Hematologia P3 Flashcards
O que são doenças mieloproliferativas crônicas (DMC)?
São doenças que surgem da célula tronco da medula óssea com proliferação clonal* de um ou mais componentes hematopoiéticos e em certos casos no fígado e baço (hematopoiese extra-medular)
*Quer dizer que a célula tronco começa a produzir um tipo específico de célula
Quais são as DMCs não leucêmicas?
- Policitemia vera
- Trombocitemia essencial
- Mielofibrose primária
Quais são as DMCs leucêmicas?
- Leucemia mieloide crônica
* Tem outras, mas não vão ser comentadas
Quando suspeitar de doenças mileoproliferativas crônicas?
- Mãos escurecidas (eritrocianose ou cianose rúbrea). Também pode aparecer na língua e mucosa conjuntival
- Vermelhidão na face e na conjuntiva (pletora facial)
- Aumento expressivo do hematócrito, das hemoglobinas e das hemácias e alterações significativas nas plaquetas e leucócitos (policitemia = aumento dos glóbulos vermelhos)
Paciente com esplenomegalia e com aumento de leucócitos com desvio à esquerda, aumento de plaquetas (leucemia mieloide crônica)
Plaquetas muito aumentadas, leucócitos podem estar aumentados ou não, pode ter uma anemia discreta ou não. (Trombocitemia = excesso de plaquetas. Separar a primária ou essencial da secundária)
Esplenomegalia muito evidente com alteração nos leucócitos, plaquetas e anemia. Pode ter um desvio a esquerda sem quadro infeccioso aparente e a presença de eritoblastos (hemácias nucleadas) na periferia - Reação leucoeritroblástica (RLE). (Mielofibrose)
Quais são as fisiopatologias das DMCs?
- Acontece da MO
- Aumento de leucócitos = leucemia mielóide crônica
- Aumento da produção de hemácias = policitemia vera
- Aumento de plaquetas = trombocitopenia
- Alteração do microambiente da medula formando grande áreas de fibrose = mielofibrose
**Elas podem migrar de uma para a outra!!
Quais são os tipos de policitemia?
- Primária = policitemia vera
- Secundária
- Grandes altitudes, DPOC, cardiopatia, maior produção de eritropoietina que pode ter causa renal (hidronefrose, isquemia, cisto, carcinoma) ou tumoral (mioma, CA fígado, hemangioma cerebelar)
Quais são as manifestações clínicas da policitemia vera?
- Hiperviscosidade, hipervolemia, hipermetabolismo, cefaleia, dispneia, visão turva, sudorese noturna, prurido principalmente após banho quente, facies pletórica, cianose rubra, engurgitamento venoso da retina
Quais são os achados laboratoriais da policitemia vera?
- Aumento Htm - Hb - Htc
- Lecocitose Neutrofilia e trombocitose (50%)
- FAL alta
- Aumento B12
- MO Hipercelularidade
- Aumento ácido úrico - SaO2 > 92%
- Citogenética deleção 5 e 20, trissomia 8 e 9
- Biologia molecular: PCR para JAK2 (90%)
Quais são os critérios para diagnóstico de policitemia vera?
CRITÉRIOS MAIORES
1- HOMEM HEMOGLOBINA > 16,5 g/dl – HEMATÓCRITO > 49%
- MULHER HEMOGLOBINA > 16,0 g/dl - HEMATÓCRITO > 48%
- BIÓPSIA DE MEDULA ÓSSEA REVELANDO HIPERPLASIA
ERITROCITICA OU PANMIELOSE - PRESENÇA DA MUTAÇÃO JAK 2
- AUMENTO DA MASSA ERITROCITARIA > 25%
CRITÉRIO MENOR
1. ERITROPOIETINA REDUZIDA
DIAGNÓSTICO = 3 CRITÉRIOS MAIORES OU
2 CRITÉRIOS MAIORES E O MENOR
Qual é o tratamento da policitemia vera?
- Flebotomia = sangria terapêutica, retirar sangue.
- Hidroxiureia = um quimioterápico que vai reduzir as células produtoras de hemácia
- Interferon: muitos efeitos colaterais
- Tratar as complicações: úlcera gástrica, trombose, etc
O que é a trombocitemia essencial?
- Aumento persistente das plaquetas acima de 450.000/mm³
- É necessário dosar as plaquetas pelo menos 3 vezes em dias diferentes e é preciso excluir as trombocitoses reacionais*
- Causas: Hemorragia - traumatismo - pós-operatório - deficit de ferro
tumores malignos - infecções crônicas - colagenoses -esplenectomia
Como é a clínica da trombocitemia essencial?
- Eromboses
- Eritromelalgia (dor nas extremidades e geralmente ela fica avermelhada)
- Esplenomegalia (40%)
hemorragia (?)
Quais são os achados laboratoriais da trombocitemia essencial?
Trombocitose acima 450.000/mm3. Hiperplasia
megacariocítica na medula óssea - plaquetas gigantes -Citogenética excluir a fusão BCR/ABL (Cromosasoma
Philadelpha) Biologia molecular; PCR JAK2 50%)
Quais são os critérios para diagnóstico da trombocitemia essencial?
CRITÉRIOS MAIORES
1-CONTAGEM DE PLAQUETAS >450 MM3
2- BIÓPSIA DE MEDULA ÓSSEA: PROLIFERAÇÃO
MEGACARIOCÍTICA, COM MATURAÇÃO E
NÚCLEOS HIPERLOBULADOS. FIBROSE
RETICULÍNICA INFERIOR AO GRAU 1.
3- NENHUM CRITÉRIO DE OUTRA NMP
4- PRESENÇA DE MUTAÇÃO JAK OU CALR OU MPL.
CRITÉRIOS MENORES
1-Presença de um marcador clonal
2- ausência de evidência de trombocitose reativa
Qual é o tratamento da trombocitemia essencial?
- Aspirina
- Hidroxiureia
- Anagrelida (bloqueia a produção de plaquetas)
- Interferon
O que é a mielofibrose primária?
- Fibrose generalizada e progressiva da medula óssea
secundária a hiperplasia de megacariocitos anormais e com
desenvolvimento de hematopoiese extra-medular (fígado-baço =
metaplasia mieloide) - Sinônimos = metaplasia mieloide agnogênica - mielofibrose
idiopática,mieloesclerose - mielofibrose com metaplasia
mieloide
Qual é a clínica da mielofibrose primária?
- Aparecimento insidioso
- Esplenomegalia
- Hipermetabolismo (causa aumento do ácido úrico)
Quais são os achados laboratoriais na mielofibrose primária?
Anemia. Leucocitose e trombocitose no início.
Fase final: - Leucopenia e trombocitopenia - Reação leucoeritroblastica (importante) - Células em lágrima (importante) PATOGNOMÔNICO - Punção medular dificil (seca) por causa da fibrose - Biopsia de medula óssea = fibrose - Colaração reticulina aumentada. - Baixa de folato - Aumento do ácido úrico - Aumento LDH
Quais são os critérios diagnósticos da fase pré-fibrótica da mielofibrose primária?
CRITÉRIOS MAIORES
1- BIOPSIA DE MEDULA ÓSSEA: PROLIFERAÇÃO MEGACARIOCÍTICA
COM ATIPIA E GRAU 1 DE FIBROSE RETICULÍNICA. AUMENTO DA
CELULARIDADE GRANULOCÍTICA E DIMINUIÇÃO DA ERITROPOÉTICA.
2- NENHUM CRITÉRIO DE OUTRA NMP
3- PRESENÇA DA MUTAÇÃO JAK2OU CALR OU MPL; OU PRESENÇA DE
OUTRO MARCADOR CLONAL OU AINDA AUSÊNCIA DE CAUSAS
REATIVAS DE FIBROSE MEDULAR.
CRITÉRIOS MENORES
1-LEUCOERITROBLASTOSE
2- ANEMIA
3-ESPLENOMEGALIA PALPÁVEL
4-AUMENTO DO NÍVEL SÉRICO DE LDH
Diagnóstico com 3 maiores ou 2 menores e 1 maior
Quais são os critérios diagnósticos da fase fibrótica da mielofibrose primária?
CRITÉRIOS MAIORES
1- BIOPSIA DE MEDULA ÓSSEA: PROLIFERAÇÃO
MEGACARIOCÍTICA COM ATIPIA E GRAU 2 DE FIBROSE
RETICULÍNICA.
2- NENHUM CRITÉRIO DE OUTRA NMP
3- PRESENÇA DA MUTAÇÃO JAK2OU CALR OU MPL; OU PRESENÇA
DE OUTRO MARCADOR CLONAL OU AINDA AUSÊNCIA DE CAUSAS
REATIVAS DE FIBROSE MEDULAR.
CRITÉRIOS MENORES
1-LEUCOERITROBLASTOSE
2- ANEMIA
3- ESPLENOMEGALIA PALPÁVEL
4- AUMENTO DO NÍVEL SÉRICO DE LDH
5- LEUCOCITOSE >11X 109 /L
Como é o tratamento da mielofibrose primária?
- SINTOMÁTICO
- TRANSFUSÕES
- RADIOTERAPIA (não é muito usado mais, pois não tem muitos resultados bons)
- ESPLENECTOMIA
- HIDROXIUREIA
- RUXOLITINIB
(JAKAVI) - anticorpo monoclonal - TMO - TCTH
O que são os linfomas? E quais seus tipos?
- São neoplasias malignas que atingem os linfócitos. São predominantemente ganglionares, mas podem ser extra ganglionares também
- Linfomas de Hodgkin e não Hodgkin
Quais são os sintomas sistêmicos causados pelos linfomas?
- Febre sem causa aparente
- Prurido persistente pelo corpo
- Sudorese noturna
- Linfonodomegalia indolor
- Tosse ou dispneia
- Perda de peso (mais de 10%) e cansaço
O que é o linfoma folicular e o linfoma difuso?
Os linfonodos são formados por vários folículos circundados pela zona do manto. Quando o linfoma mantém os folículos íntegros ele é um linfoma folicular, se ele destrói os folículos ele é chamado de difuso
Quais são as características de um linfonodo maligno?
- Endurecido, indolor, aderido aos planos profundos, não somem e aumentam com o tempo
Quais são as características de um linfonodo benigno?
- Móvel, eslástico, doloroso, não aderido
Como é feito é o diagnóstico dos linfomas?
- Com biópsia, histopaologia e imunohistoquímica
- Os linfomas não Hodgkin vão ter linfócitos B ou T
- Os linfomas de Hodgkin vão ter as células de Reed Sternberg (CD15 e 30)
Quais são os marcadores imunohistoquímicos dos linfócitos B?
- CD10, 19, 20, 22, 23 e imunoglobulinas
Quais são os marcadores imunohistoquímicos dos linfócitos T?
- CD2, 3, 5, 7, 8 e outros
Quais são as etiologias do linfoma não hodgkin?
- Vírus epstein baar
- HTLV-1
- Vírus do herpes 8
- H. pylori
- Virus da hepatite C
- Radiações
- Alterações cromossômicas
Quais são as etiologias do linfoma hodgkin?
- O mais envolvido é o vírus epstein baar
Quais são os cofatores que contribuem para o desenvolvimento de linfomas?
- Imunodeficiência
- Imunossupressão
- Transplantes
Quais são as principais características do linfoma não-hodgkin?
- Ele tende a ser mais disseminado
- Tem apresentação ganglionar em 60-70% das vezes
- Tem maior prevalência em homens
- Aparece em qualquer idade
- Pode ocorrer leucemização
- Tem progressão linfática e hematogênica
- Pode ter invasão da medula óssea
- Pode ou não apresentar sintomas constitucionais (febre, emagrecimento, sudorese noturna)
- Pode ter massa mediastinal
- Pode ter invasão do SNC. Se ela for primária, está muito relacionada com o HIV
- É frequente ter acometimento de orofaringe
- No TGI é mais frequente que o linfoma hodgkin
- É mais comum que o linfoma hodgkin
Quais são as principais características do linfoma hodgkin?
- Tende a ser localizado
- Tem apresentação ganglionar em 90% das vezes
- Tem prevalência maior em homens
- Acomete principalmente entre 15 e 40 anos e acima de 55 anos
- Geralmente não tem leucemização
- Tem progressão linfática
- É raro invasão da MO
- Pode ou não apresentar sintomas constitucionais (febre, emagrecimento, sudorese noturna)
- É mais raro ter massa mediastinal, mas pode ter
- É raro ter invasão do SNC
- É raro ter acometimento da orofaringe
- No TGI é menos frequente que o linfoma não hodgkin
Quais são os exames que devem ser realizados ao ter um diagnóstico de linfoma?
- Exames hematológicos
- Exames bioquímicos: LDH, B2 microglobulina, etc
- Imagem: RX, CT, RMN, USG, PETC SCAN (melhor exame a ser realizado, mas é caro. Se não tiver como, faça tomografia ou ressonância)
- Biópsia de MO
Como é o estadiamento dos linfomas?
Ele é baseado em uma linha imaginária que passa na altura do diafragma.
- Quando tem gânglios só de um lado do diafragma, em cadeia única é estágio 1
- Quando tem mais de uma cadeia comprometida é estágio 2
- Quando tem comprometimento supra e infradiafragmático é estágio 3
- No estágio 4 você tem invasão da medula óssea, fígado, osso, pulmão, tem comprometimento de vísceras
Se não tiver nenhum sintoma constitucional é classificado como A, se tiver é classificado como B
Quais são as características do linfoma não-hodgkin indolente (baixo grau)?
- 30-40% dos casos
- Crescimento lento
- Morfologia folicular
- É mais disseminado
- Tem sobrevida de > 5 anos sem tratamento
- Geralmente não tem cura
Quais são as características do linfoma não-hodgkin médio/alto grau?
- 60/70% dos casos
- Tem crescimento acelerado
- Morfologia difusa
- É mais localizado
- É mais frequente tem comprometimento extra-nodal
- Tem sobrevida de < 2 anos sem tratamento
- Pode ser curado
Quais são os principais tipos de linfoma não-hodgkin?
- Linfoma de célula de manto
- Linfoma de Burkitt
- Linfoma MALT
- Micose fungoide
- Síndrome de sezary
- Linfoma anaplásico
Quais são as classificações do linfoma hodgkin?
- Predominância linfocítica nodular
- Forma clássica:
- Predomiância linfocítica
- Esclerose nodular
- Celularidade mista
- Depleção linfocitária
Como é o tratamento dos linfomas?
- Quimioterapia
- Radioterapia
- Anticorpo monoclonal
- Cirurgia: só biopsia
O que é a leucemia?
Aguda: Proliferação neoplásica clonal e generalizada com bloqueio maturativo (predomínio de células jovens, imaturas. Tem anaplasia (parada da maturação) e displasia (alteração da morfologia da célula).
- Se for de granulócitos: mieloblastos, promielócitos e mielócitos
- Se for de monócitos: monoblasto, promonócito e monóito
- Se for de eritrócitos: pró-eritroblastos e basófilos
- Se for de linfócitos: linfoblastos
Crônica: hiper-produção de células hematopoiéticas maduras com substituição difusa da medula óssea e envolvimento de outros órgãos (predomínio de células maduras)
*Se for de granulócitos: metamielócitos, bastonetes e segmentados
Quais são as 3 formas prinicipais de leucemias agudas?
- Mieloide
- Linfoide
- Bifenotípica (medula e linfócitos)
Quais são as principais formas de leucemias crônicas?
- Mieloide
- Linfoide
Quais são as características clínicas da leucemia?
- Esplenomegalia
- Febre sem origem determinada
- Petéquias ou equimoses
- Adenopatia
- Hipertrofia gengival
- Dores articulares
- Hepatomegalia
- Palidez
- Outros
Quais são os fatores de risco para o desenvolvimento de leucemia?
- Radiação ionizante
- Agentes químicos
- Retrovírus
- Anormalidades cronossomicas
- Hereditariedade
- Imunodeficiência
- Disfunção crônica da MO
Como é o feito o diagnóstico das leucemias?
- Morfologia e citoquímica
- Imunofenotipagem
- Citogenética (cariótipo)
- Biologia molecular
Quais são as características da leucemia aguda?
- Pode ter uma síndrome:
- Anêmica
- Infecciosa
- Hemorrágica
- Organomegálica
O que se espera encontrar no hemograma de uma pessoa com leucemia aguda?
- Anemia
- Trombocitopenia
- Leucometria: pode estar aumentada, normal ou diminuída
- Células joves atípicas
- Blastos
Quais são as características da leucemia crônica?
- Sintomas inespecíficos
- Organomegalias
O que se espera encontrar no hemograma de uma pessoa com leucemia crônica?
- Anemia
- Trombocitopenia
- Leucometria: Leucocitose com linfocitose
- Células “maduras”
- Blastos ausentes ou baixos
- Neutrofilia com desvio à esquerda
Como é a fisiopatologia da leucemia aguda?
- Há uma alteração da eritropoiese, o que leva à diminuição das hemácias e à anemia (síndrome anêmica)
- Há uma diminuição da leucopoises o que diminui os leucócitos levando a infecção (síndrome infecciosa)
- Há uma diminuição da trombopoiese, o que leva à trombocitopenia e à hemorragia (síndrome hemorrágica)
- Há uma perda da apoptose, o que leva a uma alta proliferação de blastos e invasão de órgãos e tecidos causando adenomegalia, esplenomegalia, hepatomegalia, etc
Como é a classificação citoquímica da leucemia linfóide aguda?
- PAS (+)
- Sudan black (-)
- Peroxidade (-)
Como é a classificação citoquímica da leucemia mielóide aguda?
- PAS (-)
- Sudan black (+)
- Peroxidade (+)
O que é patognomônico da LMC?
- A translocação 9-22 (cromossoma philadelphia)
Quais são as fases da leucemia mieloide crônica?
- Crônica
- Acelerada = transformação
- Blástica (forma aguda)
Quais são os tipos de leucemia linfoide crônica?
- LLC - B
- LLC- T
- Prolinfocítica
- Células cabeludas (célula parece um ovo frito)
Quais são as fases da quimioterapia na LLA e na LMA?
- LLA:
- Indução (visa eliminar a doença do indivíduo)
- Consolidação (reforço do tratamento)
- Profilaxia SNC
- Manutenção
- LMA:
- Indução
- Consolidação
- Transplante de medula óssea
- Transplante de células tronco
Como é o tratamento da LMC?
- Inibidores da tirosina quinase 1ª geração:
- Imatinibe
- Inibidores da tirosina quinase 2ª geração:
- Dasatinibe
- Nilotinibe
- Transplante:
- Alogênico
- Aparentado
- Não aparentado
Como é o tratamento da LLC?
- Quimioterapia:
- Clorambucil
- COP
- Fludaramicina
- CFM + fludaramicina
- Alentuzumabe
O que é o mieloma múltiplo?
É uma discrasia de células plasmáticas
- Pode ser sintomático (CRAB) ou assintomático (indolente)
- Pode ser confundido com a gamopatia monoclonal** de significado indeterminado (GMSI)
- Pode ter uma evolução do GMSI para o mieloma assintomático e depois para o sintomático
**Em vez do plasmócito produzir os 5 tipos de imunoglobulinas que ele produz normalmente, ele vai produzir um tipo só, por isso monoclonal. Pode ser IgG, IgA ou IgM
O que é o CRAB do mieloma múltiplo sintomático?
- Cálcio > 11,5 mg/dl
- Renal -> creatinina > 2 mg/dl
- Anemia -> hemoglobina < 10 mg/dl
- Bone: osso com lesões líticas ou osteopenia/osteoporose
Como é o exame laboratorial na GMSI?
- MO < 10% plasmócitos
- IgG < 3 g/dl ou IgA < 2 g/dl
- Urina: kappa ou lamda < 1 g/dl
- Sem CRAB
Como é o exame laboratorial no mieloma assintomático?
- MO > 10% plasmócitos
- IgG > 3 g/dl ou IgA >2 g/dl
- Urina: kappa ou lamda > 1 g/dl
- Sem CRAB
Como é o exame laboratorial no mieloma sintomático?
- MO > 10% plasmócitos
- IgG > 3 g/dl ou IgA >2 g/dl
- Urina: kappa ou lamda > 1 g/dl
- Com CRAB (1 ou mais)
Quais são os novos critérios para considerar que o mieloma assintomático virou sintomático?
- Infiltração medular > 60%
- Relação kappa/lambda livre acima de 100
- Mais de uma lesão focal na RNM
- Mesmo sem CRAB
Qual é a fisiopatologia do mieloma?
- Ele invade a medula óssea e causa no osso osteólise, osteopenia e osteoporose. Além disso ele causa proteinograma com hipergamaglobinemia monoclonal
Quais exames deve ser pedidos na suspeita de mieloma?
- EXAMES DE SANGUE:- Hemograma, plaquetas, VHS, uréia,
creatinina, cálcio, proteina C reativa, beta-2 microglobulina,
eletroforese de proteínas, dosagem das imunoglobulinas,
imunofixação proteínas séricas e urinárias - BIÓPSIA DE MEDULA ÓSSEA - mielograma, histopatológico
- IMAGEM:- RX, CT, RM, cintilografia óssea (*)
- IMUNOFENOTIPAGEM - IMUNO-HISTOQUIMICA
- EXAME DE URINA:- EAS, proteína de Bence Jones, Eletroforese
- CITOGENÉTICA
Qual é a clínica do mieloma múltiplo?
- Doença óssea: 70 - 90%
- Anemia: 60%
- Hipercalcemia: 25%
- Insuficiência renal: 20%
- Infecção: 15-50%
- Hiperviscosidade: <10%
Quais são as alterações renais causadas pelo mieloma múltiplo?
- Dilatação do espaço de Bowman pelo depósito de Ig de baixo peso molecular (Bence Jones)
- Obstrução tubular
Como é o estadiamento do mieloma múltiplo?
ESTADIO I:- BETA-2 < 3,5 mg/dl E Albumina < 3,5 mg/dl
ESTADIO II:- BETA-2 < 3,5 mg/dl E Albumina > 3,5 mg/dl
OU BETA-2 entre 3,5 E 5,5 mg/dl
ESTADIO III:- BETA-2 > 5,5 mg/d
Quais são os fatores prognósticos desfavoráveis no mieloma?
- Insuficiencia renal (Creatinina > 2,0 mg/dl)
- Anemia (Hemoglobina < 8,5 mg/dl)
- Hipercalcemia (Cálcio > 11,5 mg/dl)
- Morfologia plasmoblástica
Osteólise extensa - Beta-2 microglobulina > 2,5 md/dl
- IgA
- Ausencia de resposta ao tratamento (doença em progressão)
- Alteraçoes citogenética ( 13q-, 14q+, Hipoploidia)
Como é a terapia de suporte do mieloma?
É tratar os sintomas da doença:
- Anemia: reposição de eritrócitos e eritropoetina recombinante humana
- IR: hidratação, alopurinol, corrigir hipercalcemia e hemodiálise
- Hiperviscosidade: plasmaférese
- Infecção: antibioticoterapia
- Hipercalcemia: hidratação, corticoide, bisfosfonatos
- Dores ósseas: analgésicos, radioterapia, bisfosfonatos
Como é o tratamento específico do mieloma?
Elegíveis para transplante:
- MENOS DE 65 ANOS
SEM COMORBIDADES
- Outros: QUIMIOTERAPIA SEM ALQUILANTES -- NÃO RADIOTERAPIA -- VÁRIAS DROGAS: TALIDOMIDA - DEXAMETASONA - CICLOFOSFAMIDA - BORTEZOMID - OUTROS
