Problem 17 Flashcards
La classification Garden des fractures du col du fermur
• Stade I : fracture sous-capitale incomplète (partie inf.)
- Fracture engrenée en coxa valga :
- Travées osseuses de la tête verticalisées par rapport à celles du corps fémoral
- Valgus (= fémur vers l’extérieur, par ↗ angle cervico-diaphysaire)
o Adduction de la tête
o Rotation externe de la diaphyse
- Fractures stables (Ø déconsolidation)
• Stade II : fracture sous-capitale complète, mais non déplacée
- Fracture engrenée sans déplacement :
- Travées de la tête en continuité avec celles du col
- Abduction de la tête et du reste du fémur -> alignement normal maintenu
- Fracture stable à bon pronostic
• Stade III : fracture sous-capitale complète partiellement déplacée en coxa vara :
- Varus (fémur vers l’intérieur, par ↘ angle cervico-diaphysaire) : Abduction et extension de la tête, rotation externe de la diaphyse
• Stade IV : fracture sous-capitale complète dissociée
- Varus : Fémur en rotation externe et déplacé supérieurement p. rapp. à la tête, restée dans l’acétabulum
- Fracture instable, avec mauvais pronostic
- Risque d’ONA (car rupture des vaisseaux)
Diagnostics differentiels d’une douleur de la hanche post-traumatique
- Fracture du fémur (peut être sous-capitale, pertrochantérienne, sous-trochantérienne)
- Luxation : rare ; survient dans >95% des cas chez des patients ayant une prothèse; choc très fort dans les autres cas (accident de voiture, chute importante)
- Arthrose décompensée : rupture d’un ostéophyte
- Ostéonécrose aseptique par déchirure des vaisseaux cervicaux
Prises en charge chirurgicale des fractures du col du femur
- osteosynthese
- arthroplastie
Osteosynthese
= ensemble des procédés permettant de traiter des
problèmes squelettiques à l’aide de vis, plaques, clous, tiges, visant à maintenir et stabiliser l’os dans sa position anatomique et optimiser ainsi la consolidation physiologique (ossification intra-membraneuse)
- Fémur : pose d’une vis dans l’axe du col, tenant la tête en place, permettant une consolidation et une résolution subséquente de la fracture (= ORIF
(Open Reduction Internal Fixation))
Indications a l’osteosynthese
utilisé dans les cas de fractures stables, avec vascularisation de la tête préservée (Garden I, II, et III selon l’âge) et bonne capacité de cicatrisation osseuse
Complications et mortalite de l’osteosythese
- Complications : Risque de non-union et ostéonécrose augmentent avec les stades, l’âge et le mauvais état osseux (ostéopénie). Plus de douleurs par rapport aux autres interventions.
o Mauvais pronostic chez les patients âgés : 64% de réopération contre 6% chez ceux ayant eu une prothèse ; 35% de réopération en moyenne, tous âges confondus.
Indications absolues a l’arthroplastie
o Garden III et IV chez le > 60a
o ATCD d’arthrose symptomatique
o Maladie inflammatoire de l’articulation
o Mauvaise qualité osseuse écartant l’ostéosynthèse (car ne serait pas stable)
o Espérance de vie réduite (on optera alors pour une prothèse partielle) -> va moins accepter une réopération donc on met ce qui tient le mieux
- Variation selon l’âge du patient : chez le patient âgé, on va poser une prothèse dans la plupart des
cas (même Garden I-II), alors que chez le jeune, on va éviter par rapport à la durée de vie de la prothèse (15 ans -> on veut éviter de réopérer quand ne tient plus -> tant que la vascularisation est correcte, on opte pour l’ostéosynthèse, même Garden III-IV)
Les types de prothese
- prothese partielle unipolaire (hemiarthroplastie)
- hemiarthroplastie modulaire
- arthroplastie totale de la hanche (col tete + acetabulum)
Hemiarthroplastie unipolaire
- Col-tête prosthétiques dans acétabulum natif
- Complications : R d’érosion de l’acétabulum élevé -> arthrose, douleurs (30% dans les 5 ans)
o Réservées aux patients infirmes (à faible mobilité), nonambulatoires et/ou avec espérance de vie réduite - Modèles : Austin-Moore (non-cimentée) et Thompson
(cimentée)
Hemiarthroplastie modulaire/bipolaire
- Col-tête avec tête modulaire : il y a une articulation intracapitale, mimant un acétabulum fixé à la tête -> double mouvement (si bipolaire)
o Entre acétabulum et capsule de la tête
o Entre capsule et tête de la prothèse - Si unipolaire, tête fixée à l’acétabulum (même les bipolaires deviennent unipolaires avec le temps)
- Diminue le mouvement contre l’acétabulum (donc l’usure) sans avoir les inconvénients de la prothèse totale : charge chirurgicale limitée, bas risque de luxation (2%), moindre coût, peu de douleurs à long terme (<15%) => TTT de choix (sauf cas particuliers nécessitant une PTH)
Arthroplastie de la hanche
- Indications absolues :
o ATCD d’arthrose symptomatique
o Echec de l’opération précédente (ORIF ou hémiarthroplastie)
o Fracture de la hanche avec maladie osseuse - Indication relative :
o PTs actifs et à longévité élevée (> 8-10 ans)
o Fractures métastatiques - Avantages : augmentation des capacités fonctionnelles, efficience (même si le coût initial est le plus élevé !)
- Inconvénients :
o Opération importante, avec perte sanguine supérieure
o Haut risque de luxation (le réceptacle prosthétique n’a pas une aussi bonne tenue que l’acétabulum) : 11% (diminution si utilisation d’une tête large) - Contre-indications : chez la personne âgée : R de problèmes opératoires et post-opératoires supérieur, et pas de bénéfice particulier p. rapp. à l’hémiprothèse (car longévité limitée et hypoactivité)
Cimentee/non cimentee (indications/contre-indications)
- Indications :
o Ostéopénie (indication relative)
o Diamètre important du canal (absolue) - Contre-indications : chez les patients à haut risque CV ou avec ATCD de maladies CV (mortalité passe de 1,5 à 3,5%)
