Problem 16 Flashcards
Nouvelle definition d’AIT
« Épisode bref de dysfonctionnement neurologique lié à une ischémie focale cérébrale ou rétinienne, dont les symptômes cliniques durent typiquement moins d’une heure, sans preuve d’infarctus aigu »
basee sur la presence ou non des lesions a l’IRM
Role de l’IRM dans AIT
L’IRM, y compris l’IRM de diffusion, ne montre pas d’anomalie. En revanche, l’IRM de perfusion peut objectiver une hypoperfusion focale.
Manifestations cliniques d’un AIT
Dans le territoire carotidien, il peut s’agir d’un déficit moteur ou d’un trouble sensitif intéressant un hémicorps ou un membre, d’un trouble du langage, d’une cécité monoculaire transitoire.
Dans le territoire vertébro-basilaire, on peut retenir comme évocateurs un défi-cit moteur ou sensitif bilatéral, une ataxie de type cérébelleux. En raison du caractère peu spécifique de certaines manifestations, le diagnostic d’AIT dans le territoire vertébro-basilaire ne peut être retenu que si deux ou plus de ces mani-festations surviennent simultanément : vertige, diplopie, dysphagie, drop attack.
De même, un ictus amnésique ne peut être attribué à une ischémie dans le territoire vertébro-basilaire que s’il est associé à d’autres manifestations évocatrices. Certains symptômes, lorsqu’ils sont isolés, tels qu’une hémianopsie ou une dysarthrie, ne peuvent être attribués avec certitude au territoire carotidien ou vertébro-basilaire.
Quelles sont les 2 types d’AVC, lequel est le plus prevalent
ischemique (85%) et hemorragique
FR de l’AVC ischemique
age homme génétique (AF) ATCD d’AVC FA sténose carotidienne diabète tabac cholestérol migraine contraceptif
Criteres cliniques de l’ AVC
o Installation brusque
o Intensité maximale d’emblée (si AVC lacunaire : peut être progressif ou fluctuant sur quelques heures)
o Caractère focal des symptômes : doivent correspondre à un territoire vasculaire
o Caractère déficitaire des symptômes
Causes d’AVC
o Embolique et thrombotique artériel (20 – 30 %) : sténose athéromateuse de la carotide, artère vertébrale ou aorte, dissection, etc.
o Cardio-embolique (20%) : FA, thrombus sur akinésie suite à un infarctus, endocardite, paradoxal sur FOP, myxome, valve mécanique, etc.
o Lacunaires (20%) : microangiopathiques, surtout dus à l’HTA
o Autres causes :
▪ Thrombotique
• Vasculite systémique (lupus), infectieuse (méningite, HIV), vasculite de Horton
• Anomalie de la crase (mutation du fV, antiphospholipides, etc.)
• Anomalies hématologiques (drépanocytose, etc.)
▪ Vasospasme (HSA, drogues, médicaments, etc.)
▪ Hypoperfusion + athérome carotide (ou ailleurs)
▪ Embolies graisseuses/ gazeuses, tumorales, amniotiques, etc.
▪ Encéphalopathie mitochondriale
Epidemio AVC
environs 16’000/an en Suisse, dont 800 aux HUG
o 1ère cause d’invalidité acquise, 2ème cause de démence et 3ème cause de décès en EU
- Mortalité : 8 – 15% à 30 jours, 44% à 5 ans
Examens complementaires AVC
- Labo :
o Ht, Hb, thombocytes
o HGT -> hypoHGT peut imiter un AVC !!!
o Coagulation : PTT et TP
o Lipides : TG, cholestérol total, LDL et HDL - Imagerie :
o CT-scan natif -> ne permet pas de voir l’AVC en aigu mais d’exclure une hémorragie ou une autre cause (abcès, tumeur, etc.). Permet aussi de vérifier que AVC pas complètement constitué (si neurones déjà morts -> TTT sert à rien !)
o CT avec séquences angiographiques : permet de voir un mismatch : différence entre le flux et le volume sanguin dans une zone cérébrale -> correspond à la zone de pénombre (sauvable).
o IRM cérébrale au 3ème jour : recherche de lésions (hyperintenses)
o US des vaisseaux du cou et intracrâniens -> sténose ? - ECG (-> FA ?) : une FA peut être intermittente -> ECG peut passer à côté -> faire un enregistrement en continu -> R-test (sur une semaine) ou Holter (24h)
- Rx thorax : cardiomégalie (IC -> bas débit -> AVC)
ttt medicamenteux en stade aigu
- thrombolyse
- thrombectomie
Indications de la thrombolyse
o AVC < 4h30 (mais cible = < 30 minutes)
o Score NIH > 5, sauf si aphasie
o Neuroradiologie : absence d’hémorragie, d’oedème ou d’hypodensité prenant > 1/3 du territoire de l’artère cérébrale moyenne
Contre-indications de la thrombolyse
o Déficit clinique rapidement régressif
o AVC récent (moins de 3 mois)
o ATCD de trauma crânien ou de chirurgie récente (< 21 jours)
o Crise convulsive à l’installation de l’AVC
o TA > 185/110, HGT <2.5 ou > 22 mM, INR > 1.7, thrombocytes > 1.2mio/mm3
Indications de la thrombectomie
(jusqu’à 8h) : on va dans l’artère touchée avec un stent monté sur un ballonnet -> gonflé où thombus -> on le retire et le caillot vient avec
- Indications :
o Occlusion proximale (portion terminale de la carotide interne, de l’artère cérébrale moyenne (M1 et M2), de la cérébrale antérieure (A1) ou postérieure (P1) et du tronc basilaire)
o Timing depuis l’AVC :
▪ Si AVC < 4h30 : thrombolyse puis thrombectomie
▪ Si AVC entre 4h30 et 8h : thrombectomie uniquement
2eme etape de la prise en charge
Contrôle des paramètres neurologiques et généraux :
- Lit strict, hydratation (NaCl 0.9%), laisser à jeun
- Surveillance : neuro (NIH et GCS), TA, monitoring cardiaque, SpO2, HGT, T°C
- Prévention de la TVP (bottes anti-thrombotiques ou médicament) et de la bronchoaspiration
- Neuro-rééducation : Physio-, ergothérapie et logopédie à instaurer tout de suite
possible par l’entourage
Les mesures de prevention secondaire
- Antiagrégant plaquettaire (AAS ou clopidogrel : clopidogrel mieux mais il y a des PTs non-répondeurs !)
- Statines (but : LDL < 1.8mM)
- Après 48-72h : TTT de l’HTA -> but < 140/90 (idéal = 130/85 ou 120/80 si diabète)
- Selon évolution : TTT chirurgical ou stent de la sténose carotidienne à discuter : endartériectomie si sténose carotidienne > 50%
- Anticoagulation selon le cas (FA, valve artificielle, akinésie + thombus, etc.)
- Eliminer/ diminuer les FR : équilibrer diabète, stop tabac/OH/contraception ou TTT hormonal, TTT apnée du sommeil, activité physique, perte de poids, régime alimentaire, etc.
