?
AINS et Coxib inhibent PGI2:
- Diminue sécrétion de rénine, d’aldostérone et la sécrétion de K+ donc hyperkaliémie
- Inhibe vasodilatation de l’artériole afférente donc diminue débit de filtration rénale et mène à IRA
Inhibent PGE2:
- PGE2 inhibe la réabsorption du NA dans la branche ascendante de l’anse de Henle. En l’inhibant, les AINS et les Coxibs causent une rétention hydrosodée, un oedème périphérique, augmentation de la TA, du poids et rarement une insuffisance cardiaque.
Qu’est-ce que le Kétorolac? Quelles doses peut-on prescrire?
AINS intraveineux.
Diminue de 36% la consommation d’opioïdes.
30 mg q6h IV ou IM pendant 5 jours (plus d’effets secondaires si hautes doses, plus de 5 jours ou patient de plus de 65 ans, patient IRC ou poids sous 50 kg).
60 mg/jour max si plus 65 ans ou poids sous 50 kg
Résultats significatifs seulement si Kétorolac 60 mg (diminution 2 points échelle de douleur en 0-4 heures)
Comment les AINS et l’aspirine peuvent-ils mener à un bronchospasme chez les patients asthmatiques? La même réaction se produit-elle avec le Célébrex?
Inhibition COX-1 et activation de la voie lipooxygénase (augmentation des leucotriènes).
Bronchospasme précipité chez 5-10% des asthmatiques.
Pas de réaction avec célébrex même chez les patients ++ asthmatiques.
Quels sont les avantages et désavantages des inhibiteurs sélectifs des COX-2 vs AINS quant aux effets secondaires?
- Réduction significative des complications GI (chute de 61% des complications importantes comme les perforations, les obstruction et les saignements)
- Agrégation plaquettaire intacte (pas plus de saignement)
MAIS risque thrombotique (événement coronarien) - Toxicité rénale idem
Pourquoi le patient sous inhibiteur sélectif de COX-2 serait-il plus à risque que celui sous AINS pour les événements thrombotique (surtout événements cardiaque chez pt connu pour MCAS)?
Diminution des prostaglandines (anti-thrombotique), mais persistance des thromboxane (pro-thrombotique).
Donc balance qui penche vers un état pro-coagulant.
AINS inhibent aussi thromboxane.
Classe les AINS et les Coxib selon leur risque de saignement vs risque cardiovasculaire.
Plus de risque cardiovasculaire
- Rofécoxib (retiré du marché)
- Célécoxib
- Diclofénac (PO, ne s’applique pas pour topique - voltaren)
- Ibuprofène
- Naproxène
Risque de saignement augmenté et complications liées aux ulcères
Vrai ou faux?
Le célécoxib est non inférieur au naproxen ou à l’ibuprofène pour l’innocuité cardiovasculaire majeure.
Vrai.
Vrai ou faux?
On voit moins d’effets secondaires GI et rénaux avec célécoxib qu’avec naproxen ou ibuprofène.
Faux.
Autant d’effet rénaux
Mais en effet, moins d’effets secondaires GI (pas de risque hémorragique même à dose supra-thérapeutique ad 800 mg)
Classe le naproxène, l’ibuprofène, le diclofénac et le célécoxib selon leur sélectivité COX-1 vs COX-2.
Naproxène et ibuprofène plus sélectif COX-1
Diclofénac et célécoxib plus sélectif COX-2.
Diclofénac est tout de même considérer comme un AINS traditionnel malgré sa sélectivité COX-2.
Vrai ou faux?
Si on augmente trop les doses (par exemple 3 fois doses thérapeutiques) de Célécoxib, on verra un effet sur la fonction plaquettaire.
FAUX. Pas d’effet significatif sur la fonction plaquettaire malgré 3X dose thérapeutique. En fait, on a seulement besoin de 30% d’agrégation plaquettaire pour une fonction adéquate et le célécoxib fait à peine diminuer l’agrégation.
Donc pas de risque hémorragique en intra ou en post-opératoire avec célécoxib.
Quelle est la posologie recommandée de l’ibuprofène? et du Naproxen? Et du Diclofénac?
Ibuprofène: 200 mg q4h PO
Naproxen: 500 mg q12h PO
Diclofénac 75 mg q12h PO
Quel est l’avantage des médicaments qui combinent AINS et Acétaminophène?
- Diminution de plus de 30% des la douleur p/r à AINS ou acétaminophène seul.
- Diminution de plus de 30% de la consommation d’opioïde p/r à AINS ou acétaminophène seul.
- Pas d’augmentation des effets secondaires dans le groupe combiné.
Quel est le mécanisme d’action du tramadol?
- Liaison au récepteur mu-opioïde (faible agonisme)
- Faible inhibition de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (perception de la douleur)
Puisque le tramadol agit sur le récepteur opioïde, qu’en est-il du risque de dépression respiratoire avec ce médicament?
Aucun risque.
L’affinité du tramadol pour mu est 6000 fois moins puissante que celle de la morphine.
À quel moment donne-t-on la combinaison tramadol-acétaminophène vs juste tramadol? Que contient-elle? Quelle est sa posologie
Tramacet: Tramadol 37,5 mg et Acétaminophène 325 mg
Ultram: Tramadol 50 mg
Indiqués les deux pour dlr aigue et chronique modérée et sévère.
1-2 comprimé PO q4-6 heures
Maximum 8 comprimés die.
Si clairance créatinine sous 30 mL/min, 1-2 comprimé PO BID.
*Attention à Tylénol en vente libre, important de préciser si présence de tylénol dans la pillule.
En ce qui a trait au tramadol à longue action, quels formulations sont disponibles aux Canada. Quels sont les désavantages?
- Zytram XL (max 400 mg die)
- Ralivia ER, Tridural, Durela (max 300 mg die)
Aucune de ses formulations ne peut être utilisé si insuffisance rénale avec DGFe sous 30 mL/min.
Si dose max atteinte, on ne peut pas donner des doses rapides entre les doses.
Quels sont les précautions à prendre pour le tramadol?
- Risque insuffisance rénale (si clairance créat sous 30 mL/min, ne pas dépasser 2 comprimés q12h)
- Pas recommandé si insuffisance hépatique
- Prudence avec polypharmacienchez patients âgés
- Métabolisé par CYP 2D6 (pro-drogue qui sera ensuite tranformée en M1, son métabolite actif) donc réponse clinique dépend du profil génétique du patient.
Quel est le métabolisme du tramadol?
O-déméthylation vers M1 (métabolite ++ actif) pour CYP2D6 selon profil génétique
N-Déméthylation vers M2 par CYP 3A4 et 2B6
Donc pas alternative intéressante che patient qui est métabolisateur lent par le CYP2D6
Vrai ou faux?
On peut voir des réactions croisées d’allergie entre le tramadol et la codéine.
Faux, quasiment nul.
Mais le tramadol est un analogue synthétique du noyau 4-phényl-pipéridine de la codéine. Il est aussi transformé en métabolite actif par le même cytochrone 2D6 par O-déméthylation.
Vrai ou faux?
On voit moins d’effets secondaire avec le tramadol qu’avec la codéine?
Vrai!. Effet mu moindre.
Moins de vomissement et de constipation.
Vrai ou faux?
Il y a une synergie entre l’effet du tramadol et de l’acétaminophène lorsqu’on les combine.
Vrai.
Nomme un effet secondaire du gravol qui peut avoir un impact important chez un patient en douleur à qui on precrit aussi des opioïdes et qui fait de l’apnée du sommeil.(I know très spécifique mais il y a un cas dans le PPT et c’est pertinent à réfléchir!)
Somnolence.
Ce qui augmenterait le risque de dépression respiratoire dans le contexte d’apnée du sommeil.
Quels sont les seuls 2 opioïdes naturels?
Morphine (1803)
Codéine (1832)
D’où viennent les opioïdes? Comment ont-ils été inventés dans le fond (pas très pertinent mais ça reste cool!)?
Produits dérivés de l’opium (naturel ou synthétique) qui se fixe aux récepteurs opioïdes et qui produit un effet semblable à la morphine.
L’opium est un extrait de la plante du pavot.
(Le mot opium veut dire jus en grec)
Quelle est la définition d’un narcotique?
Terme d’origine grecque désignant stupeur
Utilisé pour les analgésiques puissants semblables à la morphine avec un potentiel de produire une dépendance physique.
Quels sont les effets secondaires des opioïdes?
- Somnolence, étourdissement, dysphorie
- Myoclonies
- Hallucinations visuelles, tactiles et auditives
- Dépression respiratoire
- Myosis
- Dépendance
- N/V
- Constipation, rétention urinaire
Quels récepteurs stimulés par les opioïdes sont responsables des dépressions respiratoires?
Mu 2 (très présent a/n tronc respiratoire) et Delta
Quel est le mécanisme d’action des opioïdes?
- Agoniste des récepteur mu
- Diminution du Ca intracellulaire (diminue ainsi relâche des neurotransmetteurs et influx de la douleur)
- Sortie massive du K+ de la cellule, ce qui mène à une hyperpolarisation de la membrane et à une prolongation de la période réfractaire.
Nomme les opioïdes semi-synthétiques. Et les totalement synthétiques?
Semi-synthétiques: Buprénorphine, hydromorphone, oxycodone.
Synthétiques: Fentanyl, mépéridine, méthadone, tapentadol
Pourquoi la prof déteste autant la codéine?
C’est une pro-drogue de la morphine. Le polymorphisme génétique du CYP2D6 rend la réponse des patients très peu prédictible.
Effet de plafond à environ 200 mg aussi car on ne peut pas accélérer la production de morphine par le cytochrome.
Comment est métabolisé la codéine?
O-déméthylation par CYP2D6 vers morphine (produit actif, 10%)
N-Déméthylation pas CYP3A4 vers Norcodéine (pas actif, mais risque de surdose si CYP3A4 inactivé par interaction)
Aussi transformé en codeine 6-glucuronide, puis en morphine 6-glucuronide par glucuronidation.
Quels sont les 4 phénotypes du CYP2D6 actuellement reconnus?
- Lent (poor metabolizer, homozygote pour variante nulle, 7-10% des caucasiens, 1-2% africains, 1% asiatiques)
- Intermédiaire (10-15 % des caucasiens)
- Bon (extensif, 60-70% des caucasiens)
- Ultrarapide (1-10% caucasiens, 25% éthiopiens)
Quel est l’impact pour un bébé allaité d’avoir un métabolisme ultrarapide CYP2D6 chez une mère qui prend de la codéine?
Risque d’intoxication++ pour mère et bébé dose standard.
Vrai ou faux?
Un métabolisateur lent pour le CYP2D6 n’aura aucune analgésie avec la codéine.
Vrai.
Comment est métabolisée la morphine?
Conjugaison/glucuronidation par UGT2B7 vers morphine-6-glucuronide (10%) et morphine-3-glucuronide (50%)
(actifs)
Comment est métabolisée l’hydromorphone?
Conjugaison/glucuronidation par UGT2B7 vers hydromorphone-3-glucuronide (actif).
Comment est métabolisée l’oxycodone?
N-déméthylation par CYP3A4 vers noroxycodone (actif)
O-Déméthylation par CYP2D6 vers oxymorphone qui serait un produit actif (on pense que l’oxycodone pourrait avoir une composante pro-drogue, mais ce n’est pas prouvé.)
Puis transformation des deux en noroxymorphone (glucuronidation).
Comment est métabolisée la buprénorphine?
65% CYP3A4 et 30% CYP2C8:
N-désalkylation vers norbuprénorphine (peu actif)puis glucuronidation vers Norbuprénorphine-glucuronide.
ET glucuronidation vers Buprénorphine 3-O-glucuronide.
De quel autre opioïde synthétique est dérivé le fentanyl?
Mépéridine
Comment la mépéridine est-elle métabolisée?
- Hydrolyse vers Acide mépéridinique
- N-déméthylation par CYP3A4 et 2B6 vers normépéridine (++ toxique et risque de convulsions), puis acide normépéridinique et finalement conjugaison.
Comment est métabolisé le fentanyl?
Métabolisé par CYP3A4 en norfentanyl (99%, inactif)
Comment est métabolisée la méthadone?
N-déméthylation par CYP3A4 et 2B6 vers EDDP puis nouvelle N-déméthylation vers EMDP.
Quel est le mode d’action du tapentadol?
Activité synergique de deux modes d’action.
- Agoniste récepteurs mu (affinité 18 fois plus faibles que la morphine)
- Inhibition du recaptage de la norépinéphrine
2-3 fois moins puissant que morphine pour l’effet analgésique.
Quelles formulations sont disponibles pour l’administration du tapentadol?
IR (courte action) et
LP (longue action)
Comment est métabolisé le tapentadol?
Conjugué vers tapentadol-O-sulfate (mineur) et tapentadol-O-glucuronide (majeur, inactif)
Pas de Cyt P450 impliqué.
Quelles sont les principales différences entre le tramadol et le tapentadol (à part le nom)?
Tapentadol:
- Agoniste des récepteurs mu opioïdes (affinité 18 fois moins que morphine)
- Inhibiteur du recaptage de la noradrénaline
- Métabolisé par glucuronidation et aucun métabolique actif (faible risque d’interaction médicamenteuse)
- Opioïde non renouvelable
Tramadol:
- Agoniste récepteur mu (affinité 6000 moins moins que morphine, métabolite actif 20-30 fois moins que morphine)
- Inhibiteur du recaptage de la noradrénaline ET de la sérotonine
- Oxydation par CYP 2D6 vers métabolite actif (existe donc des interaction avec CYP2D6 et 3A4)
- Non renouvelable, considéré comme opioïde narcotique depuis avril 2022
Les deux sont indiqués pour douleur nociceptive et neuropathique.
Que faire lorsqu’on prescrit du tapentadol et du tramadol à un patient avec un DFGe sous 30 mL/min?
Tapentadol: Ne pas prescrire (contre-indiqué)
Tramadol: seulement formulation courte action, réduire dose à 2 comprimés q12h
Vrai ou faux?
On voit moins d’effet secondaire avec la prise de tapentadol vs la prise d’oxycodone pour la gestion de la douleur en post-op.
Vrai
Classe les opioïdes selon si leur action est brève, longue ou à libération prolongée.
Brève: Codéine, morphine, hydromorphone, oxycodone, mépéridine, tapentadol
Libération prolongé: PO libération lente de codéine, hydromorphone, morphine, oxycodone et tapentadol
Action longue: Méthadone
Quels sont les avantages et inconvénients des opioïdes à action brève?
Avantages:
- Délai d’action rapide
- Posologie facile à ajuster
- Clairance rapide et effet indésirables dissipés rapidement
- Utile pour pics de dlr
Désavantages:
- Fluctuations du soulagement de la dlr et des effets secondaires
- Sommeil perturbé, anxiét par anticipation
- Problème d’observance
- Risque d’abus ++
Quels sont les avantages et désavantages des opioïdes à action prolongée?
Avantages:
- Pas de fluctuation de la douleur
- Pas de mini-sevrage
- Meilleure maîtrise de la douleur et meilleure qualité de vie
- Meilleure observance, peu ou pas d’abus
Désavantages:
- Délai d’action plus lent
- Ajustement posologique lent
- Effets indésirables prolongés
- Risque de pics de douleurs
Les noms commerciaux suivants correspondent à quels opioïdes: Statex, Supeudol, Dilaudid, Sublimaze, Duragesic, Démérol, Kadian, Targin, MEslon.
States, MEslon, Kadian: Morphine
Dilaudid = Hydromorphone
Démérol = Mépéridine
Supeudol, Targin: Oxycodone
Sublimaze, Duragesic (timbre): Fentanyl
Quellle est la biodisponibilité PO de la morphine, de l’oxycodone, de l’hydromorphone, du fentanyl et de la mépéridine?
Morphine: 35%
Oxycodone: 60-87%
Hydromorphone : 50%
Fentanyl: 92% transdermique
Mépéridine: 50%
Truc de la prof: On assume que l’absorption PO est d’environ 50% donc on divise dose par deux pour dose IV.
Quels récepteurs sont activés par la morphine, l’oxycodone, l’hydromorphone, le fentanyl et la mépéridine?
Morphine: Mu et kappa
Oxycodone: Mu, kappa et delta
Hydromorphone : mu et delta
Fentanyl: mu
Mépéridine: mu (un peu moins), kappa et delta
Quelles sont les propriété de la morphine-3-glucuronide et de la morphine-6-glucuronide (métabolites actifs de la morphine)?
M3G:
- Coma, convulsions
- Agitation centrale
- Hallucinations visuelles et tactiles
- Hyperalgésie?
M6G:
- Coma, sédation
- Nausées
- Dépression respiratoire
- Effet analgésique
Quels sont les effets secondaires associés aux métabolites actifs de l’hydromorphone (hydromorphone-3-glucuronide)?
- Coma, convulsion
- Myoclonies
- Agitation centrale
- Dépression respiratoire
- Hallucinations visuelles et tactiles
- Avec des doses répétés les niveau d’H3G peut devenir 30 fois plus élevé que celui de l’hydromophone et ce ration peut atteindre 100 fois plus élevé en IRC/IRA.
Vrai ou faux?
L’hydromorphone-3-glucuronide est 2,5 fois plus puissant que la morphine-3-glucuronide comm substance neuroexcitatrice.
Vrai.
Quels sont les effets secondaires associés à la normépéridine (métabolite actif de la mépéridine)?
- Coma
- Myoclonies
- Convulsions
- Confusion
- Hallucination
Risque d’accumulation plus rapide et plus grave si IRA/IRC
Toxicité documentée à multiples reprises même en usage de courte durée.
Si un patient arrive à l’urgence avec une prescription de méthadone à sa DSQ, comment represcrire le médicament?
Comme elle était prescrite précedemment. On ne change pas la prescription!
Quelle est la demi-vie d’élimination de la méthadone?
Pharmacocinétique inter-individuelle variable.
Demi-vie d’élimiantion variant entre 15-190 heures avec une moyenne de 24 heures.
Risque possible de surdose en lien avec l’accumulation à faire attention.
Comment est éliminé la buprénorphine?
Voie intestinale majoritairement donc sécuritaire en insuffisance rénale.
Quels récepteurs sont stimulés par la buprénorphine?
Puissant agoniste partiel Mu (liposolubilité élevée et forte affinité pour les récepteur)
Antagoniste des récepteurs kappa et delta.
Vrai ou faux?
La buprénorphine est disponible par voie transdermique.
Vrai
Nomme les opioïdes à risque d’accumulation en cas d’insuffisance rénale.
Codéine
Morphine
Hydromorphone
Oxycodone
Tapentadol (élimination exclusivement rénale)
Donc PAS fentanyl et buprénorphine
De quoi dépend la variabilité interindividuelle de la réponse aux opioïdes?
- Génétique
- Médication et interactions
- Caractéristiques de la douleur
- Condition médicale concomitante
- Présence ou absence des métabolites actifs
- Expérience antérieure du patient avec des opioïdes.
Dans quels cas faut-il changer d’opioïdes pour le traitement de la douleur?
- Analgésie insuffisante
- Tolérance
- Effets indésirables inacceptables
Honnêtement, ça peut être pertinant d’aller s’imprimer la diapo 50 du PPT des opioïdes.
Mais je crois pas qu’elle soit à apprendre (entk je vais pas l’apprendre).
Y a-t-il un dose plafond à atteindre avec les opioïdes? et avec le tramadol? et les AINS?
Pas de dose plafond avec opio¨des
Mais oui avec Tramadol et AINS
Quels sont les effets indésirables du tramadol?
Nausées
Vomissement
Étourdissements
Constipation
Vrai ou faux?
Il n’y a pas de risque de toxicomanie avec le tramadol contrairement aux opioïdes.
Faux.
Mais ++ rare (1/100 00)
Quels sont les effets secondaires à long terme et à court terme des opioïdes?
Court terme:
- N/V
- Dépression respiratoire
- Constipation
- Somnolence
- Hyperalgésie
Long terme:
- Constipation
- Hypersudation
- RGO
- Hypogonadisme
- Hyperalgésie
Résume-moi le tableau de conversion des opioïdes.
Tapentadol vers morphine: divisé par 2,5
Codéine vers morphine: divisé par 10
Oxycodone vers morphine: x2
Hydromorphone vers morohine: x5
Fentanyl vers morphine (mcg/h à mg): x 2,4
Pour calcul nouvelle dose, on prend 75% de la dose convertie (tolérance croisée)
Quels sont les facteurs de risque cardio-rénaux à considérer avant de prescrire des AINS/Coxib?
- HTA non contrôlée
- Insuffisance cardiaque congestive
- Lésion endothéliale il y a moins d’un an (AVC, ICT, infarctus)
- Insuffisance rénale sévère (DFGe sous 30 mL/min
- Hypovolémie
Tu peux aller voir le guide de HRM pour gestion de la dlr diapo 65 PPT opioïdes.
Yoohoo
Quelles sont les comorbidités à prendre en compte au moment de prescrire des analgésiques (outre facteurs de risque cardiorénaux)?
- Âge plus de 70 ans
- Apnée du sommeil
- Obésité avec IMC plus de 35
- Maladie pulmonaire
- Palypharmacie
- Maladie neuromusculaire
- Insuffisance rénale ou hépatique
Vrai ou faux?
Le Tramadol est classifié comme un opioïde.
Sérieux pas très clair.
Certainement action opioïde et depuis avril 2022 considéré opioïde narcotique, mais classifié comme analgésique synthétique action centrale.
Quelles sont les contre-indication du célécoxib?
- DFGe sous 30
- AVC récent
- Nouveau stent (moins de 6 mois/un an aprés procédure)
Quels sont les symptômes d’une surdose d’opioïde et comme le traiter?
Symptômes:
- Coma, somnolence excessive
- Myosis
- Hallucinations visuelles et/ou tactiles
- Pauses respiratoires, arrêt respiratoire
Tx:
- Cesser les entre-doses, diminuer posologie pour 24h et ré-évaluer
- Ou cesser opioïde 24 heures, laisser doses PRN
- Renverser partiellement l’effe de l’opioïde (Narcan)
Diapo vraiment pas clair je sais pas (diapo 80 si vous voulez allervérifier)
Comment agit la naloxone?
Antagoniste non sélectif avec haute affinité pour les 3 récepteurs opioïdes (déplacement des agonistes opioïdes à partir des récepteur).
Quelles sont les indications de la naloxone?
- Dépression respiratoire en période post-opératoire
- Dépression respiratoire chez nouveau-né causé par usage d’opioïde chez la mère
- Surdose accidentelle
- Détection d’une dépendance physique
Comment donnner la naloxone? Quelle est sa durée d’aciton et sa demi-vie d’élimination?
Bolus entre 1 et 4 mcg/kg aux 2-3 minutes (ne peut pas être donné PO car premier passage hépatique ++)
Durée d’action de 30-45 minutes
Demi-vie de 60-90 minutes
Si antagonisme désiré pour une plus longue période: perusion continue du naloxone avec doses 5-10 mcg/kg/heure
Quels sont les effets secondaires de la naloxone?
- Abolition de l’analgésie
- Nausées, vomissement (associé à dose et vitesse d’administration)
- Stimulation sympathique (tachycardie, HTA, oedème pulmonaire, arythmies)
- Syndrome de sevrage chez le nouveau-né
