Anemia 2 Flashcards
Quelles sont les causes de diminution d’absorption de fer
- Gastrite atrophique autoimmune (anémie pernicieuse ou maladie de Biermer) ou atrophie du corps gastrique et achlorhydrie gastrique secondaire (souvent observée chez la personne âgée).
- Infection à HelicobacterPylori: spoliationsur ulcères/érosions gastriques, diminution de l’acidité gastrique.
- Coeliaquie: «entéropathie au gluten» résultant en une atrophie des villosités duodénales et jéjunales
Quelles sont les causes d’augmentation des besoins en fer
enfant, adolescent, lors d’une grossesse, d’allaitement, avant la ménopause (menstruations), chez les grands sportifs (marathoniens).
Grossesse: augmentation des besoins d’environ 1 g. Afin de prévenir l’apparition d’une carence en fer, les femmes enceintes reçoivent du fer tout au long de la grossesse. En cas de carence maternelle en fer, le nourrisson présentera également un déficit en fer.
Quelles sont les manifestations cliniques de deficit en fer
-perleches (fissures des commissures labiales)
-alteration des ongles (aplatis, creuses) koilonychie
-chute des cheveux
-trouble de la concentration, asthenie
-glossite (langue peu papillee ou depapillee)
-tres rarement: dysphagie spasmodique, atrophie de la muqueuse oesophagienne
-modification des gouts alimentaires: geophagie (manger de la terre), pagophagie (manger des glacons)
platres, jus de citron
Que faire si carence en fer sans anemie
il faut substituer par voie orale ou parentérale (en cas d’intolérance ou de malabsorption) ~1g de fer, (correspondant à l’épuisement des réserves).
La grande majorité des patients qui ont une thalassémie alpha ou bêta mineure
sont asymptomatiques et sont décelés uniquement parce qu’ils présentent une microcytose érythrocytaire sans anémie ou avec une anémie discrète.
Les patients qui présentent par contre une thalassémie beta majeure
dépendent toute leur vie de transfusions érythrocytaires. Des transfusions sont parfois aussi nécessaire en cas d’Hb H.
En cas de maladie de l’HbH(–/-alpha)
le patient a une anémie modérée, microcytaire et l’électrophorèse de l’Hbmontre la présence de 5-30% d’HbH (tétramère d’Hb beta). pas le cas pour les autres thalassemies alpha.
Transfusions occasionnelles en fonction de la sévérité de l’anémie.
En cas d’hydropsfoetal(–/–)
le foetus ne peut pas faire d’HbA ni d’HbF ni d’HbA2. Il ne produit que de l’HbBart (tétramère d’Hbgamma) dont l’affinité est 10 fois plus élevée que celle de l’HbA et qui n’est pas compatible avec la vie extrautérine.
Detection de quoi par électrophorèse dans le cas de thalassémie b mineure ou b majeure
Détection d’une augmentation de l’HbA2
Resultats d’electrophorese pour la thalassemie b majeure
Disparition de l’HbA (a2b2) et augmentation de l’HbF(a2g2)
Resultats de l’electrophorese dans le cas de l’apha thalassemie
Apparition d’une bande d’HbH dans l’alpha thalassémie, maladie de l’HbH, dont le diagnostic est confirmé par des analyses génétiques (–/-alpha)
Quelles analyses a faire pour la thalassemie alpha
Coloration au MGG (May Grunwald Giemsa) du frottis sanguin révèle des érythrocytes dont la forme et la taille sont fréquemment anormales avec la présence de nombreux microcytes hypochromes et de cellules cibles.
Milieu réducteur du bleu de crésyl brillant induit la formation de corps d’inclusions qui correspondent à des précipités d’HbH (tétramères de globine beta4). Les analyses moléculaires des gènes alpha permettent de faire un diagnostic prénatal.
beta thalassemie mineure
asymptomatique
anemie discrete microcytaire hypochrome
HbA2 >3.5%
parfois augmentation faible de HbF
beta thalassemie majeure
absence ou forte diminution de HbA, forte augmentation de HbF et faible de HbA2 microcytose anemie severe des l'age de 3-6 mois hepatosplenomegalie expansion medullaire osseuse avec deformation osseuse osteoporose infections frequentes surcharge en fer
beta thalassemie intermediaire
transfusions occasionnelles
Comment traiter la thalassemie beta majeure
transfusions sanguines et chelation du fer
greffe allogenique dans certains cas
Quel hemoglobine pour thalassemie alpha avec perte de 3/4 genes
HbH
anemie hemolytique microcytaire parfois severe avec des GR ayant des precipites de HbH (beta4)
Quel hemoglobine pour thalassemie alpha avec perte de 4/4 genes
Hb Bart
letale
What is anemie sideroblastique
trouble de synthese de l’heme et de l’incorporation du fer dans l’heme
sideroblastes en couronne
augmentation des reserves en fer et de la saturation de la transferrine
Les formes de l’anemie sideroblastique
- formes hereditaires: lie au sexe (mutation de l’ALA-synthase: acide aminolevulinique synthase reponse parfois a la vitamine B6, autosomales, mitochondriales
- formes acquises: primaire (syndrome myelodysplasique), secondaire (alcool, Pb, isoniazide, chloramphenicol)
Causes de l’insuffisance quantitative de l’érythropoïèse
- Une diminution du nombre de cellules souches: aplasie médullaire vs envahissement médullaire, fibrose
- Un trouble de la différenciation/destruction des précurseurs hématopoïétiques ou isolément érythropoïétiques (anticorps, lymphocytes cytotoxiques, virus, agents toxiques, chimiothérapie, radiothérapie)
- Une diminution de l’EPO dans le cadre d’une insuffisance rénale ou une inhibition de son action par des anticorps anti-EPO
- Une diminution des besoins en oxygène comme dans le myxoedème(hypothyroïdie)
Est-ce que les anémies hémolytiques ou secondaires à une hémorragies sont régénératives ?
Oui pour autant qu’il n’y ait pas de carence en fer, vitamine B12 ou folates
Les anémies hyporégénératives nomochromes normocytaires sont distinguées en
(1) anémies isolées
(2) associées à une bi-ou à une pancytopénie d’origine centrale (intramédullaire)
(3) d’origine périphérique dans le cadre d’un hypersplénisme. Dans cette dernière situation, elle est souvent régénérative.
Les pancytopénies peuvent être secondaires à…
(1) une infiltration médullaire par une hémopathie ou des métastases qui remplacent l’hématopoïèse normale
(2) à une suppression de l’hématopoïèse d’origine immune dans le cas d’une anémie aplastique (aplasie médullaire d’origine immune)
(3) une suppression médullaire dans le cadre d’une infection virale (HIV, parvovirus, hépatite, CMV, EBV etc), une infection bactérienne ou autres chez les patients immunodéficients
(4) une fibrose médullaire (myélofibrose primaire ou d’autre origine)
(5) une hématopoïèse inefficace secondaire à un syndrome myélodysplasiqueprimaire ou une carence sévère en vitamine B12 ou folates
(6) une toxicité médicamenteuse ou d’autre origine.
Quand est-ce que la production d’EPO augmente ?
lors d’une diminution de l’oxygénation tissulaire (anémie)
Quel est le role de l’EPO
Elle stimule l’érythropoïèse en augmentant le nombre de progéniteurs érythropoïétiques et augmente la synthèse d’Hb.
Quelles sont les indications reconnues a des injections EPO
anémie de l’insuffisance rénale sévère (clearance
Quelles sont les etiologies de l’anemie aplastique
-hereditaire: anemie de Fanconi, telomeropathie, dyskeratose congenitale
-acquise:
idiopathique (d’origine immune, cytotoxicite lymphocytaire)
ou secondaire:
medicamenteuse (chimio, anti-inf)
toxique (benzene, irradiation)
infection virale (EBV, CMV, herpes)
immune (thymome)
secondaire a une hemoglobinurie paroxystique nocturne
dans le cadre d’une grossesse
ttt de l’anemie aplastique IDIOPATHIQUE
serum anti-lymphocytaire
ciclosporine
+- eltrombopag
allogreffe
Anemies intracorpusculaires
- anomalie de la membrane: spherocytose hereditaire
- anomalie de l’hemoglobine: thalassemie, HbS
- defaut metabolique: deficit en glucose-6-P deshydrogenase
Anemies extracorpusculaires
auto-immune: auto Ac chauds ou froids
hemolyse infectieuse ou medicamenteuse
Signes de laboratoire de l’hemolyse
- diminution de la survie erythrocytaire
- augmentation de la LDH
- augmentation du catabolisme de l’heme (hyperbilirubinemie non conjugue et excretion de l’urobillinogene)
- forte diminution de l’haptoglobine serique (signe d’hemolyse intravasculaire)
Spherocytose hereditaire
anémie hémolytique congénitale
autosomal dominant
deficits partiels en ankyrine ou bande 3 (proteine du cytosquelette)
Les érythrocytes diminuent leur surface progressivement par perte de lipides membranaires.
La diminution du nombre de liens entre la protéine de bande 3 et le réseau de spectrine entraîne une vésiculation membranaire et une diminution de la surface érythrocytaire due au découplage de la couche bilipidique du cytosquelette membranaire.
La diminution de la plasticité des érythrocytes favorise leur séquestration dans la rate et la perte membranaire. Les érythrocytes prennent la forme de sphérocytes rigides. Leur circulation dans la rate est ralentie considérablement amplifiant les modifications osmotiques et la déshydratation du sphérocyte conduisant à son élimination par les macrophages de la rate.
ttt de la spherocytose hereditaire
La splénectomie normalise la demi-vie des érythrocytes et transfusions
Presentation clinique des patients avec spherocytose hereditaire
ictère, une anémie et parfois une splénomégalie
Comment poser le diagnostic de spherocytose hereditaire
examen du frottis sanguin et les tests hémolyse (pinktest, test d’autohémolyseet ektacytométrie) et des techniques de génétique moléculaire.
Physiopathologie de la drepanocytose
La formation d’une région hydrophobe, suite au remplacement de l’acide glutamique par une valine en position 6 de la chaîne b de la globine, favorise lors d’hypoxie ou de déshydratation la polymérisation de l’HbS résultant en la formation de longs faisceaux d’HbS qui déforment l’érythrocyte. Toutefois, la polymérisation de l’HbS n’est pas la seule responsable de la physiopathologie de la drépanocytose, des modifications de la structure et de la fonction de la membrane des érythrocytes, notamment l’augmentation de leur capacité d’adhérer à l’endothélium vasculaire joue également un rôle. Les médiateurs de l’inflammation sont aussi importants. Notamment, les drépanocytes déshydratés induisent une réponse inflammatoire en générant du facteur tissulaire et de la thrombine qui a une activité procoagulante et inflammatoire.
Les épisodes vasoocclusifs ont aussi été mis en relation également avec une diminution du monoxyde d’azote (NO) vasculaire. L’hémolyse érythrocytaire, interfèrent avec le métabolisme du NO d’une part en liant le NO à l’HbSet d’autre part en induisant sa dégradation suite à la libération d’arginase érythrocytaire dans le plasma pouvant entraîner une forte chute du NO et secondairement une vasoconstriction et une activation thrombocytaire.
La libération de molécules d’hème induit aussi un stress oxydatif favorisant le recrutement de leucocytes dans les veinules post-capillaires et contribuant à la vasoocclusion.
Complications chez les patients avec polymerisation de l’HbS
- complications vaso-occlusives: occlusions vasculaires arterielles avec infarctus osseus, renaux, spleniques, ulceres des jambes, AVC, syndrome thoracique, retinite, thrombophlebite. crises vaso-occlusives avec agrandissement du foie et de la rate
- hemolyse: anemie
- infection: secondaires aux infarctus de la rate
Lors du bilan d’une anémie, il faut:
- déterminer s’il s’agit d’une anémie régénérative ou pas en mesurant les réticulocytes.
- Relever les indices érthrocytaires pour la classification morphologique.
- Regarder les numérations leucocytaires et plaquettaires qui indiquent s’il s’agit d’une anémie isolée ou d’une pancytopénie.
- Examiner le contexte clinique qui nous donne une piste concernant l’origine de l’anémie ainsi que le bilan du fer, de l’hémolyse, des vitamines, d’un syndrome inflammatoire éventuel et le dosage de l’EPO (IR)
Les anémies macrocytaires peuvent être dues soit à:
- un trouble de la synthèse des acides nucléiques/ADN par carence en B12/folates
- une inhibition médicamenteuse de la DHFR nécessaire à la synthèse des acides nucléiques (anémie macrocytaires mégaloblastiques)
- d’autres anomalies non associées à la synthèse de l’ADN mais à la structure membranaire érythrocytaire (anémie macrocytaires non mégaloblastiques).
Anemie macrocytaire megaloblastiques
trouble de synthese de l’ ADN
causes: carence en vit B12, folates, medicaments (phenytoine, carbamazepine, phenobarbital, methotrexate
frottis: macroovalocytes et neutrophiles hypersegmentes
Anemie macrocytique non megaloblastiques
trouble de la constitution membranaire, retention d’eau
causes: hepatopathies, hypothyroidie, ethylisme, BPCO, syndromes myelodysplasiques, myelome multiple, grossesse
frottis: macrocytes et pas d’hypersegmentation des neutro
Quelles sont les causes les plus frequentes d’anemie macrocytaire
ethylisme et hepatopathies chroniques
What is pseudomacrocytose
MCV augmente a cause des anemies regeneratives donc reticulocytes
