Protection

Question 1

Épidemio et pourcentage agression sexuelle

Answer 1

13% F 6% G, contact physique sexuel

20% population non-autochtone
25-50% autochtones

-Parent et beaux-parents 40% cas
-Proche 25%
-Coach, relation confiance (25%)
-Étranger (10%)

Souvent changements de comportements ou
comportements sexualisés
ex chez préscolaire et scolaire:
-Masturbation compulsive
-Mime actes sexuels
-Demander adulte de faire des actes sexuels
-Abus autre enfants
-Retrait, echec scolaire, fugue
-Régression
-Enuresie et encoprésie

EP:
-anatomie génitale « anormale » ou à des lésions, des écoulements, des douleurs ou des saignements génitaux inexpliqués
-Attention N dans 95% cas ***

Question 2

Si agression récente (moins de 72h)

Answer 2

-anamnèse ciblée et à un examen physique et ano-génital
-répondre aux inquiétudes psychosociales.
-dépister des infections transmises sexuellement (ITS),
-de prélever des échantillons pour recueillir des preuves médicolégales
-administrer une prophylaxie postexposition (VIH)
-DPJ

Plus de 72h
-Approche avec DPJ

Question 3

Trousse médicaux légales

Answer 3

Majorité decelés dans le qere 24h mais possible de prélever ad 72h chez les prépubaires

*Ad 5 jours pour les post pubaires

Question 4

ITSS en cas agression sexuelle

Answer 4

-3% seulement
-Dépistage dépend de la situation de chaque cas
-Culture a privilégier pour besoins médicaux légaux mais TAAN possible aussi, si positif 2e prélevement à faire
-Pas de traitement empirique, eviter de masquer une infection
-Suivi 1-2 sem plus tard

• La prophylaxie postexposition VIH est recommandée chez les enfants prépubères en présence des facteurs à haut risque suivants :
  *agresseur présumé est positif au virus de l’immunodéficience humaine,
  *exposition a été importante (pénétration orale, anale ou vaginale sans condom ou sans que l’utilisation du condom soit confirmée)
• discuter avec un infectiologue si c’est dans les 72h précédent, donner le plus vite possible (avant 72h)

-Vérifier état vaccinal enfant, immunoglobuline hepatite B PRN
-Serologie syphilis, hepatite B et C

Tests de suivi:
-VIH : 6, 12 et 24 semaines après une exposition importante,
-Hépatite C : 12 et 24 semaines après une telle exposition

Question 5

Facteur bon pronostic post agression sexuelle

Answer 5

liées à la réponse et au soutien des personnes qui l’ont à leur charge

Eval de base psycho pour tous, TCC axée sur le traumatisme est reconnue comme la modalité de traitement optimale auprès des enfants agressés sexuellement qui ont besoin d’une intervention

Question 6

% fracture chez enfants ou abus suspecté

Answer 6

De 11 % à 30 % des nourrissons et des enfants évalués en raison d’une possibilité de maltraitance physique souffrent de fractures

Dans l’ensemble, de 25 % à 56 % de toutes les fractures dont sont victimes les nourrissons de moins d’un an sont attribuables à la maltraitance (fx rares avant 18 mois)

La maltraitance est l’étiologie sous-jacente chez près de 70 % des enfants de moins de 36 mois et chez 85 % des nourrissons hospitalisés qui sont victimes de trois factures ou plus

Question 7

Hx et signes cliniques faisant penser à une fracture non accidentelle

Answer 7

-Aucune histoire de trauma ou lésion qui s’est produite sans témoins
-Histoire incompatible avec l’âge et l’étape de développement OU avec la lésion
-Histoire qui change à répétition
-Délai avant de faire appel à des services de santé

Signes cliniques:
-Nourrisson de moins d’un an
-Fractures à haut risque
-Fracture de côtes
-Fracture métaphysaire
-Fracture de l’humérus chez un enfant de moins de 18 mois
-Fracture du fémur chez un enfant qui ne se déplace pas encore seul
-Fractures multiples
-Présence d’autres fractures d’âges différents
-Présence d’autres lésions d’origine traumatique

Question 8

Quel type de fx est le plus associé aux lésions non accidentel

Answer 8

Cotes, multiples, unilat ou bilat

(possible également avec hx accident de voiture ou de maladie osseuse sinon)

Question 9

Fx humerus

Answer 9

-Rare chez les moins de 18 mois
-Accidentelles: généralement causées par une chute, se situent souvent dans la région supracondylienne
-non accidentelle: spiroïde ou oblique et d’être situées dans la région diaphysaire ou proximale

Question 10

Fx femur

Answer 10

-Si marcheur peuvent découler d’une chute de faible hauteur (habituellement de moins de 1,5 m), d’un faux pas ou d’une culbute

Accidentelle:
-n’importe quel type, spiroïdes ou obliques, transversales ou en torus.
-Une chute des bras d’un adulte est une cause accidentelle possible de ce type de fracture

Non accidentelle:
-Surtout jeunes nourrissons qui ne se déplacent pas encore seuls

Question 11

Fx métaphysaires

Answer 11

fractures métaphysaires classiques près de l’extrémité des os longs en développement sont habituellement limitées à la population de nourrissons et présentent un haut degré de spécificité pour la maltraitance

Question 12

Lésion sentinelle + lésions squelettique, on en pense quoi?

Answer 12

Lorsqu’un autre type de lésion importante accompagne une lésion squelettique, l’histoire doit clairement démontrer la présence d’un violent choc traumatique!!

Question 13

Fq des troubles osseux métabo

Answer 13

Les auteurs ont recensé des troubles métaboliques ou osseux sous-jacents chez moins de 1 % des enfants.

Question 14

Éléments importants à histoire si suspicion abus

Answer 14

-Consanguinité
-Mx osseuse famille
-Anomalie métabo fam
-déficiences auditives fam,
-Affections du tissu conjonctif fam
-Hypoplasie dentaire fam
-Nutrition
-Allaitement
-Rx dont vitamine D
-Croissance
-Étapes du developpement

Question 15

Jusqu’à quel age sclere bleue peut être N

Answer 15

1 an

Question 16

Quand demander ophtalmo

Answer 16

Clinicien doit demander qu’un ophtalmologiste effectue un examen ophtalmologique indirect chez tous les enfants atteints d’un traumatisme crânien laissant croire à une lésion non accidentelle.

Question 17

Labos à demander en cas de fx suspecte

Answer 17

-Hémogramme
-Épreuves de fonction rénale et hépatique
-Calcémie, phosphatémie et phosphatase alcaline sérique
-Analyse des urines

Si la situation clinique le justifie :
-Parathormone,
-25-hydroxy-vitamine D
-Cuivre sérique,
-céruloplasmine

Question 18

Quand faire serie squelettique et une scintigraphie osseuse ?

Answer 18

-La SS est recommandée pour tout enfant de moins de deux ans chez qui on soupçonne une maltraitance physique
-Fratrie de moins de 2 ans d’un cas d’abus
-Deux à cinq ans lorsque la probabilité de lésion occulte non accidentelle est élevée (moins souvent positif)
-Si négative ou équivoque et que la maltraitance demeure possible, il faut procéder à une SS de suivi environ deux semaines plus tard
-Si positive, une deuxième peut montrer de nouvelles lésions donc refaire aussi!
-Lors de la 2e on peut omettre : les images du crâne, du bassin et de l’aspect latéral du rachis

*Cal osseux prend 7-10 jours

Scintigraphie:
-Faible sensibilité pour les fractures métaphysaires, épiphysaires et crâniennes, elle ne doit pas servir à elle seule à poser un diagnostic

Question 19

Quand faire une neuro imagerie

Answer 19

-Sx neuro inexpliqués
-Enfant moins de 1 an asx, blessure non accidentelle suspectée

Question 20

Quelles sont les principales manifestations de maltraitance

Answer 20

Les blessures cutanées sont les principales manifestations de blessures corporelles dans les cas de maltraitance

Question 21

Ecchymose accidentelle vs non accidentelle

Answer 21

Accidentelle:
-front, les genoux ou les tibias (proéminence osseuse)
-petites, de forme ovale ou arrondie, mais sans bordure distincte
-pas de forme ou de tracé reconnaissable
-Possible selon les aptitude de développement de l’enfant et l’histoire

Non-accidentelle:
-Ecchymoses chez un bébé qui ne se déplace pas encore (moins 1% des bébés de moins de neuf mois en présentent, par rapport à 40 % à 90 % des enfants de neuf mois et plus.)
-Ecchymoses sur les oreilles, le cou, les pieds, les fesses ou le torse (ce qui inclut la poitrine, le dos, le ventre et les organes génitaux)
-Ecchymoses situées ailleurs que sur le devant du corps ou une proéminence osseuse
-Ecchymoses dont la dimension ou le nombre est inhabituel
-Ecchymoses groupées ou ayant une forme définie (ce qui peut inclure l’empreinte d’une main, les marques d’une boucle ou d’une ceinture, les marques de morsure)
-Ecchymoses qui ne correspondent pas au mécanisme causal décrit

Causes hémato:
-PTI
-vwb
-Déficit facteur 8 et 9 (hémophilie)
-Tr fonction plaquettaire
-Leucemie
-Neuroblastome
-CIVD

(questionner ATCD ecchymose, type, saignement chirurgicaux, etc)

Autres:
-Méningococcémie
-Tr tissus conjonctifs (Enhler Danlos, ostéogénese imporfaite)
-Mx auto-immun et inflammatoire (PTI, Henoch-Shonlen, Gardner-Diamond Syndrome ou Psychogenic purpura)
-Carence nutritionnelle (vitamine C et k)

Dermato`:
-vergetures,
-les taches mongoloïdes ou nævus pigmentaires grisâtres
-les hémangiomes,
les nævus d’Ito,
-l’érythème multiforme,
-l’eczéma,
-l’incontinentia pigmenti

Question 22

Tests de labos en première ligne en cas ecchymose

Answer 22

-Hémogramme (y compris les plaquettes)
-Frottis de sang périphérique
-Temps de prothrombine (TP)/rapport international normalisé INR
-Temps de thromboblastine partiel activé (TTPa)
-Fibrinogène
-Études de von Willebrand (qt et activité)
-Groupe sanguin (pour interpréter les taux de von Willebrand)
-Taux de facteur VIII et
facteur IX
-Tests de fonction hépatique (pour établir une dysfonction plaquettaire secondaire)
-Tests de fonction rénale (pour établir une dysfonction plaquettaire secondaire)

Ajouter PRN
-Serie sequelettique (tous moins de 2 ans avec blessures non accidentelle présumée)
-Examen ophtalmo et IRM (surtout groupe moins de 2 ans)
-Consult hemato (ex ATCD fam + et examen normaux ou anormaux)
-Dermato

Question 23

Types d’abus

Answer 23

1.Physique (nourriture, eau abris, danger, insalubrité logement)
2. Sexuelle
3. Psychologie / Emotionnelle
4. Négligence = type abus le plus rapporté!!! (50%)
Moins rapportée = abus émotionnel

Types négligence
-Médicale
-Supervision
-Education
-Physique (faim, manque stimulation, vetements etc)

Question 24

Consentement relation sexuelle

Answer 24

-Pas chez moins de 12 ans
-12- 13 ans = 2 ans
-14-15 ans = 5 ans
-16 ans = tout age mais jamais qqun en position autorité
-18 ans= exploitation sexuelle volontaire = ex. prostitution, photo etc.

Question 25

Trauma crânien en cas de maltraitance des enfants (SCP nouveau)

Answer 25

-Dans contexte de sx neuro, diminution l’aimentation, léthargie etc
-Parfois retard dx vu subtilité sx
-Bcp mortalité et morbidité
-Il faut également envisager la possibilité de traumatisme crânien chez les nourrissons qui font partie d’une fratrie présentant des blessures soulevant des soupçons de maltraitance.
-Aucune lésion particulière n’est pathognomonique de la maltraitance d’enfant, mais certaines observations sont plus corrélées avec le TC-ME qu’avec d’autres causes de traumatismes crâniens.

Signes évocateurs
A. Histoire:
-Absence d’événement traumatique antérieur
-Mécanisme déclaré incompatible avec la lésion
-Événement responsable de la lésion incompatible avec le développement de l’enfant
-Délai inexpliqué ou déraisonnable avant de consulter
-Symptômes inexpliqués et répétés évocateurs d’un traumatisme crânien

B.Sx cliniques:
-Traumatisme crânien accompagné d’apnée
-Lésion intracrânienne et convulsions
-Lésion intracrânienne et hémorragies rétiniennes

C. Imageries
-Hémorragies sous-durales (intracrâniennes, rachidiennes)
-Ischémie cérébrale, souvent multifocale
-Œdème cérébral
-Fractures des côtes
-Fractures métaphysaires classiques (fracture en coin ou lésion en anse de seau chez les nourrissons)
-Absence d’histoire de trauma ou histoire incompatible avec le trauma et :
Fracture du crâne accompagnée d’une lésion intracrânienne
Fracture(s) des os longs accompagnée(s) d’une lésion intracrânienne

HSD:
-Le trauma, qui est la principale cause d’hémorragie sous-durale, peut se produire à l’accouchement ou découler d’un impact ou de forces d’inertie (décélération subite ou forces d’accélération-décélération).
-Pas hx trauma clair = TC-ME cause no 1
-Envisager tr coagulation, mx métabo (acidurie glutarique de type 1, mx métabolisme des AA, sx neurologique) et anomalie anatomiques (l’espace subarachnoïdien élargi, les malformations vasculaires = peu fq)

Questionner:
-Dernier état N
-Evenement précédents les sx neuro
-Qui était présent
-Hauteur, surface, trajectoire, position corps
-Prise en charge après la blessure
-Hx complete développement
-Sx neo, lésions sentinelles
-Mx congénitale et consanguinité

Examiner:
-Peut etre N
-Croissance PC
-Tete cuir chevelu, fontanelle
-Bouche frein
-Neuro (convulsions electrique)
-MSK
-Peau complete
-Fond oeil si hémorragie Intra cranienne (faire dans les 72h post lésion car se résorbe vite)

Labos:
-FSC
-Frottis
-Coag
-Facteur VIII-IX-XIII, antigène du facteur von Willebrand, activité du facteur von Willebrand lié aux plaquettes
-Groupe sanguin
-Acides organiques dans les urines et profil des acylcarnitines
-Urée creat
-AST-ALT
-Lipase

Quand faire imagerie cérébrale:
-Sx neuro, macrocéphalie, augmentation du PC
-Signes de trauma cranien (lésions sentinelles)
-Hx inquiétante (secousse etc)
-Fx chez non mobiles, hémorragie rétinienne

-TDM en aigue
-Echo peu de sensibilité pour détecter les hemorragies et lésions du parenchyme
-IRM du rachis si imagerie cérébrale anormale, fx vertébrale, fx cotes multiples

-Serie squelettique si moins de 2 ans et suspicion maltraitance
Refaire dans 14 jours pour voir les lésions non vues en aigue (Cal osseux)

-TDM abdo est recommandée chez les enfants dont l’examen abdominal est anormal, qui présentent des ecchymoses abdominales ou dont les taux de transaminase, de lipase ou d’amylase sont élevés

DDx TCME:
-Trauma naissance ou accidentel
-Coagulopathie
-Anevrisme, AVC
-Neo
-Infectieux
-Gentique métabo (menkes, acidurie glutarique type 1)
-Élargissement bénin des espaces sous duraux

Question 26

Exposition violence conjugale (SCP)

Answer 26

-7,9% enfants avant 16 ans
-Effets négatifs similaires à la violence physique, psychologique et sexuelle
-Pas de screening universel
-Demander des questions lorsque c’est sécuritaire de le faire
-Pas devant enfant de plus de 18 mois, questionner environnement familial, discuter des ressources et référer avec accord, suivi

-Répondre avec support et empathie est tres important
-Éviter mots abuseur, victime

Question 27

Facteur risque no 1 matraitance

Answer 27

Violence conjugale

Question 28

Brulures typique abus

Answer 28

-Bien délimitées
-Gants et chaussette
-Symétrique
-Fesse et periné
-Forme suggestive objet

Question 29

Prise sang si fracture

Answer 29

Cai
Mg
P
PA
Vitamine D
± cuivre et cerulopalasmine

Question 30

Bilans si TCME

Answer 30

-Tous bilans comme ecchymose
-Ajouter facteur 13
-AA, AO
-Cuivre et ceruloplasmine

Question 31

Quand faire imagerie abdo

Answer 31

-Si ALT plus de 80
-ecchymose abdo
-Sx abdo suggestifs

On trouve parfois hematome
-Foie
-Rate
-Rein
-Duodenum
-Rupture estomac

Question 32

FR négligence

Answer 32

-Pauvreté
-Absence pere
-Mere ado
-Mauvais compréhension

Question 33

FR abus

Answer 33

-Violence conjugale no 1
-Bas niveau socio-econo
-Plusieurs enfants jeunes
-Isolement social
-Stress aigu
-Parents: abus substance, prob santé mentale, abus dans enfance

Enfants:
-Moins 3 ans
-Préma
-Mx chronique
-TDAH
-Jumeaux
-Retard dev

Question 34

Munchausen par procuration

Answer 34

-Enfants préverbal surtout
-Ado possible
-Attention, différent d’un parent anxieux

FR parents:
-Souvent tres éduqués
-Contact avec milieu médical

Red flags
-Connaissance terme médicaux (pas en lien avec metier)
-Shpooing medical
-Sx vu tjs par meme parent
-Tx pas efficace et test negatifs
-Parents jamais rassuré
-Insistant

Question 35

Examen physique abus sexuel (signes inquitants)

Answer 35

Trauma ou contact sexuel:
-Trauma OGE: laceration, ecchymose penis, vulve, perianal periné
-Lacération perianales pou fourchette post
-Cicatrices perianales, OGE en guerison ou guerit (rare et difficle dx)
-ITSS et grossesse
-Ecchymose, petechie hymen
-Transection hymen 4-8h (posterieur, transection complete)
-Laceration vaginale
-Sperme

Pas concensus clair:
-Dilatation du sphincter anal externe et interne (pas constipation)
-Transection hymen 3-9h incomplete
-Condylomes de novo plus de 5 ans
-Herpes 1-2 sans autre mnifestation abus

Question 36

Kit abus timing

Answer 36

Des que possible
Ad 72h pour prépubaire
Ad 5 jours post pubaire (pourrait ad 7) variation selon province

Question 37

Quand depister ITSS chez prépubaires et post pubaires

Answer 37

-Si pénétration
-Abuseur étranger
-Abuseur ITSS + ou haut risque
-ATCD ITSS

Bilans possibles:
-FSC
-Hépatique
-BHCG si ménarche
-VIH
-Syphilis
-Hépatite B et C
-Herpes
-Gono-chlam
-Trichomonas

ppx:
-Si non vacciné hépatite B
-HIV dans les 72h si haut risque
-Contraception urgence dans 120h (pas besoin BHCG ni examen avant de prescrire)
-Stérilet cuivre ad 7 jours post
-pas ppx ITSS chez prépubaire, faire un suivi dans 1-2 sem
-Vaccination VPH ? (pas encore adopté au canada)

Suivi:
-VIH: 6-12-24 mois
-Hepatite C 12-24 mois
-TCC axée sur le trauma

Question 38

Comportement sexuels anormaux et rarement N

Answer 38

Anormal:
-Demander aux gens de faire geste sexuels
-Insertion objets dans OGE
-Imiter relation sex
-Touche partie intime animal
-Comportement sexuel dommageable pour autres
-Résiste aux avertissements par parents

Rarement N:
- Plus de 4 ans d’age de difference entre les enfants lors de contact sexuel
- Comportement sexuels résultent en détresse psy et dlr physique
-Associé a des comportement agressifs
-Coercition
-Devient fâché si distrait ou interompu

Question 39

Si dlr ou saignement vaginal que faire?

Answer 39

Examen complet stat

Question 40

Verrues génitales

Answer 40

Petit bébé:
-Transmission parents si verrues sur main possible
-Transmission verticale possible ad plusieurs années 4-5 et meme 8 ans

Enfants moins 8 ans:
-Autoinoculation possible

Question 41

maladie de Menkes

Answer 41

-Fx multiples
-ATP7A
-Déficit en métabolisme cuivre

-Dosage cuivre et ceruloplasmine

Question 42

Sequelles TCME

Answer 42

-tier asx
-tier mortalité
-tier sequelles

Question 43

DDx hemorragie rétiniennes

Answer 43

-Naissance
-Trauma
-HTIC
-Mx systémique (coagulopathie, acidurie glutarique, endocardite, coagulopathie, méningite)
-RCR et convulsion = rare
-Terson et Purstcher

Question 44

Fusion petites levres

Answer 44

Creme prémarine