Pharmacologie des antihypertenseurs --» done HUSS --» powerpoint enragé Flashcards
Quelle est la signification des abréviations suivantes:
TA
DC
RVP
FC
VE
TA: Tension artérielle
DC: Débit cardiaque
RVP: Résistance vasculaire périphérique
FC: Fréquence cardiaque
VE: Volume éjection
Quels sont les formules de la TA et du DC?
TA = DC X RVP
DC = FC X VE
La résistance vasculaire périphérique se fait surtout au niveau de quels vaisseaux sanguins
artérioles et petites artères
V/F. La TA est modifié en cas de diminution ou d’augmentation du volume sanguin.
Vrai, si volume sanguin augmente, TA augmente et vice-versa
Concernant les définitions suivantes:
TA: force exercée par le sang sur la _____ ______
DC: Volume de sang éjecté du ____ _____ dans l’aorte à chaque minute (normale 5,25 L/min). Facteur déterminant de la PA.
RVP: L’____ des vaisseaux à l’_____ du flot sanguin. Elle s’effectue principalement au niveau des artérioles et petites artères en se contractant ou se vasodilatant, ce qui modifie le ______ et donc la ______. Plus le diamètre du vaisseau est petit, plus la résistance offerte au sang par ce vaisseau est ______.
FC: _____ de la contraction du coeur.
VE: Volume de sang propulsé par le ventricule gauche à chaque ____ . Il est déterminé par le ____ ____ (amène le sang vers le coeur) et le _____ sanguin (ne change pas rapidement).
Concernant les définitions suivantes:
TA: force exercée par le sang sur la paroi vasculaire
DC: Volume de sang éjecté du ventricule gauche dans l’aorte à chaque minute (normale 5,25 L/min). Facteur déterminant de la PA.
RVP: L’opposition des vaisseaux à l’écoulement du flot sanguin. Elle s’effectue principalement au niveau des artérioles et petites artères en se contractant ou se vasodilatant, ce qui modifie le diamètre et donc la Résistance. Plus le diamètre du vaisseau est petit, plus la résistance offerte au sang par ce vaisseau est grande.
FC: Rapidité de la contraction du coeur.
VE: Volume de sang propulsé par le ventricule gauche à chaque systole . Il est déterminé par le tonus veineux (amène le sang vers le coeur) et le volume sanguin (ne change pas rapidement).
Quels sont les 2 grands mécanismes qui contrôlent la tension artérielle?
Système nerveux
Système rénine-angiotensine-aldostérone
L’activation de quels récepteurs engendrent une stimulation de la rénine et c’est quand que ces récepteurs s’activent?
B-adrénergiques et ceux-ci s’activent lorsque la pression baisse
L’angiotensine II cause une (vasoconstriction/vasodilatation)
vasoconstriction
La vasoconstriction créée par l’angiotensine 2 stimule la sécrétion de quelles hormones (2)?
adrénaline et noradrénaline
vasococnstriction stimule le SN sympathique
Quel est l’effet des cathécolamines sur la pression
Libére par système nerveux sympathique donc augmentation de la fréquence cardiaque et augmentation RVP
V/F. Les Les récepteurs B au niveau du coeur jouent surtout sur le tonus artériolaire et veineux des muscles lisses (RVP) alors que les récepteurs alpha vont augmenter la FC et la contractilité du myocarde.
Faux c’est le contraire.
B a/n du coeur: augmente FC et contractilité myocarde
alpha a/n de la vasculature: tonus artériolaire et veineux des muscles lisses (RVP)
Nommer les classes de Rx qui ont un effet marqué sur le débit cardiaque (DC) ? (3)
Rappel: DC = FC x Ve
diurétiques (précharge)
BCC non DHP (contractilité)
BB (FC et contractilité)
Nommer les Rx qui agissent sur la RVP.
- Alpha bloquant
- ARA
- IECA
- Agents centraux
- BCC
- durétiques
V/F. Il y a possibilité de combiner les différentes classes d’anithypertenseurs pour obtenir une efficacité supérieure sur la TA grâce à des mécanismes d’action complémentaires .
Vrai
Certains B-bloquants sont non-sélectifs (donc touche B1 et B2), cardiosélectifs (B1) et d’autre touchent aussi les récepteur __, ce qui diminue la _____ en causant une ……
alpha
RVP
relaxation des cellules musculaires lisses des vaisseaux
Quelle est la réduction faite par les antihypertenseurs sur la pression artérielle (en mmHg)
10mmHg de moins pour la TA systolique
5 mmHg de moins pour la TA diastolyque
Nommer un effet a/n des reins de TOUS les beta-bloquants.
Tous les B-bloquants inhibent la formation de rénine et donc empêche stimulation du SRAA
Comment est ce que les BCC en particulier DHP aigssent?
diminue TA et en diminuant la RVP principalement
Comment agissent les IECA?
Bloque la 2eme étape du SRAA qui est la conversion de l’angiotensine I en angiotensine II
Comment agissent les ARA?
empêhce l’angiotensine II de se fixer sur son récepteur AT-1
Comment agissent les diurétiques?
skip –» pas important pour ce cours
Diminue TA en diminuant réabsorption NA et eau (donc augmente perte) ce qui diminue le volume sanguin et ont aussi un effet vasodilatateur qui s’installe à plus long terme
Quelle classe de rx serait un peu plus efficaces que les autres pour diminuer la TA.
BCC
Quelle est la classe de rx la mieux tolérée
ARA
2eme position IECA et 3eme BCC
Quelles sont les 2 classes de rx les moins bien tolérées
B-bloqueurs
Diurétiques
Quelles deux (2) classes de médicaments permettent de protéger le rein?
IECA
ARA
Quels sont les effets des IECA et des ARA sur le coeur
- protègent le coeur après un infarctus en empêchant le remodelage du ventricule
- Ralentissent la progression d’IC
V/F. Il est primordial de respecter la règle qui stipule que les b-bloqaunts sont les agents de première intention.
FAUX, BB PAS DE PREMIÈRE INTENTION!
Quelle population est moins bien protégée par les B-bloqueurs
plus de 60 ans (= On a besoin indication particulière pour donner BB à cette population)
V/F L’hydrochlorothiazide offre une bonne protection des organes cibles
diurétiques –» à verifier
Faux (le moins bon de sa classe)
Quelles sont les deux (2) types de patients pour lesquelles les BB sont les plus utilisés?
angine
palpitations / tachycardie
Nommez les organes déservis par les récepteurs suivants:
B1
B2
B3
B1: coeur (75-80% des B1) , reins
B2: poumons, utérus, foie, pancréas et vaisseaux sanguins périphériques
B3: tissu adipeux (adipocytes) –» mais bay pas bien compris
B3 = pt aussi présent dans coeur
Quels sont les 3 (trois) phénomènes engendrer par la STIMULATION des récepteurs B1 sur le coeur. (3)
- augmente force de contraction (effet inotrope +)
- augmente fréquence de contraction (effet chronotrope +)
- augmentation de la vitesse de conduction de l’influx au noeud AV (effet domotrope +)
Les effets du blocage des récepteurs B2 sont généralement (désirables/indésirables) ce qui veut dire qu’en particulier les B- (sélectifs / non sélectifs) ont plus d’effets indésirables
indésirables
non-sélectifs
Pourquoi est-ce que le blocage des récepteurs B2 n’est pas favorable au traitement de l’hypertension?
Cause une vasconstriction des muscles lisses et des bornches et cela n’est pas favorable
Car c’est B2 (relaxation) qui est présent a/n des vaisseaux et bronches
La stimulation des récepteurs BETA 2 au niveau des MUSCLES et du FOIE régule la ________ (utilise les réserves de glycogène dans le foie/muscles pour les libérer dans le sang) et la ________ au niveau du FOIE (transformation des
acides aminées provenant du catabolisme des protéines pour synthétiser du glucose).
La stimulation des récepteurs BETA 2 au niveau du PANCRÉAS favorise la sécrétion d’____ et de ______ bien que le régulateur majeur de la sécrétion d’insuline demeure la _____ plasmatique de ______.
La stimulation des récepteurs beta 2 au niveau des MUSCLES et du FOIE régule la glycogénolyse (utilise les réserves de glycogène dans le foie/muscles pour les libérer dans le sang) et la gluconéogénèse au niveau du FOIE (transformation des acides aminées provenant du catabolisme des protéines pour synthétiser du glucose).
La stimulation des récepteurs beta 2 au niveau du PANCRÉAS favorise la sécrétion d’insuline et de glucagon bien que le régulateur majeur de la sécrétion d’insuline demeure la concentration plasmatique de plasmatique.
La sécrétion de quelle hormone est inhibée par le blocage des b-bloqueurs?
indice rein
sécrétion de rénine par cellules juxtaglomérulaires
a/n des reins on a plus de B1
Lorsqu’on bloque les récepteur B1 a/n du coeur, on diminue la ___, le ___ et le ____ et donc on diminue la TA
FC, DC, VE
V/F. selon le type de B-bloquants, les effets HÉMODYNAMIQUES peuvent être très différents pour une baisse similaire de la TA.
Vrai
Lire:
- La ↓ de la TA reliée à l’atenolol (BB traditionnel, ⌀ effet vasodilatateur) → ↓ DC par ↓ de la FC
- Nebivolol (propriétés vasodilatatrices) ↓ la TA principalement en ↓ la RVP. Il ↑ le volume d’éjection car il sera plus facile pour le coeur de pomper le sang dans des vaisseaux dilatés. Il ↓ aussi moins la FC probablement par un blocage moins puissant des récepteurs B1.
On voit qu’au niveau hémodynamique (mvmt du sang), le nebivolol est plus exigeant.
V/F La première génération de BB est cardiosélective
Faux, à partir de la 2e generation
Nommer les cinq (5) b-bloquants sélectifs.
Acébutolol
Aténolol
Bisoprolol
Métroprolol
Nebivolol
V/F Les B-Bloquants sont cardiospécifiques
Faux, même ceux qui sont cardio-sélectifs (touche juste B1) touchent aussi les B2 à haute dose
car pas capable d’épargner complètement le blocage des B2
Quelles catégories de patient devraient recevoir des BB cardiosélectifs? (3)
Rappel: les BB cardiosélectifs ont moins d’E2 (car p activation des B2)
diabétiques
asthmatiques
maladie vasculaire périphérique
Pourquoi est-il important de donner un b bloqueur cardiosélectif à un patient asthmatique?
si blocage des B2, bronchoconstriction
V/F. Les effets métaboliques néfastes (cholestérol, glycémie) sont moins fréquents avec les B- bloqueurs cardio-sélectifs.
Vrai
cardiosélectifs = moins de problèmes
Lire: Le rétablissement d’un épisode d’hypoglycémie chez un patient diabétique serait probablement plus facile avec un BB cardio-sélectif compte tenu de son absence d’effet sur la production de glucagon. Ils sont donc à favoriser chez les patients diabétiques traités à l’insuline.
En pratique est-ce que les BB cardiosélectifs sont plus efficaces que les non sélectifs.
Non, les deux sont autant efficaces
À DOSE PLUS FAIBLE, à quoi ne doit on pas associer le métoprolol?
inhibiteur du 2D6 (buproprion, paroxetine..)
car augmentation de la concentration plasmatique de metoprolol
Apprendre
Pourquoi la liposolubilité est elle importante à considérer?
influence tolérance et efficacité
Nommez deux (2) Beta-bloquants liposolubles.
propanolol
Métoprolol
PM est liposoluble
nadolol et aténolol = +++ hydrosolubles
Quelle est la controverse avec les BB liposolubles?
Pourraient être plus portés à donner des effets secondaires au niveau du SNC
Les B-bloquants liposolubles sont éléminés de quelle façon.
métabolisme hépatique
Quelle catégorie de BB doit être ajusté en IR
les BB hydrosolubles (Ex: nadolol et aténolol)
- car ils sont excrétés inchangé dans l’urine
Parmi les énoncés suivants, dire lesquels se rapportent aux B-bloquants liposolubles et ceux hydrosolubles.
1. moins bien absorbés mais ils ont une meilleure biodisponibilité (biotransformation hépatique plus faible).
2. Ils ont un premier passage hépatique important et une variabilité plus grande entre les individus et plus sujet aux interactions médicamenteuses.
- BB hydrosolubles
- BB liposolubles
Quel est l’autre nom donné aux B-bloquants avec une activité sympatomimétique intrinsèque ( ASI)
agoniste partiel
Nommer les deux (2) B-bloquants ASI.
Acébutolol
Pindolol
Quelle est la particularité des BB avec ASI (acébutolol et pindolol)?
Bloque moins les B1 (peut être désiré si on ne veut pas de bradycardie par exemple)
avantages en cliniques demeurent incertains
Pourquoi appelle-t-on les BB ASI (acébutolol et pindolol) les agonistes partiels?
au repos (lorsque SN faiblement stimulés, ex: nuit) ils sont des agonistes du SN sympathique mais à l’inverse, lorsque le SN sympathique est déjà stimulé il est un antagoniste (en faisant compétition avec la NA qui occupe les sites de liaisons)
crazy
Pourquoi l’effet AGONISTE des BB ASI (acébutolol et pindolol) peut être intéressant?
Effet vasodilatateur et diminution de la RVP qui est intéressante pour maladie vasculaire périphérique comme Raynaud par exemple
Nommer les trois (3) BB de 3eme génération
Labétalol
Carvédilol
Nebivolol
Quel est le mécanisme d’action des BB de 3e generation
diminue la RVP SANS diminuer de facon importante le débit cardiaque, soit en bloquant également les alpha 1 (carve, labe) soit en libérant du NO (nebi)
Le labétalol et le carvédilol bloque des R alpha-1 ce qui _____ les muscles lisses vasculaires
- le ration beta/alpha du labétalol est de __:__
- le ration beta/alpha du carvédilol est de __:__
Dilate
- le ration beta/alpha du labétalol est de 3:1
- le ration beta/alpha du carvédilol est de 10: 1
Que permettrait de plus que les autres le nebivolol
en sécrétant du NO, permettrait de renverser la dysfonction endothéliale
carvédilol pas sur si fait même effet
Concernant la 3eme génération des B-bloquants, associer les énoncés suivant aux BB de 3eme gen (Labetalol, Carvédilol, Nébivolol)
- Non remboursé par RAMQ et plus coûteux (Rx original seulement)
- utilisé chez femme enceinte surtout ou qui planifie grossesse (prise B-TID)
- pas indiqué pour HTA au canada
- Peu étude au niveau de la mortalité/morbidité cardio-vasculaire à long terme → on se fie sur les études fait avec les 1ères générations de BB…
- Nebivolol: Non remboursé par RAMQ et plus coûteux (Rx original seulement)
- Labétalol: utilisé chez femme enceinte surtout ou qui planifie grossesse (prise B-TID)
- Carvédilol: pas indiqué pour HTA au canada
- Les BB de 3eme GEN: Peu étude au niveau de la mortalité/morbidité cardio-vasculaire à long terme → on se fie sur les études fait avec les 1ères générations de BB…
Quel est un impact fréquent des BETA-BLOQUANTS chez les diabétiques
augmentation de la glycémie (car diminution de la production d’insuline par le blocage des B2) –» augmentation ad 1 à 15 mmol/L
- risque augmenté de développer un diabète de 20 à 30%
augmentation résistance à l’insuline : quand l’apport sanguin en périphérie (à cause vasoconstriction) est diminué, la prise de glucose par les muscles est diminuée
Les BB (induisent/inhibent) la lipolyse
inhibent
Quelle est l’effet des Beta Bloquants sur les lipides?
Parle de HDL, TG et LDL
Effets sur
-HDL: diminution environ 10%
TG: augmentation ad 20 à40%
LDL: aucun effet
Aussi, important de ne pas oublier la diminution de rénine qui freine le SRAA et qui peut contrinuer à diminuer les Evenements CV, DONC MOINS DE RÉNINE = MOINS D’ACTIVATION DU SRAA = CARDIOPROTECTEUR
Quelles Beta-bloquants auraient moins d’Effets néfastes a/n des modifications métaboliques (Augmentation glucose, augmentation résitance à l’insuline et effet sur les lipides)?
BB cardiosélectifs
BB de 3eme gen (carvédilol et nebivolo)
BB avec ASI (acébutolol et pindolol)
Quels sont les effets secondaires des BB? (5)
B B M P E D D
- bronchospasmes (si pt asthmatique) –» surtout avec BB non cardiosélectifs ou cardiosélectifs à haute dose
- bradycardie
- masque les sx d’hypoglycémie provoqué par libération AD (tachycardie, sudation et anxiété)
- prolonge hypoglycémie chez patient diabétique (effet inhibiteur sur glucagon) –» BB cardiosélectifs à favorisé
- effet au SNC probable (surtout lipo)
- dysfonction sexuelle –» Nebivolol favorable ici
- diminue tolérance à l’effort/fatigue: diminue la capacité physique car le patient ne peut pas augmenter sa FC autant que nécessaire –» éviter si pt pratiques sports aérobiques
Concernant les modifications hémodynamiques qui découlent du mécanisme d’action
- Diminution ____ _____ (sauf BB _______)
- Diminution ______: permet parfois de valider observance
- Diminution ________ du myocarde
Diminution activité _____
- peut être bénéfique car un SN sympathique très
____ peut causer une ↑ transitoire de la TA mais à long terme, il peut provoquer des changements _____ au niveau des _____ vaisseaux en augmentant la ____ et favoriser HTA _____
- Parfois favorable chez pts _____
Concernant les modifications hémodynamiques qui découlent du mécanisme d’action:
- Diminution DC (sauf BB vasodilatateurs)
- Diminutio FC : permet parfois de valider observance
- Diminution Contractilité du myocarde
Diminution activité sympathique
- peut être bénéfique car un SN sympathique très
réactif peut causer une ↑ transitoire de la TA mais à long terme, il peut provoquer des changements structuraux au niveau des petits vaisseaux vaisseaux en augmentant la RVP et favoriser HTA chronique
- Parfois favorable chez pts anxieux
Quelles sont les CI des BETA-BLOQUANTS? (6)
- troubles du bloc AV (bloc AV de haut degré)
- Bradychardie sinusale (FC < 50) d’origine diverse ou maladie du sinus
- IC non maitrisé , car supression tonus sympathique peut amener décompensation cardiaque (lorsque IC bien maitrisé, commencer à petite dose et augmenter lentement)
- asthmatiques –» DERNIER CHOIX de tx**
- Raynaud –» effent néfaste de la vasconstriction avec BB non cardiosélectifs
- précautions personnes âgées (effets possibles au SNC)
Pourquoi faut-il faire attention lorsque l’on cesse les Beta-bloquants
Leur utilisation entraine une augmentation des récepteurs bêta. À l’arrêt, une surstimulation pourrait donc arriver. on diminue donc progressivement q1 à q2 semaines jusqu’à temps de cesser
Sx possibles: HTA, nervosité et tachycardie
Pourquoi les Beta-Bloquants sont ils Contre indiqué avec les BCC non DHP?
il y a une prolongation de la conduction SA et AV (donc onde prend plus de temps = bradycardie)
- les 2 causent des bradychardies
Pourquoi la CLONIDINE interrgit avec les Beta bloquants?
Les 2 jouent sur le système sympathique (risque de bradycardie)
Que se passe-t-il si arrêt brusque de la clonidine (Surtout si haute dose) en présence d’un BB SURTOUT NON SÉLECTIF?
Hypertension rebond si arrêt brusque de clonidine en présence d’un BB surtout non sélectif.
1. car à l’arrêt de la clonidine = augmentation cathécholamines ciruclantes
2. Récepteurs B2 sont bloqués, les cathécolamines ne peuvent pas contre-balancées en produisant une vasodilatation au niveau des récepteurs B2 → augmentation exagérée de la TA
3. Idéalement, sevrer le BB plusieurs jours avant l’arrêt de
la clonidine (à sevrer progressivement elle-aussi)
Pourquoi est-ce que la digoxine n’est généralement pas associée avec les BB?
diminution exagérée du rythme cardiaque (bradychardie)
Nommer des médicament qui peuvent causer une bradycardie additive et donc qui ont des intéractions avec les BB (3)
amiadarone
disopyramide
inhibiteur de la cholineestérase (donepezil)
Pourquoi l’association entre un anti-arythmique et un BB doit-elle être évaluée par un cardiologue
Risque de prolongation de la conduction sinusale et AV
Outre l’HTA, quelles sont les autres indications des BB? (5)
IC
post infarctus
prophylaxie des migraines
tremblements/palpitations
certaines arythmies (tachycardie supraventriculaire)
Pour quelles (2) BB, existent-ils des formules longue action?
indice: les liposlubles
Métoprolol
Propanolol
je sens c’est une question d’exam
carvédilol est le seul non ndiqué pour HTA au canada
Quelles BB se donne DIE?
nadolol
nébivolol
bisoprolol
Quels sont les deux (2) BB métabolisés au CYP 2D6?
métoprolol et carvedilol
De quelle plante provient les BCC?
pavot
Les BCC proviennent de la papavérine, un alcaloïde vasodilatateur retrouvé dans le pavot
Quels sont les deux (2) types de canaux calciques avec un potentiel d’action dépendant?
L
T
Quel est le type de canaux calciques présents dans le myocarde et les cellules musculaires lisses vasculaires? et quelle est sa fonction
L
faire entrée une qté suffisante de Ca pour produire une contraction.
V/F. Les BCC inhibent SÉLECTIVEMENT les canaux L.
Vrai
Décrire le mécanisme d’action des BCC birèvement.
En ↓ la fréquence d’ouverture des canaux, les BCC ↓ l’entrée de Ca dans cellules → relaxation du muscle lisse et ↓ contractilité du coeur, une ↓ FC et de la vitesse de
conduction du noeud AV
Quelles sont les trois (3) types de BCC?
DHP (amlo, nifé, felo)
Phenylalkylamines: verapamil (non DHP)
benzothiazépines: diltiazem (non DHP)
V/F. Le diltiazem (non DHP) et le Verapamil (non DHP) vont venir se fixer aux récepteurs sur la même région du canal.
Faux, différentes régions
Le diltiazem (non DHP) et le Verapamil (non DHP) inhibent de préférences les canaux des ____ _____ –» ce qui diminue ____ des cellules du pacemaker et diminution de la ______ au niveau AV
cellules cardiaques
l’influx
conduction
V/F. Selon l’endroit où ils vont se fixer, les BCC vont avoir des actions différentes et donc des utilisations différentes en clinique.
Vrai
Quel est le mécanisme d’action principal des BCC DHP
vasodilatation des vaisseaux sanguins périphériques (donc diminue RVP)
Lequel, entre les BCC DHP et non DHP ont un meilleur pouvoir vasodilatateur?
DHP
Via les barorécepteurs, les DHP peuvent causer une stimulation réflexe du SN adrénergique. Qu’est-ce que cela entraine? (2)
- une tachycardie réflexe (surtout pour les longue action)
- activation de la rénine avec stimulation système SRAA
Les BCC non DHP agissent sur le coeur en ….
↓ l’influx au niveau du noeud sinusal → ↓ RC
V/F. L’Effet diurétique des BCC est BEAUCOUP MOINS IMPORTANT que la vasodilatation artérielle périphérique.
Vrai
Concernant le mode d’action des BCC:
Cause un Diminution entrée et accumulation du Ca ++ à l’intérieur du cytoplasme de la cellule _____ _____ (surtout au niveau ______: + sensible que les veines à l’effet des BCC) et du muscle _____
Diminution entrée et accumulation du Ca ++ à l’intérieur du cytoplasme de la cellule musculaire lisse (surtout au niveau artériolaire: + sensible que les veines à l’effet des BCC) et du muscle cardiaque
V/F. Il est vrai de dire que les caractéristiques hémodynamiques sont les mêmes entre les différentes classes de BCC.
Faux, caractérisitques hémodynamiques ne sont pas similaire et diffère selon le type de BCC
Résultat –> diminution RVP –>diminution TA avec +/- RC
DHP Seulement
Quel est le désavantage de prendre un BCC DHP hs
diurétique donc peut aller aux toilettes durant la nuit
À quoi est dû l’effet diurétique des DHP?
dilatation de l’artériole afférente au niveau du rein (rein est mieux perfusé donc effet natriuértique peut survenir)
Est-ce que l’effet diurétique des BCC a un effet en clinique sur la pression?
oui, mais pas aussi gros que l’effet vasodilatateur des vaisseaux périphériques
Les veines sont (moins/plus) sensibles que les artérioles aux BCC
moins
Comme le rein est mieux perfusé avec les BCC DHP, un effet ____ peut survenir
natriurétique
Les (DHP/non DHP) peuvent augmenter légèrement la fréquence cardiaque par activation du SN sympathique alors que les (DHP/non DHP) ont tendance à la diminuer
DHP (amlo, nifé, felo)
NON DHP (verapamil et diltiazem)
QSJ (2)? Nous sommes deux BCC qui diminuent la conduction cardiaque et la contractilité du myocarde?
Verapamil et Diltiazem
(NON DHP)
BCC DHP augmente FC et conduction par réflex (voir tableau ci dessus)
DONC, pour clarifier le tout concernant le mécanisme d’action des BCC. Comment agissent les BCC:
1. DHP
2. NON DHP (verapamil et diltiazem)
DHP (amlo, nifé, felo):
- sélectivité plus grande pour les muscles lisses vasculaires des artérioles que le myocarde
- beaucoup moins d’effet dépresseur au niveau cardiaque que le verapamil et le diltiazem: mise à part la nifédipine, on considère qu’ils ont pas effet significatif sur le coeur
NON DHP (verapamil et diltiazem): sélectivité plus grande pour le tissus cardiaque (vasoD moins important que DHP)
Les BCC (diminuent/augmentent) la demande en oxygène du coeur. De quelle façon ce phénomène se produit-il
diminuent
diminuent la post charge (DHP) et diminue FC et contractilité (non DHP)
Pourquoi faut-il éviter la NIFÉDIPINE en INSUFFISANCE CARDIAQUE?
léger effet inotrope négatif (diminue la force de contraction)
V/F Les DHP possèdent des efficacités différentes.
Faux, DHP ont même efficacité
possèdent tous des formulation prolongée
Dans quelles circonstances y a t il absence de tachycardie réflexe des BCC DHP?
combinaison avec un BB
Concernant les BCC DHP:
1. Sont-ils tous à favoriser en HTA?
2. V/F. Peuvent augmenter légèrement et de façon transitoire la FC par tachycardie réflexe
3. La tachycardie est reflèxe est-elle souvent problématique en pratique?
4. C’est quand qu’il faut surveiller la tachycardie réflexe lorsqu’on donne un BCC DHP?
5. Pourquoi est-ce que la nifédipine à courte durée d’action a-t-elle été arrêté d’être utilisé?
6. V/F. Tous les BCC DHP dimiue la demande en oxygène du coeur en diminuant la post charge.
7. Ont-ils un effet signifcatif sur le noued sinusal et la conduction AV?
8. V/F. Les BCC DHP ↓ force contre laquelle le coeur va travailler et augmente la perfusion du coeur en vasodilatant les artères coronaires.
- Oui
- Vrai
- Non
- À surveiller en début de traitement ou lors augmentation importante de la dose chez les patients fragiles ou avec une FC de base déjà élevée
- car diminue rapidement la TA par baisse de la RVP → tachycardie réflexe qui peut, chez certains patients fragiles, surtout à haute dose, précipiter un évènement cardiaque
(ex: crise d’angine instable par augmentation de la demande en oxygène du coeur) - Vrai
- Non
- Vrai
Pourquoi les BCC DHP sont ils un bon choix dans le traitement de l’angine?
vasodilate les artères coronaires qui perfusent le coeur et donc plus d’oxygène arrive au coeur
Pourquoi l’utilisation des non DHP est plus complexe
plus d’effets secondaires et de contre indiquations
Quelle est la différence entre les Beta-bloquants et les non DHP?
non DHP ne sont pas indiqués en IC
donc seul BCC bon en IC = amlo et nifé
Concernant les BCC non DHP:
1. Leur sélectivité plus marqué pour les cellules cardiaques
2. Ils n’ont pas d’effet important sur le noeud sinusal, la conduction AV et la contractilité du myocarde.
3. utile pour le traitement de certaines _____ comme la tachycardie ______
4. ressemblent davantage aux BB au niveau de leurs effets hémodynamiques et leur spectre thérapeutique mais C-I en IC
- Vrai
- Faux, on un effet important
- arythmies comme tachycardie Supraventriculaire
- Vrai
QSJ? Je suis un BCC non DHP avec le plus grand effet dépresseur sur le coeur.
donc c’est bon
Verapamil
Concernant le Vérapamil:
1. V/F. il cause une Diminution du contraction du coeur et ralentissement de la conduction cardiaque de façon plus importante que le diltiazem.
2. V/F. Cause une diminution RVP moins que BCC DHP
3. V/F. Augmente la FC et augmente la demande en oxygène du myocarde, en plus d’augmenter la post charge
4. Au repos, le verapamil ↓ FC de façon modeste et ce, plus que les BB.
- Vrai
- Vrai
- FAUX, diminue FC et diminue demande en oxygène du myocarde, en plus de diminuer la post charge.
- Vrai mais moins que les BB
V/F Le verapamil est un bon choix de traitement pour l’angine.
Vrai
Pourquoi favorise-t-on souvent le diltiazem au lieu du verapamil
moins bonne efficacité mais meilleure tolérance, donc on favorise diltiazem en pratique
V/F. Le diltiazem a les mêmes E2 et CI que le verapamil.
Vrai
QSJ? dilatation pré-capillaire qui amène une redistribution du liquide de l’espace vasculaire vers l’interstitium
OMI
OMI = odème membres inférieurs
Quel est l’effet secondaire le plus fréquent avec les DHP? Est-il dose dépendant ?
OMI ad 5 à 35% des pts
et oui (propotionnel è la dose)
verapamil cause le moins d’oedème périphérique
important, car on le dit en conseil en pratique
Que peut-on faire pour diminuer l’OMI?
donner HS
V/F L’oedeme périphérique est transitoire
ajouter verpamail omi et diltizamem
Faux
Pourquoi est-ce que les BCC peuvent entrainer des céphalées
vasodilatation des artères qui vont au cerveau, plus de sang, mais pas plus de place (crâne ne s’étire pas) donc augmentation de la pression qui crée une douleur
V/F si un patient a un oedème périphérique (OMI), il serait judicieux de lui donner un diurétique pour diminuer le volume sanguin
Faux, le problème ce n’est pas l’augmentation de volume, c’est que celui-ci se déplace vers le liquide interstitiel.
L’_____ causés par les BCC est surtout avec les formes ___ mais elles peuvent survir à l’occasion avec les BCC de types ____ si dimuntion trop importante de la TA survient grâce à leur grande ______.
hypotension
IV
DHP
efficacité
Mamselle vient à la pharmacie et elle est toute rouge (flushing et bouffée de chaleur). Elle vous demande qu’elle classe d’antihypertenseur peut causer cela. Quelle est votre réponse
BCC
Quel est l’effet le PLUS IMPORTANT MAIS RARES des NON DHP
Bloc AV ou dépression cardiaque
Nommez un effet indésirable fréquent avec le VÉRAPAMIL. Qu’est-ce qui l’explique?
constipation
relaxation des muscles lisses gastro intestinaux
Que peut nécéssiter la constipation engendrer par le VÉRAPAMIL?
Laxatifs
À quel moment peut survenir une hyperplasie gingivale avec les BCC?
entre 1 mois et 3 ans après le début du tx (moyenne de 3 mois)
Expliquer comment les BCC peuvent causer une hyperplasie gingivale.
BCC limite la production de collagénase: collagène et tissu conjonctif s’accumulent
(mécanisme action exact inconnu)
QSJ? Je suis le BCC pour qui on a rapporté le plus d’hyperplasie gingivale.
Nifédipine
Quels sont les Sx de l’hyperplasie gingivale? (4)
gencives enflées
consistance molle
saigne facilement
douloureux
Quoi dire au patient lors du conseil pour diminuer les risques d’hyperplasie gingivale?
bonne hygiène buccale peut aider à prévenir
pas de djeul sent = c’est mieux pr tlm
Quel est le traitement pour l’hyperplasie gingivale causée par les BCC?
cesser BCC
peut nécessité une chirurgie si cas sévère
Quelles sont les CI des non DHP (mostly)? (5)
- bloc AV de haut degré (car risque de bloc AV complet)
- IC
- bradycardie (FC moins que 50)
- Dysfonction ventriculaire gauche sévère ie fraction éjection diminué de 35-40% (non-DHP et nifedipine)
- Maladie du sinus –» tachycardie (sauf si le patient porte un pacemaker)
Pourquoi les non DHP ne sont pas recommandés en présence de bloc AV?
déjà un blocage de l’influx au niveau du noeud av, le fait de rajouter une molécule qui ralentit davantage la transmission du signal peut occasionner un bloc av complet
Pourquoi l’insuffisance cardiaque est une condition ou on ne devrait pas utiliser de non DHP?
aggravation de l’IC en raison de l’effet inotrop négatif
Qu’est-ce qui pourrait permettre d’utiliser un non DHP en présence de maladie du sinus?
pacemaker
Pourquoi on ne doit pas utiliser de BB et de BCC non DHP en même temps?
bradycardie (les deux diminue la FC)
Quelle est l’interaction entre non DHP et digoxine? et donc que faut il faire
Augmentation du taux sérique de digoxine de 50 à 75% pour verapamil et diltiazem ad 15 à 30% par diminution de son élimination.
Si association utilisée, monitorer les conc. plasm. de digoxine (index thérapeutique étroit) et ↓ la dose par prudence. Risque de bradycardie et bloc AV complet possible.
Qu’est-ce qui arrive aux concentrations plasmatiques de lithium lorsqu’il y a prise concomitante de non DHP (vérapamil et diltiazem)?
fluctuations (hause ou baisse) des concentration plasmatiques
Risque de neurotoxicité (ataxie, tremblement, nausée) ou exacerbation de manie
LES BCC non DHP sont des substrats de quel CYP ?
3A4
donc lors de présence d’inhibiteur dfu 3A4, bien check (OMI et TA)
Nommer les deux (2) BCC qui inhibent de façon modéré le CYP 3A4.
Vérapamil et diltiazem
Qu’est-ce qui pourrait créer une interaction avec un BCC? (2)
Jus de pamplemousse (CYP 3A4 intestinal)
clarithromycine
Les BCC DHP ont une (courte/longue) action
longue
Quel el est le seul BCC qui s’administre BID
verapamil (sauf les formats longue action)
Combien de fois faut-il prendre les BCC DHP par jour?
une fois (DIE)
Comment est la biodisponibilité des BCC DHP?
souvent faible ou moyenne
Plusieurs ont un passage hépatique important
Est-ce que les BCC nécessitent un ajustement en IH? et en IR
oui pour IH
non pour IR
À part l’HTA, quelles sont les autres indications des BCC
angine
DHP: raynaud (nifédipine surtout)
V/F. Aucun des BCC DHP a une formulation sécable.
Faux, tout sauf amlodipine
Quelles sont les voies d’administration des BCC NON DHP?
po
formulation iv disponible pour des troubles de l’arytmies comme le diltiazem en FA
Est-ce que le verapamil est indiqué en migraine?
peu d’évidence d’efficacité, agent de 3e ligne
Nommer des avantages des BCC.
très efficace (DHP à favoriser)
pas effets métaboliques
pas de suivis de prise de sang (1er choix à l’urgence)
Nommer les effets physiologiques du SRAA À COURT TERME sur les
1. vaisseaux
2. reins et glandes surrénales
3. foie
4. coeur
5. cerveau
6. hypophyse
- vaisseaux : vasconstriction, oxydation, inflammation et agrégation plaquettaire
- reins et glandes surrénales: réabsorption d’eau et NA+, sécrétion d’Aldostréone, vascoconstriction artérioles efférentes, sécrétion AD/NAD
- foie: glycogénolyse, synthèse ansiotensinogène
- coeur: augmentation force de conraction et effet chronotrope
- cerveau: augementation activité sympathique et soif
- hypophyse: sécrétion vasopressine
Nommer les médicaments (classes) qui ont un effet sur le SRAA.
- IECA, ARA et IDR –» effet Direct sur SRAA
- BB (diminue rénine)
- Antagoniste de l’aldostérone (spironolactone et elperenone)
Qu’est-ce qui est modifié par le SRAA pour équilibrer la pression?
concentration de Na, K
volume sanguin
Le SRAA agit de concert avec quel type de récepteurs?
barorécepteurs
À court terme, dans quelles situations le SRAA peut nous être très utile? (2)
hémorragie
désydration prolongée
Nommer les effets de l’angiotensine II.
- vasoconstriction puissante et prolongée (augmentation RVP)
- sécrétion d’aldostérone par les surrénales (rétention de sel et d’eau)
- augmente la contractilité du coeur via stimulation SN sympathique
- libération vasopressine (ADH) pour augmenter réabsorption d’eau
- augmentation tonus sympathique (favorise la vasoconstriction)
Quel peut être le problème avec le SRAA?
Chez certaines personnes, il est toujours activé (activation chronique). il y a donc toujours des mécanismes pour augmenter leur pression et cec-i peut être particulièrement faire des dommages importants aux coeurs et aux vaisseaux
Une activité chronique du SRAA contribue à l’atteinte des organes cibles. Expliquer à quoi peut mener cette activation chronique (4) et à quoi ceux-ci peuvent ultimement mener.
L’activation chronique du SRAA peut mener à:
1. AVC
2. IC
3. infarctus myocarde
3. IR
et ceux ci peuvent ultimement mener au décès
Quels sont les risques associés avec la haute pression causée par langiotensine II?
- endommager les capillaires au cerveau à cause de vasconstriction importante
- hypertrophie des cellules autour des vaisseaux (diminution de la lumière), dysfonction endothéliale (moins de NO) , favorise inflammation et donc athérosclérose
- hypertrophie des myocites du coeur (parfois jusqu’à la mort cellulaire). fibrose interstitielle (durcissement de la paroi du coeur). remodelage du ventricule gauche. insuffisance cardiaque.
- dommages aux capillaires dans les glomérules car TA trop élevée –» sclérose glomérulaire et perte de néphrons plus rapidement et protéinurie
lire diapo 71
L’oxyde nitrique (NO) libéré par l’endothélium a plusieurs fonctions (4). Nommer ceux-ci
- anthithrombotique
- vasodilatateur
- antiprolifératif
- antifinflammatoire
produit à partir d’anion superoxyde –» favoriser par angiotensine 2
V/F. L’angiotensine II agit localement.
Oui, mais peut aussi être circulante
En se liant à son récepteur, l’angiotensine 2 augmente le ___ ____ dans les parois vasculaires.
stress oxydatif
De quelle façon l’angiotensine 2 crée-t-elle un stress oxydatif?
active la formation d’anions superoxydes à partir de l’oxygène
Qu’est-ce qui provoque la dysfonction endothéliale?
une surproduction d’anions superoxydes par rapport à celle de ON (oxyde nitrique)
Décrire la dysfonction endothéliale et dire à quoi celle-ci peut mener ultimement.
dysfonction endothéliale → processus inflammatoire, vasoconstriction , hypertrophie des cellules du muscle lisse → athérosclérose
Qu’est-ce que l’oxyde nitrique? (NO)
système de défense anti-oxydant qui contribue à maintenir l’endothélium en santé.
C’est un puissant anti-oxydant, vasodilatateur
V/F. Les IECA et les ARA ont un effet anti-oxydant. Si vrai, expliquer.
Vrai
ils bloquent angiotensine II qui, lui provoque un stress oxydatif, donc en bloquant l’effet de l’angiotensine (IECA ou ARA) on a un effet anti-oxydant a/ des vaisseaux
Où est produite l’angiotensinogène?
foie
V/F. Comme l’ansiotensinogène, la rénine est produite dans le foie.
Faux, rénine produite par cellules juxtaglomérulaires du reins.
V/F. La rénine sert à convertir l’ansiotensine I en angiotensine II.
Faux, sert à convertir ansiotensinogène en angiotensine I (étape limitante du SRAA)
Qu’est-ce que l’ECA?
enzyme qui convertie l’angiotensine
Où se trouve l’ECA?
surface des cellules endothéliales (surtout au niveau des poumons)
Quel est le principal récepteur de l’angiotensine II (responsable de ses effets)?
AT1
De quelles façons agit l’angiotensine II?
- agit directement sur vaisseau = vasoconstriction
- agit sur surrénales = augmentation synthèse aldostréone = rtention eau/Na+ par reins = augmentation volume plasmamtique
Où peut-on retrouver un système local du SRAA?
coeur
reins
plusieurs autres tissus
LIRE: Dans les tissus comme le cœur et les reins, le SRAA fonctionne de façon paracrine (ou autocrine), c’est-à-dire qu’il agit localement sans nécessairement passer par la circulation sanguine. Par exemple :
- Dans le cœur, le SRAA local est impliqué dans la régulation de la croissance cellulaire, la fibrose et la réponse aux lésions myocardiques.
- Dans les reins, il aide à réguler la fonction rénale et la réabsorption de sodium au niveau des néphrons.
Où est produite l’angiotensine II?
Dans les vaisseaux sanguins
Qu’est-ce qui stimule la production de rénine?
- diminution de la perfusion rénale (ex: ischémie, hypoTA, diminution volume sanguin)
- diminution de l’apport/diminution de la réabsorption de NA dans le tubule distal (ex: diurétique)
- stimulation sympathique (récepteurs B1)
Comment est-ce que la libération d’angiotensine II peut être indépendante du SRAA?
SRAA localement dans plusieurs tissus → angio II indépendamment du SRAA circulant pour contrôler les besoins de chaque tissu (ex: rein, endothélium vasculaire, coeur, foie, cerveau,…) → pourrait aussi causer des dommages locaux (ex: hypertrophie cardiaque)
SRAA Circulant : C’est le SRAA que l’on trouve dans le sang. Il régule la pression artérielle de façon générale dans tout le corps.
SRAA Local : Dans certains organes, comme le cœur ou les reins, il existe une forme locale du SRAA qui produit de l’angiotensine II directement dans ces tissus. Cette production est indépendante de celle du sang. Cela permet aux organes de gérer des besoins spécifiques de façon plus directe.
Combien de récepteurs de l’angiotensine II?
4, mais seulement AT1 et AT2 sont bien décrits
QSJ? Classe de médicaments cardio-vasculaire qui ont le plus grand impact.
IECA
Est-ce que les IECA sont efficaces chez les patients avec un SRAA faiblement activé?
oui, mais moindre
Donnez un exemple de patient qui ont un SRAA moins activé.
patients à la peau noire
Quelle est l’origine des IECA?
venin de serpent
L’ECA est la même enzyme que la … qui potentialise l’effet des bradykinines.
kininase 2
Quelles sont les indications des IECA?
HTA
IC
post IM
protection cardiovasculaire
Nommer la voie principale de fabrication de l’angotensine 2
Transformation de l’angiotensine I en angiotensine II via l’ECA
V/F. L’ECA est la seule enzyme (voie) à pouvoir transformer l’angiotensine 1 en 2.
Faux, il existe d’autres voies avec des enzymes comme les
- chymases
- carboxypeptidase
- cathepsine G
Le rôle exact de ce chemin alternatif: pas bien connu mais cette voie serait plus importante dans certaines conditions pathologiques comme l’ischémie cardiaque
DONC, est-il vrai de dire qu’il y a juste les ECA qui peuvent fabriquer l’angiotensine 2.
NON
Est-ce que les IECA peuvent bloquer les voies alternatives de formation de l’angiotensine 2?
NON
- Comment les IECA bloquent l’ECA?
- Quel est le deuxième mécanisme par lequel les IECA font diminuer la pression?
- empêche substrat de se lier, car structure très semblable à angiotensine I = ECA reconnaît IECA comme si c’était son substrat physiologique → ↓ formation de angio II
- IECA engendre potentialisation/accumulation des bradykinines (puissant vasodilatateur en stimulant libération PG) en innactivant kininase II
Donc IECA baisse pression par deux mécanismes
IECA va potentialiser les bienfaits des bradykinines sur la TA et inhiber les effets néfastes de l’angio II
Que fait la kininase 2?
inactive les bradykinines
V/F. L’ECA et la kininase II sont deux enzymes complètements différentes.
Faux, MÊME enzyme avec substrat différent
Que peut causer une accumulation de bradykinines? (3)
baisse de la pression
toux sèche
angioedème (rare)
Concernant les bradykinines:
1. Quel est leur récepteur?
2. Favorisent la vasodilatation en ______ production de métabolites de l’___ ___ et facteur d”hyperpolarisation dérivé de l’_______
3. Favorise la _____ rénale en améliorant le ___ rénal et augmentation de la _____
4. Augmente la _____ ____ (favorise sortie liquide du sang vers tissus (odème)
- BT1 qu’on retrouve sur membrane des tissus
- stimulant, acide arachidoniques (PG), endothélium
- natriurèse, flow, filtration
- perméabilité vasculaire
Petit rappel:
Concernant l’angiotensine II:
1. Quel est son récepteur?
2. Interagit avec le système sympathique au niveau _____et ______.
3. Produit une rétention ______ via l’aldostérone et l’____(vasopresine).
4. Favorise la ______, la ______et l’_____ cellulaire.
5. Favorise la ______ des cellules musculaires lisses et l’______ des vaisseaux sanguins et du coeur (predispose à HVG)
hypertrophie cellulaire favorise la réorganisation des cellules musculaires lisses autour d’une lumière plus petite → RV
- AT1
- central et périphérique
- hydrosodée, ADH
- migration, prolifération et hypertrophie
- croissance, hypertrophie
V/F. Il est vrai de dire que l’angiotensine II et les bradykinines ont des effets opposées.
Vrai (donc c’est pour ça on a un équilibre)
V/F. Les ARA et les IDR augmente l’effet des bradykinines
non, seulement les IECA
Comment classe-t-on les IECA?
selon leur structure chimique
V/F. La majorité des IECA sont inactivés par la métabolisation.
Faux, majorité des IECA sont des pro médicaments
QSJ? Je suis le seul IECA qui a un groupement sulfhydryles et j’ai beacoup d’effets secondaires
Captopril
V/F. Tous les IECA sont des pro-médicaments.
Faux, tous sauf captopril et lisnopril
Quelle est la particularité du quinapril?
Serait plus spécifique pour le SRAA tissulaire mais aucune différence en clinique
Quelle est la voie d’élimination majoritaire des IECA?
rénale
sauf fosinopril et trandolapril –» élimination rénale et hépatique
Qu’est-ce qui permet d’activer les IECA?
hydrolyse de la fonction ester par le foie
Quelle est la particularité du début d’action des IECA?
début d’Action un peu plus lent comme ils doivent se faire hydrolyser par le foie
Est-ce qu’il y a un avantage pour les IECA plus lipophile?
aucun n’a été démontré en clinique, mais aurait plus d’affinité pour les tissus (ex: quinalapril)
Les IECA inhibent autant l’ECA circulante que tissulaire.
Vrai
Nommer les deux IECA les plus efficaces pour diminuer la pression.
Ils sont tous autant effiaces
qst piège
Nommer les effets secondaires reliés au captopril. (3)
- protéinurie
- rash
- pancytopénie (surtout neutropénie et habituellement réversible)
C’est quand que les risques d’effets secondaires du captopril sont augmentés?
dose élevée (150 mg/jr)
IRC
Les effets secondaires su captopril sont du au groupemement ____ qui causerait une réponse ____ _____
sulfhydril
immunitaire altéré
Quels IECA sont a privilégier chez le IRC?
trandolapril et fosinopril, mais débuter à faible dose
car élimination hépatique + rénal
V/F les IECA sont généralement bien tolérés
Vrai
Quels sont les principaux E2 des IECA? (5)
- hyperkaliémie
- hypotension
- IR réversible
- Toux
- angiodème
Qu’est-ce qui cause une hyperkaliémie avec les IECA?
Diminution angiotensine II diminue action de l’aldostérone = diminue excrétion de K.
Que peut causer une hyperkaliémie sévère?
arythmie cardiaque (risque plus grand en IR ou avec un diurétique épargneur de potassium)
Dans quelle situation faut-il commencer un IECA à faible dose?
Quand la personne a un SRAA très activé, parce que la baisse de pression pourrait être trop grande et engendre des hypotensions
Qu’est-ce qu’on doit monitorer lorsqu’on commence un IECA?
kaliémie
Le risque d’insuffisance rénale réversible est augmenté chez les patients à risques comme ceux qui ont besoin de l’activation du _____ pour mantenir un flow rénal adéquat (ex: sténose)
SRAA
À quoi est due la toux avec un IECA?
accumulation de bradykinine dans tractus respiratoire = augmentation PG et substances qui stimulent fibres afférentes = toux
À quoi ressemble la toux avec un IECA?
sèche, irritante et indépendante de la dose
Quelle population est plus touchée par la toux avec un IECA?
asiatique
V/F la toux arrive généralement dans les premières semaines de traitement
vrai, mais peut aussi arriver plus tard
IMPORTANT DE DIRE AU PATIENT
Qu’est-ce qu’on fait si la personne présente de la toux due aux IECA?
changer pour un ARA
Lors de l’arrêt de l’IECA, la toux prend combien de temps avant de disparaitre.
quelques jours ad 4 semaines
Mamselle vient à la pharmacie et tousse et elle vous dit qu’elle a récemment commencer un IECA. Elle vous demande si la toux causée par les IECA peut partir avec des antitussifs et si elle diminue avec le temps. Quel lui répondez vous?
ne part pas avec antitussif et diminue pas avec le temps
Après combien de temps doit-on faire un monitoring de la kaliémie?
10-14 jours
Les risques d’hyperkaliémie lors de la prise d’IECA sont faibles si la fonction rénale est normale, mais ces chances peuvent être augmentés. Nommer ds situations ou les risques d’hyperkaliémies lors de la prise de d’IECA peut être augmenté.
- IR
- prise concomitantes de diurétique épargneur de K+
- prise TMP
- supplément de K+
L’association IECA - ____ _____ diminue le risque d’hyperkaliémie.
diurétiques thiazide
Concernant la prise d’IECA:
Accumulation de bradykinine (cause une vasodilatation et perméabilité vasculaire) va favoriser leur passage du plasma vers le tissu sous-muqueux et entrainer un ______
angiodème
Quels sont les patients plus à risque d’angioedème? (5)
personnes agées
femmes
patient avec antécédents de rash aux rx
allergie saisonnière
fumeurs
afro-américains
L’angioodème causé par les IECA apparait 50% des cas la ___ semaine et 65% des cas dans les __ premiers mois, mais peut aussi survenir après des années d’utilisation
première
trois
L’angioodème causée par les IECA est rare mais _____. Peut causer une enflure lègère du _____ ou _____ à des des symptômes respiratoires sévères avec obstruction et intubation). L’enflure peut aussi toucher le ___ _____ et causée des douleurs _____, v____ et d____.
sérieux
visage
langue
tube digestif
abdominale, vomissement et diarhée
Les IECA peuvent engendrer une insuffisance rénale réversible.
1. Le monitoring de la créatinine doit se faire combien de jours après le début du tx? pour les pts à risque?
2. V/F. Pour la majorité des patients, la créatinine s’élève après le début d’un IECA
3. On peut observer une augmentation de la créatinine chez les patients dont le ____ est très ____
4. V/F. Le SRAA s’active pour que le TFG maintienne une perfusion suffisante, surtout dans les situations suivantes: Dépletion volémique, hypotension et maladie rénovasculaire.
- 10 à14 jours et pour pts à risque 3 à 5 joirs
- faux, demeure stable
- SRAA, actif
- vrai
V/F La créatinine devrait diminuer en début de traitement avec un IECA
Faux, elle devrait plutôt augmenter
De combien la créatinine devrait elle augmenter en début de traitement d’un IECA?
Ad 30%
Pourquoi la créatinine augmente-t-elle? Changements hémodynamiques
Fill the gap:
En présence d’un SRAA activé, l’angiotensine II produite est _____ et parfois ______ pour supporter la _____ ______ en vasoconstrictant surtout _____ ______
L’augmentation de la ______ intra-glomérulaire qui permet de maintenir une____ ____ suffisante au niveau rénal (mécanisme de compensation utile à court terme mais néfaste à long terme)
L’ajout IECA cause un ____ _____ de la production angio II ce qui cause une ______ de l’artériole efférente ce qui diminue la pression intra-glomérulaire et ↓ _____
Si la pression intra-glomérulaire ↓ à un niveau trop bas → risque _____
L’IRA est ______ la majorité du temps en ____ _____ après l’arrêt de IECA.
Fill the gap:
En présence d’un SRAA activé, l’angiotensine II produite est importante et parfois cruciale pour supporter la filtration glomérulaire en vasoconstrictant surtout artériole efférente
L’augmentation de la pression intra-glomérulaire qui permet de maintenir une PA suffisante au niveau rénal (mécanisme de compensation utile à court terme mais néfaste à long terme)
L’ajout IECA cause un arrêt brusque de la production angio II ce qui cause une relaxation de l’artériole efférente ce qui diminue la pression intra-glomérulaire et ↓ TFG
Si la pression intra-glomérulaire ↓ à un niveau trop bas → risque IRA
L’IRA est réversible la majorité du temps en quelques jours après l’arrêt de IECA.
Si la créatinine augmente de PLUS de 30%:
1. Que faut-il valider au préalable?
2. Combien de temps peut prendre la créatinine avant de se stabiliser
3. Nommer trois (3 autres causes possibles de l’augmentation de la créatinine de plus de 30%.
4. V/F. Dès que la créatinine augmente de plus de 30%, notre premier réflex est de cesser l’IECA.
5. Que faut-il faire si on soupçonne des sténoses des artères rénales?
- PA post début de IECA, sx HTO, K et % d’augmentation de la créatinine
- 4 à 8 semaines
- maladie (désydration, gastro-entérite et infection), Rx (diurétiques, fibrates, AINS et ISGLT2) et exacerbation IC
- Faux, c’est le dernier choix
- cesser IECA et investiguer
À quel moment les patients doivent-ils CESSER leur IECA/ARA/IDR et pourquoi?
Déshydratation importante et gastro entérite
pour éviter IRA
Ne pas oublier de le reprendre lorsque la situation est résolue ou lorsque la créatinine s’est stabilisée après une IRA (si bénéficeS > risques)
Plus l’augmentation de la créatinine est importante au début du traitement d’IECA, plus le déclin de la fonction rénale est (lente/rapide)
lent
Pourquoi ne s’inquiète-t-on pas trop de voir la créatinine du patient monter ad 30%?
On préfère avoir une bonne protection à long terme –» bénéfices pour le patient et ses reins
situation semble paradoxale : ↑ créatinine en début de traitement → assure protection rénale à long terme
Succès thérapeutique : ↓ pression intra-glomérulaire, ↓ travail du néphron et ↓ effets néfastes de l’angio II
Lorsqu’un patient soufre de néphropathie diabétique, doit-on éviter les IECA à cause qu’ils augmentent la créatinine au début du tx?
Non, c’est bon même pour eux = ↓ protéinurie, ralentie la progression de la maladie
Quelles sont les CI des IECA? (3)
- sténose bilatérale des artères rénales ou unilatérale sur rein unique
- 2e et 3e trimestre de grossesse
- utilisation concomitante avec ARA ou inhibiteur direct de la rénine –» à éviter (pas de bénéfices additionels sur TA et plus d’effets secondaires comme hyperkaliémie et augmentation créatinine)
Quelle est la raison pour laquelle on dose la créatinine 10-14 jours après l’initiation de IECA ?
Pour voir si présence Sténose bilatérale des artères rénales ou unilatérale sur un rein unique
Qu’est-ce qui peut nous faire soupconner d’une sténose bilatérale chez un patient?
une élévation trop importante de la créatinine en début de traitement (+ que 30%)
Les IECA sont cont-iniqués pendant le 2eme et 3em trimestre en raison de leurs effets ______
tératogènes
éviteer IECA pour femme en âge de procréer ou rester prudent
Lire: Chez certaines ptes fiables avec indication IECA (ex: IRC/protéinurie), certains
cliniciens choisissent de poursuivre IECA jusqu’au résultat du test de grossesse + et le cesse dès que la grossesse est confirmée
- recommandation par certains md de faire un test de grossesse à chaque mois pour éviter de prolonger la prise de IECA en cas de grossesse +
Quelles sont les interactions avec les IECA? (4)
- lithium
- AINS
- ARA/IDR
- agents qui augmentent le potassium K+ (ex: supplément K+, diurétiques épargneurs de K+ comme aldactone, midamore, TMP-SMX)
Qu’est-ce qui est engendré par la prise concomitante de lithium et d’IECA? et que faut-il faire pour
Augmentation de la lithémie de 36% avec risque de toxicité
IECA diminue aldostérone, augmente donc la réabsorption de lithium. De plus, le fait de diminuer la pression rénale diminue le DFG et donc l’élimination de lithium
↓ la dose de lithium est nécessaire avec un suivi étroit des concentrations plasmatiques (ex: semaines 1,3,5)
Lorsque le patient prend un IECA et du lithium, on doit lui dire d’arrêter l’IECA en cas de ______
désydratation
Qu’est-ce qui est causé par l’addition d’un ARA a un IECA
pas plus d’avantages pour la pression mais augmentation des effets secondaires comme l’hyperkaliémie ou l’augmentation de la créatinine
Concernant l’intérraction IECA-AINS
1. Pourquoi les AINS sont contre-indiqués avec les IECA?
2. V/F. la douleur ne peut pas augmenter la TA.
3. V/F. Il y a des doses sécuritaire d’AINS qu’on peut prendre avec un IECA. Si vrai, nommer les doses
4. Chez quel type de patient faut-il surtout éviter le plus possible cette association? (5)
5. Que doit-on faire si un AINS et IECA doit absolument être donné au patient?
- Diminue effet antihypertenseur et diminue fonction rénale
- faux, peut augmenter
- Faux, c’est dose-dépendant mais pas de dose sécuritaire
- désydratation, IC, IRC, Personnes agées et déplétion volémique
- Surveiller créatinine + ions 1 semaine après initiation
inhibe la COX qui diminue la production de PG qui vasodilatent les artérioles afférentes. donc constriction des artérioles afférentes, augmentation de la pression par rétention hydrosodée
Quels sont les effets des IECA en prévention primaire?
- Diminue TA
- diminue RVP
- régression de l’hypertrophie du ventricule gauche
- diminue le stress oxydatif et donc la dysfonction endothéliale = diminution athérosclérose
Quels sont les effets des IECA en prévention secondaire?
- diminue la mortalité post IM en diminuant remodelage
- diminue l’hypertrophie et la fibrose des cellules du myocarde
donc diminue la dysfonction ventriculaire et l’insuffisance cardiaque
Comprendre: IECA en IC permet améliorer la survie et ↓ remodelage cardiaque, présent pour compenser la perte de capacité du coeur: les ventricules se dilatent puis s’hypertrophient, ce qui est favorisé par SRAA et SN sympathique qui, en
produisant des signaux, favorise la fibrose cardiaque puis la mort des
cardiomyocytes → déclin progressif du débit et de la performance cardiaque
V/F. Les IECA sont quasi interchangable en pratique même si structures et pharmacocinétique différente d’une molécule à l’autre.
Vrai
V/F. Tous les IECA sont indiqués en HTA, mais seulement le ramipril est indiqué en IC.
FAUX, tous indiqué en HTA et TOUS en IC
Quelle est la différence en pratique des différents IECA?
la durée d’action
die pour périndopril et trandolapril
bid pour ramipril
QSJ? je suis un IECSA qui a une efficacité probable pour prévenir les migraines.
Lisinopril
À quoi sont généralement combinés les IECA en monocomprimés?
HCTZ sauf périndopril qui est combiné avec indapamide
Les IECA sont le premier choix pour quels types de patients?
- patients diabétiques avec atteinte rénale ou cardio-vasculaire
- patients avec MCAS, IC ou IM récent
- patients non-diabétique avec protéinurie
- ATCD ACV/ICT (+ diurétique thiazidique)
V/F. Les IECA n’ont pas de d’effet métabolique.
Vrai
Lire
Qu’est-ce que signifie ARA?
antagonistes des récepteurs de l’angiotensine
comment a-t-on formé les antagonistes de l’angiotensine
substituants certains aa sur l’angiotensine 2
Quel a été le premier ARA commercialisé? et le second?
premier: losartan
second: valsartan
Comment peut on décrire les ARA?
possèdent certaines caractéristiques des IECA, mais moins d’effets secondaires comme toux (cause pas d’accumulation de bradykinine) et angiodème
Quel est le désavantage des IECA (à part les E2)?
effet d’échappement
Qu’est-ce que l’effet d’échappement relié aux IECA
diminution au début des concentrations d’angiotensine 2, mais revient à concentration normale après environ 5 mois.
Comment peut on expliquer l’effet d’échappement
Les IECA augmentent la rénine, car elle n’est plus inhibée par la présence d’angiotensine. il y a donc une augmentation de l’angiotensine I qui peut être transformé par les voies alternatives.
Les ARA ont-ils un effet d’échappement?
Non
Est-ce que les IECA sont moins efficaces que les ARA à cause de l’effet d’échappement?
non
Qu’est-ce qui pourrait expliquer que les IECA sont aussi efficace que les ARA malgré l’effet d’échappement?
peut être les bradykinines mais on sait pas trop
V/F. Tout comme les IECA, les ARA bloquent l’agniotensine II par la voie de l’ECA seulement.
Faux, les ARA bloquent directement l’effet de l’angio II peu
importe la voie de production.
DONC ARA = inhibiteur plus complet que IECA
Qu’est-ce qui arrive aux concentrations d’angiotensine 2 lors de la prise d’ARA
augmentent, parce que comme le récepteur n’est pas activé, il n’y a pas de rétrocontrôle sur la rénine
Concernant les récepteurs de l’angiotensine II:
1. Nommer les deux récepteurs de l’angiotensine II
2. V/F. L’angiotensine II a plus d’affinité pour ATI que AT2
3. V/F. Les récepteurs sont très largement présent dans l’organisme
4. V/F. situés sur la membrane plasmatique des cellules cibles afin que l’angio II puisse produire ses différentes actions rapidement.
- AT1 et AT2
- Faux, même affinité pour les 2
- Vrai
- Vrai
Nommer ce que engendre l’angiotensine lorsqu’ils se lient à son récepteur AT1. (10)
- Vasoconstiction
- stimulation syhtèse et libération aldosétrone
- Stimulation de libération vasopressine par hypophyse
- Réabsorption Na+ par tubule distale
- Croissance cardiaque
- Prolifération muscle lisses vasculaire
- Augmentation activité NAD périphérique
- Augmentation activité SN sympathique
- Réduction débit sanguin rénal
- Inhibition rénine rénale
Nommer ce que engendre l’angiotensine II lorsqu’elle se lie à son récepteur AT2. (6)
- stimulation apoptose de nombreux types cellules CV
- Effet antiprolifératif (empêche croissance cellule lorsque bébé est à terme)
- Différenciation et développement embryonaire
- Croissance des cellules endothéliales
- Vasodilation
- Effet natriuértique
V/F. Les ARA bloquent l’AT1 et l’AT2.
Faux, seulement AT1
Augmentation concentration angio II cause rétro-inhibition négative qui se produit normalement lorsque angio II se lie au récepteur AT1 pour dire à la rénine de cesser son activité est absente. Si un ARA bloque le récepteir AT1, il y aura pas de rétro-inhibtion de la rénine = + d’angiotensine I et d’angiotensine II.
Expliquer comment cela n’est pas problématique (vasoconstriction) lors de prise d’ARA.
Il est vrai de dire que + il y a de rénine + il y a d’angiotensine I et d’adniotensine II, mais l’angiotensine II ne sert à rien si l’ARA bloque son récepteur AT1
Quelle population présente plus de récepteurs AT2?
foetus
Les ____ sont la classe d’antihypertenseur la mieux tolérée.
ARA
Quels effets secondaires sont présents avec les IECA mais moindre avec les ARA?
toux
angioedème
ARA = pas d’effet sur bradykinine
V/F. Les IECA et les ARA diminue la TA de façon COMPARABLE, mais ne protègent pas les organes de façon similaires.
Faux, diminue TA de façon comparable et protègent les organes de façon similaire..
Nommer un effet indésirable des ARA.
Hyperkaliémie (même que IECA)
Quelles sont les CI des ARA?
memes que les IECA (sténose et grossesse)
Est-ce qu’on donne un ARA lorsqu’il y a angioedème avec un IECA?
ça dépend, mais peu fait en clinique
LIRE: Anciennes données: environ 2-9 % des pts ayant fait un
angioedème sous IECA vont aussi en faire un avec un ARA… effet
résiduel de IECA (sx peuvent persister plusieurs mois après
arrêt IECA) vs angioedème idiopathique?
Pas de risque augmenté selon étude récente
Utilisation d’un ARA possible si: Indication justifiée. Ex.: protéinurie. Sinon, plusieurs autres alternatives disponibles pour HTA…
«Entéropathie apparentée à la sprue»
Quel effet secondaire est présent surtout avec l’olmesartan
diarrhée chronique avec perte de poids majeure
biopsies ont montré atrophie vilositaire
Mécanisme action: facteurs génétiques, effet pro-apoptose (mort des
cellules programmées) de angio II sur les entérocytes en se liant au R - Incidence 5,6 cas/100 000 personnes-année (étude française)
V/F. La diarhée associé à l’olmesartan est très rare et aussi rapporté avec lles autres ARA mais encore plussss rarement.
Vrai
La diarhée causé par l’olmesartan est-elle réversible?
Oui cesser 1 à 2 semaines après arrêt du tx
La diarhée associé a l’olmesartan apparait environ __ ___ après le début du traitement .
3 ans
La diarrhée avec l’olmesartan est dépendante de quoi?
dose
V/F. Si un patient qui prend de l’olmésartan vien à la pharmacie et a une diarhée chronique avec perte de poids, on doit diminuer la dose à chaque 2 mois.
Faux, il faut cesser le tx
Quelles sont les voies d’élimination des ARA?
surtout hépatique
un peu rénale
Qel est le seul ARA pour lequel il est préférable de donné BID
losartan
Quels patients bénéficient d’un avantage avec les ARA grâce à L’EFFET URICOSURIQUE DU LOSARTAN?
patients avec ATCD goutte
QSJ? ARA qui a un efficacité possible pour prévention des migraines.
Candesartan
V/F. L’azilastran est le dernier ARA commercialisé. Celui-ci est combiné aec chlorthalidone (T1/2 long)–» monocomprimé. Celui-ci est couteux et non remboursé par RAMQ.
Vrai
À quel diurétique sont combinés la majorité des ARA?
HCTZ
Les ARA sont un premier choix pour quelle condition?
HTA systolique isolée
IECA: 1er choix si ATCD ACV, post-IDM récent, IC ou protéinurie chez pt non-diabétique (ARA: 2e choix)
Pourquoi les ARA sont-ils des deuxièmes choix en post IM et en IC?
car les IECA ont été mieux étudiés
V/F. Il est recommandé d’arrêter son ARA/IECA à cause de la covid
Faux
Expliquer pourquoi l’association IECA/ARA est une combinaison intérssante.
diurétique → ↓ volume plasmatique → stimuler la production de rénine par les cellules juxta-glomérulaire du rein → activation du SRAA → production d’angio II → vasoconstriction
À long terme, mécanisme de compensation s’installe et diminue efficacité diurétique, L’ajout d’un agent bloquant le SRAA empêche donc le déclenchement de ce mécanisme de compensation.
De plus, l’ajout d’un IECA/ARA évite souvent l’hypokaliémie secondaire aux diurétiques. La concentration de K a tendance à rester stable en présence d’un diurétique + IECA /ARA
Concernant les ARA:
1. V/F. Comme les IECA, ils n’ont pas d’effets métaboliques
2. La prise de sang est à faire combien de temps après introduction d’un ARA.
3. Que faut-il dire ua patient durant le conseil?
4. Comme les IECA, il faut arrêter les ARA lorsque de grossesse et viter ceux-ci chez les femmes en âge de procréer.
5. Pour quels patients, est ce que les ARA représentent PREMIER CHOIX ?
- Vrai
- 10 à 14 jours comme IECA
- cesser lors de journée maladie (désydratation, gastro-entérite)
- Vrai
- Patient diabétique avec atteinte réanle ou CV, Patient avec MCAS et patient avec IC ou IM récent et non diabétique avec protéinurie (SI IECA NON TOLÉRÉ)
Quel est le seul inhibiteur direct de la rénine?
aliskiren
Lorsque le niveau de rénine augmente, les risque d’avoir un IM …
augmentent
Combien de sites catalytiques possède la rénine?
2
Que fait l’aliskiren pour inactiver la rénine?
se lie à ses sites catalytiques
Est-ce que la rénine est présente dans le corps malgré la prise d’alikiren?
oui, mais sous forme inactive
V/F. La concentration de rénine augmente avec la prise d’aliskiren.
Vrai car pas de boucle de rétro inhibition, mais elle est inactivée
Quelles sont les CI des IDR?
même que ARA et IECA (sténose et grossesse)
Combien d’antihypertenseurs sont indiqués en premier recours par hypertension canada?
5
IECA,ARA,BCC,BB, diurétiques thiazidiques
???????
Nommez les médicaments des 2 colonnes d’association
de ou c venu ça?
1: diurétique thiazidique et BCC (DHP ou non)
2: BB, IECA, ARA
Quelles associations sont à éviter?
1- BB et BCC non DHP
2- IECA et ARA
IECA- IDR et ARA-IDR chez patient diabétique
Pourquoi est-ce que l’association entre les BB et les diurétiques n’est pas wow malgré un mécanisme d’action synergique?
les deux ont des effets métaboliques donc attention!
LIRE
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