POChP Flashcards
Patogeneza
przewlekłe zapalenie oskrzeli i oskrzelików
+
rozedma
nadprod. śluzu, zab. oczyszcz. rzęskowego, skurcz naczyń płucnych
Epidemiologia
- ściśle zw. z paleniem(80%)
- M>K
- początek > 40 rż.
- wg. WHO 3. przyczyna zgonów na świecie
POChP uwar. gen.
- <1% przypadków
- niedobór α₁-antytrypsyny
- zlecić badania w tym kierunku u chorych <45rż, nieapalących lub z dodatnim wywiadem rodzinnym
Czynniki ryzyka
- palenie
- bierne palenie
- przewlekłe zap. oskrzeli
- nadreaktywność oskrzeli/astma
- HIV
- przebyta gruźlica
- mała masa ur., zak. uk. oddech. w dzieciństwie
pre-POChP
Zmiany strukturalne lub czynnościowe ale BEZ UTRWALONEJ OBTURACJI
PRISm
- preserved ratio impaired spirometry
- FEV1/FVC>0,7 ale FEV1 lub FVC<80% wn/
Charakterystyka objawów
- mała zmienność nasilenia
- przewlekły kaszel
- odkrztuszanie plwociny - najwięcej po przebudzeniu
Objawy przedmiotowe
- wdechowe ustawienie klp (beczkowata)
- wypuk nadmiernie jawny
- ściszony szmer pęcherzykowy
- świsty, furczenia
- wydłużony czas wydechu
Blue bloater
- przeważa zapalenie oskrzeli
- mały napęd oddechowy
- mała duszność
- dobra tolerancja wysiłku
- hipowentylacja
- hipoksemia i hiperkapnia
- najcz. umierają z niewydolności serca
- otyły, spowolnienie metabolizmu
- dysfunkcja organów
Pink puffer
- przeważa rozedma
- duży napęd oddechowy
- duża duszność
- słaba tolerancja wysiłku
- hiperwentylacja
- prawidłowa gazometria
- najcz. umierają z ostrej niewydolności oddechowej w zaostrzeniu
- kachektyczny
Skale nasilenia objawów
CAT
CCQ
Skala nasilenia duszności
mMRC
0 - duszność przy dużym wysiłku
4- duszność uniemożliwia wyjście z domu, występuje przy prostych czynnościach
Powikłania
- niedożywienie
- anemia chorób przewlekłych
- osteopenia/osteoporoza
- prawokomorowa NS
- atrofia mięśni
Rozpoznanie
po inhalacji bronchodilatora
FEV1/FVC < 0,7
normalizacja FEV1/FVC po leku wyklucza rozpoznanie
Próba rozkurczowa
- może być wzrost FEV1 o 12% i 200ml
- ALE FEV1/FVC musi być <0,7 do rozpozniania
GOLD 1
lekka obturacja
FEV1>80%
GOLD 2
umiarkowana obturacja
FEV1 50-79%
GOLD 3
ciężka obturacja
FEV1 30-49%
GOLD 4
bardzo ciężka obturacja
FEV1<30%
Grupy chorych
- do 2022: A B C D
- teraz A B E
- A,B - małe ryzyko zaostrzeń
- E - duże ryzyko zaostrzeń
Grupa A
małe nasilenie objawów
( CAT<10, mMRC<2)
małe ryzyko zaostrzeń
LABA/LAMA
lub
SABA/SAMA gdy sporadyczna duszność
Grupa B
duże nasilenie objawów
(CAT≥10, mMRC≥2)
małe ryzyko zaostrzeń
LAMA+LABA
Grupa C
STARA
małe nasilenie objawów
duże ryzyko zaostrzeń ⩾2/rok
LAMA
Grupa D
STARA
duże nasilenie objawów
duże ryzyko zaostrzeń
LAMA/LAMA+LABA/LABA+GKSw
Grupa E
- duże ryzyko zaostrzeń
- LABA + LAMA
(u chorych z liczbą eozynofilów ≥300/µl rozważyć LABA + LAMA + GKSw)
Wskazania do domowego leczenia tlenem
PaO2 ⩽55mmHg/SpO2⩽88%
lub
PaO2 56-60mmHg/SpO2~88% + objawy NP/ZNS/Hct>55%
DLT >15h/d
Docelowe wartości SpO2
88-92%
Ocena ryzyka zaostrzenia
Na podstawie liczby zaostrzeń w ostatnim roku
- małe - 0 lub 1 zaostrzenie
- duże - ≥2 zaostrzenia lub hospitalizacja
Zaostrzenie
- zwiększenie NASILENIA DUSZNOŚCI I/LUB KASZLU Z ODKSZTUSZANIEM PLWOCINY w ciągu <14 DNI, którym mogą towarzyszyć TACHYPNOE I/LUB TACHYKARDIA (
- zwykle trwa 7-10 dni
Zaostrzenie lekkie
Wystarcza SABA + ew. SAMA
Zaostrzenie umiarkowane
Wymaga GKS p.o. lub antybiotyku
40mg prednizonu p.o. 5 dni
Zaostrzenie ciężkie
Wymaga hospitalizacji
Roflumilast
inhibitor PDE-4
poprawia czynność płuc
zmniejsza częstość zaostrzeń
u chorych z częstymi zaostrzeniami, FEV1<50% i przewlekłym prod. kaszlem
Badania czynnościowe i obrazowe
- spirometria
- pletyzmografia
- TLCO
- test 6-min marszu
- sercowo-płucna próba wysiłkowa
- RTG klp
- HRCT
Zmniejszenie TLCO
- POChP
- choroby śródmiąższowe
- nadciśnienie płucne
- rozedma
- alergiczne zapalenie pęcherzyków płucnych
- sarkoidoza
- samoistne włóknienie płuc
Skala CAT
co się ocenia
- częstość kaszlu
- zaleganie śluzu
- ucisk w klp
- zadyszka przy wchodzeniu w górę
- trudności z wyk. czynności domowych
- poczucie pewności przy wychodzeniu z domu
- sen
- energia do działania
każda rzecz 0-5pkt
≥10 pkt - duże nasienie objawów
Spowolnenie postępu choroby
Tylko całkowite zaprzestanie palenia - spowalnia tempo utraty FEV1
Leki rozszerzające oskrzela
Efekty
- zmniejszają duszność
- poprawiają tolerancje wysiłku
- zmniejszają ryzyko zaostrzeń
Leczenie LABA+LAMA skuteczniejsze niż monoterapia
LABA
- formoterol
- salmeterol
- indakaterol
- wilanterol
SABA
- fenoterol
- salbutamol
LAMA
- tiotropium
- glikopironium
- umeklidynium
w ciężkiej obutracji skuteczniej zapobiegają zaostrzeniom niż LABA
SAMA
ipratropium
Lek II wyboru
teofilina SR p.o.
GKSw
zalecane w celu zapobiegania zaostrzeniom w grupie E z Eos we krwi ≥ 300/µl
nie należy stosować w monoterapii
Utrzymywanie się duszności mimo leczenia
- monoterapia⭢LABA+LAMA
- zmiana inhalatora/leku
- poszukiwanie innych przyczyn duszności
- zintensyfikować leczenie niefarmakologiczne
Zaostrzenia mimo leczenia
- monoterapia⭢LABA+LAMA
- Eos≥300⭢ +GKSw
- roflumilast
- azytromycyna (u byłych palaczy)
Leczenie operacyjne
- wycięcie pęcherzy rozedmowych
- zabiegi zmniejszające objętość płuc
- przeszczepienie płuc (nie ma dowodów na przedłużenie życia)
Przyczyny zaostrzeń
- zakażenia
- wzrost zanieczyszczeń powietrza
- przerwanie leczenia przewlekłego
Zalecane szczepienia w POChP
- grypa
- pneumokoki
- rozważyć przypominające: krztusiec, półpasiec
- SARS-CoV-2
Podział zaostrzeń
Kryteria Anthonisena
Typ 1, 2, 3
Ma na celu podjęcie decyzji o włączeniu Atb
W jakim typie zaostrzenia antybiotyk
Typ 1- wszystkie 3:
- zwiększona duszność
- zwiększenie objętości plwociny
- ropna plwocina
Typ 2 - 2 z 3 ww. (do atb musi być ropna plwocina)
Przy konieczności wentylacji mechanicznej
Atb przy prawdopodobieństwie P. aeruginosa
ciprofloksacyna
5-7 dni
Monitorowanie
- spirometria ≥1x/rok
Ocena ryzyka zgonu z powodu chorób układu oddechowego
BODE
- BMI
- Obturacja - FEV1
- Dyspnea - mMRC
- Exercise capacity - 6-min. marsz.
