Pneumologia P2 Flashcards
Como é a estrutura do vírus influenza?
- Vírus encapsulado
- Material genético de RNA
- Matriz proteica que envolve o RNA
- Envelope externo lipídico com glicoproteínas de superfície com hemaglutinina e neuraminidase
Quais são os tipos de influenza?
A, B e C
O que é a mutação “antigenic drift”?
- São mutações de pontos do genoma, com alterações das glicoproteínas de superfície
- Determina uma nova variante viral
- É a responsável pelos surtos ou epidemias
- Ocorre no influenza A e B
O que é a mutação “antigenic shift”?
- É uma grande variação, com substituição de grande parte do genoma
- Ocorre a cada 10 ou 40 anos
- Determina o surgimento de um novo vírus
- Responsável pelas pandemais
- Ocorre somente com o influenza A
Qual é a fisiopatogenia do vírus influenza?
- Tem sazonalidade (inverno e início da primavera)
- Transmissão inter-humana por secreções respiratórias
- Período de transmissão: um dia antes até sete dias depois do início dos sintomas (criança pode ser maior)
- Período de incubação: um a quatro dias
Qual o quadro clínico da gripe?
- Quadro febril agudo com repercussão sistêmica
- Febre: sintoma mais importante, pode ser alta e com calafrios
- Sintomas sistêmicos: adinamia, mialgia, cefaléia e artralgia
- Sintomas respiratórios (vias aéreas superiores ou inferiores): surgem posteriormente
- Evolução benigna e autolimitada na maioria dos casos
- Duração habitual: 2 a 5 dias
Qual o principal marcador de gravidade em um caso de gripe?
Dispneia!!
FR > 25
Quem são as pessoas com fatores de risco para má evolução em casos de gripe?
- Portadores de doença crônica cardiovascular ou respiratória
- Diabéticos, nefropatas, imunodeprimidos e portadores de doenças hematológicas
- Residentes em asilos e creches
- Idade acima de 60 anos
- Idade abaixo de 2 anos
Quais são as complicações da gripe?
- Infecções bacterianas secundárias: sinusite, otite e pneumonia
- Pneumonia pelo Influenza
- Descompensação de doenças crônicas
- Outras: encefalite, Guillain-Barré, mielite transversa e pericardite
Como é o tratamento da gripe?
- Sintomáticos: analgésicos e antitérmicos. Evitar AAS em crianças (Síndr. de Reye)
- Drogas antivirais
Quais são as drogas antivirais com ação contra o influenza A?
Amantadina, rimantadina, zanamivir e olsetamivir
Quais são as drogas antivirais com ação contra o influenza B?
zanamivir e olsetamivir
Quem deve receber os antivirais?
- Pacientes com fatores de risco
- Pacientes com sinais de gravidade
Quais são as indicações para vacinação contra a gripe?
- Idade > 60 anos
- Residentes em asilos ou creches
- Moradores de rua
- Portadores de doença crônica
- Crianças que fazem uso de salicilato
- Imunodeprimidos
- Profissionais de saúde
- Co-habitantes de pessoas de alto risco
Quais são as contraindicações para vacinação contra a gripe?
- Doença neurológica em evolução
- Alergia verdadeira ao ovo
- Alergia ao timerosal
- Infecção febril aguda
Quais são so efeitos colaterais da vacina da gripe?
- Mais frequentes: dor e hiperemia local
- Febre baixa, mialgia e cefaléia podem ocorrer nas primeiras 24 horas
- A vacina não provoca gripe
Como é a estrutura do SARS-CoV-2?
- É um betacoronavírus
- Material genético de RNA
- Vírus envelopado
Como é a transmissão do SARS-CoV-2?
- Inter-humana
- Via respiratória por gotículas
- Indireta por contato com superfícies contaminadas
- Período de incubação: até 14 dias (média de 4 dias)
- Período de transmissão: fase sintomática da doença
Quais são os achados laboratoriais da COVID-19?
- Linfopenia (83%)
- Trombocitopenia (36%)
- Leucopenia (33%)
- Elevação de proteína C reativa
- Elevação de transaminases (menos comum)
Quais são os marcadores de gravidade da COVID-19?
- Idade
- Queixa de dispneia
- Presença de comorbidades
- Alteração de sinais vitais
- Hipoxemia
- Alterações radiológicas
Quais são as indicações para tratamento hospitalar em casos de COVID-19?
- Pacientes com dispneia relatada (?)
- Alteração de sinais vitais
- SpO2 < 95%
- Descompensação de doença de base
- Radiografia com envolvimento multilobar
Quais são os critérios para indicação de internação na UTI?
Critérios maiores:
- IRpA com necessidade de VM
- Choque com necessidade de drogas vasoativas
Critérios menores:
- Confusão/desorientação
- FR > ou igual a 30 irpm
- Hipotensão
- Hipotermia ( < 36º)
- PaO2/FiO2 < ou igual a 250
- Envolvimento multilobar
- Leucócitos < 4000 cels
- Plaquetas < 100.000
- Uremia (BUN > 20 mg/dl)
Quais sãos as infecções de vias aéreas superiores?
- Resfriado comum
- Rinossinusites
- Faringoamigdalites
- Otites
- Laringites
Quais são os principais agentes do resfriado comum?
Rinovírus, coronavírus e infuenza
Qual o quadro clínico do resfriado comum?
- Rinorréia
- Obstrução e prurido nasal
- Espirros
- Dor de garganta
- Mal estar, conjuntivite
- Febre é incomum em adultos, em crianças pode ocorrer febre baixa
- Duração: 3 a 7 dias
Qual a diferença entre o resfriado e a gripe?
Resfriado:
- Rinovírus, Adenovírus, Parainfluenza e Influenza
- Febre baixa ou ausente
- Sem repercussão sistêmica
- Sintomas de VAS
Gripe:
- Influenza
- Febre > 38º
- Repercussão sistêmica
- Sintomas de VAS e VAI
Como é a classificação das rinossinusites?
Duração dos sintomas:
- Aguda: até 4 semanas
- Subaguda: 4 a 12 semanas
- Crônica: > 12 semanas
- Recorrente: 4 ou mais episódios/ano
Quais são os fatores de risco para rinossinusites?
- Resfriado comum, Gripe (IVAS virais)
- Alterações anatômicas da VAS
- Alterações do transporte mucociliar
- Deficiências imunológicas
- Corpo estranho
- Infecções dentárias
- Rinite alérgica
Quais os principais agentes etiológicos das rinossinusites?
Agudas:
- Virais: rinovírus,influenza e parainfluenza (maioria da sinusites agudas)
- Bacterianas: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae e Moraxella catarrhalis
Crônicas:
- Polimicrobiana: anaeróbios, S aureus, Gram negativos (Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, Enterobacter spp, e Escherichia coli)
Qual é o quadro clínico das rinossinusites?
- Obstrução nasal
- Rinorréia purulenta anterior/posterior
- Dor/pressão facial
- Cefaléia
- Redução/perda do olfato
- Tosse
- Halitose, dor de garganta, mal estar e febre
Quais são os sinais maiores das rinossinusites?
- Rinorréia purulenta anterior/posterior
- Obstrução nasal
- Dor à pressão facial
- Congestão facial
- Hiposmia ou anosmia
- Febre
Quais são os sinais menores das rinossinusites?
Cefaleia Tosse Fagida Dor dentária Dor em ouvido, à pressão Halitose
Quais as complicações das rinossinusites?
- Orbitárias: celulite, abscesso subperiosteal, abscesso orbitário e trombose seio cavernoso
- Intracraniana: Meningite, abscesso e cerebrite
- Óssea: ostomielite
Quais os sinais de alerta que indicam uma complicação de uma rinossinusite?
- Ausência de resposta ao tratamento;
- Edema e/ou eritema palpebral;
- Alterações visuais;
- Cefaléia intensa
- Toxemia;
- Sinais meníngeos.
Qual é o tratamento das rinossinusites?
Pacientes sem uso de antibióticos nas últimas 6 semanas:
- Amoxicilina
- Amoxicilina/clavulanato
- Macrolídeos
- Cefaclor, cefuroxima
Uso de antibiticos nas últimas 6 semanas:
- Amoxicilina/clavulanato
- Quinolona respiratória
- Cefaclor, cefuroxima e cefpodoxima
Por 10 a 14 dias
Qual é o tratamento das rinossinusites na forma crônica?
- Clindamicina
- Amoxicilina/clavulanato
- Metronidazol + cefalosporina de 2ª geração (cafaclor ou cefuroxima)
- Moxifloxacino
Por 3 a 6 semanas
O que é a bronquite aguda?
Inflamação auto-limitada dos brônquios que ocorre frequentemente após uma infecção das vias aéreas superiores.
Quais os principais agentes da bronquite aguda?
Vírus (90% dos casos): Influenza A e B, Parainfluenza, Coronavírus, Rinovírus e Sincicial respiratório.
Bacterias: Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia penumoniae e Bordetella pertussis
Qual o quadro clínico da bronquite aguda?
- Tosse é o principal sintoma
- Duração acima de 5 dias e até 3 semanas
- Tosse seca ou produtiva (mucóide ou purulenta)
- Sibilos podem estar presentes
- Presença de febre é incomum (outro diagnóstico)
Quais são os diagnósticos diferenciais da bronquite aguda?
Bronquite crônica (DPOC) Asma Síndrome da gota pós-nasal (resfriado, rinite alérgica, rinossinusite) DRGE Pneumonia
Qual é o tratamento da bronquite aguda?
- Sintomáticos
- Anti-tussígenos se a tosse estiver muito intensa
- Broncodilatadores e corticoides em casos mais graves
Quando usar antimicrobianos em caso de bronquite aguda?
- Suspeita de coqueluche (macrolídeos)
- Portadores de comorbidades graves
- Pacientes com mais de 65 anos com quadro agudo de tosse e 2 ou mais dos critérios abaixo ou maiores de 80 anos com 1 ou mais das seguintes condições:
▫ Admissão hospitalar no ano anterior
▫ Diabetes tipo 1 ou 2
▫ História de insuficiência cardíaca congestiva
▫ Uso atual de corticóide oral
O que é o derrame pleural?
Acúmulo anormal de líquido ou ar no espaço pleural
Quais são as causas de derrame pleural?
- Aumento da permeabilidade da pleura (acontece principalmente em processos inflamatórios)
- Aumento da pressão capilar pulmonar (acontece mto na IC)
- Redução da pressão negativa intrapleural (pode acontecer em uma dispneia intensa)
- Redução da pressão oncótica (acontece baixa de proteínas como na desnutrição, insuf. hepática, etc)
- Obstrução do fluxo linfático (não há drenagem)
Quais são os sinais e sintomas de derrame pleural?
Sinais:
- Inspeção: abaulamentos e retrações
- Palpação: redução de expansibilidade
- Percussão: macicez
- Ausculta: redução do MRV
Sintomas:
- Relacionados à doença de base
- Dor torácica
- Dispneia: volumosos ou rápida formação
- Tosse: seca
Quais são os exames complementares que podem auxilar na confirmação do diagnóstico ou no diagnóstico diferencial de derrame pleural?
- Raio-x de tórax
- TC de tórax (auxilia no diagnóstico diferencial)
- Ultrassonografia (auxilia no diagnóstico e na quantificação do volume)
- Toracocentese (tem como objetivo a diferenciação em transudato e exsudato)
Qual a diferença entre transudato e exsudato?
- Transudato é quando tem um transbordamento de líquido para dentro do espaço pleural, é um líquido pobre em proteínas e rico em água.
- Exsudato é quando o líquido é inflamatório, ele secretou para dentro do espaço pleural e ele é rico em proteínas e células inflamatórias
O que é hemotórax, empiema e quilotórax?
- Hemotórax é derrame pleural com sangue
- Empiema: derrame pleural com aspecto de pus
- Quilotórax: derrame pleural com líquido acizentado (por obstrução linfática)
Quando deve se feita a toracocentese?
- Esclarecimento diagnóstico
- Associado à esvaziamento ou drenagem para alívio da dispneia
- Causa clínica definida como transudato
- Diagnóstico diferencial
- Alívio da dispneia
O que solicitar no líquido da toracocentese?
Exames básicos:
- Citologia, citometria, pesquisa de células neoplásicas, aspecto do líquido
Cultura para bactérias, gram, BAAR, fungos
Bioquímica: pH, glicose, colesterol, albumina, proteína, LDH
Exames direcionados à possível causa
- ADA, Amilase, triglicérides, marcadores neoplásicos, marcadores de doenças imunológicas
Quais são os critérios de Light?
Para ser transudato:
- Relação entre proteína do líquido pleural e sérica menor ou igual a 0,5
- Relação entre DHL do líquido pleural e sérica menor ou igual a 0,6
- DHL no líquido pleural >2/3 do limite superior no soro: não
Para ser exsudato:
- Relação entre proteína do líquido pleural e sérica > 0,5
- Relação entre DHL do líquido pleural e sérica > 0,6
- DHL no líquido pleural >2/3 do limite superior no soro: sim
Quais são as principais causas de transudato?
- Insuficiência cardíaca congestiva
- Embolia pulmonar
- Hipoalbuminemia/
- Desnutrição
- Diálise peritoneal
- Cirrose hepática
- Síndrome nefrótica
- Glomerulonefrite
- Neoplasias
Quais são as principais causas de exsudatos?
- Infecciosa
- Neoplasias
- Colagenoses
- Hemotórax
- Quilotórax
- Pancreatite
- Abcesso hepático . . .
Qual é o tratamento to derrameu pleural?
Depende da doença de base
Quando drenar o derrame pleural?
Quando for:
- Pneumotórax
- Hemotórax
- Quilotórax
- Empiema
- Derrame pleural extenso, recidivante e com sintomas
O que é um derrame pleural parapneumônico?
É um derrame pleural após uma pneumonia
Quais são as caracteríticas de um derrame parapneumônico não complicado?
- Exsudato
- Em geral de pequeno volume
- Presença de neutrófilos
- Se puncionado a cultura e o gram será negativo
- A conduta pode ser expectante
Quais são as caracteríticas de um derrame parapneumônico complicado?
- Exsudato
- Invasão de bactéria no espaço pleural
- Presença de neutrófilos, glicose baixa, pH acido, LDH e proteínas altos
- Odor fétido, gram com presença de bactérias
- Se for por anaeróbios, a cultura pode ser negativa
Quais são as caracteríticas de um empiema pleural?
- Mesmas características do complicado
- Presença de pus no espaço pleural
- Presença de fibrina e formação de lojas
- Pode acompanhar dor torácica, febre e sintomas da pneumonia
- Comunitária: Streptococus e anaeróbios
- Hospitalar: Gram negativos e Stafilococus
- É mais grave. Geralmente há uma evolução do não complicado para o complicado e depois para o empiema
O que é a decorticação pleural e quando ela pode ser feita?
É a retirada da pleura doente através de cirurgia aberta ou laparoscópica. É feita quando a drenagem não é suficiente para esvaziar o espaço pleural.
O que a pleurostomia?
É a realização cirúrgica de um buraco na parede do tórax para drenar essa secreção da pleura e isso fica aberto por meses. Após a drenagem o buraco é fechado
O que é o pneumotórax?
Presença de ar no espaço pleural.
Quais são os sintomas de pneumotórax?
Dispneia geralmente súbita
Tosse
Dor pleurítica
Agitação
Como é o exame físico no pneumotórax?
- Inspeção: redução da expansibilidade do lado do pneumotórax
- Palpação: FTV abolido
- Ausculta: MRV abolido
- Percussão: timpanismo importante
Como é a radiografia de tórax do pneumotórax?
- Ausência de trama
- Linha entre o pulmão e o espaço pleural
- Desvio de mediastino para o lado contrário da lesão (se for um caso mais grave)
Como é classificação do pneumotórax?
Quanto ao tamanho:
- Pequeno: <2cm medido no hilo
- Grande: > 2cm medido no hilo
OBS: 1cm = 49% do volume do tórax
Quanto ao tipo:
- Espontâneo Primário (quando não há nenhuma causa conhecida)
- Espontâneo Secundário (quando a pessoa tem uma doença que forma bolhas no pulmão, como por ex um DPOC)
- Traumático (acidentes)
- Iatrogênico (promovido por um profissional da saúde)
Quanto à pressão:
- Hipertensivo (há aumento da pressão) x Não-hipertensivo
Quais são as caracteríticas do pneumotórax espontâneo primário?
- Sem um evento precipitante
- Menos que 40 anos
- Masc. 5 a 8:1 fem.
- 50% são de grande tamanho
- Indivíduos longilíneos
- Pode haver uma doença pulmonar não diagnosticada
Fatores de risco:
- Tabagismo
- História familiar
- Síndrome de Marfan
- Presença de bolhas congênitas
O que fazer com um pneumotórax espontâneo primário?
Primeiro episódio:
- Pequeno com o paciente estável:
- Observação
- Se houver aumento: drenagem ou aspiração
- Grande com o paciente estável ou instável:
- Dreno fino ou intermediário
- Válvula de Heimlich
- Aspiração
Segundo episódio, situações de risco e fístula:
- Cirurgia: bulectomia + pleurodese (pleurectomia ou abrasão)
- Pleurodese com talco em suspensão
Quais são as caracteríticas do pneumotórax espontâneo secundário?
Doenças de vias aéreas:
- DPOC, bronquiectasia, fibrose cística e mal asmático;
Doenças infecciosas pulmonares:
- Tuberculose, pneumonia por Pneumocystis carinii , pneumonia por estafilococo, pneumonia necrotizante e abscesso pulmonar;
Doença pulmonar intersticial:
- Sarcoidose, fibrose pulmonar idiopática, histiocitose X, linfangioleiomiomatose e esclerose tuberosa;
O que fazer com um pneumotórax espontâneo secundário?
Pequeno com paciente estável:
- Observação internado
- Drenagem
Grandes com paciente estável:
- Drenagem com dreno fino e aspiração
- Drenos mais calibrosos em casos de fístula ou ventilação mecânica
Grandes com paciente instável:
- Dreno e aspiração
Fístula persistente por mais de 4 dias:
- Pleurodese com talco
- Cirurgia e pleurodese
- Toracoscopia
- Toracotomia axilar
Quais são as caracteríticas do pneumotórax traumático?
Geralmente causado por:
- Arma de fogo e arma branca
- Trauma fechado
- Contusão pulmonar
- Ruptura alveolar
O que fazer com um pneumotórax traumático?
- Drenagem com drenos calibrosos
- Oclusão da cavidade pleural e o ambiente externo
Quais são as caracteríticas do pneumotórax iatrogênico?
Geralmente causado por:
- Acesso venoso
- Broncoscopia
- Mediastinoscopia
- Toracoscopia
- Biópsias
O que fazer com um pneumotórax iatrogênico?
Drenagem com drenos calibrosos
Qual é a clínica do pneumotórax hipertensivo?
- Taquicardia
- Pulso paradoxal
- Agitação psicomotora
- Dor torácica
- Hipotensão
- Cianose
- Dispneia
- Desvio traqueal
- Hipersonoridade à percussão
- Ausência de murmúrio
Qual é o tratamento de um pneumotórax hipertensivo?
- Primeiro tem que transformar esse pneumotórax fechado em aberto pegando uma agulha e perfurar o tórax do paciente na altura do 3º espaço intercostal na região anterior
- Drenagem imediata
Qual é o fator emboligênico principal no TEP?
Trombos de TVP nos membros inferiores
Qual é a tríade de Virchow?
São fatores de risco para ter TEP
- Lesão endotelial
- Estase venosa
- Hipercoagulabilidade (ou trombofilia)
Qual é o tipo de insuficiência respiratória por trombo?
- Eu vou ter áreas ventiladas, mas não perfundidas. Então aumenta as áreas de espaço morto. Há um aumento da relação V/Q
Quais são os fatores de alto risco para TEP?
- Fratura de quadril
- Fratura de perna
- Prótese de quadril
- Prótese de joelho
- Cirurgia geral gde porte
- Trauma de grande porte
- Lesão medular
Quais são os fatores de médio risco para TEP?
- Artroscopia de joelho
- Cateter venoso central
- Quimioterapia
- I cardíaca crônica
- I respiratória crônica
- Reposição hormonal
- Anticoncepcional oral
- Neoplasia
- Sequela de AVC
- TEP ou TVP prévios
- Puerpério
- Trombofilias
Quais são os fatores de alto risco para TEP?
- Restrição ao leito >3 d
- Imobilidade sentado (ex. viagens)
- Idade avançada
- Cirurgia laparoscópica
- Obesidade
- Gravidez
- Veias varicosas
Quais são os fatores de risco hereditários?
- Fator V Leiden
- Deficiência de proteína C
- Anticardiolipina
- Deficiência de proteína S
- Deficiência de anti-trombina
Quando pensar em fator hereditário?
- TEV (tromboembolismo venoso) antes da sexta década (< 50 anos)
- História de TEV sem causa aparente ou recorrente
- Evento trombótico em sítio incomum (membro superior, etc.)
- História familiar de TEV, principalmente em jovens
Quais são os sintomas de TEP?
Vai depender do tamanho do trombo e da área afetada
- Dispneia súbita
- Infarto pulmonar - hemoptise, dor pleural, dispneia
- Cor pulmonale agudo com dispneia, hipotensão, estase jugular, hepatomegalia aguda e edema de MMII
- Morte súbita
Qual é a classificação do nível de gravidade do TEP?
Maciço ou alto risco = instável:
- Se a PAS < 90 mmHg por mais de 15 min com queda de mais de 40 mmHg da PA basal
OU
- Se tiver necessidade de drogas vasoativas para manter a PA elevada
Submaciço = estável
- Indicativos de sobrecarga direita em exames
Sem sobrecarga de VD
Quais são os diagnósticos diferenciais de TEP?
Pulmonares:
- Pneumonia
- Exacerbação de DPOC
- Pneumotórax
- Derrame pleural
- Vasculites
- Colagenoses
Cardiovasculares:
- S. coronarianas agudas
- Edema agudo de pulmão
- Pericardite
- Taquiaaritmias
- Dissecção da aorta
Sepse
- SIRS
Quais são os exames auxiliares no diagnóstico de TEP?
- Rx de tórax
- Eletrocardiograma
- Ecocardiograma
- Gasometria
- BNP, pró-BNP e troponina (são indicadores de IC e quando presentes indicam pior prognóstico)
- D-dímero (ELISA)
Como é o Rx de tórax no TEP?
- Pode ser normal, isso não exclui o diagnóstico
Pode ter:
- Oligoemia (ausência de trama vascular) - Sinal de Westermark
- Imagem de consolidação - Sinal de Hampton
- Atelectasia, derrame pleural
- Aumento da artéria pulmonar
Como é o eletrocardiograma no TEP?
- S1Q3T3 (onda S negativa em D1, e onda Q e T invertida em D3) <10% e indica pior prognóstico
- Fibrilação atrial
- Bradi e taquicardias
- Bloqueio de ramo direito
- Alterações de ST
- Inversões de T em II, III, aVF
Como é o ecoocardiograma no TEP?
Sinais de hipertensão arterial pulmonar:
- Medida da pressão
- Aumento de AD, VD e Artéria Pulmonar
- Insuficiência tricúspide
- Forame oval aberto
Quantificação da gravidade pela pressão
Trombo intracavitário ou em artéria pulmonar
Como é a gasometria no TEP?
- Hipoxemia -> aumenta mortalidade
- Alcalose respiratória/ acidose respiratória
- P(Alveolar - arterial)O2 alargada
*20% - gasometria arterial normal
Como o D-dímero ajuda no diagnóstico de TEP?
Ele é principalmente excluitivo, se ele der positivo não indica TEP. Tem mais valor se der negativo
- Alto valor preditivo (-): excluir TEP
- Baixo valor preditivo (+): não confirma TEP
Quais são os exames que buscam o diagnóstico definitivo de TEP?
- USG com Doppler de membros inferiores
- Angiotomografia de tórax
- Cintilografia pulmonar de ventilação/perfusão
- Arteriografia pulmonar (seria o padrão ouro, mas tem alto risco de efeitos adversos)
Como é a angiotomografia de tórax no TEP?
- Falhas de enchimento vascular confirmam a TEP
- Falso negativo é raro
- Diagnóstico diferencial
- Se inconclusivo – realizar cintilografia
- Contra indicado em Insf. Renal e alergia a contraste iodado
- Índice VE/VD>0,5
Como é o escore de Wells?
Soma pontos dos itens abaixo:
- Hemoptise - 1
- História prévia de TEP/TVP - 1,5
- Imobilização (maior ou igual a 3 dias) ou cirurgia nas últimas 4 semanas - 1,5
- Neoplasia ativa - 1
- FC > 100 BPM - 1,5
- Sinais clínicos de TVP (empastamento, dor à palpação) - 3
- Não há outro diagnóstico mais provável do que TEP - 3
Probabilidade:
- Baixa: < 2 pts
- Moderada: 2 - 6 pts
- Alta: > 6 pts
Quais são os critérios de exclusão para TEP?
- Idade < 50 anos
- Sem hemoptise
- Sem história prévia de TVP/TEP
- Sem trauma/cirurgia com hospitalização nas últimas 4 semanas
- Sem uso estrogênio
- FC < 100 bpm
- Sat ≥ 95%
- Ausência de edema unilateral de perna
Como deve ser a conduta de exames baseado no escore de Wells?
Baixa probabilidade:
- Verificar se há critérios de exclusão, se sim a embolia é excluída.
- Se não, faz D-dímero
- Se D-dímero positivo faz angioTC
- Se for inconclusiva faz cintilografia
- Se inconclusiva faz outros exames auxiliares
Moderada probabilidade:
- Já começa no D-dímero
Alta probabilidade:
- Ja começa na agioTC
Quais são as medidas gerais para tratamento de TEP?
- Oxigenoterapia – SatO2 ≥ 90%
- Suporte ventilatório
- Acesso venoso
- Ressuscitação volêmica
- Drogas vasoativas
- Deambulação precoce
Como é o tratamento de TEP no paciente estável?
Se o paciente tem baixa probabilidade de TEP:
- Exames < 24 horas - aguardar exames
- Exames > 24 horas - anticoagulação até realização de exames
Se o paciente tem média probabilidade de TEP:
- Exames < 4 horas - aguardar exames
- Exames > 4 horas - anticoagulação até realização de exames
Se o paciente tem alta probabilidade clínica de TEP:
- Começamos a anticoagulação imediatamente, antes mesmo dos exames diagnósticos
Como avaliar o risco de sangramento nos pacientes com TEP?
Baixo risco = 0 fatores
Moderado risco = 1 fator
Alto risco = 2 ou mais fatores
> (65) 75 anos Sangramento prévio Câncer Metástase Insuf renal Insuf hepática AVC Trombocitopenia Diabetes Anemia Terapia antiplaquetária Distúrbio de coagulação Alcoolismo Quedas frequentes Cirurgia recente Baixo status funcional
Quais são os anticoagulantes que podem ser usados na anticoagulação inicial (0 a 10 dias)?
- Heparina de baixo peso molecular
- Heparina não fracionada
- Fondaparinux
- Anticoagulantes orais inibidores Xa e inibidores diretos da trombina
Quais são os anticoagulantes que podem ser usados na anticoagulação a longo prazo?
- Warfarina
- Anticoagulantes orais inibidores Xa: Rivaroxabana, Apixabana, Edoxabana
- Inibidores diretos da trombina: Dabigatrana
- Heparina de baixo peso molecular
- Fondaparinux
Por quanto tempo manter a anticoagulação?
Anticoagulação a longo prazo – por 3 a 6 meses:
- TEP de fatores de risco removíveis
- TEP de causa não determinada primeiro evento
Anticoagulação definitiva:
- Presença de fatores de risco não removíveis
- TEP de causa não determinada segundo evento
- TEP/TVP de repetição
Trombofilias
Quais são os critérios para tratamento domicilar da TEP sem internação?
- Baixo risco de óbito - sPESI
- Sem uso de oxigênio
- Bom controle da dor
- Bons sinais vitais e nível de consciência
- Baixo risco de sangramento
- Sem comorbidades importantes
- Ausência de TVP e TEP associados
Quando usar a heparina não fracionada?
- Uso preferencial em pacientes obesos
- Pacientes instáveis em UTI
- Pacientes com necessidade de procedimentos invasivos
- Pacientes com risco elevado de sangramentos
- Pacientes com insuficiência renal
Quando usar o filtro de veia cava?
- Contraindicações ou complicaçoes na anticoagulação
- Recidivas de TEP com anticoagulação adequada
- TEP maciça
- Embolectomia
- TVP proximal com alto risco de TEP
Como é o tratamento do paciente instável?
Usamos tromboembolíticos:
- Alteplase – tPA – ativador de plasminogênio: 100mg em duas horas
- Estreptoquinase – ativador de plasmina: 250.000UI em 30min – 100.000UI/h em 24h
- Uroquinase – ativador de plasmina: 4.400UI/kg em 10min – 4.400UI/kg/h em 12h
Como é feita a administração de trombolíticos?
- Acesso venoso periférico
- Evitar procedimentos invasivos
- Infusão contínua
- Interromper heparina duratne a infusão
Quais são as contraindicações ao uso dos trombolíticos?
- Neoplasias intracranianas
- Cirurgias ou traumas intracranianos ou espinhais recentes
- AVEH, sangramentos ativos
- AVEi nos últimos 3 meses
O que é bronquiectasia?
É uma doença respiratória crônica das vias aéreas inferiores caracterizada anatomicamente pela dilatação e distorção irreversível dos brônquios, resultante da destruição dos componentes elásticos e musculares da sua parede
Quais são os dois elementos fundamentais da fisiopatogenia da bronquiectasia?
- Agressão infecciosa
- Deficiência na depuração (eliminação) das secreções brônquicas
Qual é a fisiopatogenia da bronquiectasia?
Há um evento inicial ou uma deficiência na eliminação de secreção -> Lesão do sistema mucociliar -> acúmulo de muco e bactérias -> seleção de bactérias virulentas -> processo inflamatório crônico -> redução da depuração brônquica -> infecções recorrentes -> bronquiectasias.
Quais são as possíveis etiologias para a bronquiectasia?
Congênita:
- Deficiências de elementos da parede brônquica
- Sequestro pulmonar (pulmão anômalo que não funciona adequadamente e se infecta com muita facilidade)
Obstrução brônquica:
- Corpo estranho, neoplasia, adenopatia hilar, impactação mucóide, DPOC ou asma
Pneumonite inflamatória:
- Aspiração de conteúdo gástrico ou substâncias cáusticas, inalação de gases tóxicos
Resposta imunológica exacerbada:
- Aspergilose broncopulmonar alérgica, artrite reumatóide, Sjogren
Deficiência imunológica:
- Hipogamaglobulinemia, deficiência de IGA, SIDA
Deficiência muco-ciliar:
- Discinesia ciliar primária, fibrose cística, discinesia ciliar secundária (asma, tóxica, bactérias)
Pós infecciosa
Outras:
- Síndrome sinusobronquial
- Idiopática
Como é a a apresentação clínica da bronquiectasia?
- Evolução crônica
- Tosse produtiva persistente
- Episódios de exacerbação com necessidade de antibioticoterapia (“pneumonias”)
- Dispneia (estágio mais avançado)
Quais podem ser os achados clínicos de uma bronquiectasia estável?
No exame físico:
- Creptações – 75% dos casos
- Sibilos – 22% dos casos
- Baqueteamento digital – 02% dos casos
O que é a bronquiectasia seca?
- É um bronquiectasia em ápice, com tosse seca e hemoptise.
- É sequela da tuberculose pulmonar
O que acontece na exacerbação da bronquiectasia?
- Intensificação aguda dos sintomas
- Piora da tosse, volume e purulência do escarro
- Surgimento ou piora da dispneia
- Sibilos, hemoptise
- Adinamia e Febre
Quais são os principais agente etiológicos das exacerbações da bronquiectasia?
Doença em fase inicial: - Streptococcus pneumoniae - Haemophilus influenzae Doença avançada: - Pseudomonas aeruginosa - Staphylococcus aureus
Como é feito o diagnóstico da bronquiectasia?
Exames de imagem:
- Confirmação do diagnóstico (tem baixa sensibilidade e especificidade para o diganóstico)
Exames auxiliares:
- Investigação etiológica
- Determinar gravidade
Quais são as alterações que aparecem no raio-x de tórax na bronquiectasia?
- Pode ser normal na fase inicial da doença
- Imagens paralelas ou “linhas de trem” – por espessamento das paredes brônquicas
- Imagens anelares
- Atelectasias laminares
- Hiperinsulflação dos segmentos adjacentes
Quai é o exame de escolha para diagnóstico de bronquiectasia?
- TC de tórax
Quais são os achados na TC de tórax na bronquiectasia?
- Diâmetro do brônquio maior 1,5 vezes o vaso adjacente (anel de sinete)
- Imagens lineares e anelares
- Espessamento das paredes brônquicas
- Perda da redução do calibre dos brônquios na periferia.
- Hipertransparência: “air trapping”
Quais são os exames auxiliares para a pesquisa de bronquiectasia?
- Dosagens de imunoglobulinas
- Sódio e cloro no suor
- Biópsia de epitélio respiratório
- Espermograma
- Pesquisa de BAAR no escarro
- Avaliação nutricional e função pulmonar
- Broncoscopia
Como é o exame de função pulmonar na bronquiectasia?
- Fases iniciais: distúrbio obstrutivo (VEF1 reduzido e VEF1/CVF reduzido)
- Fases avançadas: distúrbio restritivo (CVF reduzido com VEF1/CVF normal)
O que é a fisioterapia respiratória?
- Técnicas para aumentar o clearance das vias aéreas é recomendada para todos pacientes
- Benefícios:
- Melhora da qualidade de vida
- Redução das exacerbações
Para que serve a reabilitação na bronquiectasia?
- Programa de exercícios aeróbicos. É recomendado para todos os pacientes com redução da capacidade de exercício
- Benefícios:
- Aumento da tolerância ao exercício
- Melhora da qualidade de vida e sintomas
Como é feita a prevenção de exacerbações?
- Imunização contra influenza e pneumococo
- Uso prolongado de antibiótico
- Tratamento adequado das exacerbações
Como deve ser feito o uso prolongado do antibiótico na bronquiectasia?
- Indicação: pacientes com > 3 exacerbações/ano
- Esquema: aminoglicosídeo inalatório ou macrolídeo oral
- Benefícios: redução das exacerbações, redução dos sintomas
- Cuidados: eventos adversos e resistência
Como deve ser feito o tratamento da exacerbação da bronquiectasia?
- Antibioticoterapia sistêmica de acordo com estádio da doença e culturas do escarro
- Corticóide sistêmico
- Broncodilatador inalatório
Quando pode ser feito o tratamento cirúrgico na bronquiectasia?
- Doença localizada
- Boa reserva funcional
- Sem melhora com medidas clínicas
- Paciente com hemoptises
Qual é o tratamento adjuvante de manutenção?
Corticoide inalatório NÃO É RECOMENDADO
Broncodilatador inalatório contínuo deve ser em casos individuais
Agentes mucolíticos podem ser usados em caso de dificuldade de expectoração
