Étude de cas --» done--»Huss Flashcards
Quels sont les conditions pour lesquelles un patient nécéssite une statine d’emblée?
Bilan lipidique particulièrement perturbé (souvent signe d’HF)
- C-LDL ≥ 5,0 mmol/L
- ApoB ≥ 1,45 g/L
- C-non-HDL ≥ 5,8 mmol/L
Diabète
- Patient ≥ 40 ans
- Patient ≥ 30 ans + diabète depuis 15 ans
- Complications microvasculaires
Insuffisance rénale chronique (≥ 3 mois)
- Patient ≥ 50 ans ET DFGe ≤ 60 ml/min/1.73m2 OU RAC > 3 mg/mmol
Maladie coronarienne ou vasculaire confirmée (PRÉVENTION SECONDAIRE)
- ATCD de syndrome coronarien, angine, AVC, maladie artérielle périphérique (ex. claudication), AAA > 3 cm ou opéré
Lorsque les TG sont supérieur à __ mmol/L, il est préférable d’utiliser l’____ ou le _____
1,5 mmol/L
apoB
Non-HDL
C’est quand qu’il faut calculer le score de Framingham?
Lorsqu’un patient n’a aucune condition nécéssitant une statine demblée
Combien y-a-t-il de catégories de risque possible en prévention primaire? Les nommer.
- Faible risque (<10%)
- Risque modéré (10 à19,9%)
- Haut risque (> 20%)
Quand le risque est modéré (10 à 19,9%), il faut évaluer le ___ ___ du patients et les facteurs de risques
bilan lipidique
Quel outil devrait-on utiliser pour calculer le SRF
Calculatrice de risque CV (INESSS)
C’est quoi le syndrome métabolique?
Combinaison de facteurs de risque majeurs de la maladie cardiovasculaire
Le présence du syndrome métabolique est peut être un indice que …..
le score de Framingham est sous-estimé
Comment peut-on «diagnostiquer» le syndrome métabolique chez un homme?
- Tour de taille ≥ 94 cm
+ - Deux facteurs dans cette liste:
- TG > 1.7 mmol/L
- C-HDL < 1.03 mmol/L
- Tension artérielle > 130/85 OU traitée par Rx
- Glycémie à jeûn > 5.6 mmol/L OU Dx de Db2
en gras = même chose pour femme
Comment peut-on «diagnostiquer» le syndrome métabolique chez une femme ?
- Tour de taille ≥ 80 cm
+ - Deux facteurs dans cette liste:
- TG > 1.7 mmol/L
- C-HDL < 1.3 mmol/L
- Tension artérielle > 130/85 OU traitée par Rx
- Glycémie à jeûn > 5.6 mmol/L OU Dx de Db2
Autre critères pour diagnostiquer le syndrome métabolique.
Différnce avec l’autre: c’est que tour de taille n’est pas obligatoire et le patient doit avoir 3 facteurs de risques sur 5.
- Tour de taille (> 102 cm chez l’homme et > 88 cm chez femme)
- TG > 1.7 mmol/L
- C-HDL –» < 1,03 mmol/L pour homme et < 1.3 mmol/L pour femme
- Tension artérielle > 130/85 OU traitée par Rx
- Glycémie à jeûn > 5.6 mmol/L OU Dx de Db2
autre modèle
Nommer 3 facteurs de risques de .
SKIP
ATCD familiaux précoce de MCAS→
- chez les patients de 30 à 59 ans
- x2 le SRF si membre de la famille du premier degré avec ATCD confirmé de MCAS (< 65 ans pour femme, < 55 ans pour homme)
Lp(a)
- Lipoprotéine hautement athérogène et très reliée à la génétique
- Argument en faveur d’un traitement plus agressif si > 50 mg/dL (ou > 100 nmol/L)
CAC (score calcique)
● Représente le degré de calcification des artères
● Argument en faveur d’un traitement plus agressif dès que > 0
V/F. Le score de Framinghham est le seul outil qui permet d’établir le risque de MCV.
SKIP
Faux,
1. SRF
2. Lp(a)
3. CAC
4. TG/glycémie (Sd métabolique)
5. ATCD familiaux
Qu’est-ce que permet le score de risque calculé dans notre intervention avec le patient.
Lui présenter son niveau de risque de MCV sur les 20 prochaines années s’il ne change rien
En quoi consiste le principe de décision partagée avec le patient
C’est lui qui a le dernier mot. Il peut accepter ou refuser le Tx comme les MNP
Comment assurer que le choix du patient soit libre et éclairé
Lui présenter les faits et lui donner toute l’info nécessaire
V/F pour un patient à risque modéré, les statines sont nettement supérieures aux MNP
Faux, c’est pas mal équivalent en terme de réduction de risque
Quels sont les cinq (5) saine habitudes de vie?
- Activité physique (150 min/ semaine + 2 à 3 séances muscu)
- Alimentation (diète méditerranéenne)
- Abandon tabagique ( cessation tabagique)
- Perte de poids de façon saine (viser IMC entre 18,5 et 25 )
- Alcool (consommation modérée)
V/F. Les statines à haute doses augmentent le risque de diabète ou nuisent au contrôle glyucémique chez les patients diabétiques.
Faux, données conflictuelles
Lire sur différentes études statine vs diabète
Donc le risque que les statines causent le diabète sont plus élevé si il y a présence d’ ____ au ____. Les évidences démontrent que les bénéfices sur la santé l’emportent largement sur les risques !
intolérance au glucose
À lire
Concernant les statines et les facteurs de risques:
Augmentation des enzymes hépatiques (AST/ALT) initialement rapportée avec une incidence de 0,5 à 3% dans les essais cliniques
MAIS
Données contradictoires dans les études récentes plus larges (méta-analyses)
Atteinte hépatique sévère = très rare et ne serait pas plus élevée que dans la population en générale
…
Est ce que le contrôle d’AST/ALT après le début d’une statine es encore recommandé?
Non plus maintenant, à part si le patient a d’autres facteurs de risques
Les Oméga-3 sont des AG (saturés/polyinsaturés) et ils ont un impact dans le traitement le l’_____.
Polyinsaturés
hypertriglycéridémie
V/F. L’oméga 3 a un impact sur les TG et toutes les autres formes de cholestérol.
Faux, seulement les TG
L’oméga 3 a un impact sur les TG démontré à des ___ ____ (_ à _ g par jour)
doses élevées (2 à 4 g par jour)
V/F. Les produits en vente libre contiennent généralement peu d’EPA et d’DHA.
On retrouve l’EPA et la DHA dans le poisson
Vrai
Les doses élevées d’Oméga 3 sont plus souvent associées à des ____ ____ ___ ____
effets indésirables gastro-intestinaux
Selon les lignes directrices canadiennes
Les oméga 3 à hautes dose peuent faire baisser les TG, mais cette baisse de TG ……..
ne fournit pas vraiment davantage quant-à la réduction du risques de MCV ou de mortalité
V/F l’adhésion à long terme est tout aussi nécessaire pour les MNP que pour le tx pharmacologique
VRAI, si on abandonne on n’aura pas de bénéfices à long terme!
L’ _____ ___a fait sa place dans les lignes directrices canadiennes pour les mêmes indications que celles dans l’étude REDUCE-IT.
prévention secondaire
Icosapent éthyl
Qu’est-ce qu’on peut ajouter à notre alimentation qui peut avoir (aucune données par contre) un impact sur la protection directe de MCV?
Suppléments
- stérols/stanols végétaux (environ 2 g/jour)
- fibres solubles (5 à 10 g/jour, alimentaire ou psyllium)
peuvent réduire le C-LDL de façon modeste
aucune donnée par contre qui prouve cela
À quoi ressemble le régime portfolio?
Noix: 45 g par jour
Protéine végétale: 50g par jour
Fibres solubles: 20g par jour
Physotérols: 2g par jour
Est-ce que le régime portfolio a été démontré bénéfique?
Oui
Méta-analyse de 7 études, 439 patients
- Diminution significative du C-LDL d’environ 17%
- Diminution également du C-non-HDL, apoB, CT, TG, TA, CRP, risque CV sur 10 ans
- Pas d’effet sur C-HDL et poids
Les Physotérols diminuent-ils les LDL?
PHYSTÉROLS = naturellement contenus dans certains aliments (certains fruits, noix, huiles végétales…) en très petite quantité
Selon une pétIte étude sur des patients en prévention primaire qui ne prennent pas d’autres hyoplipémiants, Oui
V/F. Il est pertinent autant en prévention primaire qu’en prévention secondaire de considérer les causes secondaires de dyslipidémie.
Vrai
Nommer des causes secondaires de dyslipidémies.
A A H D S O M
- Apport excessif en gras saturés, sucres raffinés
- Anorexie
- Hypothyroïdie
- Diabète
- Syndrome néphrotique, insuffisance rénale chronique, dialys
- Obstruction biliaire
- Certains médicaments (anti-psychotiques atypiques, B-bloquants, diurétiques, séquestrant de l’acide biliaire)
B-bloquants sauf carvédilol et nébivolol
Les Antipsychotiques atypiques associés à des effets secondaires cardiométaboliques.
Classer ces médicaments
1. Clozapine
2. Olanzapine
3. Quetiapine
4. Risperidone
5. Amisulpride
6. Asenapine
7. Lurasidone
8. Ziprasidone
9. Aripiprazole
Selon ceux qui causent Bcp de dyslipidémie, moyennement et faiblement.
Causent beaucoup de dyslipidémie: clozapine et olanzapine
Causent moyennement: Quetiapine, risperidone, amisulpride
Causent faiblement: Asenapine, Lurasidon, Ziprasidone, Aripiprazole
Lorsque possible, il faut tenter si la prise de l’(antipsychotique/hypolipémiant) est toujours nécéssaire
Si le patient prend les 2
antipsychotique
La quétiapine pour l’insomnie est-elle facile à réévaluer?
Oui, car tachyphylaxie rapide et plusieurs choix dispo
tachyphylaxie = patient peut devenir tolérant aux effets sédatifs
Un niveau de TG élevé es un facteur de risque cardiovasculaire (fait partie du syndrome métabolique), mais aucune évidence moderne ne démontrre que la diminution des TG est ….
assoicé à une réduction du risque cardiovasculaire (surtout en lien avec les études sur les fibrates)
V/F. Les lignes directrices canadiennes ne se positionnent pas sur la place des fibrates en gestion du risque CV
Vrai
L’hypertriglycérémie est assoié au risque cardiovasculaire, mais celle-ci …….
n’est pas une cible de tx
L’hypertriglycéridémie est associé au risque de pancréatites aiguë à des valeurs _____
élevés
Quantifier les valeurs de TG
normal:
élevé:
très élevé:
extrêmement élevée (risque pancréatite ++):
normal: < 1.7 mmol/L
élevé: 1.7 à 5.6 mmol/L
très élevé: > 5.6 mmol/L
extrêmement élevée (risque pancréatite ++): > 11.3 mmol/L
Nommer les différentes causes possibles pour les différentes valeur de TG
…
Concernant l’approche général pour diminuer les TG:
- ____ ____ de vie (perte de poids, diminuer glucides raffinés, consommation d’alcool modérée)
- Y-a-t-il des _____ qui causent une hypertriglycéridémie secondaire? Si oui, on voit si on peut les enlever.
- Statine reste 1ere ligne de traitement pour hyper TG _____ en général (+/- IPE dans certaine situations)
- Considérer fibrate si TG ____ _____ (+/- oméga-3…) pour diminuer le risque de _____.
- Saine habitudes
- médicaments
- modéré
- très élevé, pancréatite
Le bilan lipidique de contrôle doit être fait de ___ à __ ___ après le début de la statine(ou naprès modification des habitudes de vies
4 à 6 semaines
Quels sont les cibles thérapeutiques en prévéntion primaire.
- LDL:
- ApoB:
- Chol n-HDL:
- LDL: < 2,0 mmol/L
- ApoB: ≤ 0.8 g/L
- Chol n-HDL: ≤ 2,6 mmol/L
Si les cibles sont non attientes, il faut ____ la statine.
potentialiser
Si les cibles ne sont pas atteintes à dose maximale tolérée de statine, qu’est-ce qu’il faut faire?
ajout d’ézétimibe 10 mg PO ID
Faut-il toujours augmenter la statine jusqu’à la dose maximale avant d’ajouter l’ézétimibe?
C’est cela qui est recommandé, mais ce n’est pas le mieux tout le temps. Ça dépend de la préférence du patient donc s’il veut rajouter une pilule de plus (ézétimibe) ou non
L’atorvastatin et le rosuvastatin peut être donné à n’importe quel moment de la journée? et les autres statines
Oui
Autres statines: Favoriser HS (synthèse endogène du cholestérol)
Lorsqu’on discute avec la patiente, il faut:
1. _____ le choix de la patiente
2. Insister sur l’importance des saines habitudes de vie
3. Suggérer un bilan lipidique de contrôle dans un délai ____, après l’instauration des mesures non pharmacologiques + réitérer l’importance du traitement si risque CV semblable au prochain bilan
4. Documenter le dossier pharmacologique + aviser le médecin
- Respecter le choix de la patiente
- Insister sur l’importance des saines habitudes de vie
- Suggérer un bilan lipidique de contrôle dans un délai raisonnable, après l’instauration des mesures non
pharmacologiques + réitérer l’importance du traitement si risque CV semblable au prochain bilan - Documenter le dossier pharmacologique + aviser le médecin
Lors de préventions secondaires, les cibles de tx sont plus ____.
sévères
V/F. Lors de prévention secondaire, il faut directement introduire un traitement pharmaco.
VRAI
C-non-HDL = cholestérol ____ - cholestérol ___
total- HDL
V/F. Plus le niveau de LDL augmente, moins il y a de chance d’avoir des MCV.
Faux, plus il y a de chances de mcv
si t’a dit oui– t enragé
Chaque diminution de 1 mmol/L du C-LDL diminue de 21% les chances d’évenements ____ , de 23% des événements ___ et de diminution de 12% des ___ de toute cause
vasculaires, coronariens. mortalité
Le risque de mortalité de maladie cardiovasculaire diminue de 20% en prévention ___ et de 31% en prévention ____
primaire, secondaire
Quel autre médicament (autre que les statines et l’ézétimibe) peut être utilisé pour atteindre les cibles?
Indices: Injectable seulement
Inibiteur des PCSK9
QSJ? Effet indésirable fréquemment rapporté pour les statines. Plus fréquent dans la réalité que dans la littérature. Généralement proportionnel à la dose
Douleurs musculaires causés par les statines
La douleur musculaire reliée à la prise de statine est ______ à la ____
proprotionnel
Associé les différents termes à leur définition.
Myopathie:
Myalgie:
Myosite:
Rhabdomyolyse:
- Forme grave de myosite, complication possible si IR aigue, CK augmenté au dessus de la LSN, douleur forte, nécrose des muscles et myoglobinurie
- terme associé aux Syndromes musuclaires
- condition assoicé à des sx musuclaires , CK sous la limite supérieur normal
- Condition assosciée a des sx musculaires, CK augmentée au-dessus de la LSN
LSN = limite supérieur normale
Myopathie: terme associé aux Syndromes musuclaires
Myalgie: condition assoicé à des sx musuclaires , CK sous la limite supérieur normal
Myosite: Condition assosciée a des sx musculaires, CK augmentée au-dessus de la LSN
Rhabdomyolyse: Forme grave de myosite, complication possible si IR aigue, CK augmenté au dessus de la LSN, douleur forte, nécrose des muscles et myoglobinurie
Quels sont les facteurs de risques qui peuvent causer de la douleur musuclaire lors de prise de statine?
C D C G I E P
Caractéristiques inhérentes à la statine (ex. en général moins de risque de myopathie avec pravastatine vs CYP non impliqués dans son métabolisme)
Désordres neuro-musculaires préexistants (ex. SLA)
Certaines conditions médicales (ex. hypothyroïdie, carence en vitamine D)
Génétique (ex. polymorphisme génétique de SLCO1B1)
Interactions médicamenteuses (ex. inhibiteurs CYP3A4, combinaison avec autres hypolipémiants, colchicine)
Exercice physique intense
Patient frêle, âgé, faible IMC
Décire la présentation générale de la douleur musculaire associé à la prise de statines.
Faiblesse/douleurs musculaires (ex. cuisses, mollets, bras, épaules) généralement symétriques
Parfois crampes, raideurs
Généralement quelques semaines après l’initiation du traitement (ou augmentation de dose, interaction)
Parfois accompagné d’élévation des CK (mais pas toujours !) PASSSSSSSS TOUJOURSSSSSSS
Effet nocebo ?
QSJ? Outil pour déterminer la probabilité que les douleurs musculaires soient en lien avec la statine.
Index SAMS-CI
QSJ? Je permet de rentrer toutes les caractéristiques du patient, symptomatologie,régime posologique actuel, interaction. Je Permet d’estimer si les douleurs musculaires sont probablement en lien avec statine ou non
Application gratuite de l’ACC (American College of Cardiology)
Nommer (quatre) 4 façons de gérer les effets musculaires principales associé à la prise de statine.
- Corriger autres facteurs de risque
- Cesser temporairement la statine
- Demander une analyse de CK
- Modifier la thérapie.
En modifiant la thérapie, comment peut-on mieux gérer les effets secondaires musculaires associé à la prise de statine (3)
- Réduire la dose de la statine (attention toutefois à la perte d’efficacité)
- Changer pour une autre statine à puissance équivalente (si possible) —> favoriser statine SANS métabolisme aux CYP3A4 (ex. pravastatine)?
- Régime aux 2 jours (en dernier recours)
V/F. Les thérapies particulières à la vitamine D et au CoQ10 n’ont pas été démontré efficace.
Vrai
Nommer un médicament qui, en combinaison avec les hypolipémiants, augmente également le risque de myopathie.
Colchicine
donc si goutte bien contrôler =réévaluer
La combinaison d’hypolipémiants (statine + ézétimibe +/- fibrate) augmente-elle le risque d’effets indésirables musculaires?
Conduite à indivudaliser
Oui
La colchicine peut-elle être utilisée en prévention primaire ? et en prévention secondaire?
Oui en prévention primaire et secondaire
Est ce que les résines sont contre-indiqués lors de dyslipidémie?
Il peut causer une augmentation des TG = contre-indiqué si TG > 3,4 mmol/L
V/F. Il faut limiter l’usage des Beta-bloquants pour le bilan lipidique.
Faux, il ne faut pas limiter l’usage des BB pour une question de bilan lipidique.
Si dyslipidémie “très réfractaire”, envisager un BB ayant un impact moindre du Bilan lipidique
RÉFRACTAIRE = PERSISTANTE/DIFFICILE À TRAITER
V/F. Il faut césser les diurétiques thiazidiques lorsque le bilan lipidique est perturbé.
Faux, NE PAS cesser un thiazide en raison d’un bilan lipidique perturbé
- Si dyslipidémie “très réfractaire”, réévaluer pharmacothérapie HTA (alternative possible ?) sans nuire au contrôle de la TA
- Contrôle optimal de la TA tout aussi important que contrôle du bilan lipidique
À quoi sert le fénofibrate?
diminuer les TG (pas indiqué pour réduction risque CV)
Pour introduire l’icosapent éthyl, il faut que les TG soit ….
Prévention secondaire
ENTRE 1,5 ET 5,6 MMOL/L
Lorsqu’on fait un suivi 4 à 6 semaines (PRÉVENTION SECONDAIRE), quels sont les valeurs de
C-LDL:
ApoB:
non-HDL:
qu’il faut viser
C-LDL < 1.8 mmol/L
apoB < 0.7 g/L
non-HDL < 2.4 mmol/L
Est-il obligatoire d’initier une statine chez un patient à risque modéré
Non, c’est son choix, MNP sont une bonne option pour un patient motivé
V/F. le suivi s’applique seulement pour les tx pharmacologiques
Faux !!!! Toujours faire un suivi
Pour quelles situations prescrit-on une statine d’intensité faible
Seulement quand c’est la plus haute dose tolérée par le patient
V/F. Les pharmaciens peuvent prescrire des bilans lipidiques
vrai
Si le patient choisit l’option MNP, doit-on lui fixer des cibles
OUI
Le risque de diabète est-il une raison de ne pas donner de statines et pourquoi?
NON, bienfaits CV»_space;> risques
V/F, vu que ca augmente les glycémies il ne faut pas donner de statines aux diabétiques
FAUX, les diabétiques sont à risque +++ de MCV
Les ATCD familiaux de 1er degré précoces de MCV sont-ils une raison d’insister sur la statine ? Pourquoi
Oui, car le risque est doublé, et il s’agit de la génétique donc un facteur non-modifiable
Si un tx de statines est initié puis cessé après 1 an, y a-t-il un bénéfice résiduel
non
Que faut-il faire si on patient sous statine subit un événement CV
INTENSIFIER le traitement
Quelle cible faut-il viser pour les patients ayant subi un syndrome coronarien aigu récent?
LDL < 1,8 mmol/L
Est-il possible d’enrayer à 100% le risque grâce aux statines
non
Quelle est la 1ere étape pour intensifier le tx de statine
Optimiser la statine (augmenter la dose ou prendre une molécules plus puissante)
Si la statine est optimisée, comment intensifier le tx?
combinaison
Quelles sont les données de labo à surveiller avec les statines (2)
ALT (pas d’emblée)
CK (si pt nous dit qu’il a des douleurs musculaires)
L’ALT évalue …
la présence ou la progression de maladies du foie
La CK évalue…
la fonction musculaire (inflammation)
Si le patient a des myalgies, que surveille-t-on
CK
