Anticoagulants, antiplaquettaires et hypolipémiants Flashcards
1
Q
Funfact!!
Quel anticoagulant trouve-t-on à la base de certains poisons à rat?/
A
Warfarine
2
Q
Funfact!
De quoi est dérivé la warfarine et qui l’a découvert?
A
C’est un dérivé synthétique du dicoumarol, une mycotoxine produite par le trèfle sucré.
Découvert par le Wisconsin Alumni Research Foundation.
3
Q
Quelles sont les indications d’utiliser la warfarine?
A
- FA
- Maladie thromboembolique veineuse (traitement et prévention)
- Traitement des maladie thromboembolique artérielles
- Traitement et prévention de conditions cardioembolique (ex: valve mécanique)
4
Q
Quels facteurs de coagulation sont dépendant de la vitamine K?
A
II, VII, IX, X
(protéines C et S aussi)
5
Q
Quel est le mécanisme d’action de la warfarine?
A
Inhibition de la vitamine K oxyde réductase qui transforme la vitamine K oxydée en vitamine K réduite, empêchant ainsi l’activation de certains facteurs de coagulation.
6
Q
Quelle est la pharmacocinétique du coumadin? (Tmax, demi-vie)
A
T max 90 minutes
Demi-vie de 29 heures pour l’énantiomère S (2,7 à 3,8 fois plus actif que le R)
7
Q
Par quoi est métabolisé le coumadin?
A
Principalement par le CYP450 2C9.
8
Q
Quelles sont les intéractions à prendre en compte pour le métabolisme du coumadin qui peuvent modifier sa pharmacocinétique?
A
Génétiques:
- Mutation gène CYP2C9 (2-4% métabolisateurs lents, un peu plus chez les caucasiens)
- Mutation du gène de la vitamine K oxyde réductase (1/3 des patients sont plus sensibles, principalement les asiatiques)
Médicaments:
- Limitant de l’absorption (ex: Cholesthyramine qui lie certains médicaments - doit donc être prise à distance)
- Diminution du métabolisme (métronidazole et TMP-SMX)
- Augmentation du métabolisme (rifampin et carbamazépine)
- Diminution de l’absorption de la vitamine K (antibiotiques)
9
Q
Quels médicaments peuvent affecter la pharmacodynamique du coumadin?
A
- AINS
- Anticoagulants
10
Q
Nomme certains médicaments/produits naturels qui augmentent les risques de saignement en combinaison avec le coumadin?
A
Quinolone
Métronidazole
Macrolide
Amiodarone
Diltiazem
Anticoagulants
Antiplaquettaires
Alcool si cirrhose
Citalopram
Huie de poisson
Pamplemousse
11
Q
Nomme certains médicaments/produits naturels qui diminuent les risques de saignement en combinaison avec le coumadin?
A
Rifampin
Questran
Azathioprine
Phenytoïne
Carbamaxépine
Aliments riches en vitamine K
12
Q
Nomme quelques aliments riches en vitamine K
A
- Brocoli
- Choux de Bruxelles
- Choucroute
- Laitue
- Cresson
- Epinard
- Fenouil
- Foie
- Abats
- Choux rouge
- Choux fleur
- Asperges
- Concombre avec la peau
- Poireau
- Haricots
- Pois
13
Q
À quel facteur de coagulation l’effet thérapeutique de la warfarine est-il surtout lié? Pourquoi?
A
Le facteur II cas il a la plus grande demi-vie (60-72h)
L’efficacité antithrombotique prend donc 5-6 jours à s’installer.
14
Q
Pourquoi un anticoagulant à action immédiate est souvent nécessaire en début de traitement avec du coumadin?
A
L’efficacité antithrombotique des AVK prends 5 5-6 jours à s’installer, car la demi-vie du facteur II est de 60 à 72 heures.
15
Q
Que représente l’INR?
A
INR = (temps de thromboplastine du
patient/temps de thomboplastine normal) ISI
16
Q
Quel INR est visé avec le traitement au Coumadin?
A
2 à 3
17
Q
Vrai ou faux?
On peut être sur de l’efficacité de notre dose de coumadin si l’INR est de 2,5 après 3 jours.
A
Faux.
L’augmentation de l’INR dans les 2-4 premiers jours réflète surtout la dminution du facteur VII qui a la plus courte demi-vie. Le facteur II n’a pas encore été touché puis qu’il a une demi-vie de 60 à 72h.
18
Q
Quels sont les facteurs de risque de saignement avecle coumadin?
A
– Niveau d’INR (surtout si >5.0 ou si labile ++)
– Age (plus de 65 ans) et comorbidités (IRC, insuffisance hépatique, ATCD AVC)
– Saignements antérieurs.
– Cotraitements tels que l’ASA, les autres antiplaquettaires ou les AINS (X 1.5 si ASA seulement et X 3 si ASA et clopidogrel)
– Abus d’alcool ou de drogues
– Temps depuis début du traitement.
19
Q
Combien de temps après le début du traitement ont lieu la plupart des saignements causés par le coumadin?
A
2 à 4 semaines.
20
Q
Vrai ou faux?
Il y a plus de risques de saignement avec la warfarine qu’avec l’aspirine ou le clopidogrel.
A
Faux.
Il y a environ un risque similaire que pour l’aspirine. Et le risque de saigmente est moins grand pour la warfarine que pour le clopidogrel selon l’étude de la diapo 18 du PPT.
21
Q
Quels sont les effets secondaires autre que les saignements en lien avec la warfarine?
A
- Effet procoagulant initial en lien avec chute protéine C et S: nécrose cutanée et gangrène périphérique (on protège donc avec un autre anticoagulant initialement comme l’héparine)
- Calciphylaxie (nécrose cutanée sue à une calcification et thrombose artériolaire chez des patients qui prennet du warfarin depuis plus de 2 ans, rare mais on doit changer de rx)
22
Q
Peut-on donner du warfarin en grossesse? et en période d’allaitement?
A
Pas en grossesse car passe barrière placentaire et cause des effets tératogènes principalement osseuse (entre semaine 6 et 12 ++)
Okay pour allaitement, ne se retrouve pas dans le lait maternel.
23
Q
Comment renverser rapidement l’effet du coumadin?
A
Donner de la vitamine K PO ou des concentrés de complexe prothrombinique/plasma frais congelé.
Sinon prend 5 jours.
24
Q
Pourquoi préfère-t-on donner la vitamine K PO?
A
C’est aussi efficace que IV (bonne biodisponibilité) et l’administration IV peut causer des réactions anaphylactoïdes non médiées par les IgE.
25
Quel est a différence entre le plasma frais congelé et les concentrés de complexe prothrombinique?
Plasma frais congelé: tous les facteurs de coagulation, il faut donner 15 mL/kg en quelques heures et ça cause plus de réactions allergiques.
Concentrés de complexe prothrombiniques: contient II, VII, IX et X + héparine, on donne 20 à 60 mL en quelques minutes. Moins de réaction allergique.
26
Quels sont les contre-indications des concentrés de complexe prothrombinique (Beriplex)?
HIT
CIVD
*Risque de complications thromboemboliques possible
27
Vrai ou faux?
Il faut administrer de la vitamine K pour renverser l'effet de la warfarine même si on décide de traiter avec un concentré de complexe prothrombinique.
Vrai car la demi-vie du facteur VII est courte.
28
Quelle est la prescription type de coumadin?
Début de traitement. Coumadin 2.5, 2.5, 2.5 (petits mangeurs) à 10,10, 5 (gros mangeurs) comme dose de départ puis selon INRs très rapprochés. Un anticoagulant à action rapide PRN les premiers jours (e.g. une HBPM ad INR > 2.0 X 2 et au moins 5 jours).
Traitement d’entretien. Coumadin prescrit aux 7 jours selon l’INR avec allongement progressif de l’intervalle entre les visites ad aux 4 4-8 semaines lorsque l’anticoagulation est bien stable (e.g. 5 mg 4/7 et 7.5 mg 3/7 les lundis mercredis et vendredis).
+
- Préciser INR cible, la durée
- Informer le patient des intéractions avec un livret d'information
- Assurer un suivi
- Demander au patient de garder un bracelet d'alerte ou une liste de ses médicaments sur lui.
29
Quel est le mécanisme d'action du dabigatran?
Inhibition direct du facteur II
30
Quel est le mécanisme d'action du rivaroxaban, de l'apxaban et de l'edoxaban?
Inhibition directe du facteur X.
31
Comment est éliminer le dabigatran?
80% élimination rénale
à éviter si DFGe sous 30
32
Comment sont éliminés les ACO inhibiteurs du facteur Xa?
Principalement par le foie CYP3A4.
Peuvent être utilisés ad DFGe sous 15 (edoxaban un peu moins vu 50% clairance rénale)
33
Nomme une situation où le rivaroxaban/apixaban dont contre-indiqués?
Principalement éliminés par le fois donc à éviter si insuffisance hépatique avec coagulopathie ou avec Child B ou C.
34
Quels sont les indications des ACO?
- Prévention chez patient FA non valvulaire (pas de sténose mitrale)
- Traitement des événements thromboemboliques veineux (pas dabigatran)
- Prévention des événements thromboemboliques veineux chez patient ayant subi une arthroplastie élective de la hanche ou du genou (pas edoxaban)
- Prévention maladie cardiovasculaire (rivaroxaban)
35
Quels sont les contre-indications des ACO?
- Clairance de créatinine de moins de 15 ou 30 cc/min.
(Moins pire pour le Rivaroxaban et surtout l’Apixaban) et
de plus de 95 cc/min pour l’Edoxaban
* Présence de prothèses valvulaires cardiaques.
* Insuffisance hépatique avec coagulopathie ou avec
classification Child B ou C. (Rivaroxaban, Apixaban et
Edoxaban)
* Femmes enceinte ou qui allaitent
* Pontage gastrique
* Attention avec les patients de plus de 120 Kg (et peut peut-être ceux de moins de 50 Kg)
36
Quels médications/produits naturels peuvent augmenter l'absorption du dabigatran?
Agent qui agissent sur la glycoprotéine P:
- Ketoconazole ou rifampin
- Pamplemousse
37
Quels médicaments agissent sur la biodisponibilté des inhibiteur du Xa?
Modulateurs CYTP450 3A4: -azoles (ketoconazole), phenytoïne, carbamazépine
Modulateurs la glycoprotéine P (pamplemousse)
38
Comment mesure-t-on l'effet anticoagulant de la warfarine, du dabigatran, du rivaroxaban, de l'apixaban et de l'HBPM et du fondaripanux?
Warfarine: INR
Dabigatran: Temps de thrombine (si N, pas d'anticoagulation)
Rivaroxaban: INR + Activité antiXa standardisée (pas utilisée pour efficacité Tx)
Apixaban: Activité antiXa standardisée (pas utilisée pour efficacité Tx)
HPBM et fondaripanux: Activité anti-Xa (utilisée)
39
À partir de quelle concentration sanguine de rivaroxaban/apixaban peut-on être opéré?
Sous 30 mcg/L
40
Quels sont les effets secondaires liés au dabigatran? Peut-il être renversé?
Saignements
Dyspepsie chez 10%
Renversé par idarucizumab (coute 4000$)
41
Quels sont les effets secondaires liés aux inhibiteurs du Xa? Peuvent-ils être renversés?
Risque saignement à peu près similaire au warfarin
Moins de possibilité de renversement
42
Va réviser les posologies des ACO. Diapo 37-38 ppt.
J'ai pas envie de faire une question et je sais pas s'il faut les savoir.
43
Quelles chirurgies considère-t-on à risque élevé de saignements?
- Chirurgie thoracique
- Chirurgie abdominale
- Neurochirurgie
- Anesthésie spinale
44
Comment détermine-t-on le délais d'arrêt des ACO nécessaire pour une chirurgie?
Selon risque de saignement et clairance de la créatinine.
Risque standard:
- Clairance plus de 50: 24 heures
- Clairance 30-50: 24-48 heures
- Clairance moins de 30: 2 à 5 jours
Risque élevé:
- Clairance plus de 50: 2-4 jours
- Clairance 30-50: 2-4 jours
- Clairance moins de 30: Plus de 5 jours
*** Délais plus longs pour dabigatran
45
Vrai ou faux?
L'hémodialyse peut diminuer les concentrations corporelles des ACO?
Faux.
Elle peut potentiellement diminuer les concentrations de dabigatran, mais pas celles du rivaroxaban ou de l'apixaban.
46
Nomme une substance qui peut diminuer l'absorption des ACO? À quel moment faut-il l'administrer?
Le charbon de bois activé peut diminuer l'absorption si donné dans les deux heures suivant la prise du NACO.
47
Quelles sont les indications de l'idarucizumab pour renverser l'effet du dabigatran?
Chirurgie urgente
Saignement incontrôlable ou à risque vital.
48
Vrai ou faux?
La liaison entre le dabigatran et l'idarucizumab est irréversible.
Vrai. Elle est également non compétitive.
49
Vrai ou faux?
Puisque l'idarucizumab est éliminé par les reins, il faut ajuster les concentrations en cas d'IRA/IRC.
Faux. Pas de changement même si élimination rénale.
50
Quelle est la demi-vie de l'idarucizumab et où reste-il?
Reste dans le compartiment intra-vasculaire.
Demi-vie biphasique: première de 45 minutes et dernière de 4-8 heures
(dégradation tubulaire). Efficace en moins de 12 heures et la reprise de l'anticoagulation avec dabigatran est possible après 24 heures.
Peut devenir moins efficace après plusieurs utilisations.
51
Vrai ou faux?
L'idarucizumab peut avoir un effet procoagulant.
Faux.
Il normalise en fait les tests de coagulation. Il n'empêche pas non plus l'anticoagulation avec d'autres agents.Q
52
Quelle est la posologie de l'idarucizumab?
2 doses de 2,5 g dans 50 ml à administrer consécutivement par voie intraveineuse (perfusion - 5 à 10 min par bouteille - ou bolus, pas d'autres Rx par la même voie).
Pas de modification pour les patients âgés, insuffisants rénaux, insuffisants hépatiques.
53
Comment renvrse l'effet du rivaroxaban et de l'apixaban?
Concentrés de complexe prothrombinique.
Normalisation des tests de coagulation sous rivaroxaban, mais pas d'effet pour apixaban.
54
Quel est le suivi à faire après avoir débuté un ACO?
Les patients qui reçoivent un des nouveaux anticoagulants oraux doivent être suivis et ce au moins 2 fois par année
avec une mesure de fonction rénale et une mesure de l’hémoglobine.
55
Quelles sont les indications de l'HNF?
Prophylaxie antithrombotique
Lorsqu'une anticoagulation rapide est requise (ex: maladie thromboembolique, FA CHADS élevé, SCA, post-chirurgie cardiaque, valve mécanique) ET
- Risque de saignement élevé
- IRA/IRC
- Besoin de flexibilité
56
Quelle est la contre-indication principale à l'héparine?
Antécédent de HIT
57
Comment évaluer l'effet de l'héparine comme anticoagulation?
Activité anti-Xa
58
Comment agit l'héparine?
Elle augmente l'activité de l'antithrombine III, un cofacteur de l'anticoagulation.
Elle intéragie aussi avec l'activité plaquettaire.
59
Quelle est l'impact de l'héparine sur les os?
Inhibition des ostéoblastes et activation des ostéoclastes ce qui cause une perte de masse osseuse (si utilisé sur de longues périodes).
60
Comment est éliminé l'héparine?
Endothélium et macrophages (mécanisme saturable)
61
Comment est administré l'héparine et quelle est sa demi-vie?
Administrée IV (thérapeutique) et SC (prophylactique)
Demi-vie entre 30 et 60 minutes.
62
Quels sont les effets secondaires de l'héparine?
Saignements
Thrombocytopénie (HIT ou non)
Ostéoporose (plusieurs mois)
Élévation des transaminases
Réaction cutanée d'hypersensibilité allant jusqu'à la nécrose.
63
Nomme une molécule qui peut renverser les effets de l'héparine.
La protamine, dérivée du sperme de saumon (1 mg renverse 100 UI d'héparine)
64
Après combien de temps note-t-on un arrêt de l'effet de l'héparine après la dernière dose administrée?
La courte demi vie de l’héparine non fractionnée, permet une diminution rapide de son effet à l’arrêt. Moins de la moitié de l’effet persiste à 60 minutes et presque rien après 4 heures.
65
Quelle est la posologie prophylactique et thérapeutique de l'HNF?
Prophylactique
– 5000 UI SC q 12hrs ou q 8hrs
Thérapeutique
– 80 UI/Kg IV STAT puis
– 25000UI/250cc NS à 18 UI/Kg IV à titrer selon
des PTT effectués die et chaque 6 heures
post changement de dose.
66
Nomme certaines HBPM
* Enoxaparine (Lovenox)
* Dalteparine (Fragmin)
* Tinzaparine (Innohep)
* Nadroparine (Fraxiparine)
67
Quelles sont les indications de l'HPBM?
Prophylaxie antithrombotique
Début de traitement anticoagulant en association avec warfarin ou edoxaban
Maladie thromboembolique contexte néoplasie
Anticoagulation chez la femme enceinte.
68
Quelles sont les contre-indications de l'HBPM?
Antécédents de HIT
IRA/IRA avec clairance créat sous 30 (on peut par contre utiliser demi-doses ad 15)
*Élimination rénale.
69
Vrai ou faux?
Il y a moins de HIT avec HBPM qu'avec le HNF.
Vrai
70
Quelle est la biodisponibilité, la méthode d'administration et la demi-vie de l'HBPM?
Administrer SC
Biodisponibilité estimée à 90%
Demi-vie entre 3 et 6 heures.
71
Quels sont les effets secondaires de l'HPBM?
Saignements
HIT (3 x moins que HNF)
Ostéoporose (si longue durée)
Rares réactions urticariennes ou nécrotiques au site d'injection.
72
Comment renverser l'effet des HBPM?
La demi vie plus longue des HBPM peut devenir un désavantage si un renversement rapide est nécessaire.
La protamine ne renversera que partiellement l’effet anticoagulant mais devrait être tentée en cas de nécessité.
73
Selon quels facteurs faut-il ajuster les doses d'HBPM?
Selon indication et fonction rénale.
Pas de suivi par PTT ou activité anti Xa sauf en cas de situation particulière (e.g.obésité ou insuffisance rénale)
74
Qu'est-ce qui explique le HIT?
Réaction autoimmune contre complexe PF4 et héparine (présence d'anti-PF4 dans le corps).
75
Quelles sont les caractéristiques d'un HIT?
Score 4 T
- Baisse des plaquettes 5-10 jours après le début de l'héparine à moins d'une exposition dans le dernier mois
- Baisse des plaquettes de 50% ou de plus de 20
- Pas de cause alterne
- Maladie thromboembolique associée
76
Comment confirmer un HIT?
Recherche Ac anti-PF4 et, au besoin, test de relâhe de sérotonine.
77
Quelle est la prise en charge une fois un HT diagnostiqué?
1. Recherche de maladie thrombotique même chez patient asx.
2. Changer d'anticoagulation (argatroban, danaparoid, fondaripanux)
3. Cesser Warfarin et donner vitamine K (à reprendre lorsque plaquettes à plus de 150)
4. Anticoagulation 1 mois sans thrombose et 3 mois si thrombose identifiée
5. Plus d'héparine (sauf si chx cardiaque plus de 6 mois post réaction avec Ac à 0)
78
Qu'est-ce que le fondaripanux?
Analogue synthétique de l'héparine
79
Nomme certaines caractéristiques du fondaripanux (indications, mécanisme, demi-vie, posologie, antidote)
*Même mécanisme via l'antithrombine IIIque les autres héparines et mêmes indications que les HBPM.
* Peut être utilisé hors indication chez les patients qui présentent ou ont présenté une thrombocytopénie à l’héparine.
* Longue demi vie (17 heures)
* Dose prophylactique de 2.5 mg SC die et dose thérapeutique de 5 à 7.5 mg SC die.
* Pas d’antidote
80
Qu'est-ce que la danaparoïde et qu'est-ce que ça mange en hiver?
Héparinoïde avec le même mécanisme via l'antithrombine III que les héparine.
Utilisé pour tx post HIT
Pas d'antidote et longue demi-vie qui limite l'utilisation.
81
Qu'est ce que l'argatroban? Quand l'utiliser? Comment est-il métabolisé et comment le tester?
Inhibiteur de la thrombine, administration IV.
Tx post HIT
Demi-vie 45 minutes, métabolisé par le foie.
Titration de la dose avec PTT
Pas d'antidote
82
Nomme deux anti-thrombine autre que l'argatroban.
++ rarement utilisés
Hirudine: dérivé des glandes salivaires de la sangsue. Utilisés (très rarement) dans le traitement des thromboses chez les patients avec HIT.
* Bivalirudine: Analogue de l’hirudine. Utilisé chez les patients qui subissent une angioplastie coronarienne et qui ne peuvent recevoir une héparine.
83
Quelle est la durée de vie des plaquettes une fois libérées dans la circulation?
10 jours
84
Combien de plaquettes sont produites par jour?
10^11, on peut multiplier cette production par 10 en cas de besoin.
85
Vrai ou faux?
L'aspirine diminue les événements cardiovasculaires de 15-30%
Vrai
86
Quel est le mécanisme d'action de l'aspirine?
Inhibition préférentiel de COX 1 et donc de la production de thromboxane.
Diminue ainsi l'aggrégation plaquettaire et favorise la vasodilatation (thromboxane fait aggrégation et vasoconstriction)
Faibles doses (75 150 mg) bloquent efficacement la COX 1 de façon irréversible donc durant toute la durée de vie de la plaquette. Des doses 10 à 100 fois plus importantes dont nécessaires pour bloquer efficacement la COX 2.
87
Quelle est la pharmacocinétique de l'aspirine? (absorption et demi-vie)
Absorbé en 30-40 minutes
Demi-vie 15 à 20 minutes
88
Comment est métabolisée l'aspirine?
Hépatique (saturable), puis excrétion urinaire
89
Quelles sont les indications de donner de l'aspirine?
* Prévention secondaire des maladies cardiovasculaires.
* Fibrillation auriculaire.
* Prévention de la pré éclampsie.
* Chimio prophylaxie du cancer (en discussion)
90
Quels sont les effets secondaires de l'aspirine?
Ulcères gastriques et duodénaux (diminué par combinaison avec IPP)
Saignement (surtout si combiné)
Réaction croisée chez patients allergiques aux AINS
Tinnitus à hautes doses
Pas d'effet sur TA ou fonction rénale
91
Vrai ou faux?
L’ibuprofène et les autres AINS non sélectifs bloquent les effets anti-plaquettaires de l’aspirine.
Vrai
92
Quel est le mécanisme d'action des Thienopyridines comme la ticlopidine, le clopiogrel ou le prasugrel?
Inhibition du récepteur plaquettaire P2Y12 et de l'aggregation induite par l'ADP.
93
Quels sont les effets secondaires de la Ticlodipine (anti-plaquettaire)?
Granulocytopénie (2,4%)
Aplasie médullaire
Thrombocytopénie
PTT (0,0004%)
94
Comment est métabolisé le clopidogrel?
Promédicament métabolisé par le CYP3A4 et le CYP2C19. Métabolisme hépatique subséquent en composés inactifs.
95
Quel est le mécanisme d'action du clopidogrel?
Blocage permanent du récepteur P2Y12. Les plaquettes sont inhibées lors de leur passage dans le foie.
96
Quelle est la demi-vie du clopidogrel?
8 heures
97
Quelle dose de clopidogrel donner pour un effet maximal? Après combien de temps d'arrêt l'effet disparait-il?
Une dose de 75 mg po die mène à un effet maximal en 4 jours environ.
Une dose de charge de 600 mg mène à un effet maximal en quelques heures seulement.
L’effet antiplaquettaire disparait après 4 à 7 jours d’arrêt.
98
Vrai ou faux?
Il est plus dangereux d'opérer sous aspirine que sous clopidogrel.
Faux, c'est l'inverse
99
Quelles sont les indications de prendre du clopidogrel?
* Prévention secondaire lorsque l’aspirine est inefficace ou non tolérée.
* Dans le traitement du syndrome coronarien aigu.
* En association avec l’aspirine pour la diminution du risque thrombotique des tuteurs cardiaques.
* En association avec l’aspirine pour le traitement antithrombotique de la fibrillation auriculaire.
100
Qu'a-t-on démontré avec l'étude CURE quant à l'incidence de mortalité cardiovasculaire chez les patients sous ASA vs ASA+clopidogrel?
ASA: 11,4%
ASA + clopidogrel: 9,3%
Réduction de la mortalité chez patients avec SCA sans STEMI.
101
Quelle est la posoogie du prasugrel?
Dose de charge de 60 mg puis 10 mg po die.
102
Quel est l'avantage du prasugrel vs clopidogrel?
* Promédicament dont la transformation en métabolite actif est plus rapide. L’inhibition de l’aggrégation plaquettaire est plus rapide qu’avec le clopidogrel.
* Bénéfices cardiovasculaires au delà du clopidogrel surtout chez les patients avec infarctus du myocarde aigu. Augmentation des risques de saignement cependant.
103
Quel est le mécanisme d'action et le métabolisme du ticagrelor?
Inhibiteur du récepteur de l'ADP P2Y12 mais à un site différent des thiopyridines. Inhibition réversible, action plus rapide que le clopidogrel. Pas un promédicament.
104
Quelles sont les indications et effets secondaires du ticagrelor?
Indication: SCA (remboursé en association avec aspirine)
Effets secondaires: Dyspnée et saignements.
105
Qu'est-ce que le dipyridamole? Comment est-il métabolisé? Quel est son effet secondaire principal?
- Inhibiteur de la phosphodiesterase et de la capture d’adénosine. Bien absorbé, métabolisé par le foie, demi demi-vie de 10 heures.
* Effet antiaggrégant et vasodilatateur.
* Surtout utilisé en association avec l’aspirine (25 mg ASA et 200 mg de dipyridamole bid).
Supériorité de cette association à l’aspirine seule chez les patients cérébro vasculaires.
* Effet secondaire principal: les céphalées par effet vasodilatateur
106
Nomme quelques inhibiteurs du GIIP3A. Comment agissent-ils et dans quels contextes sont-ils utilisés?
Abciximab, tirofiban, eptifibatide
Le GIIB3A est un intégrine qui permet la liaison des plaquettes avec la fibrine. C’est une voie résultante des différentes modalités d’activation plaquettaire.
Ces médicaments sont données dans un cadre de traitement du SCA par angioplastie.
107
Quels sont les rôles des acides gras t du cholestérol dans le corps?
- Production hormones stéroïdiennes
- Production de sels biliaires
- Composition des membranes cellulaires
- Source d'énergie
108
Quelles sont les indications de traitement antilipémiant?
* Traitement pharmacologique si:
– Prévention secondaire cardiovasculaire
– Risque CV ≥ 20%, IRC et plus de 50 ans, DB etplus de 40 ans, DB et maladie microvasculaire, AAA
– Risque CV entre 10-20% avec LDL ≥ 3,5, Chol non HDL ≥ 4,2 ou Apo B ≥1,05
– Risque CV < 10% et LDL > 5,0
Risque CV selon Framingham
109
Quels sont les objectifs de traitement avec les antilipémiants?
* LDL < 2,0 ou
* Diminution de 50% des LDL ou
* Apo B < 0,8 ou
* Chol non HDL < 2,6
110
Quel est le mécanisme d'action des inhibiteurs de l'HMG CoA réductase?
Inhibition compétitive de l'enzyme.
Diminution de la synthèse endogène hépatique intracellulaire du cholestérol et augmentation des récepteurs à LDL qui augmente la recapture et la dégradation des LDL par le foie. Le foie devient alors un aspirateur à LDL.
111
Quelles sont les contre-indications des statines?
Élévation persistance non expliquée des transaminases (plus de 3 fois la normale)
Grossesse et allaitement
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Quelles sont les indications de traitement avec des statines?
Traitement des dyslipidémie avec LDL augmentés.
113
Quels sont les statines les plus efficaces?
1. Atorvastatin
2. Rosuvastatin
Plus grand % de baisse des LDL à la dose maximale (55 et 53%)
114
Quel est le métabolisme des statines?
Bien absorbées mais biodisponibilité inférieure et dépend du premier passage hépatique.
Métabolisme hépatique très important sauf pour pravastatine qui est éliminé à 47 % par les reins et rosuvastatine éliminé dans la bile.
Demi-vie variable.
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À quel moment de la journée devrait-on prendre les statines?
Les statines à courte demi-vie devraient être prises le soir car il y a plus d'événements cardiovasculaire le matin.
L'atorvastatine et la rosuvastatine peuvent être prises n'importe quand car elles ont des demi-vies de plus de 20 heures.
116
Par quel cytP450 sont métabolisés l'atorvastatine et la rosuvastatine?
Atorvastatine: 3A4
Rosuvastatine: sels biliaires
117
Quels patients sont plus à risque d'avoir des effets secondaires des statines?
- Patients agés
- Insuffisants rénaux et hépatiques
- Patients d'origine asiatique
Effets doses-dépendants
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Quels sont les effets secondaires principaux associés aux statines?
- Élévation AST et ALT souvent réversible (si moins de 3x la limite sup de la normale, pas besoin de cesser le traitement)
- Myalgies (10%)
- Rhabdomyolyse (CK plus de 10 fois la normale chez 0,1 à 0,4 % des patients)
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Quels médicaments favorisent des myopathies graves en combinaison avec les statines?
– Amiodarone
– Clarithromycine
– Cyclosporine
– Danazol
– Diltiazem
– Erythromycine
– Fluconazole
– Gemfibrozil (fibrate)
– Itraconazole
– Nefazodone
– Ritonavir
– Verapamil
120
Comment prescrire les statines? Comment fair ele suivi?
Commencer à doses faibles et augmenter au besoin. Suivi CK, ALT et effets secondaire aux 6-12 mois. Bilan lipidique 6 mois après le début du traitement ou si changement de dose.
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Quel est le mécanisme d'action des fibrates comme antilipémiant?
Activateur du PPAR alpha.
Diminue triglycérides et VLDL. Augmentation légère des HDL.
On l'utilise plus si les triglycérides sont élevés car ça diminue alors le risque de pancréatite.
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Quelles sont les contre-indication des fibrates comme anti-lipémiants?
Hépatopathie active
Insuffisance rénale (clairance sous 20)
Grossesse et allaitement
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Nomme quelques fibrates disponibles (antilipémiants)
Gemfibrozil (rhabdomyolyse en association avec statines attention)
Fenofibrate
Bezafibrate
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Quels sont les effets secondaires principaux des fibrates (antilipémiants)?
* Rhabdomyolyse très rare mais peut survenir un peu plus souvent lorsque les fibrates (surtout le gemfibrozil) sont associés aux statines.
* Digestifs
* Éruptions cutanées et prurit
* Myalgies et arthralgies
* Légère élévation des CK
* Peuvent augmenter la créatinine (mécanisme pas clair)
* Lithiases biliaires.
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Quel est le mécanisme d'action de l'acide nicotinique comme hypolipémiant?
Diminution de la lipolyse et de la formation des triglycérides
Augmentation de certaines prostaglandines vasodilatatrices
Activateur PPARy qui augmente la capture des LDL oxydés
Augmentation du transport du cholestérol par les HDL et diminution de la dégradation de l'APO A1.
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Quels sont les indications et contre-indication de l'acide nicotinique comme hypolipémiant?
Indication:
– Traitement des dyslipidémies avec HDL bas, LDL augmenté et TG augmenté.
Contre indications:
- Grossesse et allaitement.
– Hépatopathie.
– Ulcère peptique actif.
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L'acide nicotinique pour le traitement des dyslipidémies semble l'agent idéal. Pourquoi ne l'utilise-t-on pas plus souvent?
* Rougeur chaleur prurit chez 100% des patients avec libération immédiate et entre 50 50-75% des patients avec libération prolongée. S’estompe avec le temps et est amélioré par un prétraitement à l’aspirine.
* Hépatotoxicité survenant chez 50% des patients avec libération lente et 2.5% des patients avec libération immédiate.
* Dyspepsie, nausées et vomissements chez 50% des patients avec libération lente et 15% si immédiate.
* Augmentation de l’acide urique.
* Céphalées, rash, prurit
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Quel est le mécanisme d'action des chélateurs des sels biliares comme hypolipémiant?
Interruption du cycle entérohépatique des sels biliaires. Le fois produit alors de nouveaux sels biliaires avec du cholestérol et aspire plus de LDL = diminution du cholestérol intracellulaire des hépatocytes et augmentation de la capture des LDL.
Rx non absorbé et éliminé par les selles.
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Quelles sont les indications et contre-indication des chélateurs des sels biliaires?
Indication:
– Traitement des dyslipidémies avec LDL
augmenté.
Contre indications:
– Obstruction des voies biliaires.
- Obstruction digestive
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Nomme quelques chélateurs des sels bilaires.
Cholestyramine
Colestipol
Colesevelam
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Quels sont les interactions médicamenteuses impliquant les chélateurs des sels biliaires?
Les chélateurs peuvent absorber plusieurs médicaments (anticoagulants, anticonvulsivants, antibiotiques, diurétiques, B-bloquants, etc.)
Il faut donc les prendre 1 heure avant ou 4 heues après les chélateurs pour diminuer l'intéraction.
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Quels sont les effets secondaires des chélateurs des sels biliaires?
Constipation ad occlusion
Douleurs abdominales
Ballonements
Nausées et vomissements
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Diapo 138 pour modalité de prescription des chélateurs des sels biliaires. Est-ce réellement nécessaire?
No idea
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Qu'est-ce que l'ezetimibe?
Inhibiteur sélectif de l'absorption intestinale du cholestérol par inhibition du transporteur membranaire NPC1L1.
Diminution de 5-25% des LDL.
Légers bénéfices cardiovasculaires
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Comment est métabolisé l'ezetimibe?
Effet de premier passage (glucuronidation) transformant l'ézétimibe et métabolite encore plus actif.
Éliminé dans la bile et installation d'un cycle entéro-hépatique
Demi-vie 16-31 heures.
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Nomme une intéraction médicamenteuse avec l'ézétimibe (hypolipémiant)
Augmente potentiellement la biodisponibilité de la cyclosporine (à éviter chez les patients greffés).
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Quels sont les effets secondaires de l'ézétimibe (hypolipémiant) et sa posologie?
Peu spécifiques
Céphalées, myalgies, diarrhées, fatigue.
Mais pas plus d'effets secondaires que placebo.
Ezetimibe 10 mg PO die
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Quel est le mécanisme d'action des anti-PCSK9?
La protéine PCSK9 se lit aux LDL déjà lié à un récepteur du foie, ce qui mène à la destruction du LDL et du récepteur. En éliminant le PCSK9, on permet la réutilisaiton du récepteur après la destruction du LDL, ce qui permet de capter plus de LDL à la longue.
ex: Evolocumab, alirocumab
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Quelles sont les indications d'utiliser les anti PCSK9?
En addition aux statines en prévention secondaire si les cibles lipidiques se sont pas atteintes.
Diminution de 50% des LDL, mais très cher.
