Douleur aigue Flashcards
Quel est le médicament anti-douleur le plus souvent donné à l’urgence?
Morphine (20.1%)
Suivi de l’ibuprofène (17.3%)
Quelle est la prévalence de la douleur modérée (4-6/10) à sévère (7-10/10) 24 heures après une chirurgie d’un jour?
30%
Quel est le protocole standardisé de gestion de la douleur pour une chirurgie d’un jour?
- Naproxen 500 mg PO 30 minutes en prémédication
- Anesthésie locale ou blocs régionaux si possible
- Si dlr post-op sévère: fentanyl 25 mcg IV
- Si dlr post-op légère: Acétaminophène ou acétaminophène et codéine 30 mg PO
- Si N/V post-op: Dimenhydrinate 25-50 mg IV ou Granisetron 1 mg IV
Suite à quel type d’opération voit-on la plus grande prévalence de douleur modérée (4-6/10) à sévère (7-10/10) en post-op?
- Neurochirurgie (54,3%)
- Chirurgie générale (49,9%)
- Chirurgie orthopédique (47,4%)
Chirurgie opthalmique = 14% en comparaison
Quelles sont les chirurgies ambulatoires les plus douloureuses selon la prévalence de douleur en post-op?
- Discoidectomie lombaire (57,9%)
- Cholécystectomie par laparoscopie (57,1%)
- Chirurgie de l’épaule (54,3%)
- Cure de hernie inguinale (46,1%)
Vrai ou faux?
L’analgésie inadéquate est la première cause des admissions non anticipées?
Vrai. (honnêtement je suis pas trop sûre ce que “admission non anticipée’ veut dire, mais c’est écrit dans le PPT… Quelqu’un peut me corriger si j’ai mal compris ce que la prof voulait transmettre)
Quels sont les critères pour parler de douleur chronique post-chirurgicale?
- Douleur directemetn liée à procédure chirurgicale
- Persiste au-delà du processus normal de cicatrisation tissulaire (plus de 2 mois)
- Pas en lien avec douleur pré-existante avant l’intervention chirurgicale.
Quelle est l’incidence de la douleur chronique post-chirurgicale ?
20-50%
Suite à quel type de procédure voit-on le plus de douleur chronique post-chirurgicale?
- Amputation (50-85%)
- Thoracotomie (30-50%)
- Cure hernie inguinale (35%)
- Cholécystectomie (30%)
- Arthroplasie de la hance (28%)
- Mastectomie (20-30%)
- Arthroplastie du genou (12%)
- Césarienne (10%)
Liste non exaustive (retient principalement amputation je dirais mais j’ai pas pris de notes par rapport à ça)
Nomme quelques échelles qui existent pour mesurer la douleur d’un patient.
- Échelle numérique verbale (0 à 10)
- Échelle visuelle analogue (expression faciale du patient, utile en pédiatrie, patient non verbal, patient allophone, etc.)
Quelles sont les 4 étapes du message de la douleur?
- Transduction (douleur perçue par fibres Adelta et c)
- Transmission dans la voie nociceptive spinothalamique/spinoréticulaire
- Perception au cortex (cortex somatosensoriel primaire, système limbique et thalamus - noyaux intralaminaires et VPL)
- Modulation descendante
Quelle est la différence entre les fibres Adelta et les fibres C?
Fibres Adelta:
- Gros calibre, myélinisées, vitesse de conduction intermédiaire
- Stimulées par stimulations nocives
- Transmission d’une douleur primaire VIVE
Fibres C:
- Petit calibres, non myélinisées, vitesse de conduction lente
- Stimulées par stimulation nocives
- Douleur secondaire sourde (zone d’hyperalgie secondaire autour de la zone douloureuse par exemple).
Classe les analgésiques selon l’étape du message de la douleur sur laquelle ils agissent (transduction, transmission, perception ou modulation).
- Transduction
- Opioïdes
- Tramadol
- AINS/Coxibs
- Crème anesthésique - Transmission
- Anesthésiques locaux, rachianesthésie, péridurale, blocs - Perception
- Opioïdes
- Tramadol
- a2-agonistes
- Tricycliques, ISRS, ISRN - Modulation
- Opioïdes
- Tramadol
- AINS, coxibs
- Acétaminophène
- Anticonvulsivants
- Antagonistes NMDA
Vrai ou faux?
On note autant de constipation si on prend un opioïde PO vs IV ou IM.
Vrai!
*Plus d’effets sur SNC si IV ou IM par contre.
Vrai ou faux?
La constipation est un effet associé à la classe des opioïdes. C’est-à-dire qu’aucun opioïde cause plus de constipation qu’un autre à dose équivalente.
Vrai. (pas vraiment si on regarde le tableau de la diapo 25 en détail, mais la prof en entouré les résultats qui étaient tous autour de 31-37%…)
Quels analgésiques serait-il approprié d’utiliser selon l’intensité de la douleur selon l’échelle analgésique modifiée de l’OMS?
Légère: Acétaminophène, AINS, inhibiteur COX-2
Modérée: Codéine (please don’t), tramadol (+ ou - acétaminophène), buprénorphine, tapentadol
Sévère: Tapentadol, Morphine, oxycodone, hydromorphone, fentanyl, méthadone.
Quels sont les mécanismes d’action “hypothétiques” de l’acétaminophène?
- Inhibition de la libération des prostaglandines E2 au SNC (inhibiteur COX-3 central)
- Activation des voies sérotoninergiques inhibitrices descendantes
- Augmentation de l’intervention du système cannabinoïde endogène
- Antagonisme des récepteurs NMDA ou de la substance P (action faible, mais c’est le mécanisme d’action de la kétamine)
Comment est métabolisé l’acétaminophène et pourquoi cela peut-il mener à une toxicité hépatique?
85-90% de métabolisme hépatique:
- 35% tranformé en sulfate
- 55-60% transformé en glucuronide
- 5-10% métabolisé par CYP 1A2, 2E1 et 3A4 en NAPQI.
Le NAPQI libre est toxique pour le foie et mène à la nécrose hépatique.
Conjugué au glutathion, il devient de l’acide mercapturique et n’est plus toxique. Le glutathion a cependant un pouvoir de conjugaison limité.
5% excrété par les reins
À quel moment est le pic d’effet de l’acétaminophène PO et quelle est l’importance clinique de cette information?
Pic d’effet en 30-40 minutes.
Il est donc important de donner le médicament AVANT de faire l’incision chirurgicale pour créer le pic d’action au bon moment. On peut donc donner l’acétaminophène au moment de l’appel pour la chirurgie.
Quelle est la différence entre l’acétaminophène PO vs IR en terme de pic d’action?
IR moins bien absorbé, et donc pic d’action moins important et très variable selon absorption par veines rectales inf (pas de premier passage hépatique) et veines rectales moyennes et sup (premier passage). De plus pic d’effet PO 30-40 minutes et IR en 2-3 heures.
Vrai ou faux?
La voie PO est moins efficace que IR pour l’acétaminophène puisqu’il y a un plus grand passage hépatique.
Faux. Je sais pas trop pourquoi mais il y peu d’extraction hépatique de premier passage en PO (11-37%). On absorbe alors 60% de la dose.
Vs effet de premier passage dépend en voie IR selon si on tombe dans la partie distale du rectum (directement VCI) vs partie proximale (veine porte).
Quels sont les facteurs d’hépatotoxicité par acétaminophène à doses thérapeutiques?
- Alcool
- Atteinte cardiaque, rénale ou hépatique
- MPOC
- Personnes âgées
- Polypharmacie
Quelle est l’interaction entre le Coumadin et l’acétaminophène? Comment pallier à cette interaction dans nos prescription?
L’acétaminophène et le coumadin sont tous les deux métabolisés par le CYP 1A2.
L’acétaminophène est un substrat faible et le warfarin un modéré, mais on donne des doses beaucoup plus élevés d’acétaminophène que de Warfarin.
Les cytochromes sont donc saturés, ce qui peut mener à une surdose en Warfarin.
Donc si un patient prend de la Warfarine, on prescritp plutôt 500 mg QID régulier de Tylénol, au lieu de 1000 mg QID régulier.
Vrai ou faux?
La toxicité de l’acétaminophène ne se présente qu’à partir de doses quotidiennes de plus de 4 g die.
Faux, mais honnêtement, c’est ++ rare sous 4g/jour.
On a vu quelques cas rapportés de toxicité à des doses de moins de 4g pendant 4 jours ou plus.
Chez la plupart, on ne voit qu’une augmentation transitoire des AST/ALT et de la bilirubine avec retour à la normal à l’arrêt de la médication.
Chez un des cas (patient avec insuffisance cardiaque et porteur de rein unique congénital) il a fallu 2,5 mois pour un retour aux valeurs de bases des enzymes hépatiques.
Aucun cas d’hépatite fulminante, d’insuffisance hépatique ou de transplantation hépatique.